RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
Jakarta, 13 Maret 2014
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. 269/SK-I/III/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Andreas Ronald, dokter pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo, menerangkan bahwa atas permintaaan tertulis dari Kepala
Kepolisian
Sektor
Pancoran.
dengan
Nomor
Surat
B/2/VER/III/2014/Sek.Pancoran. tertanggal Tiga belas Maret Dua ribu empat
belas, maka pada tanggal Tiga
belas Maret tahun dua ribu empat belas,
pukul dua puluh satu lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat, telah
dilakukan pemeriksaan luar bertempat di ruang bedah jenazah bagian Forensik
RSUPN
Cipto
Mangunkusumo,
yang
menurut
surat
tersebut
adalah :--------------------------------------------------------------------------------------Nama
: Mrs X-------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Perempuan---------------------------------------------Tempat,tanggal lahir
: N/A---------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia.--------------------------------------------Agama
: ------------------------------------------------------Pekerjaan
: N/A---------------------------------------------------Alamat
:
N/A-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hasil pemeriksaan --------------------------------------------------------I. Pemeriksaan Luar ------------------------------------------------------1. Mayat telah diidentifikasi dengan sehelai label yang terbuat dari
karton manila berwarna kuning, tanpa materai, terletak di samping
mayat---------------------------------------------------------------2. Mayat tertutup dengan : --------------------------------------------a.sebuah
kantong
tempat
mayat,
bahan
terpal,
warna
oranye,
bertuliskan DINAS PERTAMANAN & PEMAKAMAN PROV DKI JAKARTA TAHUN
ANGGARAN 2012
b.6 helai Koran harian DIALOG edisi rabu 12 maret 2014
3. Perhiasan
mayat
:
-----------------------------------------------Tidak
ditemukan
----------------------------------------------------4. Pakaian mayat : ----------------------------------------------------Tidak ditemukan-----------------------------------------------------5. Benda
yang
terdapat
disamping
mayat
:
-------------------------------a.kantong
plastic
hitam
berisi
6
lembar
Koran
harian
WARTA
KOTA
edisi
jumat
7
maret
2014---------------------------------------------b.kain ungu 2 helai
tampak compang-camping berlumur darah-----------c.jaket bahan wooo, warna putih tampak compang-campng robek berlumur
darah--------------------------------------------------------------d.kacamata ganggang dengan bahan plastic----------------------------e.rok panjang bahan katun, warna coklat, robek compang-camping
berlumur darah------------------------------------------------------f.satu buah sandal bahan karet warna biru, putus pada talinya-------g. lima keeping pecahan tulang tengkorak, masing masing berukuran
duabelas sentimeter kali Sembilan sentimeter, empat belas sentimeter
kali tigabelas sentimeter, sepuluh sentimeter kali tujuh sentimeter,
Sembilan sentimeter kali delapan sentimeter dan enam sentimeter kali
empat sentimeter----------------------------------------------------h.potongan kaki kanan berukuran dua puluh dua sentimeter kali dua

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
puluh empat sentimeter dengan bagian atas hancur berkeping berupa
luka terbuka tepi tidak rata----------------------------------------i.potongan tungkai bawah kiri berukuran empat puluh tiga sentimeter
kali duapuluh satu sentimeter tepi atas tampak hancur tidak beraturan
berupa luka terbuka tepi tidak rata berukuran empat belas sentimeter
kali Sembilan belas sentimeter--------------------------------------j.potongan lengan bawah kiri hingga tangan kiri berukuran tiga puluh
lima sentimeter kali Sembilan sentimeter tampak hancur pada bagian
atas berupa luka terbuka tepi tidak rata bentuk tidak beraturan yang
berukuran
sepuluh
sentimeter
kali
sebelas
sentimeter
jari
teluntuk,tengah,manis dan kelingking tampak hancur------------------k.potongan tangan kanan ukuran duapuluh lima sentimeter kali delapan
sentimeter tampak hancur pada bagian atas berupa luka terbuka tepi
tidak rata bentuk tidak beraturan berukuran tujuh sentimeter kali
sepuluh sentimeter, pada punggung tangan tampak kulit terkelupas
berukuran Sembilan sentimeter kali sepuluh sentimeter --------------l.Sembilan potongan jaringan hati yang tampak hancur dengan tepi
tidak rata----------------------------------------------------------m.sepuluh potongan tulang kecil-kecil tidak dapat ditentukan jenisnya
-----------------------------------------------------------n.dua potong jaringan lidah berukuran empat sentimeter kali lima
sentimeter----------------------------------------------------------o.potongan usus sepanjang empat puluh tiga sentimeter---------------p.kantong empedu berukuran enam sentimeter--------------------------q.satu potongan jaringan paru paru berukuran enam belas sentimeter
kali enam sentimeter------------------------------------------------r.sembilan potongan otot kecil-kecil--------------------------------s.satu potongan jaringan otak berukuran Sembilan belas sentimeter
kali sebelas sentimeter kali empat sentimeter-----------------------t.satu potongan kelenjar liur perut berukuran sebelas sentimeter kali
empat sentimeter kali satu sentimeter-------------------------------u.dua potongan jaringan ginjal masing masing berukuran empat
sentimeter kali lima sentimeter kali dua sentimeter dan lima
sentimeter kali enam sentimeter kali dua sentimeter-----------------v.dua potongan tulang rahang atas beserta gigi geligi berukuran enam
sentimeter kali tiga sentimeter kali empat sentimeter---------------w.sekumpulan potongan rambut warna hitam sepanjang dua puluh
sentimeter----------------------------------------------------------x.satu buah masker yang berlumuran darah----------------------------y.potongan tali jam bahan kulit warna coklat dengan keadaan hancur--6. Kaku
mayat
tidak
ada--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Lebam mayat tidak ada-----------------------------------------------8. Mayat adalah seorang perempuan, bangsa Indonesia, Ras Mongoloid,
warna kulit sawo matang dengan gizi baik, panjang tubuh seratus empat
sentimeter dan berat tubuh lima puluh lima kilogram-----------------9. Identitas khusus tidak ditemukan------------------------------------10. Rambut berwarna hitam, tumbuh ikal lebat dengan panjang tiga puluh
dua sentimeter, alis mata tidak ada,bulu mata tidak ada-------------11. Kedua Mata tidak ada------------------------------------------------12. Hidung tidak ada----------------------------------------------------Telinga tidak ada---------------------------------------------------Mulut tidak ada-----------------------------------------------------13. Gigi geligi tidak ada-----------------------------------------------14. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga kanan serta telinga
kiri,lubang pelepas,lubang kemaluan jaringan hancur-----------------15. Luka luka : -------------------------------------------------------

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
a.pada kepala tampak hancur berupa luka terbuka,tepi tidak rata
berukuran dua puluh tiga sentimeter kali empat belas sentimeter
dengan tulang tengkorak hanya tersisa bagian belakang berukuran
Sembilan sentimeter kali sepuluh sentimeter-------------------------b.pada pangkal lengan kanan terdapat luka terbuka , tepi tidak rata
dengan dasar rongga dada--------------------------------------------c.pada lengan atas kanan,pada posisi dua puluh lima sentimeter
dibawah puncak bahu, bagian bawah tidak ada-------------------------d.pada lengan atas kiri,pada posisi dua puluh tujuh sentimeter
dibawah puncak bahu terdapat luka terbuka tepi tidak rata berukuran
sepuluh sentimeter kali lima sentimeter dengan bagian bawah tidak
ada-----------------------------------------------------------------e.tepat pada pangkal paha kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata
dengan dasar tulang panggul yang patah berukuran dua puluh sentimeter
kali tujuh sentimeter-----------------------------------------------f.pada kemaluan hingga anus terdapat luka terbuka tepi tidak rata
dengan dasar rongga perut berukuran empat belas sentimeter kali lima
belas sentimeter----------------------------------------------------g.pada tungkai bawah kiri lima sentimeter di bawah lutut tampak
terpotong dengan luka terbuka tepi tidak rata berukuran sepuluh
sentimeter kali enam sentimeter, bagian bawah tidak ada-------------h.pada paha kiri sisi dalam enam sentimeter di atas lutut terdapat
luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar tulang paha berukuran dua
koma lima sentimeter kali dua sentimeter----------------------------i.pada paha kiri sisi belakang lima sentimeter di atas lipat lutut
terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar tulang yang
berukuran empat sentimeter kali dua koma lima sentimeter------------j.pada seluruh permukaan tubuh ditemukan luka luka lecet dan memar16. Patah Tulang tampak dan teraba pada seluruh iga, seluruh tulang
belakang, tulang dada, tulang panggul, kedua tulang paha------------17. Pemerikasaan golongan darah
18. Diambil potongan rambut korban untuk pemeriksaan DNA----------------19. Diambil acak potongan jaringan yang terdapat di sekitar korban
kemudian di lakukan pemeriksaan golongan darah----------------------Pemeriksaan Dalam (Bedah Mayat)-------------------------------------------1. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning kehijauan daerah dada
setebal dua puluh milimeter dan daerah perut setebal tiga puluh
milimeter. Otot-otot berwarna coklat kemerahan dan sangat tebal-----2. Sekat rongga badan kanan dan kiri tidak dapat dinilai karena daerah
dada telah hancur---------------------------------------------------3. Tulang dada pada sepertiga bagian atas tampak patah------------------

4. Pada iga kedua sampai keempat sisi kanan pada posisi dua sentimeter
5.
6.
7.

dari garis pertengahan depan tampak patah---------------------------pada Iga kelima sampai kedelapan sisi kanan pada posisi delapan
sentimeter dari garis pertengahan depan tampak patah----------------pada iga pertama sampai kedua sisi kiri, dua sentimeter dari garis
pertengahan depan tampak patah--------------------------------------pada iga ketiga sampai kedelapan sisi kiri, tujuh sentimeter dari
garis pertengahan depan tampak patah---------------------------------

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
8. Dalam rongga dada kanan dan kiri terdapat potongan otot dada dan
tulang iga----------------------------------------------------------9. Kandung jantung tampak seluruhnya dan berisi sedikit cairan warna
merah kehitaman-----------------------------------------------------10.Jaringan ikat bawah kulit daerah leher tidak tampak kerusakan dan
resapan darah. Otot leher berwarna merah kecoklatan dan pada sisi
kanan pada posisi enam sentimeter dari garis pertengahan depan,
delapan sentimeter diatas tepi atas tulang dada terdapat resapan
darah seluas empat sentimeter kali satu sentimeter------------------11.Selaput dinding perut berwarna kelabu kemerahan. Otot dinding perut
berwarna merah kecoklatan dan tampak robek compang-camping. Dalam
rongga perut terdapat sedikit cairan encer berwarna merah kehitaman
dan jaringan otot---------------------------------------------------12.Lidah,tulang lidah,rawan gondok,rawan cincin tidak ada;kelenjar
gondok berwarna merah kecoklatan, perabaan lunak, penampang berwarna
merah kecoklatan, berat sepuluh gram;kelenjar kacangan tidak ada;
kerongkongan berisi lendir berwarna coklat, selaput lendir berwarna
kelabu keunguan; batang tenggorok berisi lendir berwarna coklat,
selaput lendir berwarna kelabu keunguan.----------------------------13.Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna coklat,
perabaan kenyal lunak, ukuran lingkar katub serambi kanan sepuluh
koma lima sentimeter, kiri sepuluh sentimeter, pembuluh nadi paru
tujuh sentimeter dan batang nadi enam sentimeter. Tebal otot bilik
kanan dua milimeter dan kiri sebelas milimeter. Pembuluh nadi jantung
tidak teraba mengeras dan tidak terdapat sumbatan . Sekat jantung
coklat homogen, berat seratus Sembilan puluh gram.------------------14.Paru kanan terdiri atas tiga baga, berwarna kelabu kehitaman
,perabaan lunak, penampang berwarna merah kehitaman, pada pemijatan
keluar cairan merah kehitaman, berat seratus tujuh puluh gram. Paru
kiri terdiri atas dua baga, berwarna kelabu kehitaman,perabaaan
lunak, penampang berwarna merah kehitaman, pada pemijatan keluar
cairan merah kehitaman,berat seratus tiga puluh gram----------------15.Limpa tampak hanya tersisa sebagian yang berwarna ungu kehitaman,
permukaan licin, perabaan lunak,penampang berwarna ungu kehitaman,
gambaran limpa tidak jelas, dan pada pengikisan jaringan tidak
terikut, berat empat puluh gram.------------------------------------16.Hati tidak ada-------------------------------------------------------

17.Kelenjar empedu tidak ada-------------------------------------------18.Kelenjar liur perut tidak ada---------------------------------------19.Lambung berisi lendir berwarna cokelat, selaput lendir berwarna
kelabu kemerahan; usus dua belas jari tidak ada; usus halus berisi
Lendir cokelat,selaput lendir berwarna kelabu kecoklatan; usus besar
pada jarak tiga puluh sentimeter diatas sigmoid tampak terputus
dengan usus besar bagian tengah, berisi tinja encer kuning
kecokelatan, selaput lender kelabu kecokelatan----------------------20.Kelenjar anak ginjal tidak ada---------------------------------------

21.Ginjal

kanan pada permukaan depan tampak robek sepanjang satu

sentimeter kali satu sentimeter kali satu koma lima sentimeter, pada
permukaan belakang tampak robek sepanjang
dua koma lima kali dua

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
kali dua sentimeter.simpai lemak sudah terlepas, simpai ginjal sudah
terlepas, permukaan ginjal licin, warna cokelat keunguan, penampang
berwarna cokelat, gambaran ginjal jelas, piala ginjal kosong, saluran
kemih tidak tersumbat dan tampak terpotong pada sepertiga bagian
bawah, berat seratus gram;Ginjal kiri tidak ada---------------------22.Kandung kemih pada dinding depan tampak robek,cairan kosong, selaput
lendir berwarna kelabu kemerahan------------------------------------23.Indung telur kanan berukuran dua koma lima kali dua kali satu
sentimeter, pada permukaan belakang tampak bercak perdarahan dan
tidak berisi sel telur----------------------------------------------24.Indung telur kiri berukuran dua sentimeter kali tiga sentimeter kali
satu sentimeter, pada permukaan belakang tampak bercak perdarahan dan
tidak ada sel telur-------------------------------------------------25.Kulit kepala bagian dalam berwarna kelabu kemerahan tampak robek yang
berukuran dua puluh tiga sentimeter kali empat belas sentimeter;
Tulang tengkorak tampak patah berkeping dan sebagian besar tulang
tengkorak tidak ada, hanya tersisa tulang belakang kepala sisi kiri
berukuran Sembilan sentimeter kali duabelas sentimeter. Seluruh
tulang wajah tampak hilang dan hanya tersisa tulang rahang sisi kiri
berukuran enam kali dua sentimeter dan tulang pipi kiri dengan ukuran
tujuh kali tujuh sentimeter; selaput keras otak tampak robek comapngcamping dan sebagian besar telah hilang;selaput lunak otak tidak ada;
otak besar, otak kecil,Batang otak,Bilik otak tidak ada-------------26.Tulang belakang tampak patah menjadi 3 bagian yaitu T1 sampai T2, T3
sampai T10, T11 sampai T12------------------------------------------27.Tulang dasar rongga panggul sisi kanan tampak patah tiga sentimeter
dari persendiannya dengan tulang kemaluan---------------------------28.Tulang panggul tampak patah pada persendiannya dengan tulang kemaluan

29.Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan---------------------------30.Pemeriksaan histopatologi forensik terhadap organ paru-paru,

jantung,ginjal, usus, esophagus, kandung kemih, ovarium, otot leher,
lambung, kulit kepala, otot perut, duramater dan Belum terdapat
hasil----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN----------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat perempuan bergolongan darah B tidak dikenal dan

dalam keadaan seluruh tubuh hancur ditemukan patah tulang pada seluruh
tubuh, luka luka terbuka pada kepala bahu kanan, pangkal paha kiri,
kemaluan, keempat anggota gerak, luka luka lecet dan memar pada seluruh
tubuh robekan paru paru, selaput keras otak, ginjal, kandung kemih,
empedu akibat kekerasan tumpul-------------------------------------------Sebab mati karena kekerasan tumpul yang hebat pada seluruh tubuh dengan
kekuatan besar sehingga menghancurkan seluruh tubuh-----------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, dengan mengingat sumpah sesuai
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.------------------------------------

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Dokter pemeriksa

Andreas Ronald
SIP 03009016