SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA
Nama klien : Tanggal : Jenis kelamin : Umur : tahun Agama : Suku : Alamat : Pewawancara : Skor NO Pertanyaan Jawaban + - 1 Tanggal beraa hari ini! " #ari aa sekarang ini! $ Aa nama temat ini! % &imana alamat an'a! ( )eraa umur an'a! * +aan an'a lahir! , Siaa resi'en -n'onesia sekarang! . Siaa resi'en sebelumnya! / Siaa nama kecil ibu an'a! 10 +urang $ 'ari "0 'an teta engurangan $ 'ari setia angka baru1 semua secara menurun 2 Jumlah +esalahan Total
+esimulan : APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL Nama klien : Tanggal : Jenis kelamin : Umur : tahun Agama : Suku : Alamat : NO U r a i a n 3ungsi Skor 1 Saya uas bahwa saya 'aat kembali a'a keluarga 4teman 5 teman6 saya untuk membantu a'a waktu sesuatu menyusahkan saya A'atation 1 " Saya uas 'engan cara keluarga 4teman 5 teman6 saya membicarakan sesuatu 'engan saya 'an mengungkakan masalah 'engan saya Partneshi 1 $ Saya uas bahwa keluarga 4teman 5 teman6 saya menerima 'an men'ukung keinginan saya untuk melakukan akti7itas atau arah baru 8rowth 1 % Saya uas 'engan cara keluarga 4teman 5 teman6 saya mengeksresikan a9ek 'an bereson terha'a emosi 5 emosi saya seerti marah1 se'ih atau mencintai A99ection 1 ( Saya uas 'engan cara teman 5 teman saya 'an saya menye'iakan waktu bersama 5 sama :esol7e 1 +et; Selalu < "1 +a'ang 5 ka'ang < 11 #amir ti'ak ernah < 0 Total ( +esimulan : INVENTARIS DEPRESI BECK MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA Nama klien : Tanggal : Jenis kelamin : Umur : tahun Agama : Suku : Alamat : Skor U r a i a n A; +ese'ihan $ Saya sangat se'ih=ti'ak bahagia 'imana saya tak 'aat mengha'ainya " Saya galau=se'ih sean>ang waktu 'an saya ti'ak 'aat keluar 'arinya 1 Saya merasa se'ih atau galau 0 Saya ti'ak merasa se'ih ); Pesimisme $ Saya merasa bahwa masa 'ean a'alah sia 5 sia 'an sesuatu ti'ak 'aat membaik " Saya merasa ti'ak memunyai aa 5 aa untuk meman'ang ke 'ean 1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa 'ean 0 Saya ti'ak begitu esimis atau kecil hati tentang masa 'ean ?; :asa kegagalan $ Saya benar 5 benar gagal sebagai orang tua 4suami=istri6 " )ila melihat kehi'uan ke belakang semua yang 'aat saya lihat hanya kegagalan 1 Saya merasa telah gagal melebihi orang a'a umumnya 0 Saya ti'ak merasa gagal &; +eti'akuasan $ Saya ti'ak uas 'engan segalanya " Saya ti'ak lagi men'aatkan keuasan 'ari aaun 1 Saya ti'ak menyukai cara yang saya gunakan 0 Saya ti'ak merasa ti'ak uas @; :asa bersalah $ Saya merasa seolah 5 olah sangat buruk atau ti'ak berharga " Saya merasa sangat bersalah 1 Saya merasa buruk=tak berharga sebagai bagian 'ari waktu yang baik 0 Saya ti'ak merasa benar 5 benar bersalah 3; T-'ak menyukai 'iri sen'iri $ Saya benci 'iri saya sen'iri " Saya muak 'engan 'iri saya sen'iri 1 Saya ti'ak suka 'engan 'iri saya sen'iri 0 Saya ti'ak merasa kecewa 'engan 'iri sen'iri 8; Aembahayakan 'iri sen'iri $ Saya akan membunuh 'iri saya sen'iri >ika saya memunyai kesematan " Saya memunyai rencana asti tentang tu>uan bunuh 'iri 1 Saya merasa lebih baik mati 0 Saya ti'ak memunyai ikiran 5 ikiran mengenai membahayakan 'iri sen'iri #; Aenarik 'iri 'ari social $ Saya telah kehilangan semua minat saya a'a orang lain 'an ti'ak er'uli a'a mereka " Saya telah kehilangan semua minat saya a'a orang lain 'an memunyai se'ikit erasaan a'a mereka 1 Saya kurang berminat a'a orang lain 'ari a'a sebelumnya 0 Saya ti'ak kehilangan minat a'a orang lain -; +eragu 5 raguan $ Saya ti'ak 'aat membuat keutusan sama sekali " Saya memunyai banyak kesulitan 'alam membuat keutusan 1 Saya berusaha mengambl keutusan 0 Saya membuat keutusan yang baik J; Perubahan gambaran 'iri $ Saya merasa bahwa saya >elek atau tamak men>i>ikan " Saya merasa bahwa a'a erubahan ermanent 'alam enamilan saya 'an in membuat saya ti'ak tertarik 1 Saya kuatir bahwa saya tamak tua atau ti'ak menarik 0 Saya merasa bahwa saya tamak lebih buruk 'ari a'a sebelumnya +; +esulian ker>a $ Saya ti'ak melakukan eker>aan sama sekali " Saya telah men'orong 'iri saya sen'iri 'engan keras untuk melakukan sesuatu 1 Saya memerlukan uaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu 0 Saya 'aat beker>a kira 5 kira sebaik sebelumnya B; +eletihan $ Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu " Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu 1 Saya merasa lelah 'ari yang biasanya 0 Saya ti'a merasa lebih lelah 'ari biasanya; A; Anoreksia $ Saya ti'ak memunyai nasu makan sama sekali " Nasu makan saya sangat memburuk sekarang 1 Nasu makan saya ti'ak sebaik sebellumnya 0 Nasu makan saya ti'ak buruk 'ari yang biasanya;