ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PENGKAJIAN
Di lakukan pada kala 1.
IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jeni Kelamin :
Peker!aan :
Alama" :
N# re$i"er :
Suku%&an$a :
A$ama :
Tin$ka" pendidikan :
Dia$n#a medi :
Iden"i"a Penan$$un$ Ja'a&
Nama :
Umur :
Jeni Kelamin :
Peker!aan :
Alama" :
Hu&un$an den$an Klien :
Kelu(an u"ama
)ai"u alaan klien mauk ruma( aki". Pada klien in"rana"al &iaan*a da"an$ keruma( aki" den$an
men$elu(kan : adan*a peraaan "idak adar mend#r#n$ ke&a'a(+men$e!an,- klien men$elu(kan mual-
mun"a(- adan*a peraaan "erdeak- &erenda'a- dan "eraa $eme"ar pada "un$kai- klien men$elu(kan
men$i$il dan adan*a kein$inan men$e!an. Klien !u$a men$elu(kan keluarn*a dara( pada .a$ina- dan
keluarn*a /airan (an$a" pada .a$ina- adan*a peraaan "idak n*aman mulai dari &elakan$ men!alar
keperu". Klien !u$a men$elu(kan n*eri pada daera( pin$$an$ dan men!alar ke peru"
Ri'a*a" kee(a"an
Ri'a*a" kee(a"an ekaran$
Pada klien den$an in"rana"al &iaan*a men$elu(kan : adan*a peraaan "idak adar mend#r#n$
ke&a'a(+men$e!an,. Klien !u$a men$elu(kan keluarn*a dara( pada .a$ina- dan keluarn*a /airan
(an$a" pada .a$ina- adan*a peraaan "idak n*aman mulai dari &elakan$ men!alar keperu".
Ri'a*a" kee(a"an da(ulu
)an$ perlu dika!i e/ara umum adala( adaka( adaka( pen*aki" *an$ dapa" men*e&akan reik# "in$$i
aa" peralinan eper"i pen*aki" !an"un$- HT- D0- T12- pen*aki" kelamin.
Ri'a*a" #&"e"ri
ri'a*a" men"ruai
0enar/(e :
Siklu (aid :
Kelu(an :
Ri'a*a" ke(amilan da(ulu
Perlu di ka!i maala( elama peralinan a"au kela(iran +&eda(- ear- ek"rai .akum a"au 3#r/ep-
induki #ki"#in- (iper"eni *an$ di induki #le( ke(amilan- pre eklami%eklamia- perdara(an pa/a
peralinan,- &era" &dan la(ir *an$ palin$ &ear- &a*i *an$ &ermaala( pada peralinan dan peralinan
e&elumn*a
HP0T :
GPAH :
Ri'a*a" kee(a"an keluar$a
Pada klien den$an maa in"rana"al perlu dika!i apaka( keluar$a klien mempun*ai kelainan dalam
peralinan. Apaka( keluar$a Klien ada ri'a*a" ke"urunan kem&ar dalam keluar$a klien. Apaka( dalam
keluar$a Klien ada an$$#"a keluar$a klien *an$ mempun*ai ri'a*a" pen*aki" !an"un$- ama- Dia&e"e
0eli"u +D0, dan (iper"eni.
Ri'a*a" pik##ial
Pada klien den$an in"rana"al &iaan*a klien "ampak &er&i/ara erin$- /ema- dan adan*a peraaan "aku".
Wani"a *an$ &eralin &iaan*a akan men$u"arakan &er&a$ai kek(a'a"iran !ika di"an*a- "e"api mereka
!aran$ den$an p#n"an men/eri"akan. Wani"a *an$ &eralin &iaan*a &er"an*a "en"an$ apaka( &a*i a*a
&aik4&aika!a.
A*a(- pela"i( a"au #ran$ "erdeka" lain !u$a men$alami "re elama peralinan
Ri'a*a" k#n"raepi
Jeni4!eni k#n"raepi apa a!a *an$ di pakai klien.
Pada klien kala I e/ara k(uu
Pada kala I- i&u &iaan*a men$a"akan /ema dan "aku". klien "ampak &er&i/ara erin$- /ema- dan
adan*a peraaan "aku". Wani"a *an$ &eralin &iaan*a &er"an*a "en"an$ apaka( &a*i a*a &aik4&aika!a.
K#n"raki "era"ur *an$ pr#$rei3 den$an penin$ka"an 3rekueni dan durai. Ser.ik "ampak dipenu(i
#le( &a$ian &a'a( !anin. Adan*a Raa aki" adan*a (i *an$ da"an$ le&i( kua"- erin$ dan "era"ur.
Keluar lendir &er/ampur dara( +S(#', *an$ le&i( &an*ak &an*ak karena r#&ekan ke/il pada er.ik.
aa" men#l#n$ peralinan kala I *an$ perlu di'apadai adala( : "ekanan dara( le&i( dari 156%76 mmH$
+preeklami,- "empera"ure le&i( dali 89.6:2
Terkadan$ ke"u&an pe/a( den$an endirin*a. Ser.ik mulai mem&uka +dila"ai, dan menda"ar
+e33a/emen",
Pem&ukaan 1 :
Ka!i apaka( p#r"i# lunak- ke"u&an &elum pe/a(- klien mulai meraa ken/an$4ken/an$ pada peru"n*a.
Pem&ukaan 5:
Ka!i apaka( p#r"i# lunak- ke"u&an &elum pe/a(- klien men$a"akan ken/en$4ken/en$ mulai erin$
"eraa- klien meraa erin$ in$in &.a.k
Pem&ukaan ; :
Ka!i apaka( p#r"i# "ipi- ke"u&an u"u(- &iaan*a Klien meraa n*eri pada peru" aa" ken/en$4ken/en$-
kala n*eri 9. Klien merin"i( aki"- Terli(a" kerin$a" di da(i dan le(er. Hi < meni" ekali- laman*a =64
86 de"ik. Klien "ampak $elia(- klien men$a"akan /ema den$an peralinann*a ekaran$.
pem&ukaan len$kap- ke"u&an u"u(.
PE0ERIKSAAN >ISIK
KALA II
Pada kala II &iaan*a i&u men$elu(kan n*eri emakin kua" dan erin$- i&u men$a"akan pen$eluaran
dara( emakin &an*ak- i&u men$a"akan raa in$in men$edan- dan i&u erin$ &er"an*a "en"an$
peralinan
Pada klien den$an kala II- Hi men!adi le&i( kua"- k#n"rakin*a elama <6 ? 166 de"ik- da"an$n*a "iap =
? 8 meni". Pada ak(ir kala = e&a$ai "anda &a('a kepala uda( ampai didaar pan$$ul- perineum
men#n!#l- .ul.a men$an$a dan re/"um "er&uka.
Dipun/ak (i- &a$ian "erke/il dari kepala nampak dalam .ul.a- "e"api (ilan$ la$i 'ak"u (i &er(en"i.
Pada (i &eriku"n*a &a$ian kepala *an$ nampak le&i( &ear la$i- "e"api uru" kem&ali kalau (i "er(en"i.
Pada kala II- adan*a peraaan "idak adar mend#r#n$ &a*i ke&a'a( % men$e!an- adan*a uara
menden$kur- mun"a(- "erm#r pada pa(a *an$ "idak diadari- menin$ka"n*a !umla( perdara(an *an$
keluar dari .a$ina.
Klien "ampak kelela(an- "erkadan$ klien i"ira(a" dan men$(irup na3a am&il men$umpulkan "ena$a
"iap kali eleai men$e!an. 0un/uln*a kerin$a" "i&a4"i&a dia"a &i&ir- klien emakin $elia(- klien
men$a"akan @a*a "idak "a(an la$iA dan adan*a ua(a men$edan in.#lun"er.
Klien merin"i( keaki"an- muka klien "ampak men*erin$ai keaki"an. Pada kala II &iaan*a
i&u meraakan penin$ka"an "ekanan pada rek"rum%.a$inal dan adan*a
Penin$ka"an pen$eluaran lender B dara(.
PCLA4PCLA KESEHATAN
Ak"i.i"a %i"ira(a"
Adan*a kelela(an- ke"idak mampuan melakukan d#r#n$an endiri% relakai. Le"ar$i. Lin$karan (i"am
di &a'a( ma"a.
Sirkulai
"ekanan dara( dapa" menin$ka" <416mmH$ dian"ara k#n"raki.
In"e$ri"a E$#
Rep#n em#i#nal dapa" menin$ka". Dapa" meraa ke(ilan$an /#n"r#l a"au ke&alikann*a eper"i aa"
ini klien "erli&a" men$e!an e/ara ak"i3.
Eleminai
Kein$inan un"uk de3ikai- dier"ai "ekanan in"ra a&d#minal dan "ekanan u"eru. Dapa" men$alami ra&a
3ekal aa" men$e!an. Di"eni kandun$ kemi( mun$kin ada - den$an urine dikeluarkan elama upa*a
mend#r#n$.
N*eri% Ke"idak n*amanan
Dapa" merin"i(% merin$i elama k#n"raki. Amneia dian"ara k#n"raki mun$kin "erli(a". 0elap#rkan
raa "er&akar% mere$an$ dari perineum. Kaki dapa" $eme"ar elama upa*a mend#r#n$. K#n"raki u"eru
kua" "er!adi 1-< ? = mn" main$4main$ dan &erak(ir 96476 d"k. Dapa" mela'an k#n"raki - k(uun*a
&ila "idak &erpar"iipai dalam kela kela(iran anak.
Perna3aan:
penin$ka"an 3rekueni perna3aan.
Keamanan
Dia3#rei erin$ "er!adi. 1radikardi !anin dapa" "er!adi elama k#n"raki
SeDuali"a
Ser.ik dila"ai penu(+ 16 /m, dan pen#n!#lan 166E. Penin$ka"an penampakan perdara(an .a$ina.
Pen#n!#lan re/"al% perineal den$an "urunn*a !anin. 0em&rane mun$kin rup"ure pada aa" ini &ila mai(
u"u(. Penin$ka"an pen$eluaran /airan amni#n elama k#n"raki. 2r#'nin$ "er!adi- kapu" "ampak "epa"
e&elum kela(iran pada preen"ai .er"eD.
KALA III
Pada kala III- *an$ perlu dika!i adala( apaka( Plaen"a la(ir p#n"an- len$kap- ekpl#rai &eri(- dan
&an*akn*a perdara(an. 1iaan*a pada kala III Klien men$elu(kan n*eri pada &a$ian $ene"alian*a.
Klien "ampak mena(an keaki"an dan "apak kelela(an- kala n*eri 5- "erdapa" luka rup"ur pada
periniumn*a.
1iaan*a pada kala III Laman*a kala uri kuran$ le&i( ;-< meni" dan pelepaan plaen"a (an*a
memakan 'ak"u = ? 8 meni".
Pada kala III "anda4"anda pelepaan plaen"a &iaan*a di"andai den$an peru&a(an &en"uk u"eru-
"alipua" meman!an$- dan adan*a em&uran dara( "i&a4"i&a.
1iaan*a i&u men$a"akan dara( *an$ keluar emakin &an*ak- i&u meraa enan$ den$an kela(iran
&a*in*a- i&u men$a"akan mule kem&ali- i&u "erli(a" lela(. Keadaan umum i&u &aik- "in$$i 3udu u"eri
e"in$$i pua"
PCLA4PCLA AKTIFITAS
Ak"i.i"a%i"ira(a"
Perilaku dapa" diren"an$ dari enan$ ampai kele"i(an.
Sirkulai
Tekanan dara( menin$ka" aa" /ura( !an"un$ menin$ka" kemudian kem&ali ke "in$ka" n#rmal den$an
/epa". Hip#"eni dapa" "er!adi e&a$ai rep#n "er(adap anal$eik dan ana"ei. >rekueni nadi lam&a"
pada rep#n "er(adap peru&a(an !an"un$.
0akanan%/airan
ke(ilan$an dara( n#rmal =664866ml.
N*eri%ke"idakn*amanan
inpeki manual pada u"eru dan !alan la(ir mene"ukan adan*a r#&ekan a"au laerai. Perluaan
epii#"#mi a"au laerai !alan la(ir mun$kin ada.
Sekuali"a
dara( *an$ &er'arna (i"am dari .a$ina "er!adi aa" plaen"a lepa dari end#me"rium- &iaan*a dalam 14
< meni" e"ela( mela(irkan &a*i. Tali pua" meman!an$ pada muara .a$ina. U"eru &eru&a( dari di/#id
men!adi &en"uk $l#&ular.
Pemerikaan 3iik
K#ndii umum i&u: "anda .i"al +"ekanan dara(- nadi- repirai- u(u "u&u(,- "a"u men"al klien.
Inpeki: perdara(an ak"i3 dan "eru meneru e&elum a"au euda( mela(irkan plaen"a.
Palpai: "in$$i 3undu u"eri dan k#ni"enin*a &aik e&elum maupun euda( pen$eluaran plaen"a.
KALA IF
Ka!i apaka( Perinium rup"ur e(in$$a (aru di!a(i"- dan ka!i &an*akn*a perdara(an.
Ak"i.i"a % I"ira(a"
Paien "ampak @&erener$iA a"au kele"i(an % kelela(an- men$an"uk
Sirkulai
Nadi &iaan*a lam&a" +<6 ? G6D % meni", karena (ipereni"i.i"a .a$al
TD &er.ariai : mun$kin le&i( renda( pada rep#n "er(adap anal$eia % ana"eia- a"au menin$ka" pada
rep#n "er(adap pemerikaan #ki"#in a"au (iper"eni karena ke(amilan
Edema : &ila ada mun$kin dependen +mial : pada ek"remi"a &a'a(,- a"au dapa" !u$a pada ek"remi"a
a"a dan 'a!a( a"au mun$kin umum +"anda (iper"eni pada ke(amilan,
Ke(ilan$an dara( elama peralinan dan kela(iran ampai 566 ? <66 ml un"uk kela(iran per .a$ina
a"au 9664;66 ml un"uk kela(iran earia
In"e$ri"a E$#
Reaki em#i#nal &er.ariai dan dapa" &eru&a(4u&a( mial : eki"ai a"au perilaku menun!ukkan kuran$
kedeka"an- "idak &ermina" +kelela(an,- a"au ke/e'a.
Dapa" men$ekpreikan maala( a"au memin"a maa3 un"uk perilaku in"rapar"um a"au ke(ilan$an
k#n"r#l- dapa" men$ekpreikan raa "aku" men$enai k#ndii &a*i &aru la(ir dan pera'a"an e$era pada
ne#na"al.
Eleminai
Hem#r#id erin$ ada dan men#n!#l
Kandun$ kemi( mun$kin "era&a di a"a impii pu&i a"au ka"e"er urinariu mun$kin dipaan$
Diurei dapa" "er!adi &ila "ekanan &a$ian preen"ai men$(am&a" aliran urinariu dan a"au /airan IF
di&erikan elama peralinan dan kela(iran.
0akanan % 2airan
Dapa" men$elu( (au- lapar- mual
Neur#en#ri
Hiperre3lekia mun$kin ada +menun!ukkan "er!adin*a dan mene"apn*a (iper"eni- k(uun*a pada
paien den$an dia&e"e melli"u- rema!a- a"au paien primipara,
N*eri % Ke"idakn*amanan
Paien melap#rkan ke"idakn*amanan dari &er&a$ai um&er mialn*a e"ela( n*eri- "rauma !arin$an %
per&aikan epii#"#mi- kandun$ kemi( penu(- a"au peraaan din$in % #"#" "rem#r den$an @men$$i$ilA
Keamanan
Pada a'aln*a u(u "u&u( menin$ka" ediki" +de(idrai,
Per&aikan epii#"#mi u"u( den$an "epi !arin$an merapa"
Sekuali"a
>undu kera &erk#n"raki- pada $ari "en$a( dan "erle"ak e"in$$i um&ili/u
Drainae .a$ina a"au l#k(ia !umla(n*a edan$- mera( $elap den$an (an*a &e&erapa &ekuan ke/il
Perineum &e&a dari kemera(an- edema- ekim#i- a"au ra&a
S"riae mun$kin ada pada a&d#men- pa(a- dan pa*udara
Pa*udara lunak den$an pu"in$ "e$an$
Pen*ulu(an % Pem&ela!aran
2a"a" #&a"4#&a"an *an$ di&erikan- "ermauk 'ak"u dan !umla(
Pemerikaan Penun!an$
Urin
Warna- ke!erni(an- &au- pr#"ein- 1era" !eni dll.
Dara(
H&- Leu- Hema"r#ki"- Eri"r#i"- Tr#m&#i" dan GDS.