Anda di halaman 1dari 4

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA


Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :
Pewawancara :
Skor
NO Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal beraa hari ini!
" #ari aa sekarang ini!
$ Aa nama temat ini!
% &imana alamat an'a!
( )eraa umur an'a!
* +aan an'a lahir!
, Siaa resi'en -n'onesia
sekarang!
. Siaa resi'en sebelumnya!
/ Siaa nama kecil ibu an'a!
10 +urang $ 'ari "0 'an teta
engurangan $ 'ari setia angka
baru1 semua secara menurun 2
Jumlah +esalahan Total

+esimulan :
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :
NO U r a i a n 3ungsi Skor
1 Saya uas bahwa saya 'aat kembali a'a keluarga 4teman 5
teman6 saya untuk membantu a'a waktu sesuatu
menyusahkan saya
A'atation 1
" Saya uas 'engan cara keluarga 4teman 5 teman6 saya
membicarakan sesuatu 'engan saya 'an mengungkakan
masalah 'engan saya
Partneshi 1
$ Saya uas bahwa keluarga 4teman 5 teman6 saya menerima
'an men'ukung keinginan saya untuk melakukan akti7itas
atau arah baru
8rowth 1
% Saya uas 'engan cara keluarga 4teman 5 teman6 saya
mengeksresikan a9ek 'an bereson terha'a emosi 5 emosi
saya seerti marah1 se'ih atau mencintai
A99ection 1
( Saya uas 'engan cara teman 5 teman saya 'an saya
menye'iakan waktu bersama 5 sama
:esol7e 1
+et; Selalu < "1 +a'ang 5 ka'ang < 11 #amir ti'ak
ernah < 0
Total (
+esimulan :
INVENTARIS DEPRESI BECK
MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :
Skor U r a i a n
A; +ese'ihan
$ Saya sangat se'ih=ti'ak bahagia 'imana saya tak 'aat mengha'ainya
" Saya galau=se'ih sean>ang waktu 'an saya ti'ak 'aat keluar 'arinya
1 Saya merasa se'ih atau galau
0 Saya ti'ak merasa se'ih
); Pesimisme
$ Saya merasa bahwa masa 'ean a'alah sia 5 sia 'an sesuatu ti'ak 'aat membaik
" Saya merasa ti'ak memunyai aa 5 aa untuk meman'ang ke 'ean
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa 'ean
0 Saya ti'ak begitu esimis atau kecil hati tentang masa 'ean
?; :asa kegagalan
$ Saya benar 5 benar gagal sebagai orang tua 4suami=istri6
" )ila melihat kehi'uan ke belakang semua yang 'aat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang a'a umumnya
0 Saya ti'ak merasa gagal
&; +eti'akuasan
$ Saya ti'ak uas 'engan segalanya
" Saya ti'ak lagi men'aatkan keuasan 'ari aaun
1 Saya ti'ak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya ti'ak merasa ti'ak uas
@; :asa bersalah
$ Saya merasa seolah 5 olah sangat buruk atau ti'ak berharga
" Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk=tak berharga sebagai bagian 'ari waktu yang baik
0 Saya ti'ak merasa benar 5 benar bersalah
3; T-'ak menyukai 'iri sen'iri
$ Saya benci 'iri saya sen'iri
" Saya muak 'engan 'iri saya sen'iri
1 Saya ti'ak suka 'engan 'iri saya sen'iri
0 Saya ti'ak merasa kecewa 'engan 'iri sen'iri
8; Aembahayakan 'iri sen'iri
$ Saya akan membunuh 'iri saya sen'iri >ika saya memunyai kesematan
" Saya memunyai rencana asti tentang tu>uan bunuh 'iri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya ti'ak memunyai ikiran 5 ikiran mengenai membahayakan 'iri sen'iri
#; Aenarik 'iri 'ari social
$ Saya telah kehilangan semua minat saya a'a orang lain 'an ti'ak er'uli a'a
mereka
" Saya telah kehilangan semua minat saya a'a orang lain 'an memunyai se'ikit
erasaan a'a mereka
1 Saya kurang berminat a'a orang lain 'ari a'a sebelumnya
0 Saya ti'ak kehilangan minat a'a orang lain
-; +eragu 5 raguan
$ Saya ti'ak 'aat membuat keutusan sama sekali
" Saya memunyai banyak kesulitan 'alam membuat keutusan
1 Saya berusaha mengambl keutusan
0 Saya membuat keutusan yang baik
J; Perubahan gambaran 'iri
$ Saya merasa bahwa saya >elek atau tamak men>i>ikan
" Saya merasa bahwa a'a erubahan ermanent 'alam enamilan saya 'an in
membuat saya ti'ak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tamak tua atau ti'ak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tamak lebih buruk 'ari a'a sebelumnya
+; +esulian ker>a
$ Saya ti'ak melakukan eker>aan sama sekali
" Saya telah men'orong 'iri saya sen'iri 'engan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan uaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya 'aat beker>a kira 5 kira sebaik sebelumnya
B; +eletihan
$ Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
" Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah 'ari yang biasanya
0 Saya ti'a merasa lebih lelah 'ari biasanya;
A; Anoreksia
$ Saya ti'ak memunyai nasu makan sama sekali
" Nasu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nasu makan saya ti'ak sebaik sebellumnya
0 Nasu makan saya ti'ak buruk 'ari yang biasanya;

Anda mungkin juga menyukai