LAPORAN KASUS

SEORANG DATANG DENGAN KELUHAN UTAMA

DEMAM SEJAK 4 HARI SMRS


Puteri Rahmia
030.09.187

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
No. RM : 912105
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Tukang Las

Alamat : Jl. Gotong Royong,
Dukuh Kramat Jati Rt13/04 Jakarta Timur
Bangsa : WNI
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Tanggal masuk RS : 8 Januari 2014
pukul 13.10

ANAMNESIS
Keluhan Utama
demam sejak 4 hari smrs
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 bulan smrs
batuk
4 hari smrs
demam
RS
batuk+demam
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat TB (-)
Riwayat dirawat di RS (-)
Riwayat diabetes (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat TB (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat diabetes (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Keganasan (-)
Riwayat alergi (-)

Setelah
menjenguk
teman yang
sakit batuk lama
Timbul batuk
RIWAYAT KEBIASAAN
Tukang las, tdk memakai masker
lingkungan kerja pasien rata-rata adalah perokok
Pasien suka tidur di lantai dan tidak memakai
baju.
Pasien juga suka makan-makanan sembarangan
di sekitar tempat kerjanya.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien bekerja sebagai tukang las.
Pasien tinggal di lingkungan padat
penduduk, namun ventilasi dan penerangan
di rumah pasien baik.

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien biasa megkonsumsi obat-obatan
warung saat ada keluhan seperti demam dan
sakit kepala.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 38 C
Pernapasan : 26x/menit
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 55 kG
KEADAAN UMUM
Kesan Gizi : normal (BMI = 19)
Sianosis : (-)
Ikterik : (-)
Oedema anasarka : (-)
Habitus : astenikus
Mobilitas (aktif/pasif) : aktif
Umur menurut taksiran : sesuai dengan usia
sebenarnya
KULIT

Warna : Sawo matang
Ptechiae : (-)
Pigmentasi : (-)
Lembab/kering : Kering
Keringat : Umum
Lapisan lemak : Merata
Oedem : (-)
Efloresensi : (-)
Jaringan parut : (-)
Pertumbuhan rambut: Merata
Suhu raba : Hangat
Turgor : Baik
Ikterus : (-)
KELENJAR GETAH BENING
Preaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Submental : tidak teraba membesar
Retroaurikuler : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Infraklavikula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan
KEPALA
Ekspresi wajah : tampak sakit sedang
Simetri muka : simetris
Rambut : distribusi merata, warna
hitam

MATA
Exophthalmus : (-)
Endophthalmus : (-)
Kelopak : oedem (-)
Konjungtiva : anemis (+)
Sklera : ikterik (-)
Lapangan penglihatan : baik
Nistagmus : (-)
Lensa : jernih
Visus : normal
Gerak bola mata : aktif ke segala arah
Tekanan bola mata: normal
TELINGA
Daun telinga :
normotia/normotia
Liang telinga : lapang/lapang
Serumen : +/+
Sekret : -/-
Membran timpani: intak/intak (inspeksi)
HIDUNG
Deformitas : tidak ada
Cavum nasi : lapang/lapang
Concha : eutrofi/eutrofi
Septum deviasi: -/-
Sekret : -/-
MULUT
Bibir : kering
Lidah : normoglossia, tidak terdapat kelainan
Mukosa : tidak hiperemis, tidak terdapat kelainan
Gigi geligi : caries (+), oral hygiene cukup baik
Tonsil : T2-T2, tidak hiperemis, detritus -/-,
kripta melebar -/-
Dinding faring posterior : tidak hiperemis, tidak terdapat
massa
Bau pernapasan : halitosis (-)
Trismus : (-)
LEHER
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+2 cmHg
Kelenjar Tiroid : tidak teraba
membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba
membesar

PARU-PARU
Inspeksi
Simetris lapang paru kanan dan kiri pada
keadaan statis maupun dinamis, efloresensi
bermakna (-), jejas (-), retraksi sela iga (-),
gerak nafas tidak ada yang tertinggal, sela iga
tidak melebar. Tulang iga dan sternum tidak
terlalu cekung atau cembung.
Palpasi
Simetris lapang paru kanan dan kiri pada saat
keadaan statis maupun dinamis, nyeri tekan (-),
vocal fremitus sama pada kedua sisi.

PARU-PARU
Perkusi
Sonor pada hemithoraks paru kiri. Redup pada
basal paru hemithoraks kanan. Batas paru dan
hepar setinggi ICS 5 garis midklavikularis kanan
dengan suara pekak. Peranjakan hepar teraba 2
jari pemeriksa. Batas paru dan jantung kanan
setinggi ICS 3 ICS 5 garis sternalis kanan
dengan suara redup. Batas bawah paru dan
lambung setinggi ICS 6 garis axillaris anterior
kiri dengan suara timpani. Batas paru dan
jantung kiri setinggi ICS 5 1 cm medial garis
midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas
atas jantung setinggi ICS 3 garis parasternal kiri
dengan suara redup.
PARU-PARU
Auskultasi
Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru,
wheezing -/-, ronkhi -/-
JANTUNG
Inspeksi
Ictus cordis terlihat di ICS V 1 cm dari garis
midklavikularis kiri
Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 5 + 1 cm medial
garis midklavikularis kiri. Tidak teraba thrill
pada keempat area katup jantung. Besar
sudut angulus subcostae > 90

JANTUNG
Perkusi
Batas kanan jantung setinggi ICS 3 ICS 5
garis sternalis kanan dengan suara redup.
Batas kiri jantung setinggi ICS 5, 1 cm
medial garis midklavikularis kiri dengan
suara redup. Batas atas jantung setinggi ICS
3 garis parasternal kiri dengan suara redup.
Auskultasi
BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi
Abdomen rata, sagging of the flank (-),
smiling umbilicus (-), caput medusae (-),
spider navy (-), hernia umbilikalis (-).
Auskultasi
BU (+) 3 x/menit
Palpasi
Supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-),
organomegali (-), ascites (-).
Perkusi
Timpani di seluruh lapang abdomen.
EKSTREMITAS
Lengan Kanan Kiri

Tonus : normal normal
Massa : normal normal
Sendi : ke segala arah ke segala
arah
Gerakan : ke segala arah ke segala
arah
Kekuatan : 5 5
Oedem : (-) (-)
Lain-lain
Ptechiae : (-) (-)
Palmar eritema : (-) (-)

EKSTREMITAS
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : (-) (-)
Varises : (-) (-)
Otot
Tonus :normal normal
Massa :normal normal
Sendi :ke segala arah ke segala
arah

EKSTREMITAS
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Gerakan :ke segala arah ke
segala arah
Kekuatan : 5 5
Oedem : (-) (-)
Lain-lain
Ptechiae : (-) (-)
Hematoma : (-) (-)

REFLEKS
Pemeriksaan Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Refleks Bisep + +
Refleks Trisep + +
Refleks Patella + +
Refleks Achilles + +
Refleks patologis - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Leukosit 12.000 3.8-10.6 ribu/uL
Eritrosit 5.4 4.4 5.9 juta/uL
Hb 10 13,2-17.3 g/dL
Ht 36 40-52%
Trombosit 426.000 150-440 ribu/uL
MCV 67 80-100
MCH 18.7 26-34 pg
WIDAL SALMONELLA TITER
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
S Typhi O Negatif Negatif
S Typhi AO
Negatif Negatif
S Typhi BO
Negatif Negatif
S Typhi CO
Negatif Negatif
S Typhi H
1/160 Negatif
S Typhi AH
Negatif Negatif
S Typhi BH
Negatif Negatif
S Typhi CH Negatif Negatif
EKG
KESAN: SUSPEK HIPERTROFI VENTRIKEL KANAN, SINUS
TAKIKARDI, DEVIASI AXIS KE KANAN, ST SEGMEN DEPRESI DAN
ST SEGMEN ELEVASI
RONTAGEN
Jenis: Foto Thoraks PA
Deskripsi
CTR sulit dinilai.
Tampak perselubungan
yang mengawan di
daerah basal paru kanan.
Tampak Infiltrat di apex
pulmo. Corakan
Bronkovaskular
meningkat
Kesan : Koch
Pulmonale, Efusi Pleura
Dextra

RONTAGEN
Jenis : Foto Thoraks
Lateral
Deskripsi :
Tampak penebalan
pleura yang berbatas
tegas di anterior dextra
di basal
hemithoraks. Tampak
Infiltrat di apex pulmo
Kesan : Efusi Pleura
Incapsulated

RESUME
Seorang laki-laki berinisial Tn. P usia 58
tahun datang ke UGD RSUD Budhi Asih
dengan keluhan utama demam sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Demam
dirasakan suhu nya naik turun dan
munculnya tidak menentu. Ketika demam
sering disertai menggigil. Pasien mengaku
tidak mengukur suhu dengan thermometer,
hanya diraba tangan saja. Pasien hanya
mengobati demam nya dengan obat warung.

RESUME
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk
sejak sehari yang lalu. Sifat batuk kering.
Bila batuk terus-menerus dadanya sesak dan
perutnya sampai sakit. Pasien juga lemas
dan kurang nafsu makan sehingga merasa
badannya lebih kurus. Di tempat kerja pasien
ada teman yang menderita batuk-batuk lama
dan keluhan batuk pada pasien timbul
setelah menjenguk teman kerjanya itu.
RESUME
Pasien bekerja sebagai tukang las, dan
sering terkena debu las. Jika sedang bekerja
pasien tidak memakai masker. Di sekitar
lingkungan kerja pasien rata-rata adalah
perokok. Pasien memiliki kebiasaan suka
tidur di lantai dan tidak memakai baju.
Pasien juga suka makan-makanan
sembarangan di sekitar tempat kerjanya.
Pasien tinggal di lingkungan padat
penduduk.
RESUME
Dari hasil pemeriksaan fisik, pasien tampak
sakit sedang. Pasien subfebris dengan suhu
38 C . Pasien tampak agak sesak dengan
RR 26x/menit. Konjungtiva pasien anemis.
Pada perkusi paru ditemukan suara redup
pada basal hemithoraks dextra.
RESUME
Pada hasil pemeriksaan darah lengkap, terdapat dan
terdapat juga leukositosis. Pada pemeriksaan
imonuserologi (tes widal) didapatkan positif 1/160
untuk Salmonella Thypi H .
Pada pemeriksaan EKG didapatkan Suspek hipertrofi
ventrikel kanan, sinus takikardi, deviasi axis ke
kanan, ST segmen depresi ( anterior ) dan ST
segmen elevasi (anterior).
Pada pemeriksaan Rontagen tampak penebalan
pleura yang berbatas tegas di anterior dextra di
basal hemithoraks dan tampak Infiltrat di apex pulmo.

MASALAH
DEMAM TIFOID
EFUSI PLEURA
SUSPEK TB PARU
ANEMIA
DIAGNOSIS
Demam Typhoid
disertai anemia dan
Efusi Pleura ec suspek
TB Paru.
DASAR DIAGNOSIS
DEMAM
TIFOID
DEMA
M 4
HARI
SMRS
MAKAN
SEMBARANG
AN
FEBRIS
38
TES
WIDAL
+
1/160
DASAR DIAGNOSIS
ANEMIA
LEMAS
KURANG
NAFSU
MAKAN
HB 10
DASAR DIAGNOSIS
Efusi
Pleura ec
suspek
Tb Paru
BATUK
SESAK
KURU
S
SUMBER
PENULARA
N
REDUP
PADA BASAL
HEMITHORA
KS DEXTRA
LEUKOSITOS
IS
RONTAGEN
EFUSI
PLEURA
KP
TEMAN
KERJA
LINGKUNGA
N PADAT
PENDUDUK
PEMERIKSAAN ANJURAN
BTA SPUTUM 3X
ANALISA GAS DARAH
PENATALAKSANAAN
NON MEDIKA MENTOSA
MEDIKA MENTOSA
FOLLOW UP
Tanggal S O A P
9/01/2014 Batuk kering TD : 110/70
N : 85x/min
S : 37 C
RR : 20x/min
Lab 8/01/2014
L : 12ribu/uL
Hb : 10 g/dl
Ht : 36 %
Tes Widal
S Thyphi H 1/160
Demam Tifoid
Anemia
Asering/ 8jam
DMP 3x2
PCT 3x1
Imboost F 2x1
Ceftriaxon 1x2
Pumpisel 1x1
10/01/2014 Batuk kering
Sesak nafas
Nyeri perut kanan atas
TD : 120/80
N : 80x/min
S : 35,4 C
RR : 20x/min

Lab 09/01/2014
Kimia Klinik Hati
SGPT : 57
Demam Tifoid
ISPA
Asering/ 8 jam
Levopron Syr 3x1C
DMP 3x2
Imboost F 2x1
Ceftriaxon 1x2
Pumpisel 1x1
11/01/2014 Batuk kering
Sesak bertambah,
Nyeri perut kanan
atas berkurang
TD : 120/80
N : 96x/min
S : 37 C
RR : 20x/min
Foto Thorax 09/01/2014
- KP
- Pleuropnemonia
dextra
Demam Tifoid
Suspek TBC
Asering/8jam
Levopron Syr
3x1C
DMP 3x2
Imboost F 2x1
Ceftriaxon 1x2
Pumpisel 1x1
12/01/2014 Batuk dan sesak TD : 140/90
N : 84x/min
S : 36,3 C
RR : 24x/min
Lab 11/01/2014
L : 10.8 ribu/uL
Hb : 8,9 g/dL
Ht : 29 %
Trombosit : 521 ribu/uL
Demam Tifoid
Anemia
Suspek TBC
Asering/ 8 jam
Levopron Syr
3x1C
DMP 3x2
Imboost F 2x1
Ceftriaxon 1x2
Pumpisel 1x1
13/01/2014 Batuk dan sesak bila
berbicara terlalu banyak
TD : 120/90
N : 78x/min
S : 36,5 C
RR : 20x/min
Demam Tifoid
Anemia
Suspek TBC
Transfusi PRC 500 cc
BK III 3x1
Ambroxol Syr 3x1
Cefixin 2x500
Lasal 3x1/2C
RMD:Aminofluid +
Lasal 2cc/8jam
14/01/2014 Batuk dan sesak
bertambah
TD : 130/80
N : 78x/min
S : 36 C
RR : 20x/min
Lab 13/01/2014
Hb : 8.9 g/dL
Ht : 28 %
Trombosit : 524ribu/uL
Foto Thorax 13/01/2014
Kesan : penebalan pleura di
anterior kanan basal hemithorax
Infiltrat di apex Pulmo
Demam Tifoid
Anemia
Efusi Pleura
incapsulated ec
Suspek TBC
Aminofluid : RD + Lasal
2cc/8jam
15/01/2014 Batuk kering dan sesak
nafas
TD : 120/70
N : 84x/min
S : 36 C
RR : 20x/min
Lab 14/01/2014
L : 11.3 ribu/uL
Hb : 10,6 g/uL
Ht : 34 %
T : 525 ribu/uL
SADT 14/01/2014
Anemia mikrositik hipokrom
defisiensi FE atau
hemoglobinopathi
Demam Tifoid
Anemia
EfusiPleura
incapsulated ec
Suspek TBC
Maltofes 1x1
Hepa Q 2x1
Aminofluid : RD +
Lasal 2cc/8jam
16/01/2104 Batuk, sesak nafas
belum ada perbaikan
TD : 130/80
N : 96x/min
S : 35 C
RR : 24x/min
Lab 15/01/2014
Kimia klinik hati
SGOT : 28
SGPT : 41
Demam Tifoid
Anemia
EfusiPleura
incapsulated ec
Suspek TBC
Aminofluid : RD +
Lasal 2cc/8jam
17/01/2014 Batuk mengalami
perbaikan, Sesak
nafas berkurang
TD : 130/90
N : 96x/min
S : 36 C
RR : 18x/min
Demam Tifoid
Anemia def Fe
Efusi Pleura
incapsulated ec
Suspek TBC
Pungsi Pleura
Rif 1x450
INH 1x 300
ETB 2x500
Pirazinamid
2x500
Bloc 2x1
18/01/2014 Batuk berkurang
dan sesak nafas
mengalami
perbaikan
TD : 120/80
N : 84x/min
S : 36,2 C
RR : 18x/min
Analisis cairan pleura
Kejernihan : Keruh
Demam Tifoid
Anemia def Fe
Efusi Pleura
incapsulated ec
Suspek TBC
Rif 1x450
INH 1x 300
ETB 2x500
Pirazinamid
2x500
Bloc 2x1
PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanantionam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam