SULIT

LAMPIRAN A

BORANG PENGAKUAN TIADA PERUBAHAN
KE ATAS PEMILIK HARTA
(Diisi dalam 3 salinana)
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
i) Nama : .
ii) No. Kad Pengenalan : .
iii) Jawatan / Ged : .
i!) "lamat Tem#at $et%gas : SMK PADUKA TUAN
KM 3, JALAN GENUANG,
85000 SEGAMAT, JOHOR.
2. PENGAKUAN PEGAWAI
Dengan ini sa&a menga'% (a)awa tiada #e%(a)an 'e atas #emili'an )ata sa&a se#eti &ang
Tela) diis&ti)a'an #ada .. Sa&a mem(%at #enga'%an ini selaas
dengan 'e)enda' #eenggan *+ Pe'eliling Pe')idmatan $il.3 Ta)%n ,--,


Tai'):. ....
( Tandatangan Pegawai )
3. URUS SETIA
$oang #enga'%an tiada #e%(a)an 'e atas #emili'an )ata #egawai ini di'em%'a'an %nt%'
#etim(angan Ket%a Ja(atan.
Tai') : .. ..
( Tandatangan Urus Setia )

Nama : ..

Jawatan : ...
.. KEPUTUSAN KETUA JABATAN
Sa&a tela) mengam(il ma'l%m 'e atas #enga'%an #egawai ini
Tai') : .. ..
( Tandatangan Ketua Jabatan )

Nama : ..

Jawatan : ...
izah/borang/perisytiharan harta
SULIT
izah/borang/perisytiharan harta
izah/borang/perisytiharan harta