PENDAHULUAN

Cedera otak berat (COB) merupakan sebab utama kerusakan otak

pada generasi muda dan usia produktif. Di Negara berkembang seperti Indonesia
dengan meningkatnya pembangunan yang diikuti mobilitas masyarakat yang salah
satu segi diwarnai dengan lalu lintas kendaraan bermotor yang mengakibatkan
kecelakaan lalu lintas makin sering teradi dan korban cedera kepala makin banyak.
!elain kecelakaan lalu lintas" cedera otak berat uga dapat diakibatkan oleh
penyebrang alan yang ditabrak" atuh dari ketinggian" korban kekerasan" dan lain#
lain (Iskandar.$." %&&').
Cedera kepala merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas
di dunia" angka keadian cedera kepala menempati ()#%& * kematian pada orang
berusia ) hingga +) tahun dan ( * dari seluruh kematian pada orang dewasa. Di
,merika !erikat sekitar ("- uta orang menderita cedera kepala setiap tahunnya" dari
semua pasien +)&& pasien harus dirawat di IC.. /enanganan modern terhadap
cedera kepala saat ini telah dilakukan oleh tim dokter yang dipimpin oleh
neurointensifis" neuroanesthesi dan ahli bedah saraf (0endry I." dkk." %&(&).
/asien dengan cedera kepala cenderung mengalami ketidakstabilan
hemodinamik yang disebabkan oleh penurunan 1olume intra1askuler dan trauma
miokardium yang menyebabkan kegagalan pompa primer" bahkan bila trauma pada
batang otak dapat langsung mempengaruhi stabilitas kardio1askuler. 0ipotensi
harus segera dicegah karena dapat menyebabkan reduksi aliran darah otak dan bila
2,/ (Mean Arterial Pressure) rendah mengakibatkan iskhemik otak" sebaliknya bila
hipertensi dapat mengeksaserbasi edema 1esogenik sehingga teradi 1asokonstriksi
dengan efek yang berbahaya bagi tekanan intracranial (3usnita D." 3ulia 4." dkk."
%&&5).
1
6uuan utama pengobatan cedera otak berat adalah pencegahan dan
pengobatan peningkatan tekanan intrakranial dan menghindari cedera otak
sekunder" pemeliharaan tekanan perfusi serebral (C//)" dan optimalisasi oksigenasi
serebral. 2anaemen perawatan intensif pasien dengan cedera otak berat adalah
proses hemodinamik" dimulai pada periode pre#hospital" di tempat kecelakaan
merupakan salah satu kunci yang sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas
(
.
2anaemen pengobatan cedera otak berat yang cepat dapat meminimalikan
kerusakan otak. /engobatan dan resusitasi yang cepat merupakan salah satu
perawatan suportif untuk pasien (3usnita.D." 3ulia.4 dkk." %&&5).
/enanganan nutrisi uga memegang peranan penting dan disarankan
diberikan di pada pasien dengan cedera kepala. 0al ini bertuuan agar dapat
memenuhi kebutuhan nutrisi ketika stabilitas hemodinamik dicapai. Nutrisi dapat
menentukan outcome bagi pasien demi kelangsungan hidup dan kecacatan. $alur
pemberian nutrisi disesuaikan dengan kondisi klinis pasien" formula enteral lebih
dipilih karena lebih fisiologis" tidak mahal dan resiko lebih kecil daripada nutrisi
parenteral total" namun perlu pengawasan metabolisme yang baik untuk mencegah
efek samping seperti hiperglikemia" ketoasidosis" intoleransi gaster" diare yang
menimbulkan dehidrasi dan hipo1olemia relatif yang mengganggu stabilitas
hemodinamik
+
.
/enulisan makalah ini dilakukan untuk memenuhi tuuan#tuuan yang
diharapkan dapat bermanfaat bagi kita sebagai kompetensi dokter umum dalam
menambah ilmu pengetahuan dan wawasan mengenai pemberian cairan dan nutrisi
pada cedera kepala otak berat.
DEFINISI
2
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang teradi baik
secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada
gangguan fungsi neurologis" fungsi fisik" kognitif" psikososial" bersifat temporer atau
permanen. 2enurut Brain Injury Association of America" cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala" bukan bersifat kongenital ataupun degenerati1e" tetapi
disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik
(
.
ANATOMI OTAK
Otak dilindungi dari cedera oleh rambut" kulit dan tulang yang
membungkusnya" tanpa perlindungan ini otak akan mudah sekali terkena cedera
dan mengalami kerusakan. !elain itu" sekali neuron rusak" tidak dapat diperbaiki
lagi. 6epat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika" suatu aringan fibrosa"
padat dapat digerakkan dengan bebas" yang membantu menyerap kekuatan trauma
eksternal. Diantara kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan
membrane dalam yang mengandung pembuluh#pembuluh darah besar. 6epat di
bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung 1ena emisaria dan
diploika.
/ada orang dewasa" tengkorak merupakan ruangan yang keras yang
tidak memungkinkan teradi perluasan intracranial. 6ulang sebenarnya terdiri dari
dua dinding atau tabula yang dipisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar disebut
tabula eksterna dan dinding dalam disebut tabula interna. !truktur demikian
memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar" dengan bobot yang
lebih ringan. 6abula interna mengandung alur#alur yang berisiskan arteri meningea
anterior" media dan posterior.
3
7ambar (. ,natomi 8epala
/elindung lain yang melapisi otak adalah meningen. 8etiga lapisan
meningen adalah dura mater" arachnoid dan pia mater (Baehr et al." %&&)).
(. Dura mater cranialis" lapisan luar yang tebal dan kuat. 6erdiri dari dua
lapisan aringan fibrosa yang kuat. 9apisan luar adalah periosteum di dalam
tengkorak yang membungkus dalam cal1aria. 9apisan dalam adalah lapisan
meningeal yang sesungguhnya" membentuk batas terluar ruang subdural yang
sangat sempit. 8edua lapisan dura terpisah satu sama lain di sinus durae. Diantara
sinus sagitalis superior dan sinus sagitalis inferior" lipatan ganda lapisa dura yang
dalam membentuk falks serebri dan falks serebeli.
%. ,rachnoid mater cranialis" merupakan membran a1askular yang tipis
dan rapuh yang berhubungan erat dengan permukaan dalam dura mater. :uang
antara arachnoid dan pia mater (ruang subarachnoid) berisis cairan serebrospinal.
,rachnoid dan pia mater dihubungkan satu sama lain melewati rongga ini oleh
benang#benang tipis aringan ikat. /ia mater melekat ke permukaan otak di
sepanang lipatan#lipatannya" sehingga ruang subarachnoid lebih sempit pada
beberapa tempat" dan lebih luas pada area lainnya. /embesaran ruang
subarachnoid disebut sisterna. :uang subarachnoid cranial dan spinal berhubungan
langsung satu sma lain melalui foramen magnum.
4
+. /ia mater cranialis" terdiri dari lapisan tipis sel#sel mesodermal yang
menyerupai endothelium. /ia mater merupakan lapisan terdalam dan mengandung
banyak pembuluh darah. /embuluh darah yang memasuki atau meninggalkan otak
dan medulla spinalis melalui ruang subarachnoid dikelilingi oleh selubung
terowongan#terowongan pia mater. !araf sensorik pia mater" tidak seperti pada dura
mater" tidak berespons pada stimulus mekanis atau termal" teteapi saraf ini diduga
berespons terhadap regangan 1ascular dan perubahan pada tonus dinding
pembuluh darah.
7ambar %. ,natomi lapisan otak
5
PATOFISIOLOGI CEDERA KEPALA
Cedera kepala terbagi atas % periode" yaitu cedera kepala primer dan
sekunder. Cedera kepala primer melibatkan kerusakan parenkim (aringan"
pembuluh darah) pada saat teradi trauma disebabkan oleh penekanan didaerah
sekeliling otak. !edangkan cedera otak sekunder dikarenakan karena proses yang
kompleks" disertai komplikasi dari cedera otak primer dalam waktu am hingga hari.
Cedera sekunder merupakan cedera yang teradi akibat berbagai proses patologis
yang timbul sebagai tahap lanutan dari kerusakan otak primer" berupa perdarahan"
edema otak" kerusakan neuron berkelanutan" iskemia" peningkatan tekanan
intracranial dan perubahan neurokimiawi. Cedera otak sekunder dapat melibatkan
sistem intrakranial maupun ektrakranial. Cedera otak sekunder" intrakranial dapat
meliputi edema serebri" hematom" hidrosephalus" intracranial hypertension"
1asospasme" metabolic derangement" e;citoto;icity" toksiksitas ion kalsium" infeksi"
dan sei<ure
-
.
EPIDEMIOLOGI
Cedera kepala merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas
di dunia" angka keadian cedera kepala menempati ()#%& * kematian pada orang
berusia ) hingga +) tahun dan ( * dari seluruh kematian pada orang dewasa. Di
,merika !erikat sekitar ("- uta orang menderita cedera kepala setiap tahunnya" dari
semua pasien +)&& pasien harus dirawat di IC.. /enanganan modern terhadap
cedera kepala saat ini telah dilakukan oleh tim dokter yang dipimpin oleh
neurointensifis" neuroanesthesi dan ahli bedah saraf
+
.
KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
6
Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan + hal"yaitu
berdasarkan mekanisme" tingkat beratnya cedera serta berdasarkan morfologi.
Berdasarkan mekanisme" cedera kepala terbagi atas cedera kepala tumpul yang
dapat disebabkan oleh kecelakaan bermotor" atuh atau pukulan benda tumpul dan
cedera kepala tembus (penetrasi) yang dapat disebabkan oleh luka tembak atau
pukulan benda tumpul. Berdasarkan beratnya cedera otak terbagi berdasarkan
penilaian Glasgow Coma Scale (7C!). Cedera otak sedang apabila 7C! (-#()"
cedera otak sedang apabila 7C! 5#(+ dan cedera otak berat apabila 7C! +#=.
!edangkan" berdasarkan morfologi" cedera otak terbagi atas fraktur tengkorak
kal1aria (linear atau stelata" depressed atau non depressed" dan terbuka atau
tertutup)" dasar tengkorak (dengan atau tanpa kebocoran CN!" dengan atau tanpa
paresis N.>II) dan lesi intracranial (fokal dan difus)
%
.
Diantara + penilaian tadi" penilaian dengan menggunakan Glasgow
coma scale (7C!) merupakan instrument standar yang dapat digunakan untuk
mengukur tingkat kesadaran pasien trauma kepala. Glasgow coma scale (7C!)
merupakan salah satu komponen yang digunakan sebagai acuan pengobatan dan
dasar pembuatan keputusan klinis umum untuk pasien. !elain mudah dilakukan"
Glasgow coma scale (7C!) uga memiliki peranan penting dalam memprediksi risiko
kematian di awal trauma. Dari penilaian Glasgow coma scale (7C!) dapat diperoleh
informasi yang efektif mengenai pasien trauma kepala" kemampuan Glasgow coma
scale (7C!) dalam menentukan kondisi yang membahayakan iwa adalah '-"=*.
!uatu penelitian yang menge1aluasi penggunaan Glasgow coma scale (7C!) untuk
menilai prognosis angka panang menunukkan 1aliditas prediksi yang baik dengan
sensi1itas '5#5'* dan spesifisitas =-#5'*. /enilaian Glasgow coma scale (7C!)
didasarkan pada respon membuka mata" 1erbal dan motorik (0endry I." dkk." %&(&).
7
6able (. /enilaian Glasgow Coma Scale (7C!)
)
6able %. 8lasifikasi Deraat 8eparahan Cedera Otak 2enurut Glasgow Coma
Scale (7C!)
)
PENATALAKSANAAN
8
/enatalaksanaan penderita cedera kepala ditentukan atas dasar
beratnya cedera dan dilakukan menurut urutan prioritas. 3ang ideal dilaksanakan
oleh suatu tim yang terdiri dari paramedis terlatih" dokter ahli saraf" bedah
saraf"radiologi" anestesi dan rehabilitasi medik. /asien dengan cedera kepala harus
ditangani dan dipantau terus seak tempat kecelakaan" selama peralanan dari
tempat keadian sampai rumah sakit" diruang gawat darurat" kamar radiologi" sampai
ke ruang operasi" ruang perawatan atau IC." sebab sewaktu#waktu bisa memburuk
akibat aspirasi"hipotensi" keang dan sebagainya.
2acam dan urutan prioritas tindakan cedera kepala ditentukan atas
dalamnya penurunan kesadaran pada saat diperiksa?
A. Pasien dalam keadaan sadar (GCS!"#
/asien yang sadar pada saat diperiksa bisa dibagi dalam % enis?
1. Simple head injury (SHI)
/asien mengalami cedera kepala tanpa diikuti gangguan kesadaran" dari
anamnesa maupun geala serebral lain. /asien ini hanya dilakukan perawatan luka.
/emeriksaan radiologik hanya atas indikasi. 8eluarga dilibatkan untuk
mengobser1asi kesadaran.
$. Kesadaran %er&an&&' sesaa%
/asien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera kepala dan
pada saat diperiksa sudah sadar kembali. /emeriksaan radiologik dibuat dan
penatalaksanaan selanutnya seperti !0I.
(. Pasien den&an kesadaran men'r'n
!. Cedera ke)ala rin&an * minor head injury (GCS!+,!"#
8esadaran disoriented atau not obey command" tanpa disertai defisit fokal
serebral. !etelah emeriksaan fisik dilakukan perawatan luka" dibuat foto kepala. C6
!can kepala" ika curiga adanya hematom intrakranial" misalnya ada riwayat lucid
9
inter1al" pada follow up kesadaran semakin menurun atau timbul lateralisasi.
Obser1asi kesadaran" pupil" geala fokal serebral disamping tanda#tanda 1ital.
$. Cedera ke)ala sedan& (GCS-,!$#
/asien dalam kategori ini bisa mengalami gangguan kardio pulmoner" oleh
karena itu urutan tindakannya sebagai berikut?
a) /eriksa dan atasi gangguan alan nafas" pernafasan dan sirkulasi
b) /eriksa singkat atas kesadaran" pupil" tanda fokal serebral dan cedera
organ lain.
c) @iksasi leher dan patah tulang ekstrimitas
d) @oto kepala dan bila perlu bagiann tubuh lain
e) C6 !can kepala bila curiga adanya hematom intrakranial
f) Obser1asi fungsi 1ital" kesadaran" pupil" defisit fokal serebral
+. Cedera ke)ala .era% (CGS+,/#
/enderita ini biasanya disertai oleh cedera yang multiple" oleh karena itu
disamping kelainan serebral uga disertai kelainan sistemik.
.rutan tindakan menurut prioritas adalah sebagai berikut?
Res'si%asi 0an%'n& )ar' (air1a23 .rea%4in&3 5ir5'la%i6nA(C#
/asien dengan cedera kepala berat ini sering teradi hipoksia"
hipotensi dan hiperkapnia akibat gangguan kardiopulmoner. Oleh karena itu
tindakan pertama adalah?
7alan na8as (Air 1a2#
$alan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan
posisi kepala ekstensi"kalau perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal"
10
bersihkan sisa muntahan" darah" lendir atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan
melalui pipa nasograstrik untuk menghindarkan aspirasi muntahan
Perna8asan ((rea%4in&#
7angguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral atau
perifer. 8elainan sentral adalah depresi pernafasan pada lesi medulla oblongata"
pernafasan cheyne stokes" ataksik dan central neurogenik hyper1entilation.
/enyebab perifer adalah aspirasi" trauma dada" edema paru" DIC" emboli paru"
infeksi. ,kibat dari gangguan pernafasan dapat teradi hipoksia dan hiperkapnia.
6indakan dengan pemberian oksigen kemudian cari danatasi faktor penyebab dan
kalau perlu memakai 1entilator.
Sirk'lasi (Cir5'la%i6n#
0ipotensi menimbulkan iskemik yang dapat mengakibatkan
kerusakan sekunder. $arang hipotensi disebabkan oleh kelainan intrakranial"
kebanyakan oleh faktor ekstrakranial yakni berupa hipo1olemi akibat perdarahan
luar atau ruptur alat dalam" trauma dada disertai tamponade antung atau
peumotoraks dan syok septik. 6indakannya adalah menghentikan sumber
perdarahan" perbaikan fungsi antung danmengganti darah yang hilang dengan
plasma" hydro;yethyl starch atau darah
.. Pemeriksaan 8isik
!etelah ,BC" dilakukan pemeriksaan fisik singkat meliputi kesadaran"
pupil"defisit fokal serebral dan cedera ekstra kranial. 0asil pemeriksaan fisik pertama
ini dicatat sebagai data dasar dan ditindaklanuti" setiap perburukan dari salah satu
komponen diatas bis adiartikan sebagai adanya kerusakan sekunder dan harus
segera dicari dan menanggulangi penyebabnya.
5. Pemeriksaan radi6l6&i
11
Dibuat foto kepala dan leher" sedangkan foto anggota gerak" dada
danabdomen dibuat atas indikasi. C6 scan kepala dilakukan bila ada fraktur tulang
tengkorak atau bila secara klinis diduga ada hematom intracranial
d. Tekanan %in&&i in%rakranial (TTIK#
/eninggian 6I8 teradi akibat edema serebri" 1asodilatasi" hematom
intrakranial atau hidrosefalus. .ntuk mengukur turun naiknya 6I8 sebaiknya
dipasang monitor 6I8. 6I8 yang normal adalah berkisar &#() mm0g" diatas %&
mm0g sudah harus diturunkan dengan urutan sebagai berikut?
!. Hi)er9en%ilasi
!etelah resusitasi ,BC" dilakukan hiper1entilasi dengan 1entilasi
yang terkontrol" dengan sasaran tekanan CO% (pCO%) %'#+& mm0g dimana teradi
1asokontriksi yang diikuti berkurangnya aliran darah serebral. 0iper1entilasi dengan
pCO% sekitar +& mm0g dipertahankan selama -=#'% am" lalu dicoba dilepas
dgnmengurangi hiper1entilasi" bila 6I8 naik lagi hiper1entilasi diteruskan lagi selama
%-#-= am. Bila 6I8 tidak menurun dengan hiper1entilasi periksa gas darah dan
lakukan C6 scan ulang untuk menyingkirkan hematom
$. Drainase
6indakan ini dilakukan bila hiper1entilasi tidak berhasil. .ntuk angka
pendek dilakukan drainase 1entrikular" sedangkan untuk angka panang dipasang
1entrikulo peritoneal shunt" misalnya bila teradi hidrosefalus
+. Tera)i di're%ik
Di're%ik 6sm6%ik (mani%6l $:;#
Cairan ini menurunkan 6I8 dengan menarik air dari aringan otak
normal melalui sawar otak yang masih utuh kedalam ruang intra1askuler. Bila tidak
teradi diuresis pemberiannya harus dihentikan.
12
Cara pemberiannya ?
Bolus &")#( gramAkgBB dalam %& menit dilanutkan &"%)#&") gramAkgBB"
setiap B am selama %-#-= am. 2onitor osmolalitas tidak melebihi +(& mO!m
L66) di're%ik (F'r6semid#
@urosemid dapat menurunkan 6I8 melalui efek menghambat
pembentukan cairan cerebrospinal dan menarik cairan interstitial pada edema sebri.
/emberiannya bersamaan manitol mempunyai efek sinergik dan memperpanang
efek osmotic serum oleh manitol. Dosis -& mgAhariAi1
<. P6sisi Tid'r
/enderita cedera kepala berat dimana 6I8 tinggi posisi tidurnya
ditinggikan bagian kepala sekitar %&#+&" dengan kepala dan dada pada satu bidang"
angan posisi fleksi atau leterofleksi" supaya pembuluh 1ena daerah leher tidak
terepit sehingga drainase 1ena otak menadi lancar.
e. Keseim.an&an 5airan elek%r6li%
/ada saat awal pemasukan cairan dikurangi untuk mencegah
bertambahnya edema serebri dengan umlah cairan ()&&#%&&& mlAhari diberikan
perenteral" sebaiknya dengan cairan koloid seperti hydro;yethyl starch" pada
awalnya dapat dipakai cairan kristaloid seperti NaCl &"5* atau ringer laktat" angan
diberikan cairan yang mengandung glukosa oleh karena teradi keadaan
hiperglikemia menambah edema serebri.
8eseimbangan cairan tercapai bila tekanan darah stabil normal" yang
akan takikardia kembali normal dan 1olume urin normal C+& mlAam. !etelah +#- hari
dapat dimulai makanan peroral melalui pipa nasogastrik. /ada keadaan tertentu
dimana teradi gangguan keseimbangan cairan elektrolit" pemasukan cairan harus
disesuaikan" misalnya pada pemberian obat diuretik" diabetes insipidus" syndrome
of inappropriate anti diuretic hormon (!I,D0). Dalam keadaan ini perlu dipantau
kadar eletrolit" gula darah" ureum" kreatinin dan osmolalitas darah.
13
8. N'%risi
/ada cedera kepala berat teradi hipermetabolisme sebanyak %#%")
kali normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein. /roses ini teradi antara
lain oleh karena meningkatnya kadar epinefrin dan norepinefrin dalam darah dan
akan bertambah bila ada demam. !etelah +#- hari dengan cairan perenteral
pemberian cairan nutrisi peroral melalui pipa nasograstrik bisa dimulai" sebanyak
%&&&#+&&& kaloriAhari
&. E)ile)si*ke0an&
Dpilepsi yang teradi dalam minggu pertama setelah trauma disebut
early epilepsi dan yang teradi setelah minggu pertama disebut late epilepsy.Darly
epilelpsi lebih sering timbul pada anak#anak dari pada orang dewasa" kecuali ika
ada fraktur impresi" hematom atau pasien dengan amnesia post traumatik yang
panang.
4. K6m)likasi sis%ema%ik
Infeksi? profilaksis antibiotik diberikan bila ada resiko tinggi infeksi
seperti? pada fraktur tulang terbuka" luka luar dan fraktur basis kranii.
Demam? kenaikan suhu tubuh meningkatkan metabolisme otak dan
menambah kerusakan sekunder" sehingga memperburuk prognosa.
Oleh karena itu setiap kenaikan suhu harus diatasi dengan
menghilangkan penyebabnya" disamping tindakan menurunkan suhu
dengan kompres.
7astrointestinal? pada penderita sering ditemukan gastritis erosi dan
lesi gastroduodenal lain" (&#(-* diantaranya akan berdarah. 8eadanini
dapat dicegah dengan pemberian antasida atau bersamaan dengan0% reseptor
bloker.
8elainan hematologi? kelainan bisa berupa anemia" trombosiopenia"
hipo hiperagregasi trombosit" hiperkoagilasi" DIC. 8elainan tersebut walaupun
14
ada yang bersifat sementara perlu cepat ditanggulangi agar tidak
memperparah kondisi pasien.
i. Ne'r6)r6%eksi
,danya waktu tenggang antara teradinya trauma dengan timbulnya
kerusakan aringan saraf" memberi waktu bagi kita untuk memberikan
neuroprotektan. 2anfaat obat#obat tersebut masih diteliti pada penderita cedera
kepala berat antara lain" antagonis kalsium" antagonis glutama dan sitikolin
PILIHAN CAIRAN UNTUK RESUSITASI
,da beberapa pilihan cairan untuk reisusitasi" yaitu?
A. Kris%al6id Is6%6nik
9arutan 8ristaloid adalah larutan yang paling sering kita gunakan
untuk resusitasi dan kebanyakan merupakan larutan isotonic dengan plasma.
2emiliki tekanan oncotic yang rendah( karena hypo#onkotic) menyebabkan kristaloid
mudah bergeser ke rongga e;tra1ascular. 0al ini merupakan dasr fisiologis bagi
rasio + ? ( penggantian 1olume oleh kristaloid isotonicE dimana setiap kehilangan
darah diganti dengan cairan kristaloid isotonik + kali lipat umlahnya untuk menaga
1olume intra1ascular" karena hanya sekitar +&* cairan yang akan bertahan dalam
intra1ascular.
:esusitasi cairan kristaloid harus dalam batas aman" iatu dengan
menghindarikondisi e;treme hipo1olemia berat dan kelebihan cairan. 8elebihan
cairan dapat menyebabkan morbiditas dan mortalilitas. 3aitu menyebabkan
teradinya sindroma ganguan pernapasan akut dan edema otak pada pasien yang
disertai cedera kepala ( Chesnut" %&(%).
a# Rin&er Lak%a%
15
9arutan :inger 9aktat merupakan larutan isotonic yang paling mirip
dengan cairan intracellular dan sedikit hipotonik. 9: adalah garam seimbang palaing
banyak tersedia dans erring digunakan sebagai solusi untuk resusitasi cairan pada
syok terutama syok haemoragik. 0al ini aman" murah dan cepat menyeimbangkan
seluruh e;traceluler kompartmen" memulihkan deficit DC@ (book trauma). :esusitasi
pada syok haemoragik lebih disukai daripada dengan garam normal" dikarenakan
pada penggunaan garam normal angka panang dapat menyebabkan teradinya
asidosis hyperkloremik. /emberian :9 tidak memperburuk kondisi laktat academia
akibat syokyang dialami oleh pasien trauma" tetapi akibat perbaikan 1olume
sirkulasinya akan teradi penurunan produksi asam laktat akan dimetabolisir di hepar
($ones" %&&=).
.# N6rmal Saline
Normal !aline merupakan larutan yang sedikit hyperosmolar"
mengandung ()-mDFA9 sodium dan chlorida. Dipakai sebagai cairan resusitasi
(replacement therapy)" terutama pada kasus trauma kepala.
2empunyai kekurangan ?
- 6idak mengandung 0COO+
- 6idak mengandung 8G
- 8adar NaG dan Cl# relati1e tinggi" sehingg a dapat teradi asidosi
hiperkloremia" asidosis delusional dan hypernatremia (Chesnut" %&(%).
(. K6l6id
8oloid adalah cairan yang mengandung partikel onkotik dan
karenanya menghasilkan tekanan onkotik. Bila diberikan intra1ena" sebahagian
besar akan menetap dalam ruang intra1ascular. 8oloid dapat diklasifikasikan
menadi koloid alami (albumin) atau koloid buatan (starches" de;trans dan gelatins).
16
,rgumen yang dipakai untuk pengunaan koloid dalam resusitasi adalah bahwa
pergeseran kristaloid ke e;tra1askuler berpotensi menyebabkan edema interstitial
paru yang dapat menyebabkan tertanggungnya difusi oksigen dan edema intra
abdominal dengan penurunan perfusi saluran cerna (Chesnut" %&(%).
a# Al.'min
8omposisi albumin yang tersedia untuk keperluan klinis adalah
protein B5#kDa yang dimurnikan dari plasma manusia. ,lbumin merupakan koloid
alami dan lebih menguntungkan karena 1olume yang dibutuhkan lebih kecil" efek
koagulopathi lebih rendah" resiko akumulasi di dalam aringan pada pengunaan
angka lama yang lebih kecil dibandingkan starches dan resiko teradinya anaflaksis
lebih kecil ($ones" %&&=).
.# HES (42dr6=2e%2l S%ar54es#
Starches tersusun atas % tipe polimer glukosa. 3aitu amilosa dan
amilopektin. /engunaan 0D! pada resusitasi post trauma dapat menurunkan
permeabilitas pembuluh darah" sehingga dapat menurunkan resiko kebocoran
kapiler ($ones" %&&=).
5# De=%ran
De;tran tersusun dari polimer glukosa hasil sintesis dari bakteri
9euconostoc mesenteroides" yang ditumbuhkan pada media sukrosa (2iller" %&&5).
De;tran merupakan penambah 1olume plasma pada kondisi trauma"
syok sepsis" iskemia miokar" iskemia cerebral" dan penyakit 1askuler perifer.
2empunyai efek anti thrombus" mekanismenya adalah dengan menurunkan
1iskositas darah" dan menghambatagregasi platlet. /ada satu penelitian
dikemukakan bahwade;tran#-& mempunyaiefek anti thrombus paling poten ika
dibandingkan dengan gelatin dan 0D! (2iller" %&&5) .
d# Gela%in
17
7elatin diambil dari hidrolisis kolagen bo1ine. 7elatin dapat
menambah 1olume plasma dan mempunyai efek antikoagulan. /ada sebuah
penelitian in1itro dengan tromboelastropgraphy diketahui bahawa gelatin memiliki
efek antikoagulan" amun lebih kecil dibandingkan 0D!. 7elatin harus dihindari pada
keadaan hiperkasemia karena tersussun atas seumlah besar kalsium ($ones" %&&=).
C. Hi)er%6nik Saline
0ipertonik saline merupakan salah satu kristaloid alternati1e yang
potensial dapat membatasi efek edema aringan yang teradi pada pemberian larutan
kristaloid isotonik. 0ipertonik saline mengekspansi 1olume intra1ascular dengan
cepat dan meningkatkan perfusi aringan dengan efek hemodinamik diatas deraat
ekspansi 1olume intra1askuler.
/ergeseran cairan ke intra1askuler dari rongga e;tra1askuler
mungkin bermanfaat bagi pasien dengan cedera kepal" iatu melalui pembatasan
edema ota" menurunkan tekanan intracranial" dan memperbaiki perfusi otak. Dfek
hipertonik saline ini uga bermanfaatdalam membatasi pergeseran cairan interstitial
paru yang berpotensial mempengaruhi difusi o;ygen (Chesnut" %&(%).
D. Manni%6l
2enurunkan tekanan intracranial yang tinggi karena edema serebral"
meningkatkan diuresis pada pencegahan atau pengobatan oliguria yang disebabkan
gagal ginal" menurunkan tekanan intraocular" meningkatkan ekskresi uriner
senyawa toksik ($ones" %&&=).
E. O=2&en %4era)e'%i5 a&en%
,da dua kelompok agent o;ygen carrying resuscitation fluid yang
sedang dikembangkan untuk memperbaiki kapasitas angkut oksigen akibat
kehilangan sel darah merah. 0aemoglobin#based o;ygen carries telah
dikembangkan dari haemoglobin manusia" darah sapi" dan teknologi rekombinan
DN, (Chesnut" %&(%).
18
F. Dara4
Darah merupakan cairan penganti yang baik bila teradi pendarahan
hebat dan /:C merupakan produk darah yang paling sering digunakan. !ecara
umum diterima bahwa pasien shock yang menunukan perbaikan hemodinamik
yang minimal hingga dapat dapat sedang setelah infus cepat kristaloid sebanyak %
hingga + liter memerlukan transfusi darah (2iller" %&(%).
PENGELOLAAN NUTRISI PADA CEDERA KEPALA
/asien dengan cedera kepala merupakan salah satu bentuk
manifestasi dari trauma" yang akan menyebabkan gangguan keseimbangan
metabolisme tubuh secara keseluruhan" berupa hypermetabolisme dan katabolisme
dengan hasil akhir adalah kehilangan protein dari sel#sel tubuh dan pengurangan
dari cadangan nutrient tubuh.
2ekanisme ini teradi oleh aktifasi dari system neuro#humoral berupa
pelepasan dari cathecol amine andogen yang terdiri dari adrenalin noradrenalin"
cortisol " uga peningkatan dari hormon#hormon glukagon" hormon pertumbuhan
yang mempunyai peranan penting gangguan keseimbangan metabolisme tubuh"
berupa peningkatan lau proteolysis" lipolysis" serta teradinya peningkatan kadar
gula darah. 8eadaan ini akan diperberat lagi dengan adanya multiple trauma.
/asien cedera kepala mengalami malnutrisi protein akut karena
hipermetabolisme yang persisten"yang mana akan menekan respon imun dan
peningkatan teradinya kegagalan multi organ (2O@) yang berhubungan dengan
infeksi nosokomial. Nutrisi merupakan kebutuhan pokok" pembagian klasik pada
fase#fase respon inflamasi sistemik pada cedera kepala atau trauma merupakan
sarana yang penting untuk menginterprestasikan keadian metabolik komplek yang
19
teradi selama trauma. mendiskripsikan ada % fase yaitu ebb fase dan flow fase. Deb
fase terdiri atas respon awal terhadap inuri dimana keadaan hemodinamik tidak
stabil" ekstremitas dingin dan hipometabolisme sering teradi. Dbb fase lamanya
ber1ariasi umumnya berlangsung %- am pertama dan paling lama selama + hari"
geala yang muncul adalah cardiak output yang rendah dan penurunan perfusi
aringan. /ada ebb fase teradi penurunan penggunaan substrat dan penurunan
fungsi dari sel#sel akan terdepresi pada mayoritas aringan tubuh. 7eala klinis
lainnya dari fase akut syok mencakup hipotensi sistemik dan akti1asi dari sistem
saraf otonom ( seperti berkeringat" sianosis perifer dan takikardi). @low fase ditandai
oleh peningkatan kardiak output dan peningkatan kebutuhan energi dan ekskresi
dari nitrogen" pada fase hipermetabolik ini teradi pelepasan insulin yang cukup
tinggi tetapi efek insulin ini tidak terlihat karena hormon#hormon anti insulin seperti
glukagon" cathecolamin serta kortisol yang dilepaskan uga dalam kadar yang
tinggi"akibat dari ketidakseimbangan hormon ini menghasilkan peningkatan
mobilisasi asam amino dan asam lemak bebas dari otot perifer dan aringan lemak"
dimana sebagian besar digunakan sebagai sumber energi sedangkan yang lainnya
akan dibentuk langsung menadi glukosa dan melalui proses di hepar menadi
trigliserida. (!rini1asa" %&&=)
Berdasarkan hal diatas" maka pemberian nutrisi sebaiknya diberikan
pada saat flow phase" dimana umumnya pada ebb phase dilakukan resusitasi.
Dukungan nutrisi secara dini pada pasien pasca bedah otak melalui alur enteral"
dapat mencegah lau katabolisme" mengurangi teradinya komplikasi dan
mengurangi lama perawatan di :umah !akit . Dianurkan dilakukan pada -= H '%
$am pertama pada pasien#pasien ini segera setelah stroke pasca bedah.
6erapi nutrisi elas lebih baik diberikan selama fase flow dari pada
fase ebb" karena pada fase ebb resusitasi adalah diprioritaskan" sebaliknya selama
flow fase hipermetabolik terapi nutrisi penting untuk mencegah efek dari puasa.
/enelitian dari metabolisme glukosa dan asam lemak bebas pada indi1idu yang
sehat menunukkan bahwa konsentrasi substrat tidak terpengaruh oleh keadaan
20
hipermetabolik. /ada prinsipnya fase hipermetabolik perubahan metabolism oksidasi
lebih digunakan daripada penggunaan substrat lemak.
( 3usnita D" 3ulia dkk" %&&5)
MACAM,MACAM NUTRISI
N'%risi En%eral
Nutrisi enteral merupakan rute yang lebih disukai baik pada pasien anak
maupun dewasa. Cara pemberian nutrisi enteral dapat melalui beberapa rute ? oral"
pipa lambung (cth" nasogastrik atau gastric)" atau small bowel feeding tube
(cth."nasoduodenal" gastroduodenal" eunal).
8euntungan nutrisi enteral adalah ?
/emberian dini nutrisi enteral pada pasien trauma akan meningkatkan
outcome pasien
Cost efecti1e
8omplikasi dari pemasangan 1ena sentral berkurang
21
7ambar +. ,lgoritme /emberian Nutrisi Dnteral ( 3usnita D" 3ulia dkk" %&&5)
8omplikasi utama dari pemberian nutrisi enteral adalah sebagai berikut?
,spirasi (pneumonia" pneumonitis kimia" ,:D!)
8ekacauan metabolic (cth. 7angguan elektrolit" hiperglikemia)E ini
lebih arang daripada dengan nutrisi parenteral.
Diare
/enempatan pipa nutrisi yang meleset (cth." pneumothoraks"
empiema"perforasi usus)
8elebihan pemberian nutrisi
22
Indikasi nutrisi enteral adalah pada semua pasien yang airway dan fungsi
usus baik"sedangkan kontraindikasi nutrisi enteraladalah ?
7angguan fungsi usus seperti obstruksi" iskhemik usus
/eritonitis generalisata
!yok berat
Distensi abdomen setelah pemberian enteral
,bses intraabdomen" pancreatitis berat
/asien koma dengan resiko aspirasi
Nyeri hebat setelah makan
!hort bowel syndrome
2untah yang intraktabel
Diarrhea berat
7al'r )en&&'naan n'%risi en%eral.
Gastric acces
,da % enis I 7astric ,ccesI yang dapat digunakan" yaitu ?
a) 2elalui Naso# 7astric 6ube ( N76 )A pipa naso#gastrik. Biasanya
digunakan dalam waktu yang singkat" tidak lebih dari - minggu" pemasangan mudah
dapat secara J blind J ataupun dengan bantuan radiology.
b) 2elalui 7astrostomy. Digunakan pada pemakaian angka lama" yaitu
lebih dari - minggu" dapat dipasang dengan bantuan endoscopik" radiologik dan
teknik pembedahan.
23
Post-Pyloric Access
Cara ini merupakan salah satu pilihan untuk pemberian nutrisi enteral kalau
tidak dapat dilakukan pemasangan pipa melalui gaster" atau pada keadaan dimana
pemberian nutrisi secara dini harus dilakukan. Indikasi pemberian nutrisi melalui
PostPyloric Acces" adalah ?
a) ,danya risiko teradinya refluks cairan lambung dan risiko aspirasi.
b) ,danya kontraindikasi pemberian makanan melalui gaster" seperti
pada gangguan motilitas gaster" atau adanya abnormalitas pada saluran
makanan bagian atas.
/emberian makanan melalui alur ini dapat dilakukan segera setelah
pembedahan otak" setelah motilitas usus mulai bekera" tanpa menunggu motilitas
gaster yang biasanya lambat. /osisi uung kateter yang paling baik pada Post
Pyloric acces adalah dibawah ligametum 6reit<" sehingga reflu; makanan ke gaster
dapat dikurangi" dibandingkan dengan uung kateter yang terletak dibawah /ylorus.
,da % alur untuk pemberian makanan melalui pipa post pyloric ini" yaitu ?
a) 2elalui pipa naso#enterik" yang terdiri dari pipa naso#duodenal dan
melalui pipa naso#eunal" biasanya untuk watu yang pendek" kurang dari - minggu.
.kuran pipa yang biasanya digunakan berkisar antara = H (% @rench dengan
panang berkisar antara ((- H ()% Cm ( -) H B& inches). .ntuk pemasangan
biasanya digunakan fasilitas endoscopic ataupun secara radiologik.
b) 2elalui pipa eunostomy" biasanya digunakan untuk pemberian
nutrisi enteral dalam waktu yang lama. /emasangan pipa ini dapat dilakukan dengan
bantuan endoscopik atau dengan cara pembedahan.
N'%risi Paren%eral
24
Nutrisi perenteral sebaiknya diberikan ika nutrisi enteral tidak mungkin
diberikan (cth.! short gut syndrome!chylothora"). 8egagalan pengosongan lambung
bukan merupakan indikasi 6/N" namun lebih kepada small bowel feeding tube.
8ebanyakan pasien dengan diare dapat dikelola dengan nutrisi enteral. !ecara
keseluruhan" pengelolaan 6/N paling baik dilakukan oleh tim spesialis nutrisi
terlatih.
Indikasi n'%risi )aren%eral ?
6raktus gastrointestinal tidak berfungsi
6raktus gastrointestinal tidak mungkin dipergunakan
Intestinal rest diperlukan
K6n%raindikasi n'%risi )eren%eral >
,bsorbsi dan dapat menerima makanan dengan adekuat baik peroral"
gastric tube maupun enteral tube
0emodinamik tidak stabil
!yok dan defisiensi cairan ekstraseluler
7agal nafas" /aO% K=& * dan /aCO% C )&* kecuali diberikan
1entilator mekanik. 2etabolisme 80 akan meningkatkan produksi CO% yang akan
memperberat gagal nafas
#erminal stage! brain death karena alasan biaya
Nutrisi parenteral dapat diberikan lewat alur 1ena perifer atau sentral. Nutrisi
perenteral yang melalui 1ena sentral tergantung pada kebutuhan kalori" 1olume yang
diberikan serta kondisi pasien" komponen yang terbaik ?
,sam amino C )*
25
Dekstrosa C %&*
9emak
2engandung 1itamin" mineral dan trace elements
Osmolalitas C'&& mOsmAkg 0%O.
Nutrisi parenteral yang melalui 1ena perifer uga tergantung pada kondisi
klinis" kebutuhan" toleransi terhadap 1olume. 2etode ini menggunakan formula
dengan ketentuan ?
Osmolalitas K '&& mOsmAkg 0%O" maksimal 5&& mOsmAkg 0%O
6otal kcal dibatasi oleh konsentrasi dan rasio 1olume pemberian
6ermasuk separuh elektrolit yang dianurkan untuk nutrisi parenteral.
6erapi nutrisi parenteral memiliki % kategori yaitu terapi nutrisi suportif dan
nutrisi parenteral total. 8omplikasi utama yang berhubungan dengan pemberian 6/N
sebagai berikut ?
8egagalan pemasangan alur 1ena sentral (pneumothora"!
hemothora"" perforasi arteri karotis)
8ekacauan metabolic (hiperglikemia" gangguan elektrolit)
Imunosupresi
/eningkatan risiko infeksi (catheterrelated sepsis" pneumonia" abses)
Disfungsi li1er (infiltrasi lemak" kolestasis" kegagalan hepar)
,trofi usus ( diare" translokasi bakteri)
6rombosis 1ena
26
8elebihan pemberian nutrisi
( 3usnita D" 3ulia dkk" %&&5)
/erbedaan komposisi nutrisi enteral dan parenteral
6abel +. /erbedaan Nutrisi Dnteral dan /arenteral ( 3usnita D" 3ulia dkk"
%&&5)
Ke.'%'4an N'%rien S)esi8ik
Nitrogen
Beberapa asam amino menadi esensial pada saat seseorang sakit beratE
dikenal dengan Jasam amino esensial kondisionalI dan meliputi glutamine"sistein"
arginin" dan taurin. !ebagai tambahan" beberapa asam amino tampaknya memiliki
27
peran spesifik. !ebagai contoh" glutamine digunakan sebagai sumber primer oleh
enterosit dan sel imun" dan arginin dibutuhkan untuk penyembuhan luka optimum
dan fungsi imun. !istein dan glutamine dibutuhkan untuk sintesis glutation.
/erhatikan bahwa glutamine (terutama sistein) tidak ada dalam larutan 6/N karena
masalah stabilitas. Branched#chain amino acids (BC,,) dapat memperbaiki status
mental pada pasien dengan ensefalopati hepatic" karena mereka terutama
dimetabolisme oleh otot perifer di samping hepar.
ema!
,sam linoleat merupakan asam lemak esensialE kebutuhan manusia '*
sampai (%* dari total kalori yang disuplai sebagai asam linoleat. ,sam linoleat
merupakan suatu asam lemak rantai panang omega B polyunsaturated (yang
terbukti berperan imunosupresif) dan merupakan precursor membrane asam
arakidonat. !oy#based lipid yang digunakan dalam larutan 6/N adalah asam lemak
omega#B. 6he omega + polyunsaturated fatty acids (/.@,) ditemukan pada minyak
ikan dan asam linoleatE mereka mngurangi produksi prostaglandin dienoik (cth."
/7D%)" 6N@" I9#(" dan sitokin pro inflamasi lainnya. 6he medium chain triglycerides
(2C6s) merupakan sumber energy yang baik dan larut air. 2C6s memasuki
sirkulasi lewat saluran pencernaan. !hort#chain fatty acids (!C@,) (cth. ,sam butirat
dan propionate) merupakan sumber energy utama untuk usus (terutama kolon) dan
diturunkan dari serat yang dapat dimetabolisme" seperti pectin dan guar.
"ar#ohidrat
/ati dan gula adalah sumber energi yang baik. !erat memiliki beberapa
manfaat. !erat metabolit dikon1ersikan ke !C@, oleh bakteri di kolon. !umber serat
lain menadi kotoran" yang meningkatkan massa feses" melunakkan feses"
membentuk feses" dan memberi stimulasi massa pada usus.
Asam Nu!leat
,sam nukleat (cth." :N,) diperlukan untuk fungsi imun dan ditambahkan
untuk formulasi penguat sistem imun.
28
( 3usnita D" 3ulia dkk" %&&5)
KESIMPULAN
Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan + hal"yaitu
berdasarkan mekanisme" tingkat beratnya cedera serta berdasarkan morfologi.
Diantara + penilaian tadi" penilaian dengan menggunakan Glasgow coma scale
(7C!) merupakan instrument standar yang dapat digunakan untuk mengukur tingkat
kesadaran pasien trauma kepala. Cedera kepala dikategorikan ringan apabila
penilaian Glasgow coma scale (7C!) (-#()" cedera kepala sedang apabila
Glasgow coma scale (7C!) 5#(+ dan cedera kepala berat apabila Glasgow coma
scale (7C!) +#=.
/enanganan nutrisi dan cairan uga memegang peranan penting dan
disarankan diberikan di pada pasien dengan cedera kepala. 9arutan 8ristaloid
adalah larutan yang paling sering kita gunakan untuk resusitasi pada cedera kepala
dan kebanyakan merupakan larutan isotonic dengan plasma. 2emiliki tekanan
oncotic yang rendah( karena hypo#onkotic) menyebabkan kristaloid mudah bergeser
ke rongga e;tra1ascular. Contoh larutan kristaloid Isotonis adalah :inger 9aktat dan
Normal !aline. Nutrisi yang diberikan untuk pasien dengan cedera kepala adalah
dengan menggunakan nutrisi enteral. Nutrisi enteral diindikasikan bila fungsi usus
optimal" bila fungsi usus tidak optimal digunakan nutrisi parenteral.
29
DAFTAR PUSTAKA
30
Baehr et al. %&&). $iagnosis #opi% &eurologi $''S (d.). $akarta ?DC7
Chesnut :2. Medical management of intracranial pressure. In Cooper L
7olfinos (eds)? 0ead Inury" -
th
ed" BaltimoreE 4illiam L 4ilkins %&(%" pp -)'# -=%..
0addad. ,rabi. %&(%. Critical Care 2anagement of !e1ere 6raumatic Brain
Inury in ,dults. *ournal of #rauma. :esuscitation and Dmergency 2edicine.
0endry.I." @elicia.!." Dewi. Dkk. %&(&. Perbandingan Glasgow Coma Scale
dalam Mempredi%si $isabilitas Pasien #rauma +epala di ,umah Sa%it Atmajaya.
Arti%el. @akultas 8edokteran .NI8, ,tma $aya. $akarta.
I.8.2oppett. %&&'. #raumatic Brain Injury - Assessment! ,esuscitation! and
early Management. British *ournal of Anaesthesia 55 (() ? (=#+( (%&&').
Iskandar.$. %&&'. Penatala%sanaan Cedera +epala A%ut. ,rtikel. @akultas
8edokteran Bagian Bedah .ni1ersitas !umatera .tara.
$ones /," ,ndrew /$D" 2idglay !" etal. 2easuring the burden of secondary
insults in the head inured patients during intensi1e care. $ Neurosurgery ,nesthes
%&&5" B?-#(-.
2anley 7rand 0emphil C. IC. fluid management in 0ead 6rauma?
Neurotrauma L Critical Care News. %&&= pp )-#B+.
31
2iller $D" Becker D/. !econdary insults to inured brain. $: Coll !urg Ddin
%&&5" %'?%5%#=.
Ol1a. Cedera +epala. ,rtikel. @aculty of 2edicine .ni1ersitas of :iau. %&&5
/ekanbaru#:iau.
!rini1asa. :".%&&=. 6he Intensi1e Care .nit" at the 2id 3orkshire 0ospital
N0! ?" 5(#)
3usnita.D." 3ulia.4 dkk. /emberian Nutrisi /ada /asien Cedera 8epala.
%&&5. *urnal Anestesiologi Indonesia >ol ? (.

32