Anda di halaman 1dari 12

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN.
Nama : Tn. Ibrahim Bin Usman.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Umur : 17 Tahun.
Alamat : Gampoen Beuran!an" Ke#amatan
$anto %eureulak" Kabupaten A#eh
Timur.
&tatus %ernikahan : Belum menikah
%eker'aan &ebelumn(a : )iras*asta.
%en!i!ikan Terakhir : &+.
Aama : Islam.
&uku : A#eh.
Nomor ,atatan -e!ik : 11./.
Tanal -asuk $umah &akit : 0/ -aret .01/.
Tanal %emeriksaan : .1" .7 !an .2 April .01/.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
+ata !iperoleh !ari
Autoanamnesis : .7" .2 !an .3 April .01/.
Alloanamnesis : .7 April .01/.
,atatan -e!ik
A. Keluhan Utama
-enamuk.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
%asien !atan ke $umah &akit Ji*a !iba*a oleh keluaran(a karena
menamuk !an merusak mesin AT-. %asien su!ah menalami hal ini se'ak
41 minu terakhir !an memberat 4. hari ini. %asien 'ua serin bi#ara
ka#au !an bi#ara sen!iri !alam 41 minu ini. %asien 'ua sebelumn(a
memukul oran sehina !ia !iamankan !i kantor %olisi. -enurut
penakuan pasien" sebenarn(a !ia han(a menotok-netok pintu ka#a
1
kantor Bank karena ti!ak !ikasih masuk oleh petuas Bank pa!ahal pasien
mau menabun uan !i bank tersebut. Akan tetapi menurut penakuan
keluara pasien sebalikn(a" pasien meme#ahkan ka#a mesin AT- tersebut
!alam suasana sepi !an !i malam hari.
%asien 'ua menaku memukul oran (aitu polisi karena !ia marah
!enan polisi tersebut karena menurun !ia !alam sel. -enurut penakuan
pasien 'ua !ia sebenarn(a ti!ak ila" karena oran kampun(a menanap
!ia ila.
-enurut keluara pasien" pasien sebelumn(a !iba*a ke $umah sakit
Ji*a karena meme#ahkan ka#a mesin AT- !imalam hari. %asien 'ua
serin memakai ba'u merah !an menenakan !rum karena a!a (an
men(uruhn(a ke pasien. &ebelumn(a pasien 'ua menaku keretan(a hilan
!i#uri oran. Namun menurut penakuan keluaran(a pasien meman benar
mempun(ai motor akan tetapi han(a motor bekas bukan kereta baru.
%asien 'ua suka bi#ara sen!iri !an ka!an-ka!an men(an(i sen!iri.
&ebelumn(a psien 'ua pernah mon!ok !i salah satu pasantren !an pa!a saat
!ipasantren pasien berantam !enan temann(a sehina !ia !ikeluarkan
!ari pasantren tersebut.
5al berbe!a (an !isampaikan pasien" pasien menakui bah*a pasien
memakai ba'u merah karena itu merupakan ba'u kenanan !ari pa#arn(a.
%asien menakui !an me(akini ar*ah a(ahn(a masuk ke ba!ann(a terutama
saat pasien emosi. &aat ar*ah a(ahnta masuk pasien merasa lebih tenan
!an n(aman !an emosin(a re!a.
%asien sebelumn(a 'ua serin menaku bah*a ar*ah a(ahn(a masuk
ke!alam tubuh pasien. %a!a usia pasien 46 tahun a(ah pasien meninal
!unia !an mama pasien kemu!ian menikah lai !an saat itu pasien su!ah
ti!ak tinal lai bersama ibun(a" melainkan tinal bersama !enan kakek
!an nenek pasien.
%asien ti!ak !apat ti!ur !an !an ka!an-ka!an kelu(uran !imalam
hari. %asien !apat makan se#ara teratur. %asien 'ua su!ah pernah !ira*at !i
$umah &akit Umum +aerah I!i $a(euk !an 'ua !apat beberapa obat.
.
%asien 'ua menakui pernah menonsumsi an'a !enan berbarenan
rokok baru-baru ini. Gan'a tersebut a*aln(a pasien peroleh !ari temann(a !i
!esa. %asien 'ua baru merokok saat usia 411 tahun. &aat !ikampun pasien
serin keluar bersama pa#arn(a !an ka!an-ka!an berkumpul !enan
teman-teman seba(an(a.
C. Riwayat Penyakit Seelumnya
1. $i*a(at anan psikiatrik.
%asien ti!ak pernah !ira*at !i rumah sakit 'i*a !an ti!ak pernah
menalami pen(akit seperti ini sebelumn(a.
.. $i*a(at %en(akit -e!is Umum.
%asien men(ankal mempun(ai ri*a(at me!is umum.
6. $i*a(at penunaan 7at.
%asien mempun(ai ri*a(at merokok se'ak usia 411 tahun sampai
sekaran. %asien 'ua mempun(ai ri*a(at pemakai an'a baru-baru (an
'umlahn(a kira-kira 41 batan !alam sehari namun kuran serin
memakain(a.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien pernah !ira*at !i $umah &akit Ji*a sebelumn(a 4. tahun (an
lalu.
E. Riwayat Peng!atan
%asien sebelumn(a pernah berobat !i %uskesmas setempat !an !i
$umah sakit Umum +aerah I!i $a(euk !an men!apat beberapa obat"
namun pasien lupa nama obatn(a.
". Riwayat Kehi#u$an Pria#i Pa%ien
1. $i*a(at kehi!upan prenatal.
Ti!ak a!a anuan pa!a masa prenatal.
.. $i*a(at masa ba(i.
Ti!ak a!a anuan pa!a masa ba(i.
6
6. $i*a(at masa kanak.
%a!a masa kanak-kanak pasien aak memban!el.
/. $i*a(at masa rema'a.
%asien mulai menkonsumsi rokok !an an'a.
8. $i*a(at pen!i!ikan
%en!i!ikan terakhir pasien a!alah tamat &+.
1. $i*a(at pen(akit !alam keluara
Keteranan ambar :
: perempuan : pasien
: laki-laki
%asien merupakan anak ke-. !ari tia bersau!ara !ari a(ah (an pertama.
Ibu pasien pernah !ira*at !i $umah &akit Ji*a A#eh . tahun (an lalu.
III. Pemerik%aan #iagn!%tik leih lan&ut
'. Statu% Internu%
a. &tatus %resent
o %enampakan umum : Baik.
o Kesa!aran : ,ompos mentis.
o Tekanan +arah : 100970 mm5.
o :rek*ensi Na;as : .6 <9i.
o :rek*ensi Na!i : 1.0 <9i.
o Temperatur : 61"7 =,.
b. %emeriksaan :isik
Kepala
-ata9Telina95i!un9-ulut : +alam Batas Normal.
/
Leher : +alam Batas Normal.
Thora< : +alam Batas Normal.
%aru : +alam Batas Normal.
Jantun : +alam Batas Normal.
Ab!omen
5epar" &plen " $enal : Ti!ak Teraba.
Turor : Kembali #epat.
N(eri tekan : Neati;.
><tremitas
&uperior-In;erior : >!ema ?-@" sianosis ?-@.
Genetalia : Ti!ak !ilakukan pemeriksaan.
#. &tatus Neurolois
o G,& : >/-1A8 B 18.
o Tan!a $ansan -enineal : -
o %eninkatan Tekanan Intra Kranial : -
o NerCus kranialis
Kelompok Dptik : Kanan Kiri
:unsi Cisual ?N.II@
Aisus Kesan normal. Kesan normal.
Lapan pan!an Kesan normal. Kesan normal.
Bentuk pupil Bulat. Bulat.
Ukuran %upil 6 mm. 6 mm.
$e;leks #aha(a lansun E E
$e;leks #aha(a ti!ak lansun E E
Nistamus - -
&trabismus - -
Gerakan Dkuler ?N. III" IA" AI@
%ererakan bola mata:
Lateral E E
Atas E E
8
Ba*ah E E
-e!ial E E
+iplopia - -
Kelompok -otorik :
NerCus A ?;unsi motorik@
-embuka mulut +alam batas normal.
-eniit !an menun(ah +alam batas normal.
NerCus AII ?;unsi motorik@
-enerutkan !ahi +alam batas normal.
-enutup mata +alam batas normal.
-enembunkan pipi &imetris.
-emperlihatkan ii A!a beberapa ii (an rusak.
&u!ut bibir &imetris.
NerCus IF G F ?;unsi motorik@
Bi#ara +alam batas normal.
-enelan +alam batas normal.
NerCus FI ?;unsi motorik@
-enankat bahu +alam batas normal.
-emutar Kepala +alam batas normal.
NerCus FII ?;unsi motorik@
Artikulasi linualis +alam batas normal.
-en'ulurkan li!ah +alam batas normal.
Kelompok &ensoris :
NerCus I ?;unsi pen#iuman@ : Kesan normal.
NerCus A ?;unsi sensasi *ila(ah@ : Kesan normal.
NerCusAII ?;unsi pene#apan@ : Kesan normal.
NerCusAIII ?;unsi pen!enaran@ : Kesan normal.
o Anota Gerak Atas
-otorik
%ererakan : E9E.
1
Kekuatan otot : 888898888.
$e;lek
Biseps : E9E.
Triseps : E9E.
&ensibilitas
$asa &uhu : +alam batas normal.
$asa n(eri : +alam batas normal.
$asa $aba : +alam batas normal.
o Anota Gerak Ba*ah
-otorik
%ererakan : +alam batas normal.
Kekuatan otot : 888898888.
$e;lek
%atella : EE9EE.
A#hilles : EE9EE.
Babinsk( : -9-.
,ha!!o#k : -9-.
Gor!on : -9-.
Dppenheim : -9-.
&ensibilitas
$asa &uhu : +alam batas normal.
$asa n(eri : +alam batas normal.
$asa $aba : +alam batas normal.
o :unsi Aeetati;
-iksi !an !e;ekasi : +alam batas normal.
I(. Pemerik%aan Statu% )ental
'. De%kr$%i Umum
%enampilan : Laki-laki sesuai usia"
pakaian rapi !an bersih.
Kebersihan : Baik.
Kerapian : Baik.
7
Kesa!aran : Komposmentis.
&ikap terha!ap pemeriksa : Kooperati;.
*. Kea#aan P%ik!m!t!r
%erilaku : %asien Tenan ?Normoakti;@
DCeraktiCitas : ?-@
5ipoaktiCitas : ?-@
Gerakan >kstra %irami!al &in!rom : ?-@
+. Kea#aan A,ekti,
A;ek : Appropiate.
-oo! : 5ipotimik.
>mosi
Arus : Normal.
+alam9+ankal : +alam.
%enen!alian : Baik.
&tabilitas : Baik.
>#ht9Une#ht : >#ht.
>mpati : Baik.
-. "ung%i Intelektual .k!gniti,/
Intelektual : Baik.
+a(a konsentrasi : Baik.
Drientasi
+iri : Baik.
)aktu : Baik.
Tempat : Baik.
+a(a Inat
&eketika : Baik.
Janka %en!ek : Baik.
2
Janka %an'an : Baik.
%ikiran Abstrak : Baik.
Bakat Kreati; : Baik.
0. Pikiran
Arus %ikir
%ro!uktiCitas : Normal.
Kontinuitas : Baik" perhatiann(a mu!ah teralih.
5en!a(a bahasa : Ti!ak !i 'umpai
Bentuk pikir
:liht o; i!ea : ?E@
%enhambatan ?blocking@ : ?-@
Isi pikir
%reokupasi : ?-@
)aham9+elusi
)aham kebesaran : ?-@
)aham nihilisti# : ?-@
)aham ke'ar : ?E@
)aham bi7arre : ?-@
+elusion o; re;eren#e : ?-@
+elusion o; #ontrol : ?E@
+elusion o; in;luen#e : ?-@
+elusion o; passiCit( : ?-@
Thouht e#ho : ?-@
Thouht insertion : ?-@
Thouht broa!#astin : ?-@
Thouht *ith!ra*al : ?-@
Ganuan %ersepsi
5alusinasi Au!itorik : ?-@
3
5alusinasi Aisual : ?-@
5alusinasi Dl;aktori : ?-@
5alusinasi Taktil : ?-@
Ilusi : ?-@
+epersonalisasi : ?-@
+erealisasi : ?-@
1. Daya Nilai
Norma sosial : Baik.
U'i !a(a nilai : Baik.
%enilaian realitas : Baik.
7. In%ight : T..
2. 2u#gment : Baik.
(. Re%ume
Tn. Ibrahim Bin Usman" usia 17 tahun" !atan ke $umah &akit Ji*a
!iba*a oleh keluaran(a karena menamuk. %asien su!ah menalami hal
ini se'ak 41 minu terakhir !an memberat !alam . hari terakhir. %asien
su!ah pernahmen!apat obat !ari %uskesmas !an !i ra*at !i $umah &akit
Umum +aerah I!i $a(euk. %asien 'uamenurut penakuan pamann(a suka
berbi#ara sen!iri. %asien menakui !an me(akini ar*ah a(ahn(a smasuk
ke!alam tubuhn(a saat emosi !an merasa baikan saat kea!aan tersebut. Ibu
pasien 'ua pernah !ira*at !i $umah &akit Ji*a 4. tahun (an lalu. %asien
minum obat se#ara teratur. Ti!ur ?E@" makan ?E@" ri*a(at an'a ?E@. A;ek
appropiate" moo! hipotimik !ans e#ht. :liht o; i!ea ?E@" delusion of control
?E@ !an Waham control ?E@.
10
(I. Diagn!%i% Ban#ing
a. &ki7oa;ekti; tipe manik ?:..8@
b. &ki7o;renia paranoi! ?:..0.0@
#. Ganuan a;ekti; tipe manik ?:.60.0@
(II. Diagn!%a Sementara
&ki7oa;ekti; tipe manik ?:..8@
(III. E3alua%i )ultiak%ial
A<is I : &ki7oa;ekti; tipe manik ?@
A<is II : Ti!ak a!a !ianosis.
A<is III : Ti!ak a!a !ianosis.
A<is IA : Ti!ak !iketahui.
A<is A : GA: 70-11 beberapa e'ala rinan !an menetap"
!isabilitas rinan !alam ;unsi" se#ara umum masih baik.
I4. Tatalak%ana
Terapi %siko;armaka:
$isperi!on .m .<1
,lo7apin .8m 1<1
In'. Lo!omer 8m 1 amp9 hari ?selama tia hari@" eCaluasi T+.
Terapi %sikososial:
%sikoe!ukasi terha!ap keluara: memberikan pen'elasan kepa!a
keluara tentan apa (an !ialami pasien saat ini" ;aktor-;aktor
pemi#u !an risiko kekambuhan lai !i kemu!ian hari aar keluara
ikut berperan akti; !alam tatalaksana pasien.
11
%sikoe!ukasi terha!ap %asien : -emberikan penetahuan !an
pen'elasan kepa!a pasien tentan pen(akitn(a !an meminum obat
se#ara teratur.
4. Pr!gn!%i%
Huo a! Citam : bonam.
Huo a! ;un#tionam : bonam.
Huo a! sana#tionam : malam.
1.