Anda di halaman 1dari 7

Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T

Persetujuan umum
General consent
Persetujuan bedah atau tindakan invasif
Surgical or invasive procedures consent
Persetujuan anestesi dan sedasi sedang dan dalam
Anesthesia and moderate and deep sedation consent
Persetujuan transfusi darah dan produk darah
Blood and blood products consent
Persetujuan prosedur dan perawatan berisiko tinggi
High-risk procedure and treatments consent
Persetujuan penelitian, pemeriksaan, dan uji klinis
Clinical research, investigation, and trials consent
Risiko, manfaat dan alternatif anestesi
Risks, benefits, and alternatives of anesthesia
Risiko, manfaat, kemungkinan komplikasi, dan
alternatif pembedahan
Risks, benefits, potential complications, and alternatives of surgery
Kebutuhan medis pasien
Patient's medical needs
Kebutuhan keperawatan pasien
Patient's nursing needs
D/: D/: D/:
PERSETUJUAN
PFR.6.3 /
HPK.6.3
PFR.6.4 /
HPK.6.4
PFR.8 / HPK.8
ASC.5.1 /
PAB.5.1
ASC.7.1 /
PAB.7.1
ASESMEN
AOP.1.3 /
AP.1.3
Alat Tinjauan Rekam Medis
Standard Dokumen yang Diperlukan
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 Rekam Medis 5
TOTAL # # # # #
D/: D/:
Page 1 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T
D/: D/: D/:
Alat Tinjauan Rekam Medis
Standard Dokumen yang Diperlukan
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 Rekam Medis 5
TOTAL # # # # #
D/: D/:
Asesmen medis dalam 24 jam; diperbarui bila sudah
lebih dari 30 hari
Medical assessment in 24 hours; updated if more than 30 days old
Asesmen keperawatan dalam 24 jam
Nursing assessment in 24 hours
Temuan-temuan dalam asesmen didokumentasikan
dalam waktu 24 jam sejak masuk rawat (medis dan
keperawatan)
Assessment findings documented within 24 hours of admission (medical
and nursing)
Asesmen medis didokumentasikan sebelum
pembedahan
Medical assessment documented prior to surgery
Skrining gizi dan fungsional
Nutritional and functional screening
Skrining nyeri saat masuk rawat
Screening for pain on admission
Asesmen dan Asesmen ulang pasien dengan kondisi
akhir kehidupan.
Assessment and reassessment of dying patients
Modifikasi Asesmen untuk kebutuhan khusus
Modification of assessments for special needs
Skrining dini untuk perencanaan pulang
Early screening for discharge planning
Asesmen ulang dokter setiap hari untuk pasien akut
Physician reassessment daily for acute patients
AOP.1.7 /
AP.1.7
AOP.1.9 /
AP.1.9
AOP.1.10 /
AP.1.10
AOP.1.11 /
AP.1.11
AOP.2 / AP.2
AOP.1.6 /
AP.1.6
AOP.1.4.1 /
AP.1.4.1
AOP.1.5 /
AP.1.5
AOP.1.5.1 /
AP.1.5.1
Page 2 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T
D/: D/: D/:
Alat Tinjauan Rekam Medis
Standard Dokumen yang Diperlukan
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 Rekam Medis 5
TOTAL # # # # #
D/: D/:
Tujuan yang terukur dari perawatan yang
direncanakan
Measureable goals from the planned care
Asesmen kebutuhan edukasi
Education needs assessment
Asesmen pra sedasi
Presedation assessment
Pemantauan selama sedasi
Monitoring during sedation
Kriteria pemulihan
Recovery criteria
Asesmen pra anestesi dan pra induksi
Preanesthesia and preinduction assessments
Rencana anestesi
Anesthesia plan
Waktu masuk dan keluar untuk perawatan
pasca anestesi
Arrival and discharge times for postanesthesia care
Informasi asesmen yang mendukung tindakan yang
direncanakan
Assessment information that supports the planned procedure
Diagnosa pra bedah
Preoperative diagnosis
Prosedur pembedahan yang direncanakan
Planned surgical procedure
ASC.7 / PAB.7
ASC.6 / PAB.6
COP.2.1 /
PP.2.1
PFE.2 / PPK.2
ASC.3 / PAB.3
ASC.4 / PAB.4
LAIN-LAIN
ASC.5 / PAB.5
Page 3 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T
D/: D/: D/:
Alat Tinjauan Rekam Medis
Standard Dokumen yang Diperlukan
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 Rekam Medis 5
TOTAL # # # # #
D/: D/:
Laporan operasi tertulis yang meliputi:
- Diagnosa pasca operasi
Written surgical report contains the following:
- Postoperative diagnosis
Nama dokter dan asisten yang mengoperasi
- Name of operative surgeon and assistants
Nama tindakan
- Name of procedure
Spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan
- Surgical specimens sent for examination
Mencantumkan secara spesifik komplikasi yang ada
atau tidak ada komplikasi selama tindakan, termasuk
jumlah darah yang hilang.
- Specific mention of complications or the absence of complications
during the procedure, including amount of blood loss
Tanggal, waktu dan tanda tangan dari dokter yang
bertanggung jawab
- Date, time, and signature of responsible physician
Rencana pasca operasi medis
The medical postsurgical plan
Rencana asuhan keperawatan pasca operasi
The nursing postsurgical plan of care
Rencana perawatan pasca operasi oleh lainnya yang
sesuai
Postsurgical plan of care by "others" as approriate
Daftar obat-obatan yang sedang digunakan sebelum
masuk rawat
List of current medications taken prior to admission
ASC.7.2 /
PAB.7.2
ASC.7.4 /
PAB.7.4
MMU.4 /
MPO.4
Page 4 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T
D/: D/: D/:
Alat Tinjauan Rekam Medis
Standard Dokumen yang Diperlukan
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 Rekam Medis 5
TOTAL # # # # #
D/: D/:
Obat-obatan yang diresepkan atau dipesan dan
diberikan ke pasien, dituliskan pada rekam medis
pasien
Medications prescribed or ordered and administered are written in the
patient's record
Efek yang tidak diharapkan
Adverse effects
Asesmen meliputi:
-Keyakinan dan nilai-nilai yang dianut oleh pasien
dan keluarga
Assessment includes the following:
- The patient's and family's beliefs and values
- Kemampuan baca tulis, tingkat pendidikan dan
bahasa
- Their literacy, educational level, and language
- Hambatan emosi dan motivasi
- Emotional barriers and motivations
-Keterbatasan fisik dan kognitif
- Physical and cognitive limitations
-Kemauan pasien untuk menerima informasi
- The patient's willingness to receive information
Penulis, tanggal dan waktu (jika disyaratkan) untuk
setiap penulisan di MR
- The author, date, and time (when required) of every entry
MMU.4.3 /
MPO.4.3
MMU.7 /
MPO.7
PFE.2.1 /
PPK.2.1
MCI.19.3 /
MKI.19.3
Page 5 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T
D/: D/: D/:
Alat Tinjauan Rekam Medis
Standard Dokumen yang Diperlukan
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 Rekam Medis 5
TOTAL # # # # #
D/: D/:
Adanya keterlambatan dalam penatalaksanaan
Any delay in treatment
Rencana perawatan pasien
Patient's plan of care
Resume Pasien Pulang berisi:
-Alasan dirawat , diagnosa dan penyakit penyerta
Discharge summary contains the following:
- Reason for admission, diagnoses, and comorbidities
- Temuan fisik dan lainnya yang penting
- Significant physical and other findings
-Prosedur diagnostik dan terapi yang dilakukan
- Diagnostic and therapeutic procedures performed
-Obat-obatan yang penting, termasuk obat untuk
dibawa pulang
- Significant medications, including discharge medications
-Kondisi pasien saat pulang
- The patient's condition/status at the time of discharge
-Instruksi untuk tindak lanjut
- Follow-up instructions
Catatan pemindahan pasien meliputi: Nama
organisasi kesehatan dan orng yang setuju menerima
pasien
Record of transferred patients contains the following:
- Name of the health care organization and the individual agreeing to
receive the patient
Alasan dipindahkan
- The reason(s) for transfer
ACC.4.4 /
APK.4.4
ACC.1.1.3 /
APK.1.1.3
ACC.2.1 /
APK.2.1
ACC.3.2.1 /
APK.3.2.1
Page 6 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T
D/: D/: D/:
Alat Tinjauan Rekam Medis
Standard Dokumen yang Diperlukan
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 Rekam Medis 5
TOTAL # # # # #
D/: D/:
Kondisi khusus lainnya sehubungan dengan
pemindahan
- Any special conditions related to transfer
Perubahan kondisi pasien saat pemindahan
- Any change of patient condition or status during transfer
Page 7 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Anda mungkin juga menyukai