LAPORAN PENDAHULUAN GASTRITIS

I. PENGERTIAN.
Gastritis adalah suatu peradangan yang terjadi pada mukosa lambung yang akut dengan kerusakan-
kerusakan erosi. (Brunner dan Sudath, 2000 : 1405)
II. ETIOLOGI.
A. Gastritis Akut.
Inflamasi akut dari dinding lambung yang biasanya terbatas pada mukosanya saja terjadi atas
gastritis eksogen dan endogen yang akut.
a. Gastritis eksogen akut. Disebabkan faktor dari luar yang terdiri dari beberapa bagian:
Gastritis eksogen akut yang simple, disebabkan oleh : Makanan
Makanan dan minuman panas yang dapat merusak mukosa lambung, seperti rempah-rempah,
alkohol dan sebagainya.
Obat-obatan, seperti : Analgetik, Anti inflamasi, antibiotik dsb.
Bahan kimia dan minuman yang bersifat korosit, bahan alkali yang kuat seperti, soda, kaustik, (non-
hydroxide) korosit sublimat.
b. Gastritis endogen akut. Disebabkan kelainan dalam tubuh yang terdiri dalam beberapa bagian :
- Gastritis infektiosa akut, disebabkan oleh toksin atau bakteri yang beredar dalam darah dan masuk
ke jantung, misalnya morbili, dipteri, variola dsb.
- Gastritis egmonos akute, disebabkan oleh invasi langsung dari bakteri pirogen pada dinding
lambung, seperti streptococcus, stpilacoccus dsb.
B. Gastritis Kronis.
Merupakan suatu inflamasi kronik yang terjadi pada waktu lama pada permukaan mukosa lambung,
penyebabnya belum diketahui secara langsung, namun diduga disebabkan oleh :
- Bakteri, infeksi stapilococcus (akute) mungkin pada akhirnya akan menjadi kronis.
- Infeksi lokal, infeksi pada sinus, gigi dan post nasal dapat menimbulkan gastritis.
- Alkohol dapat menyebabkan kelainan pada mukosa lambung.
- Faktor, psikologis dapat menimbulkan hipersekresi asam lambung.
III. PATOFISIOLOGI.
Pada gaster yang terjadi peradangan pada lapisan mukosa terjadi kemerahan, edema dan meradang,
biasanya peradangan ini terbatas pada mukosa saja. Apabila sering mengkonsumsi bahan-bahan
yang bersifat iritasi maka dapat menyebabkan perdarahan mukosa lambung, juga dapat
menimbulkan kerak yang disertai reaksi inflamasi. Jika hal ini terus berlanjut, maka akan terjadi
peningkatan sekresi asam lambung serta dapat meningkatkan jumlah asam lambung. Keadaan
demikian dapat menyebabnkan iritasi yang lebih parah pada mukosa lambung akibat hipersekresi
dari asam lambung.
IV. POHON MASALAH
(Mansjoer, Arif. 2000)
V. MANIFESTASI KLINIS.
A. Gastritis Akute.
a. Gastritis Akute Eksogen Simple
- Nyeri epigastrik mendadak.
- Nausea yang di susul dengan vomitus.
- Saat serangan pasien berkeringat, gelisah, sakit perut, dan kadang disertai panas serta tachicardi.
- Biasanya dalam 1-2 hari sembuh kembali.
b. Gastritis Akute Eksogen Korosiva
- Pasien kolaps dengan kulit yang dingin.
- Tachicardi dan sianosis.
- Perasaan seperti terbakar, pada epigastrium.
- Nyeri hebat / kolik.
c. Gastritis Infeksiosa Akute
- Anoreksia
- Perasaan tertekan pada epigastrium.
- Vomitus.
- Hematemisis.
d. Gastritis Hegmonos Akute :
- Nyeri hebat mendadak di epigastrium - Neusia.
- Rasa tegang pada epigastrium - Vomitus.
- Panas tinggi dan lemas - Tachipneu.
- Lidah kering sedikit ekterik - Tachicardi
- Sianosis pada ektremitas - Diare.
- Abdomen lembek - Leukositosis
B. Gastritis Kronis, terdiri dari :
a. Gastritis Superfisialis.
- Rasa tertekan yang samar pada epigastrium.
- Penurunan BB.
- Kembung / rasa penuh pada epigastrium.
- Nousea.
- Rasa perih sebelun dan sesudah makan.
- Terasa pusing.
- Vomitus.
b. Gastritis Atropikan.
- Rasa tertekan pada epigastrium. - Anorexia.
- Rasa penuh pada perut. - Nousea.
- Keluar angin pada mulut. - Vumitus.
- Mudah tersinggung. - Gelisah.
- Mulut dan tenggorokan terasa kering.
c. Gastritis Hypertropik Kronik
- Nyeri pada epigastrium yang tidak selalu berkurang setelah minum susu.
- Nyeri biasanya timbul pada malam hari.
- Kadang disertai melena.
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Tiga cara dalam menegakkan pemeriksaan, yaitu gambaran klinis, gambaran lesi mukosa akut di
mukosa lambung berupa erosi atau ulkus dangkal dengan tepi rata pada endoskopi, dan gambaran
foto atau gambaran radiologi dengan kontras tunggal yang sukar untuk melihat lesi permukaan yang
superficial, karena itu sebaiknya digunakan kontras ganda secara umum peranan endoskopi saluran
cerna bagian atas lebih sensitif dan spesifik untuk diagnosis kelainan akut lambung.
VII. PENATALAKSANAAN.
A. Gastritis Akute.
a. Gastritis Eksogen Akute Simple.
- Fase akute, istirahat total 1-2 hari.
- Hari 1 sebaiknya jangan diberikan makan, setelah mual dan muntah berkurang, coba berikan teh
hangat dan air minum.
- Hari kedua berikan susu hangat, benintton dengan garam terutama setelah banyak muntah.
- Hari ketiga boleh makan bubur dan bisa makan lembek lainnya.
- Kolaborasi medik :
o Pemberian cairan.
o Antimentek untuk mengurangi muntah ~ Sotatik.
o Anti spasmodik untuk memperbaiki spasme otot.
b. Gastritis Infektiosa Akute.
- Pengaturan diet.
- Beri makanan lembek dan tidak merangsang mual dan muntah.
- Kolaborasi medik :
o Pemberian antibiotik untuk penanganan factor penyebab.
o Pembrian anti spasmodik.
c. Gastritis Hegmonos Akute.
- Pengaturan diet.
- Pada abses lokal perlu dilakukan drainase.
- Pada pasien dengan hegmonos dispus perlu gastriktomy.
- Kolaborasi medik :
o Antibiotik untuk penanganan faktor penyebab.
B. Gastritis Kronis.
a. Gastritis Superfisialis.
- Istirahat yang cukup.
- Pemberian makanan yang cair utuk penderita yang mengalami erosi dan perdarahan sedikit.
- Makanan lembek untuk yang tidak terjadi perdarahan.
- Kolaborasi medik :
o Pemberian anti spasmodik.
b. Gastritis Atropikan.
- Setelah makan sebaiknya istirahat untuk mnecegah terjadinya neusea dan vomitus.
- Beri makanan lembek dan porsi kecil tapi sering.
- Kolaborasi medik :
o Pemberian anti spasmodik.
o Beri ekstrak hati, Vit. B12, dan zat besi.
c. Gastritis Hypertropikan.
- Istirahat yang cukup.
- Hindari merokok.
- Beri makanan cair dan lembek.
- Kolaborasi medik :
o Anti spasmodik.
o Anti perdarahan k/p.
VIII. KOMPLIKASI.
A. Gastritis Akute.
a. Perdarahan saluran cerna atas, hingga anemia dan kematian.
b. Ulkus pada lambung.
c. Perforasi lambung.
B. Gastritis Kronis.
a. Gangguan penyerapan Vitamin B12 karena atropi lambung dan akan terjadi anemia pernisiosa.
b. Gangguan penyerapan zat besi.
c. Penyempitan daearah fillorus.
d. Kanker lambung.
IX. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GASTRITIS
A. PENGKAJIAN.
1. Aktivitas / istirahat.
Gejala : Kelemahan / kelelahan.
Tanda : Takhikardi, takipnoe, ( hiperventilasi ).
2. Sirkulasi.
Gejala : Hipotensi.
Takhikardi. Disritmia.
Kelemahan nadi / perifer
Pengisian kapiler lambat.
Warna kulit pucat, sianosis.
Kelembaban kulit, berkeringat.
3. Integritas Ego.
Gejala : Faktor stress akut / psikologi.
Perasaan tidak berdaya.
Tanda : Tanda ansietas, misalnya ; pucat, gelisah, berkeringat.
Perhatian menyempit.
4. Eliminasi.
Gejala : Perubahan pola defekasi / karakteristik feces.
Tanda : Nyeri tekan abdomen.
Distensi abdomen. Peningkatan bunyi usus.
Karakteristik feses ; diare dan konstipasi.
5. Makanan / Cairan
Gejala : Anorexia, mual, dan muntah, cegukan.
Tidak toleran terhadap makanan.
Tanda : Muntah, membran mukosa kering, turgor kulit menurun.
6. Neorosensori
Gejala : Pusing, sakit kepala, terasa berdengung.
Status mental, tingkat kesadaran terganggu, cenderung mengantuk, disorientasi, bingung.
7. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Nyeri digambarkan tajam, dangkal, rasa terbakar, perih
Rasa ketidaknyamanan / distres samar-samar setelah banyak makan & hilang setelah minum obat
antasida.
Nyeri epigastrium kiri menyebar ketengah dan menjalar tembus kepinggang 1-2 jam setelah makan
( ulkus peptik ).
4 jam setelah makan dan hilang setelah diberi antasida ( ulkus doudenum ). Nyeri epigastrium
kanan
Faktor pencetus, makanan, rokok, alkohol penggunaan obat tertentu.
Stress psikologis.
8. Keamanan
Gejala : Alergi terhadap obat.
Tanda : Peningkatan suhu.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL.
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung.
Tujuan : Nyeri hilang (terkontrol) dan kebutuhan rasa nyaman terpenuhi.
KH : - Nyeri klien berkurang atau hilang.
- Skala nyeri 0.
- Klien dapat relaks.
- Keadaan umum klien baik.
Intervensi
1. Observasi TTV.
2. Kaji skala nyeri klien.
3. Atur posisi yang nyaman bagi klien.
4. Ajarkan teknik distraksi dan reklasasi.
5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik.
Rasionalisasi.
1. Mengetahui perkembangan klien.
2. Mengetahui perkembangan nyeri klien.
3. Posisi yang tepat dan dirasa nyaman oleh klien dapat mengurangi resiko klien terhadap nyeri.
4. Dapat membuat klien jadi lebih baik dan melupakan nyeri.
5. Analgetik dapat memblok reseptor nyeri pada susunan saraf pusat.
2. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Tujuan : Pemenuhan nutrisi klien dapat teratasi dan BB klien dapat dipertahankan.
KH : - Nafsu makan klien membaik.
: - BB klien menunjukkan peningkatan.
Intervensi
1. Anjurkan istirahat sebelum makan.
2. Dorong tirah baring dan pembatasan aktivitas selama fase akut.
3. Anjurkan makan sedikit demi sedikit tapi sering.
4. Hindari makanan yang menimbulkan gas.
5. Beri makanan selagi hangat.
6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet.
Rasionalisasi
1. Menenangkan peristaltik dan meningkatkan energi untuk makan.
2. Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan energi.
3. Menghindari terjadinya mual karena pengisian lanbung secara tiba-tiba.
4. Dapat mempengaruhi nafsu makan atau pencernaan dan membatasi masukan nutrisi.
5. Dapat membangkitkan nafsu makan.
6. Diet yang sesuai dapat mempercepat penyembuhan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
Tujuan : Klien dapat beraktivitas.
KH : - Klien dapat beraktivitas tanpa bantuan,
- Skala aktivitas 0-1
Intervensi
1. Observasi sejauh mana klien dapat melakukan aktivitas.
2. Berikan lingkungan yang tenang.
3. Berikan bantuan dalam aktivitas.
4. Jelaskan pentingnya beraktivitas bagi klien.
Rasionalisasi
1. Mengetahui aktivitas yang dapat dilakukan klien.
2. Menigkatkan istirahat klien.
3. Membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila klien melakukan sesuatu sendiri.
4. Klien tahu pentingnya beraktivitas.
4. Ganguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sakit kepala dan pusing.
Tujuan : Kebutuhan istirahat dan tidur klien tidak terganggu.
KH : - Klien dapat istirahat dan tidur secara normal atau biasa.
- Klien merasa lebih sehat.
- Klien tidak kelihatan lesu.
Intervensi
1. Kaji pola istirahat dan tidur klien.
2. Ciptakan lingkungan tenang.
Rasionalisasi
1. Memberi informasi untuk intervensi berikutnya.
2. Mempercepat klien untuk tidur.
5. Ansietas tahap sedang berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
Tujuan : Ansietas klien dapat teratasi.
KH : - Kepercayaan diri klien meningkat.
Intervensi
1. Observasi respon fisiologis, mis : takipnoe, palpitasi, pusing.
2. Catat petunjuk perilaku, mis : gelisah, midah tersinggung.
3. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan respon umpan balik.
4. Berikan lingkungan yang tenang untuk beristirahat.
5. Berikan tekhnik relaksasi, mis: latihan nafas dalamdan bimbingan imaginasi.
Rasionalisasi
1. Dapat menjadi indikasi derajat ansietas yang dialami pasien.
2. Indikator derajat ansietas.
3. Membuat hubungan therafiutik, membantu pasien untuk menerima perasaan dan menurunkan
ansietas yang tidak perlu tentang ketidak tahuan.
4. Memindahkan pasien dari stresor luar dan meningkatkan relaksasi, juga dapat meningkatkan
ketrampilan koping.
5. Cara relaksasi dapat membantu menurunkan takut dan ansietas.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner dan Sudart. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Jilid 2. Jakarta : EGC.
Dongoes, E Marilyn, et. All. 1999. Rencana Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Pasien Edisi 3. Jakarta : EGC.
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta : EGC.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRITIS
DI RUANG PERAWATAN ZAMRUD
RSUD H. DAMANHURI
BARABAI
I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Marital : Kawin
Pendidikan/Pekerjaan : SMA/Swasta
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Alamat : Sungai Rangas
Kiriman dari : -
Tanggal Masuk RS : 2 Agustus 2011 Jam 18.45 WITA
Tanggal Pengkajian : 2 Agustus 2011 Jam 19.00 WITA
Nomor Register : 4285/11
B. Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn. B
Hubungan dengan Klien : Teman
Umur : 36 tahun
Alamat : Sungai Rangas
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
A. Alasan Dirawat
Sejak 2 hari yang lalu klien merasakan sakit di perut disertai mual dan pusing, yang disebabkan oleh
gastritis (maag). Sebelum masuk Rumah sakit klien meminum obat maag yang dibelinya di toko obat,
tapi karena keadaan klien semakin melemah dan tak kunjung sembuh, akhirnya klien dibawa ke
RSUD H. Damanhuri Barabai.
B. Keluhan Utama
Nyeri di perut (lambung) disertai mual dan pusing.
1. Provocative/Pallitive
Dari penuturan klien, 2 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit, klien merasakan nyeri disekitar
perut, serta mual dan pusing. Penyebabnya dikarenakan kebiasaan klien yang sering terlambat
makan. Melihat keadaan klien yang merasakaan nyeri di perut tepatnya di lambung dan keadaan
klien yang semakin melemah serta sempat pingsan, maka teman klien membawa klien ke RSUD H.
Damanhuri Barabai untuk mendapatkan perawatan.
2. Qualiti/Quantity
Klien merasa nyeri di perutnya serta klien terlihat pucat.
3. Regional
Klien merasakan nyeri bagian abdomen sebelah kiri.
4. Severity Scale
Skala nyeri klien adalah skala 3 yaitu nyeri berat.
0 : tidak nyeri
1: nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri tak tertahankan
5. Timing
Klien mengatakan bahwa sakitnya kadang-kadang timbul.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini
Dari penuturan klien, klien memang memiliki riwayat penyakit maag, tapi tidak pernah separah ini,
biasanya setelah minum obat yang dibeli di toko obat, sakit klien sembuh.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 2 hari yang lalu klien mengalami sakit perut yang terus-menerus disertai mual dan pusing,
bahkan sebelum dibawa ke rumah sakit, klien sempat pingsan. Akhirnya melihat keadaan klien yang
semakin melemah, teman klien langsung membawa klien ke RSUD H. Damanhuri Barabai pada
tanggal 2 Agustus 2011 jam 18.45 WITA untuk mendapatkan perawatan.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
dideritanya sekarang, dan di keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan
seperti Hipertensi dan DM serta penyakit menular seperti Hepatitis dan AIDS.
Genogram :
(Tn. S, 26 tahun, gastritis)
Keterangan :
: Laki-laki : Kawin
: Perempuan : Tinggal serumah
: Klien : Meninggal
IV. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Makan dan Minum
1. Nutrisi
Di rumah : Klien makan 3 kali sehari dengan nasi, ikan dan sayur, kadang-kadang bisa sekali saja.
Jenis makanan bervariasi dan tidak ada pantangan.
Di RS : Klien makan 3 kali sehari tetapi hanya sedikit-dikit. Klien tidak dapat menghabiskan porsi yang
disediakan, hanya 2-3 sendok saja yang dapat dihabiskan. Makanan yang disediakan adalah bubur
dengan lauk, sayur dan buah (pisang).
2. Minum
Di rumah : Klien minum 5-6 gelas per hari, jenis minuman air putih dan teh.
Di RS : Klien minum 3-4 gelas air per hari.
B. Eliminasi
1. BAK
Di rumah : Klien BAK 3-6 kali sehari, warna kuning jernih dan bau pesing.
Di RS : Klien trampak susah untuk BAK.
2. BAB
Di rumah : Frekuensi BAB klien 2-3 kali sehari.
Di RS : Frekuensi BAB klien 1 kali sehari.
C. Istirahat dan Tidur
Di rumah : Klien tidur siang sekitar jam 15.00 WITA dan tidur malam sekitar jam 22.00 WITA kurang
lebih 6-7 jam.
Di RS : Klien beristirahat total di tempat tidur.
Tidur klien terganggu karena sering merasa nyeri pada ulu hati. Dan tidur klien selama kurang lebih
4-5 jam.
D. Aktivitas
Di rumah : Klien dapat beraktivitas dengan baik.
Di RS : Aktivitas klien terganggu karena klien perlu istirahat di tempat tidur karena keadaan klien
lemah dank lien beraktivitas dibantu oleh keluarganya.
E. Kebersihan Diri
Di rumah : Klien mandi 3 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, klien mencuci rambutnya 1 kali
seminngu dan memotong kukunya jika panjang.
Di RS : Klien tidak pernah mandi karena kondisinya yang lemah. Karena itu klien hanya diseka-seka
oleh keluarganya.
F. Rekreasi
Di rumah : Klien biasanya menonton TV dan mendengar musik dan terkadang kalau hari libur klien
mengajak keluarganya berjalan-jalan.
Di RS : Klien tidak mempunyai hiburan apapun.
V. PSIKOSOSIAL
A. Psikologis
Klien dapat menerima dengan sabar terhadap penyakit yang dideritanya dan klien juga menganggap
ini adalah cobaan dan teguran dari Tuhan. Klien juga dapat beradaptasi dengan baik di lingkungan RS
dan tim kesehatan.
B. Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya tampak harmonis terlihat dari banyaknya keluarga yang
berkunjung selama klien dirawat. Klien juga dapat berkomunikasi dengan tim kesehatan lain.
C. Spiritual
Klien beragama Islam tetapi selama klien dirawat di Rumah Sakit klien tidak dapat melakukan shalat,
klien hanya berdoa untuk minta kesembuhannya.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 2 Agustus 2011
A. Keadaan umum
1. Kesadaran : Komposmentis
2. GCS : 4,5,6
3. Penampilan : Klien tampak lemah, pucat dan gelisah
4. Ciri-ciri tubuh : Badan kurus dan kulit sawo matang
5. Pols : 86 kali/menit
RR : 28 kali/menit
TD : 120 / 70 mmHg
T : 36,0 C
6. Gol darah : O
B. Head to toe
1. Kepala
Bentuk simetris tidak terdapat kotoran atau ketombe, pergerakan tidak kaku dapat digerakkan ke
kiri dan ke kanan, tidak terdapat luka pada kulit kepala dan kulit kepala cukup bersih.
2. Rambut
Rambut klien pendek lurus, warna hitam dan rambut klien terlihat bersih.
3. Mata
Bentuk mata simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, pupil dan reflex cahaya
baik, klien tidak memakai alat bantu penglihatan.
4. Hidung ( Penciuman )
Bentuk dan posisi hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat secret atau benda asing
yang menempel, tidak terdapat epitaksis dan rhinorrhoe dan tidak ada peradangan.
5. Telinga ( Pendengaran )
Bentuk dan posisi simetris, ketajaman pendengaran baik, tidak terdapat serumen dan cairan pada
lubang telinga, tidak terdapat perdarahan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
6. Mulut dan gigi
Bentuk bibir simetris, warna bibir tampak kehitaman, mukosa bibir tampak kering, fungsi
pengecapan baik, tidak terdapat perdarahan dan peradangan, mulut cukup bersih dank lien tidak
menggunakan gigi palsu.
7. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak terdapat peradangan dan
leher dapat digerakkan secara anatomis.
8. Thorax (fungsi pernapasan )
Bentuk simetris, tidak terdengar bunyi wheezing dan tidak ada penurunan ekspansi paru kiri dan
kanan.
9. Abdomen
Bentuk simetris, abdomen terlihat bersih tidak terdapat luka. Abdomen klien kembung saat
diperkusi, nyeri tekan di ulu hati saat di palpasi, saat auskultrasi bising usus 16 kali/menit (Normal :
8-12 kali/menit).
10. Reproduksi
Jenis kelamin klien adalah laki-laki, mempunyai seorang istri dan dua orang anak.
11. Ekstremitas
Ekstremitas atas : dapat digerakkan dengan baik dan ekstremitas atas dekstra terpasang infus.
Ekstremitas bawah : keduanya dapat digerakkan dengan baik tapi keadaan klien yang lemah
terpaksa klien istirahat total di tempat tidur.
12. Integumen
Warna kulit klien sawo matang, tidak terdapat lesi dan memar.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM (3 Agustus 2011)
Hasil Pemeriksaan Hematologi
Jenis Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13,7 gram% L : 12-16 gram%, P : 12-14 gram%
Lekosit 4630/mm3 L/P : 6.000-10.000 /mm3
Laju endap darah 26 mm/jam L : 0-10 mm/jam, P : 0-15 mm/jam
Hematokrit 41 % L : 40-48 %, P : 37-43 %
Trombosit 256.000/mm3 L/P : 200.000-400.000 /mm3
Hitung Jenis Lekosit
EOS BASO STAB SEG LYMP MONO
0% 0% 0% 51% 41% 8%
Nilai normal : EOS : 1-3 % SEG : 50-70 %
BASO : 0-1 % LYMP : 20-40 %
STAB : 2-6 % MONO : 2-8 %
Widal
1/100 1/200 1/400 1/800
S. Typhi O + + - -
S. Typhi H + + + -
S. Paratyphi A - - - -
S. Paratyphi B + - - -
VIII. PENGOBATAN
Tanggal 2 Agustus 2011
- Inf RL / D5% 28 tpm
- Ranitidin 1 amp / 12 jam (antasida)
- Antrain 1 amp / 8 jam (analgetik)
- Dexanta syr 3 x 2 cth (antipiretik)
Tanggal 3 Agustus 2011
- Inf D5% 28 tpm
- Ranitidin 1 amp / 12 jam (antasida)
- Dexanta syr 3 x 1 cth (antipiretik)
Tanggal 4 Agustus 2011
- Inf D5% 28 tpm
Mahasiswa Yang Mengkaji
Liana Avita
IX. ANALISA DATA
No. Hari/tanggal/
jam Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah paraf
1. Selasa,
2 Agustus 2011
19.05 WITA DS :
Klien mengatakan nyeri di perutnya.
DO :
- Klien tampak meringis kesakitan
- KU lemah
- Skala nyeri 3 (berat)
- Klien merasa nyeri saat di palpasi
- Bising usus 16 kali/menit
- Hipertympani
- TTV
TD : 120/70 mmHg
T : 36,0 oC
N : 86 kali/menit
R : 28 kali/menit
Inflamasi mukosa lambung Nyeri
2. Selasa,
2 Agustus 2011
19.05 WITA DS :
Klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual.
DO :
- KU lemah
- Mukosa bibir kering
- Klien hanya menghabiskan 2-3 sendok dari porsi yang disediakan
- TTV
TD : 120/70 mmHg
T : 36,0 oC
N : 86 kali/menit
R : 28 kali/menit
- BB : 57 Kg Intake yang tidak adekuat Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Selasa,
2 Agustus 2011
19.05 WITA DS :
Klien berkata badannya terasa lemah.
DO :
- KU lemah
- Klien istirahat total di tempat tidur
- Skala aktivitas ketergantungan 2
Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas
X. DAFTAR MASALAH
No Hari/tanggal/
jam Diagnosa Keperawatan Tanggal muncul Tanggal teratasi Paraf
1. Selasa,
2 Agustus 2011
19.05 WITA Nyeri berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung.
DS :
Klien mengatakan nyeri di perutnya.
DO :
- Klien tampak meringis kesakitan
- KU lemah
- Skala nyeri 3 (berat)
- Klien merasa nyeri saat di palpasi
- Bising usus 16 kali/menit
- Hipertympani
- TTV
TD : 120/70 mmHg
T : 36,0 oC
N : 86 kali/menit
R : 28 kali/menit
2-8-2011 4-8-2011
2. Selasa,
2 Agustus 2011
19.05 WITA Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
DS :
Klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual.
DO :
- KU lemah
- Mukosa bibir kering
- Klien hanya menghabiskan 2-3 sendok dari porsi yang disediakan
- TTV
TD : 120/70 mmHg
T : 36,0 oC
N : 86 kali/menit
R : 28 kali/menit
- BB : 57 Kg 2-8-2011 4-8-2011
3. Selasa,
2 Agustus 2011
19.05 WITA Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
DS :
Klien berkata badannya terasa lemah.
DO :
- KU lemah
- Klien istirahat total di tempat tidur
- Skala aktivitas ketergantungan 2 2-8-2011 4-8-2011
XI. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/tgl/
jam Dx.Kep Tujuan Intervensi Rasional Paraf
1. Selasa,
2 Agustus 2011
19.10 WITA Dalam 2 x 24 jam nyeri dapat teratasi dengan kriteria :
- Nyeri klien berkurang atau hilang
- Skala nyeri 0
- Klien dapat relaks
- KU klien baik
1. Observasi TTV.
2. Kaji skala nyeri.
3. Atur posisi yang nyaman bagi klien.
4. Ajarkan teknik distraksi dan reklasasi.
5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik. 1. Mengetahui perkembangan klien.
2. Mengetahui perkembangan nyeri klien.
3. Mengurangi rasa nyeri.
4. Dapat membuat klien jadi lebih baik dan melupakan nyeri.
5. Analgetik dapat memblok reseptor nyeri pada susunan saraf pusat.
2. Selasa,
2 Agustus 2011
19.10 WITA Dalam 2 x 24 jam gangguan pemenuhan nutrisi dapat teratasi dengan kriteria :
- Nafsu makan klien membaik.
- BB klien menunjukkan peningkatan. 1. Anjurkan istirahat sebelum makan.
2. Dorong tirah baring dan pembatasan aktivitas selama fase akut.
3. Anjurkan makan sedikit demi sedikit tapi sering.
4. Beri makanan selagi hangat.
5. Hindari makanan yang menimbulkan gas.
6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet. 1. Menenangkan peristaltik dan meningkatkan
energi untuk makan.
2. Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan energi.
3. Memenuhi kebutuhan energi.
4. Dapat membangkitkan nafsu makan.
5. Dapat mempengaruhi nafsu makan atau pencernaan dan membatasi masukan nutrisi.
6. Diet yang sesuai dapat mempercepat penyembuhan.
3. Selasa,
2 Agustus 2011
19.10 WITA Dalam 2 x 24 jam perawatan klien dapat beraktivitas dengan kriteria :
- Klien dapat beraktivitas tanpa bantuan.
- Skala aktivitas 1-0. 1. Observasi sejauh mana klien bisa melakukan aktivitas.
2. Jelaskan pentingnya beraktivitas bagi klien.
3. Berikan lingkungan yang tenang.
4. Berikan bantuan dalam aktivitas. 1. Mengetahui aktivitas yang dapat dilakukan klien.
2. Klien tahu pentingnya beraktivitas
3. Meningkatkan istirahat klien.
4. Membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila klien melakukan sesuatu sendiri.
XII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/tgl Dx.Kep Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1. Selasa,
2 Agustus 2011
19.15
19.20
19.25
19.30 1. Mengobservasi TTV.
- TD : 120/70 mmHg
- N : 86 kali/menit
- R : 28 kali/menit
- T : 36,0 oC
2. Mengkaji skala nyeri 3 (berat).
3. Mengatur posisi yang nyaman bagi klien (semi fowler).
4. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik.
- Antrain 1 amp/8 jam. Jam : 21.30 WITA
S :
Klien mengatakan nyeri di perutnya.
O :
- Klien tampak meringis kesakitan
- KU lemah
- Skala nyeri 3 (berat)
- Nyeri saat palpasi
- Bising usus 16 kali/menit
- Hipertympani
- TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 86 kali/menit
R : 28 kali/menit
T : 36,0 oC.
A :
Masalah teratasi sebagian.
P :
Intervensi dilanjutkan (1-3).
2. Selasa,
2 Agustus 2011
19.40
19.45
19.50 1. Menganjurkan istirahat sebelum makan.
2. Menyarankan tirah baring dan membatasi gerak selama fase akut.
3. Menganjurkan makan sedikit demi sedikit tapi sering. Jam : 21.30 WITA
S :
Klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual.
O :
- KU lemah
- Mukosa bibir kering
- Klien hanya menghabiskan 2-3 sendok dari porsi yang diberikan
- TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 86 kali/menit
R : 28 kali/menit
T : 36,0 oC
- BB : 57 Kg
A :
Masalah belum teratasi.
P :
Intervensi dilanjutkan (1-3).
3. Selasa,
2 Agustus 2011
19.55
20.00
20.30 1. Mengobservasi sejauh mana klien bisa melakukan aktivitas.
2. Menjelaskan pentingnya beraktivitas bagi klien (melatih gerak).
3. Membantu klien dalam beraktivitas (mengantar klien yang ingin BAK ke kamar mandi). Jam : 21.30
WITA
S :
Klien berkata badannya terasa lemah.
O :
- KU lemah
- Klien istirahat total di tempat tidur
- Skala aktivitas ketergantungan 2.
A :
Masalah belum teratasi.
P :
Intervensi dilanjutkan (1-3).
4. Rabu,
3 Agustus 2011 12.00
12.10
12.15
1. Mengobservasi TTV.
TD : 120/70 mmHg
N : 80 kali/menit
T : 36,0 oC
R : 24 kali/menit.
2. Mengkaji skala nyeri 2 (sedang).
3. Mengatur posisi yang nyaman bagi klien (semi fowler). Jam : 14.00 WITA
S :
Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang.
O :
- KU masih lemah
- Skala nyeri 2 (sedang)
- Masih terasa nyeri saat di palpasi
- Klien merasa pusing
- TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 80 kali/menit
T : 36,0 oC
R : 24 kali/menit.
A :
Masalah teratasi sebagian.
P :
Intervensi dilanjutkan (1-3).