PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

DESA CINTA MAKMUR

KECAMATAN BABUL MAKMUR

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM
No : /SKAY/D-CM/IIII/2014
Kepala Desa Cinta Makmur, LUKMAN MANURUNG dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SISKA KAMELIA TAMBUNAN
Tempat/Tgl.Lahir : Desa Cinta Makmur/ 23 ebruari 2!!"
#lamat : Desa Cinta Makmur Ke$. %abul Makmur
Kab. #$eh Tenggara.
%enar &ang naman&a tersebut diatas adalah anak 'atim dari pasangan :
Nama #&ah : #lm. ()D*#N T#M%*N#N
Nama )bu : (*+M),#T) %(. +)M%-L-Nad )s
.eker/aan : Tani
#lamat : Desa Cinta Makmur Ke$. %abul Makmur
Kab. #$eh Tenggara.
0p. Keurumb1ek, Krueng
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarn&a agar dapat dipergunakan
seperlun&a.
Lawe .erbunga, "3 Maret 2!"2
Kepala Desa Cinta Makmur
(LUKMAN MANURUNG)