Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR REGISTRASI PERUSAHAAN / ORGANISASI

X Registrasi Baru Perubahan Data Direkam oleh : Diverifikasi oleh : Setuju Kabag Pemasaran
Tgl. Tgl. Tgl.
Kode BU / Perusahaan : No. Virtual Account
(Diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan)
Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan
melalui : Bank Mandiri BRI BNI BTN Lainnya ............
IDENTITAS PERUSAHAAN / ORGANISASI Verifikasi
Nama Perusahaan / Organisasi : PT. NAFASINDO
Alamat Perusahaan / Organisasi : JL. SETIA BUDI, KOMPLEK SETIA BUDI POINT BLOK B, No. 9-12
: Kelurahan : TANJUNG SARI Kecamatan : MEDAN SELAYANG
: Kab./Kota : KOTA MEDAN Kode Pos : 2 0 1 3 2
Telepon : 0 6 1 - 8 2 2 3 9 2 3 Faximili : 0 6 1 - 8 2 2 5 0 0 3
Email : info@nafasindo.co.id
Status Perusahaan/Organisasi : X Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya ............
Bentuk Badan Hukum : PERSEROAN TERBATAS
Nomor Ijin Usaha : 0 0 6 / 0 1 - 1 2 / P M / V I I / 2 0 1 1
Jenis Usaha Utama : PERKEBUNAN KELAPA SAWIT
Nama Pimpinan Perusahaan/Organisasi : SARIPOL BAHARIN KARIM
NPWP : 0 1 . 3 0 7 . 6 6 3 . 3 - 0 5 7 . 0 0 0
Status Kepemilikan Perusahaan/Organisasi : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture
: X Swasta Asing BUMD Yayasan Lainnya ........
Jenis Usaha : PERKEBUNAN
Kode ILO :
Nama Bank : CIMB NIAGA a.n : NAFASINDO, PT
No. Rekening Bank Perusahaan : 7 3 9 . 0 1 . 0 1 0 3 9 . 1 1 . 2
IDENTITAS CONTACT PERSON PERUSAHAAN/ORGANISASI
Nama Lengkap : AMIR HUSIN, SH
Jabatan : HRGA & LEGAL MANAGER
Telepon dan Extention : 0 6 1 - 8 2 2 3 9 2 3 Ext : 3 0 5
Faximili : 0 6 1 - 8 2 2 5 0 0 3
Handphone : 0 8 1 3 9 6 7 3 6 9 9 6 E-mail : amir@nafasindo.co.id
PERUBAHAN ALAMAT PERUSAHAAN/ORGANISASI
Alamat Perusahaan / Organisasi :
: Kelurahan : Kecamatan :
: Kab./Kota : Kode Pos :
Telepon : - Faximili : -
Email :
KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
Menjadi Peserta Sejak : 0 1 0 3 2 0 1 4
Tgl Bln Thn
Jumlah Tenaga Kerja : Kelas I : Kelas II :
Jumlah Keluarga : Kelas I : Kelas II :
Jumlah Iuran JK/Bulan (Rp.) : Kelas I : Kelas II : Total (Rp.)
MEDAN , 20 14
Kepala Cabang, Pimpinan/Direktur PT. NAFASINDO
SARIPOL BAHARIN KARIM
Catatan :
* diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
1.497 58
133.537.869
Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran dan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
20 FEBRUARI
11.294.235 122.243.634
3.658 195