Tomography and Intravenous Pyelogram for Detection of Patients With Urinary Calculi
Disusun oleh: FARIS WANANDI 1102010095 FK YARSI
KEPANITERAAN RADIOLOGI PASAR REBO PERIODE 31 MARET 19 APRIL 2014
Perbandingan antara Non-contrast enhanced computed tomography (NECT) dengan Intravenous Pyelogram (IVP) untuk mendeteksi pasien yang menderita batu ginjal (urinary calculi)
Tujuan: Maksud daripada penelitian ini adalah untuk menginvestigasi pola yang berubah dalam penggunaan Intravenous Pyelogram (IVP), Tomografi computer tradisional (CT), dan Non- contrast enhanced computed tomography (NECT) untuk mengevaluasi pasien dengan nyeri pinggang akut. Materi dan Metode: Kami telah mengulas secara retrospektif catatan medis dari 2.180 pasien penderita nyeri pinggang akut yang dirawat di rumah sakit umum Bundang Jesaeng antara bulan Januari 2008 hingga Desember 2012 dan telah menganalisa penggunaan IVP, CT tradisional dan NECT untuk pasien-pasien ini. Hasil: Selama periode penelitian ada peningkatan yang signifikan dalam penggunaan NECT (p<0.001) dan penurunan yang signifikan dalam penggunaan IVP (p<0.001). Penggunaan CT tradisional juga meningkat secara signifikan (p=0.001). Pada waktu ini proporsi pasien penderita nyeri pinggang akut yang telah didiagnosa dengan batu ginjal tidak berubah secara signifikan (p=0.971). Kesimpulan: Ada sebuah pergeseran besar dalam penggunaan studi pencitraan dari IVP ke NECT antara tahun 2008 dan tahun 2012 untuk pasien penderita sakit pinggang akut. Kata kunci: Nyeri pinggang, Non-contrast-enhanced computed tomography, Urinary calculi
Kata Pengantar Nyeri pinggang akut adalah alasan umum bagi pasien untuk mengunjungi klinik urologi atau unit gawat darurat dan Intravenous Pyelogram (IVP) telah lama menjadi pilihan untuk modalitas pencitraan bagi para pasien-pasien ini . Dalam mengevaluasi nyeri pada pinggang, penting untuk mempertimbangkan ketepatan, efektivitas biaya, keamanan, persediaan, dan penyesuaian daripada modalitas diagnosa. IVP mempunyai beberapa kelebihan termasuk diantaranya perkiraan fungsi fisiologis, perkiraan derajat gangguan kemih, dan deteksi terhadapan kelainan anatomis pada saluran kemih. Bagaimanapun IVP punya beberapa keterbatasan, termasuk diantaranya kesulitan dalam identifikasi radiolusen batu ginjal; mengakibatkan reaksi merugikan, seperti pusing, muntah dan anafilaksis; dan seringkali membutuhkan waktu penilitian yang lama dan membosankan untuk mencari tahu secara pasti ukuran dan letak batu ginjal. Penerapan non-contract-enhanced computed tomography (NECT) untuk evaluasi nyeri pinggang akut memungkinkan evaluasi yang cepat dan akurat terhadap calculi di saluran kemih. Setelah di peloporkannya studi prospektif terhadap peran NECT dalam evaluasi nyeri pinggang pinggang akut oleh Smith dkk pada tahun 1995, beberapa penelitian melaporkan bahwa NECT adalah modalitas pencitraan yang aman, cepat, dan sangat sensitif untuk mengevaluasi nyeri pinggang akut dibandingkan dengan IVP atau ultrasonography. Sensitivitasnya dilaporkan lebih dari 95% dan spesifisitas 98%. Dalam penelitian ini, kami menginvestigasi penggunaan IVP, Computed Tomography tradisional (CT), dan NECT untuk evaluasi nyeri pinggang akut. Materi dan Metode Kami meninjau secara retrospektif catatan medis dan hasil penelitian radiologis dari 2.243 pasien penderita nyeri pinggang akut yang telah mengunjungi klinik urologi atau unit gawat darurat di rumah sakit umum Bundang Jesaeng antara bulan Januari 2008 dan bulan Desember 2012. Dari kelompok ini, 63 pasien tidak diikutsertakan karena tidak adanya studi radiologis dan akhirnya 2.180 pasien terdaftar. Batu ginjal dapat dipastikan melalui reaksi spontan yang dialami pasien terhadap batu ginjal tersebut, operasi pengangkatan, atau hilangnya batu tersebut setelah kejutan gelombang lithotripsy dari luar tubuh (extracorporeal shock wave lithotripsy). IVP dulu dilakukan dengan cara standar menggunakan 100mL bahan kontras nonionik. NECT dulu dijalankan menggunakan mesin Brilliance 16 (Philips, Eindhoven, Belanda). Wilayah anatomi antara margin atas tulang punggung T12 dan Simfisis diperiksa (discan) selama double- breath hold. Pasien berada dalam kondisi kantung kemih penuh pada saat pemeriksaan (scanning). Pemeriksaan (scan) dijalankan dengan collimation 3-mm dengan nada 1.5. Tidak ada bahan kontras yang digunakan, baik lewat mulut ataupun pembuluh darah.
Seluruh analisis statistik di laksanakan dengan menggunakan SPSS versi 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Untuk menganalisa apakah ada perubahan pada proporsi pasien yang menjalani studi pencitraan (imaging study) selama periode penelitian, kami menjalankan sebuah tes kecenderungan menggunakan analisa regresi logistic dan menggunakan tes chi-square untuk menentukan perbedaan antara proporsi-proporsi pasien. Nilai p<0.05 dinilai penting secara statistik dalam seluruh analisis. Hasil Usia rata-rata para pasien adalah 45.1014.1 tahun, dan 1.458 pasien (66,9) adalah laki-laki. Dari 380 kunjungan pasien yang di evaluasi pada tahun 2008, NECT di jalankan pada 2 pasien (0,5%). Pada tahun 2012, total 542 kunjungan telah dievaluasi dan 361 pasien (66.6%) menjalani NECT (Fig. 1). Diantara para pasien yang studi radiologisnya dijalankan untuk nyeri pinggang akut, 46.6% didiagnosa dengan batu ureter pada tahun 2008 dan 47.4% didiagnosa pada tahun 2012. Proporsi pasien yang didiagnosa dengan batu ureter tidak berubah dengan signifikan selama periode penelitian (p=0.971) (Table 1). Garis bawah karakterisik batu ginjal diringkas pada Table 2. Penyebab lain nyeri pinggang akut adalah Pyelonephritis akut, Pyelonephritis kronis, Radang usus buntu, tumor ginekologis, penyakit radang panggul, dan pancreatitis (Table 3).
Penggunaan NECT meningkat derastis selama penelitian (p<0.001), sebaliknya ada penurunan drastic pada penggunaan IVP: 93.7% pasien menjalankan IVP pada tahun 2008 vs. 21.4% pada tahun 2012 (p<0.001). Sebagain tambahan, ada peningkatan drastic pada penggunaan CT tradisional: 5,8% pasien menjalankan CT tradisional pada tahun 2008 vs. 12.0% pada tahun 2012 (p=0.001).
Biaya, waktu penelitian, dan paparan radiasi dari IVP, CT tradisional, dan NECT diilustrasikan pada Table 4. Walaupun NECT menunjukan waktu penelitian yang singkat, IVP mengindikasikan dosis radiasi yang rendah dan efektivitas biaya yang lebih baik. IVP menunjukan 81% sensitivitas dan 89% spesifisitas. NECT memiliki 96% sensitivitas dan 99% spesifisitas. Pada CT tradisional, sensitifitas dan spesifisitasnya berturut-turut adalah 98% dan 100%.
Diskusi Penelitian kami menunjukan bahwa ada peningkatan drastis dalam penggunaan NECT pada pasien penderita nyeri pinggang akut antara tahun 2008 dan 2012. Beberapa penelitian juga telah mendemonstrasikan peningkatan penggunaan CT untuk evaluasi nyeri pinggang akut. Dalam beberapa tahun terakhir, NECT telah di perkenalkan untuk mengevaluasi nyeri pinggang dan telah terbukti sebagai modalitas efektif untuk diagnosa batu ginjal. Sensitivitas NECT yang tercatat dalam mengevaluasi pasien dengan dugaan batu ginjal adalah 97% hingga 98%, dan spesivisitasnya 96% hingga 100%. NECT menunjukan sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi daripada IVP dalam hal ini, karena seluruh calculi pada saluran kemih bias di identifikasi oleh NECT. Sebagai tambahan, NECT juga bisa mengevaluasi seberapa parah gangguan pada saluran kemih
Pada penelitian ini, kami menginvestigasi penggunaan modalitas pencitraan alternatif seperti CT tradisional dan IVP dan menunjukan bahwa penggunaan CT tradisional telah meningkat dan penggunaan IVP berkurang secara derastis selama periode penelitian. Dalam setiap tahun antara tahun 2008 dan 2012, semakin sedikit prosedur IVP di tujukan untuk pasien penderita nyeri pinggang akut dibandingkan dengan tahun sebelumnya. Walaupun jumlah prosedur CT tradisional meningkat secara drastic, kami menganggap hal tersebut tidak berarti karena CT tradisional dipraktekan hanya sekitar 6% pada kasus-kasus tahun 2008 dan 12% pada tahun 2012. Tambah lagi, jumlah prosedur CT tradisional tidak berubah banyak setelah tahun 2010.
NECT merupakan sebuah modalitas yang sangat berguna untuk beberapa alasan. Dibandingkan dengan IVP, NECT mempunyai aksesibilitas yang mudah, waktu perolehan pencitraan yang cepat, kualitas pencitraan terdepan, dan tidak membutukan material kontras. Tidak memakainya material kontras dapat menghindari resiko reaksi merugikan yang disebabkan material kontras (contrast-induced adverse reactions), yang terjadi dalam 1% hingga 10% pasien yang menjalani IVP. Penggunaan NECT bisa mengeliminasi biaya material kontras. Lebih lagi, NECT lebih dianjurkan dibanding IVP terhadap pasien penderita nyeri pinggang akut yang sudah memiliki insufisiensi ginjal karena pasien pasien tersebut memiliki kontradiksi terhadap IVP dikarenakan kemungkinan nephrotoxicity dari material kontras.
Ketepatan IVP dianggap tinggi dalam mendiagnosa gangguan ureter, tetapi ketepatan pastinya tidak diketahui. Smith dkk melaporkan batu ginjal sebagai penyebab daripada gangguan ureter mungkin saja tidak bisa didiagnosa melalui IVP terhadap 58% pasien yang telah mengalami penemuan urografis gangguan ureter sepihak disebabkan oleh ukuran batu yang kecil, kurangnya kekeruhan ureter, atau rediolusensi pada batu. Lebih lagi, kelebihan urin pada kemih yang menyebabkan nyeri pinggang akut biasanya tidak bisa didiagnosa dengan IVP. Bagaimanapun, penelitian kami tidak menunjukan perubahan signifikan dalam diagnosa batu ginjal, yang mana tetap bertahan stabil pada sekitar 50% kendati meningkatnya penggunaan NECT dan berkurangnya penggunaan IVP selama penelitian. Hasil ini menunjukan bahwa meningkatnya penggunaan NECT tidak terkait langsung dalam peningkatan diagnose batu ginjal.
Kerugian yang mungkin terjadi pada NECT adalah pada biaya dan paparan radiasi. Meskipun biaya keuangan bervariasi pada berbagai institusi, banyak instiusi memberi biaya lebih ringan untuk scan CT yang dijalankan tanpa kontras, dan biaya NECT sepadan dibandingkan dengan IVP. Biaya sebenarnya untuk NECT pada institusi kami tercatat 40% lebih besar daripada biaya untuk IVP, tetapi kami percaya bahwa lebih tingginya biaya NECT sepadan dengan meningkatnya keakuratan, waktu penilitian yang sigkat, dan kegunaan dalam menilai penyebab kelebihan urin. Remer dkk membandingkan CT helical dengan radiografi polos terkombinasi dan ultrasonografi pada pasien setelah gelombang kejut lithotripsy dari luar (extracorporeal shock wave lithotripsy). Waktu rata-rata mereka untuk scan CT adalah 15.3 menit, dibandingkan dengan 37.2 menit untuk radiografi polos terkombinasi dan sonografi. Biaya teknis langsung mereka untuk CT helical adalah $36.86, dibandingkan dengan $57.60 untuk radiografi polos terkombinasi dan ultrasonografi, sebagaimana dihitung dengan system perhitungan biaya (cost accounting system). Para penulis itu berpendapat bahwa biaya untuk peralatan CT adalah empat kali lipat lebih besar daripada peralatan untuk IVP, tetapi waktu kamar untuk city adalah sepertiganya IVP.
Ada kekhawatiran terhadap peningkatan resiko kanker yang didapat dari paparan radiasi yang terkait dengan pencitraan medis dan CT. Pasien dengan batu ginjal mengalami peningkatan resiko terhadap paparan radiasi berlebihan disebabkan sifat penyakit yang sering kambuh dan hasil dari eksaminasi radiografis yang berulang-ulang. Ferrandino dkk melaporkan hingga 20% dari jumlah pasien penderita batu ginjal melebihi batas aman tahunan terhadap paparan radiasi. Hasilnya, protocol CT dosis rendah, yang mana mengurangi paparan radiasi terhadap pasien, telah dikembangkan.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Penelitian ini telah retrospektif pada dasarnya dan ukuran populasi penelitian lebih kecil dari penelitian multicenter yang belum lama ini dilaporkan karena kami mengumpulkan pengalaman sendiri terhadap penyakit ini. Lebih lagi, data tersebut tidak menyertakan informasi terhadapan perawatan atau hasil-hasil klinikal, yang mana berguna untuk memahami bagaimana pola diagnose dan perawatan mungkin terkait, dan periode penindak lanjutan mungkin tidak cukup panjang. Juga, pasien-pasien pada penelitian ini hanya menjalani IVP, CT tradisional atau NECT. Penelitian lebih lanjut mungkin di butuhkan untuk menyelidiki sampel yang mana seluruh pasien menjalani penelitian NECT juga IVP untuk menentukan ketepatan IVP pada populasi ini.
Kesimpulan Ada sebuah peningkatan drastic pada penggunaan NECT untuk evaluasi nyeri pinggang akut antara tahun 2008 dan 2012. Sesitifitas daripada IVP, CT tradisional, dan NECT berturut-turut adalah 81%, 98%, dan 96%. Ditambah, spesifisitasnya berturut-turut adalah 89%, 99%, dan 100%. Hasil-hasil ini menunjukan bahwa NECT dianggap sebagai modalitas pencitraan untuk evaluasi nyeri pinggang akut, walaupun tidak ada perubahan signifikan pada proporsi diagnosa batu ginjal selama durasi penelitian. Sebagain tambahan, NECT bisa mengevaluasi pasien dengan tingkat kreantinin yang tinggi, reaksi merugikan terhadap material kontras, dan insuffisiensi ginjal yang sudah ada. Oleh karena itu, NECT bisa menjadi pilihan evaluasi untuk pasien pasien penderita batu ginjal. IVP bisa digunakan sebagai pengganti untuk NECT ketika pasien membutuhkan sejumlah eksaminasi ulang dikarenakan paparan radiasi rendah miliknya dibandingkan dengan NECT.
*Catatan Keterangan: Fig. 1 Perubahan tren dalam penggunaan pencitraan pada pasien-pasien penderita nyeri pinggang akut. Garis berlian melambangkan Intravenous Pyelogram (IVP). Persegi melambangkan non- contrast-enhanced computed tomography (NECT). Segitiga melambangkan Computed tomography tradisional (CT). Tanda kali melambangkan diagnosa radiologis (Dx).
Table 1 Pasien-pasian yang didiagnosa dengan batu ginjal selama periode penelitian.
Table 2 Garis dasar karakteristik batu ginjal selama periode penelitian.
Table 3 Penyebab-penyebab nyeri pinggang akut yang lain.