Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nomor Nama Tanda tangan

1. Sutiati ___________________
2. Singgih Maryanto ___________________
3. Sri Maryani ___________________
4. Supriyadi ___________________
5. Sugeng Minarto ___________________
6. Suharyono ___________________
7. Gito Purwito ___________________
8. Winar Sayoko ___________________

Dengan ini menyatakan bahwa nama – nama tersebut di atas adalah betul betul ahli
waris dari saudara Almarhum Sumarsono.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan kepada yang berkepentingan harap
maklum dan menjadikan periksa.

Mengetahui Bojong, 28 September 2009


Kepala Desa Bojong A.n Ahli Waris

Dwi Andono Singgih Maryanto


SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nomor Nama Tanda tangan

1. Sutiati ___________________
2. Drs. Singgih Maryanto,MM ___________________
3. Sri Maryani.S.Pd ___________________
4. Kapten Pol. Supriyadi,SH ___________________
5. Sugeng Minarto,SE ___________________
6. Suharyono.S.Pd ___________________
7. Gito Purwito,SE ___________________
8. Winar Sayoko,ST.MT ___________________

Dengan ini menyatakan bahwa nama – nama tersebut di atas adalah betul betul ahli
waris dari saudara Almarhum Ir. Sumarsono,MSc
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan kepada yang berkepentingan harap
maklum dan menjadikan periksa.

Mengetahui Bojong, 28 September 2009


Kepala Desa Bojong A.n Ahli Waris

Dwi Andono Drs.Singgih Maryanto,MM


SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nomor Nama Hubungan Keluarga Tanda tangan


Dengan Almarhum

1. Sutiati Ibu Kandung ___________________


2. Singgih Maryanto Adik Kandung ___________________
3. Sri Maryani Adik Kandung ___________________
4. Supriyadi Adik Kandung ___________________
5. Sugeng Minarto Adik Kandung ___________________
6. Suharyono Adik Kandung ___________________
7. Gito Purwito Adik Kandung ___________________
8. Winar Sayoko Adik Kandung ___________________

Dengan ini menyatakan bahwa nama – nama tersebut di atas adalah betul betul ahli
waris dari saudara Almarhum Sumarsono.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan kepada yang berkepentingan harap
maklum dan menjadikan periksa.

Mengetahui Bojong, 28 September 2009


Kepala Desa Bojong A.n Ahli Waris

Dwi Andono Singgih Maryanto


SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nomor Nama Hubungan Keluarga Tanda tangan


Dengan Almarhum

1. Sutiati Ibu Kandung ___________________


2. Drs.Singgih Maryanto,MM. Adik Kandung ___________________
3. Sri Maryani,S.Pd Adik Kandung ___________________
4. Kapten.Pol.Supriyady,SH Adik Kandung ___________________
5. Sugeng Minarto,SE Adik Kandung ___________________
6. Suharyono,S.Pd Adik Kandung ___________________
7. Gito Purwito,SE Adik Kandung ___________________
8. Winar Sayoko,ST,MT Adik Kandung ___________________

Dengan ini menyatakan bahwa nama – nama tersebut di atas adalah betul betul ahli
waris dari saudara Almarhum Ir. Sumarsono,M.Sc
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan kepada yang berkepentingan harap
maklum dan menjadikan periksa.

Mengetahui Bojong, 28 September 2009


Kepala Desa Bojong A.n Ahli Waris

Dwi Andono Drs.Singgih Maryanto,MM