Anda di halaman 1dari 2

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN AGAM

DAFTAR NAMA SISWA (MODEL 8355)


TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Nama Sekolah
Alamat
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi

: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
KELAS : ............

No
Urut
1

NIS

NISN

Mengetahui :
Pengawas Sekolah,

Nama Siswa

L/P

Tempat Tanggal Lahir

Agama

Nama Orang Tua

Alamat Siswa

....................... , .................... 2012


Kepala Sekolah

_______________________
NIP.
NIP.

nb:

Data ini mohon diisi dengan lengkap kecuali jika apabila NISN siswa belum ada maka kolom NISN boleh dikosongkan