Anda di halaman 1dari 27

2005 Massachusetts Medical Society 1

BAB I
PENDAHULUAN
Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan salah satu penyakit infeksi
yang menyebabkan angka kematian pada anak paling tinggi di berbagai belahan
dunia. Secara umum demam berdarah dengue memiliki gejala seperti demam,
nyeri kepala, nyeri pada otot dan persendian disertai gejala khas perdarahan
berupa mimisan, buang air besar disertai darah atau bintik kemerahan pada tangan
dan kaki. Pada anak, diperlukan pehatian khusus terhadap timbulnya perdarahan
yang dapat berujung pada timbulnya syok atau yang dikenal sebagai sindroma
syok dengue dikarenakan kurangnya pengetahuan anak untuk mengenali tanda
syok dan ketidakpatuhan anak untuk memenuhi kebutuhan cairan selama anak
tersebut sakit. Sebuah perkembangan penting telah menunjukkan bahwa prinsip
penanganan demam berdarah dengue haya bersifat simptomatik dan suportif yaitu
pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi atau dapat diberikan cairan
intravena bila cairan oral tidak dapat diberikan karena muntah atau anak tidak
mau minum. Secara epidemiologi, pada tahun 2007, dilaporkan terdapat 156.000
kasus demam dengue atau 71,4 kasus per 1.000 populasi. Kasus ini tersebar di
seluruh 33 propinsi di Indonesia; di 357 dari total 480 kabupaten (Dengue Report
of Asia Pacific Dengue Program Managers Meeting 2008). Dari total kasus di
atas, kasus DBD berjumlah 16.803, dengan jumlah kematian mencapai 267 jiwa.
Pada tahun 2001, distribusi usia penderita terbanyak adalah di atas 15 tahun
(54,5%), sedangkan balita (1 - 5 tahun) 14,7%, dan anak -anak (6-12 tahun)
30,8% (DepKes RI, 2008). Penyebab kematian terbanyak disebabkan karena
keterlambatan penanganan sehingga anak jatuh dalam keadaan sindroma syok
dengue.
Badan kesehatan dunia WHO telah merekomendasikan pedoman
penanganan sindroma syok dengue dengan mengganti cairan plasma yang hilang
dengan cairan kristaloid yang diikuti dengan bolus cairan koloid pada pasien
dengan syok ini. Pemberian cairan koloid pada keadaan syok ini didasarkan pada
2005 Massachusetts Medical Society] 2

bukti ilmiah karena dapat meningkatkan ekspansi cairan intravaskular yang lebih
besar dan lebih lama tertahan di ruang intravaskular dan memberikan oksigenisasi
serta hemodinamik yang lebih stabil. Pemberian cairan koloid yang dianjurkan
yaitu 10 ml/kgBB/jam dengan maksimal pemberian cairan koloid sebesar
1500ml/hari. Contoh cairan koloid yang sering digunakan yaitu cairal HES
(Hydroxyethyl Strach) dan dekstran 70%.

Penyajian jurnal ini bertujuan untuk melihat perbandingan efektivitas
antara penggunaan berbagai cairan koloid dan kristaloid pada penanganan
sindroma syok dengue. Dengan adanya penyajian jurnal ini, diharapkan dapat
membantu tenaga medis untuk memilih jenis cairan yang tepat pada berbagai
derajat sindroma syok dengue.













2005 Massachusetts Medical Society] 3



BAB II
Perbandingan Tiga Jenis Cairan Untuk Resusitasi Pada Sindroma
Syok Dengue
Bridget A. Wills, M.R.C.P., Nguyen M. Dung, M.D., Ha T. Loan, M.D., Dong T.H.
Tam, M.D., et.al.

Abstrak
Latar Belakang
Sindroma syok dengue ditandai dengan adanya kebocoran pembuluh darah
yang berat dan gangguan hemostatis dan prognosis kematiannya sekitar 1-5
persen dari kasus. Meskipun penggantian volume cairan diakui sebagai intervensi
terapeutik yang penting, pedoman manajemen penggantian cairan yang
dikeluarkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) lebih berdasarkan
pengalaman daripada berbasis bukti (evidence-based).
Metode
Peneliti menggunakan metode double-blind secara acak pada penelitian
untuk membandingkan tiga jenis cairan untuk resusitasi awal pada anak-anak
Vietnam dengan sindroma syok dengue. Peneliti secara acak melibatkan 383
anak-anak dengan derajat syok yang sedang untuk menerima ringer laktat, 6
persen dekstran 70 (koloid), atau 6 persen pati hidroksietil (koloid) dan 129 anak-
anak dengan derajat syok yang berat menerima salah satu dari koloid tersebut.
Ukuran keberhasilan primer pada penelitian ini adalah kebutuhan menerima
cairan koloid untuk resusitasi setiap saat setelah penanganan syok pada studi ini.

2005 Massachusetts Medical Society] 4

Hasil
Terdapat satu pasien yang meninggal (<0,2% mortalitas). Ukuran
keberhasilan primernya yaitu kebutuhan cairan koloid untuk resusitasi terlihat
serupa pada ketiga cairan yang berbeda di kedua kelompok (kelompok syok
derajat sedang dan derajat berat). Nilai RR (Relative Risk) pada kelompok anak
dengan syok sedang yang menerima ringer laktat dibandingkan dengan cairan
koloid lainnya adalah 1,08 (CI 95%: 0,78-1,47; P=0,65). Untuk kelompok anak
dengan syok berat yang menerima dextran dibandingkan dengan yang menerima
pati memiliki nilai RR sebesar 1,13 (CI 95%: 0,74-1,74; P=0,59). Sedangkan
untuk kelompok anak dengan syok berat yang menerima dekstran dibandingkan
dengan yang menerima pati pada analisis kombinasi memiliki nilai RR sebesar
0,88 (CI 95%: 0,66-1,17; P=0,38). Meskipun terapi dengan menggunakan ringer
laktat menghasilkan peningkatan yang lambat pada hematokrit dan memerlukan
waktu yang sedikit lebih lama dalam penyembuhan dibandingkan dengan cairan
koloid lainnya, tidak terdapat perbedaan pada ukuran respon terapi lainnya. Hanya
terdapat perbedaan yang kecil pada efektifitas diantara kedua cairan koloid, tetapi
pasien dari kelompok yang mendapatkan dekstran mengeluhkan efek samping
yang lebih banyak dibandungkan dengan penggunaan pati. Efek samping berupa
manifestasi perdarahan, gangguan koagulasi dan kelebihan cairan terlihat serupa
pada semua kelompok terapi.

Kesimpulan

Resusitasi dengan menggunakan ringer laktat diindkasikan pada anak
dengan derajat sedang sindroma syok dengue. Untuk dekstran 70% dan pati
hidroksietil 6%, menunjukan hasil yang serupa pada anak dengan derajat syok
berat sindoma syok dengue. Namun, efek samping yang didapatkan terkait dengan
penggunan dekstran jauh lebih banyak sehingga penggunaan pati lebih dianjurkan
pada anak dengan derajat syok berat pada sindroma syok dengue.



2005 Massachusetts Medical Society] 5




Sindroma syok dengue merupakan sebuah manifestasi serius dari demam
berdarah dengue, yang menyebar secara progesif di kawasan Asia dan Amerika
Selatan sejak pertama kali muncul di Bangkok, Thailand pada tahun 1950.
Demam berdarah dengue ditandai dengan adanya kebocoran vaskuler sistemik
dan gangguan hemostasis yang dapat muncul setelah adanya infeksi dari salah
satu dari 4 serotipe virus dengue.
2,3
Laporan Badan Kesehatan Dunia (WHO)
melaporkan bahwa setiap tahunnya terdapat sekitar 250.000-500.000 kasus
demam berdarah dengue yang sebagian besar menyerang anak-anak dengan angka
kematian 1-5 % pada pasien dengan syok. Patofisiologi terjadinya kebocoran
vaskuler dan koagulopati tidak sepenuhnya dimengerti dan tidak terdapat terapi
spesifik yang tersedia.
Penggatian volume sirkulasi plasma yang tepat merupakan prinsip terapi
pada sindroma syok dengue. Panduan manajemen sindoma syok dengue oleh
WHO yang pertama kali diusulkan pada 1975 merekomendasikan penggantian
plasma yang hilang dengan cairan kristaloid yang diikuti dengan bolus cairan
koloid pada pasien dengan syok refrakter atau rekuren. Meskipun rekomendasi
tersebut awalnya sangat berharga dalam fokus perhatian terhadap kebutuhan
untuk penggantian volume cairan, panduan manajemen syok ini belum pernah
diperbarui sejak 1975. Selama rentang waktu ini, terdapat suatu perdebatan dalam
literatur medis terkait dengan penggunaan cairan kristaloid dibandingkan dengan
cairan koloid untuk penggantian cairan pada pasien-pasien kritis. Secara teoritis,
cairan koloid memiliki keuntungan bagi pasien karena dapat meningkatkan
permeabilitas vaskuler meskipun secara praktek klinis keuntungan ini belum dapat
dijelaskan dengan baik. Sebaliknya, kebanyakan dari cairan koloid memiliki efek
samping pada hemostasis yang menjadi pertimbangan pada pasien dengue.
Saat ini, hanya terdapat dua penelitian yang dilakukan secara acak dan
buta (blind) yang meneliti tentang efek dari berberapa regimen cairan kristaloid
dan koloid terhadap kesembuhan pasien sindroma syok dengue. Penelitian
2005 Massachusetts Medical Society] 6

pertama yaitu sebuah studi pilot melibatkan 50 anak yang menerima satu dari 4
cairan (6% dekstran 70,3% gelatin, ringer laktat, atau 0,9% salin) selama 2 jam
untuk resusitasi awal menunjukan adanya peningkatan yang signifikan pada
indeks jantung, hematokrit, dan tekanan darah pada akhir dari studi ini diantara
anak-anak yang menerima cairan koloid dibandingkan dengan anak-anak yang
menerima cairan kristaloid.
12
Semua anak-anak yang terlibat dinyatakan sembuh
tetapi efek yang didapatkan dari keempat cairan tidak dinilai. Penelitian
selanjutnya dilakukan selama 1 tahun yang melibatkan 230 anak-anak dengan
sindroma syok dengue yang menerima terapi dengan jenis cairan yang sama
seperti penelitian pertama. Penelitian ini difokuskan kepada efek yang didapatkan
segera dan berkelanjutan dari terapi tersebut. Hasil penelitian ini menunjukan
tidak ada keuntungan yang jelas diantara keempat cairan tersebut dalam hal waktu
penyembuhan dimulai dari awal terjadinya syok, waktu dalam hal mencapai
stabilitas kardiovaskular, atau kebutuhan akan resusitasi dengan menggunakan
cairan koloid. Faktor yang paling signifikan berperan untuk melihat respon klinis
dari pemberian terapi ini adalah tekanan nadi (perbedaan antara tekanan sistolik
dan diastolik) yang dinilai saat terjadinya syok. Infeksi dengue ditandai dengan
adanya kebocoran lambat dari plasma yang muncul selama beberapa hari,
sehingga memungkinkan adanya mekanisme kompensasi untuk bekerja. Sebelum
terbentuknya kolaps kardiovaskuler, tekanan diastol akan meningkat hingga
mendekati tekanan sistol dan tekanan nadi akan menyempit. Oleh karena itu,
tekanan nadi dapat dijadikan penanda derjat keparahan kebocoran vaskuler.
Berdasarkan panduan manajemen dari WHO (World Health Organization), pasien
dengan demam berdarah dengue dipertimbangkan menjadi sindroma syok dengue
bila tekanan nadi menyempit mencapai < 20 mmHg. Analisis Post-hoc pada studi
ini menunjukan bahwa pengobatan awal dengan menggunakan cairan koloid
mempercepat penyembuhan pada anak-anak dengan tekanan nadi < 10 mmHg
(pada kelompok dengan stabilitas kardiovaskular).
13

Saat ini telah terdapat banyak sediaan sintetik koloid yang tersedia,
masing-masing dengan keunikan psikokimia dan efek sampingnya masing-
2005 Massachusetts Medical Society] 7

masing.
11
Namun, sampai saat ini belum jelas sediaan cairan kolid mana yang
benar-benar memberikan mefek yang paling baik pada anak dengan sindroma
syok dengue. Studi-studi patofisiologis menunjukan bahwa terdapat kebocoran
plasma yang relatif pada molekul protein plasma kecil (albumin) dibandingkan
dengan molekul proten yang lebih besar (IgG), hal ini menunjukan resusitasi
koloid dengan menggunakan sediaan koloid dengan molekul yang lebih besar
memiliki keuntungan terapetik yang baik.
Dalam hal mengoptimalkan penanganan dan menjawab pertanyaan
mengenai beberapa pertanyaan yang belum terjawab mengenai kefektifan
resusitasi cairan, peneliti merancang percobaan untuk membandingkan tiga cairan
resusitasi yang terdiri dari satu buah cairan kristaloid dan dua buah cairan sintetik
koloid untuk resusitasi primer pada anak dengan sindroma syok dengue. Sejak
fasilitas PICU yang digunakan peneliti secara konsisten mencapai angka
mortalitas < 1 % pada kasus sindroma syok dengue, ribuan anak perlu dilibatkan
untuk menilai efek terapi resusitasi terhadap angka mortalitas. Sebaliknya, kami
menggunakan format WHO untuk resusitasi primer dengan infus awal dengan
volume cairan yang spesifik yang diikuti dengan terapi penyelamatan koloid bila
diperlukan, dan peneliti menguji hipotesis bahwa tidak ada perbedaan dalam
kebutuhan terapi resusitasi dengan cairan koloid setelah resusitasi awal dengan
ringer laktat, 6% dekstran 70, atau 6% pati hidroksietil (setiap orang mendapatkan
25ml/kgBB) pada anak-anak vietnam dengan sindroma syok dengue.
Metode
Desain Studi
Desain studi ini adalah sebuah studi dengan satu pusat, yang diacak dan
double blind dengan memperbandingkan cairan kristaloid isotonik (ringer laktat)
dan dua cairan koloid isotonik (6% dekstran 70 (dekstran) dan 6% pati
hidroksietil 200/0,5 (pati)) untuk resusitasi emergensi pada anak dengan sindroma
syok dengue. Anak-anak yang dilibatkan dtentukan dengan tekanan nadi pada saat
awal studi sebagai tanda derajat kebocoran vaskuler.
13
Tidak ada seorang pun
2005 Massachusetts Medical Society] 8

anak pada kelompok dengan syok berat menerima cairan kristaloid dikarenakan
adanya potensial terjadinya kelebihan cairan tanpa akses ke peralatan respirasi
yang canggih. Studi ini dilakukan pada PICU (Pediatric Intensive Care Unit) di
Rumah Sakit Infeksi Tropis Ho Chi Minh, Vietnam. Tinjauan etik dan ilmu
pengetahuan telah disetujui dan sesuai dengan protokol.
Populasi Studi dan Metode Klinis
Anak-anak berusia 2-15 tahun yang datang secara langsung ke rumah sakit
dengan gejala klinis sindroma syok dengue dilibatkan ke dalam studi atas
persetujuan dari orang tua atau pendampingnya. Panduan manajemen dari WHO
digunakan untuk diagnosis sindroma syok dengue.
6
Pada awal studi, peneliti
mencatat data demografis, riwayat, dan hasil pemeriksaan serta mengambil
sampel plasma sitrat untuk skrining koagulasi dan sampel serum untuk diagnosus
dengue. Paisen yang terlibat dimasukkan ke dalam satu dari dua kelompok
berdasarkan tekanan nadi pada saat awal studi. Anak-anak dengan derajat syok
sedang (tekanan nadi >10 dan < 20 mmHg) dimasukkan dalam kelompok 1 dan
secara acak menerima ringer laktat, dextran atau pati. Kelompok 2 terdiri atas
anak-anak dengan derajat syok berat (tekanan nadi < 10 mmHg) dan secara acak
menerima dextran atau pati. Masing-masing anak menerima 15 ml/kgBB/jam
diikuti dengan 10 ml/kgBB/1 jam berikutnya.
Alokasi terapi ditentukan dengan menggunakan komputer yang
menghasilkan nomor acak. Untuk memastikan kerahasian pengacakan, paket
pengobatan terdiri dari tiga botol 500 ml cairan, disegel di dalam wadah karton
yang telah dipersiapkan dengan khusus dan diidentifikasi hanya
sejumlah yang dibutuhkan untuk penelitian, yang dipasok ke bangsal untuk setiap
pasien. Pengobatan paket untuk setidaknya lima pasien berikutnya dalam setiap
kelompok disimpan pada bangsal setiap saat. Kedua komputer yang menghasilkan
proses pengacakan dan persiapan pengobatan paket dibawa oleh staf penelitian
independen tidak terlibat dalam perawatan klinis. Sebuah amplop yang disegel
2005 Massachusetts Medical Society] 9

berisi identitas cairan yang digunakan dalam studi ini dilekatkan pada berkas
penelitian untuk setiap anak yang dapat digunakan pada kasus darurat.
Setelah pemberian infus cairan yang digunakan dalam studi dilakukan,
anak-anak menerima cairan ringer laktat standar sesuai jadwal yang
melibatkan pengurangan pada interval waktu tertentu sampai tahap pemeliharaan
(maintenance) setelah delapan jam. Denyut nadi, tekanan darah, dan perfusi
perifer dimonitor setidaknya per jam sampai mereka stabil selama minimal
24 jam, dan kemudian setiap 4 jam sampai pulang. Kadar hematokrit kapiler
diukur pada awal penelitian sebelum intervensi, 2 dan 6 jam setelah awal
penelitian, dan kemudian sekitar setiap 12 jam atau ketika terjadi kerusakan
kardiovaskular. Sampel plasma sitrat untuk pemeriksaan koagulasi diperoleh pada
hari studi ke-2 dan ke-4, bersamaan dengan sampel serum kedua untuk pengujian
serologi untuk infeksi dengue saat pulang. Pemeriksaan pencitraan ultrasound
dada dan perut dilakukan pada hari studi ke-3 oleh satu dari
dua peneliti terlatih dengan menggunakan protokol standar untuk mengukur
kedalaman setiap efusi pleura dan menilai keparahan asites.
Pasien-pasien dengan status kardiovaskular yang tidak meningkat setelah
pemberian cairan studi (yaitu mereka yang memiliki penyempitan lebih lanjut
atau tidak adanya respon pada tekanan nadi, bersamaan dengan itu tidak adanya
perbaikan bahkan memburuknya aliran darah perifer, adanya peningkatan
hematokrit atau keduanya) menerima infus resusitasi koloid (biasanya dekstran) 5
-10 ml/kgBB berdasarkan kebijaksanaan dari dokter. Sama halnya jika setelah
awal respon yang baik, tekanan nadi menyempit lagi sampai 20 mm Hg atau
kurang dengan vasokonstriksi perifer, peningkatan hematokrit atau keduanya,
resusitasi cairan koloid dapat diberikan. Hal yang tidak mungkin untuk
memperbaiki kriteria mutlak untuk penggunaan cairan resusitasi koloid, tetapi
kelompok inti yang terdiri dari dokter-dokter bertanggung jawab terhadap
perawatan pasien selama penelitian, dan kebijakan umum dari unit perawatan
intensif anak untuk intervensi setelah resusitasi awal adalah terapi konservatif.
2005 Massachusetts Medical Society] 10

Pasien menerima obat-obat inotropik, transfusi darah, diuretik, dan terapi lain
sesuai kebijaksanaan dokter yang menangani.

Prosedur Laboratorium
Diagnosis infeksi dengue dibuat dengan deteksi Dengue Duo IgM dan IgG
menggunakan alat enzyme-linked immunosorbent assay (PanBio) dengan sampel
serum darah berpasangan. Skrining Koagulasi dilakukan dengan menggunakan
peralatan yang diperoleh dari Diagnostica Stago, tes termasuk mengukur waktu
protrombin, waktu aktivasi tromboplastin parsial, dan kadar fibrinogen serta
pemeriksaan semikuantitatif untuk produk degradasi fibrin. Hasil yang dianalisis
hanyalah sampel yang terpisah dalam waktu 12 jam setelah pengambilan darah
vena dan tanpa hemolisis yang terlihat atau pembentukan bekuan.
Ukuran Hasil
Ukuran hasil primer adalah kebutuhan untuk intervensi tambahan dengan
cairan resusitasi koloid setiap saat setelah infus cairan yang digunakan dalam
studi ini. Ukuran hasil sekunder diperiksa selanjutnya adalah waktu yang
dibutuhkan untuk mencapai status kardiovaskular yang stabil (didefinisikan
sebagai waktu dalam hitungan jam dari awal masuk penelitian sampai tekanan
nadi mencapai dan dipertahankan pada 25 mm Hg dengan tekanan sistolik dari
80 mm Hg selama minimal dua jam), waktu yang dibutuhkan untuk mencapai
status stabilitas kardiovaskular berkelanjutan (didefinisikan sebagai waktu dalam
hitungan jam dari awal penelitian untuk mencapai dan memelihara indeks
kardiovaskular tanpa intervensi lebih lanjut), volume cairan resusitasi koloid dan
jumlah cairan parenteral yang dibutuhkan, pola perubahan hematokrit, dan jumlah
hari perawatan di rumah sakit. Seorang pengamat tidak terlibat dalam manajemen
klinis dan ditugaskan untuk menghitung semua waktu pemulihan dan volume
cairan. Selain itu, empat efek samping yang mungkin muncul dari berbagai cairan
juga diselidiki berupa perdarahan klinis, bukti laboratorium terhadap koagulopati,
2005 Massachusetts Medical Society] 11

keparahan kebocoran pembuluh darah yang dinilai secara klinis, dengan
ultrasonografi, dan dengan persyaratan untuk terapi diuretik, serta kejadian alergi
jenis reaksi.

Analisis Statistik
Sebuah ukuran sampel dari 360 pasien (120 di setiap kelompok cairan)
dihitung untuk penelitian utama untuk memberikan 80% kekuatan untuk
mendeteksi penurunan 50% pada kebutuhan untuk resusitasi koloid pada tingkat
signifikansi sebesar 5% yang diambil sebagai dasar temuan dari studi sebelumnya,
di mana sekitar 30 persen anak-anak dengan sindrom syok dengue memerlukan
resusitasi koloid.
13
Perekrutan paralel untuk studi ini dengan membandingkan
penggunaan dua koloid pada anak-anak dengan syok berat diharapkan berada
pada rasio sekitar tiga pasien dengan syok sedang untuk satu pasien dengan syok
berat.
Seorang petugas statistik yang tidak terlibat dalam desain atau pelaksanaan
penelitian melakukan semua analisis dengan menggunakan perangkat lunak
statistik Stata (versi 8.0) atau StatsDirect. Sebuah analisis interim direncanakan
dilakukan pada pertengahan penelitian, dan hasilnya akan dinilai oleh komite
pemantauan keamanan dan data. Setelah serangkaian efek samping yang timbul,
analisis kedua dilakukan, berfokus pada keselamatan, dilakukan setelah 440 anak
telah direkrut, Komite merekomendasikan bahwa penelitian berlanjut. Semua
analisa dilakukan dengan dasar intention treat-to-treat. Karakteristik pasien dan
efek pengobatan berbagai cairan dibandingkan dengan menggunakan chi-square
atau tes eksak Fisher untuk variabel kategori dan uji Mann-Whitney atau Kruskal-
Wallis untuk variabel kontinu. Waktu pemulihan kardiovaskular dibandingkan
dengan penggunaan uji log-rank, dan perkiraan kemungkinan pemulihan disajikan
dalam kurva Kaplan-Meier. Dekstran dibandingkan dengan pati di kategori
tekanan nadi, perbandingan dilakukan dengan penggunaan uji Mantel-Haenszel
untuk hasil kategoris, dengan regresi logistik kondisional digunakan untuk
2005 Massachusetts Medical Society] 12

menguji hubungan fluida dengan hasil berkelanjutan. Perbandingan angka
kejadian antara berbagai kelompok cairan perlakuan disajikan sebagai relatif
risiko, berfokus pada perbandingan antara kristaloid dan salah satu dari kelompok
koloid, atau antara dekstran dan kelompok pati. Kami menggunakan
Metode Koopman untuk rasio binomial untuk menentukan interval kepercayaan
95%.
Hasil
Profil percobaan disajikan pada Gambar 1. Sebanyak 512 anak-anak
direkrut ke dalam studi antara Agustus 1999 sampai Maret 2004, dan semua
menerima cairan yang akan diuji dalam studi ini. Dari 512 pasien, 476 (93 persen)
telah dikonfirmasi sebagai dengue, dan benar terlibat serta secara acak menerima
cairan tersebut sebanyak 10 persen dari volume yang dimaksudkan yaitu 25
ml/kgBB selama lebih dari dua jam untuk resusitasi awal. Alokasi terapi
dibutakan terhadap enam pasien (lima menerima dekstran, dan satu menerima
pati) setelah alergi berat-tipe reaksi terhadap cairan yang digunakan dalam studi
ini, dalam hal untuk mengambil keputusan yang harus dibuat tentang koloid mana
yang digunakan untuk terapi penyelamatan berikutnya. Semua karakteristik dasar
pasien terlihat serupa di antara kelompok perlakuan cairan untuk 383 anak dengan
syok derajat sedang (kelompok 1) dan untuk 129 anak dengan syok berat
(kelompok 2) (Tabel 1). Satu anak (penerima cairan pati) meninggal karena syok
yang sangat serius dan perdarahan gastrointestinal. Sedangkan pasien yang tersisa
pulih sepenuhnya. Data yang berisi hasil penelitian yang dilaporkan tercatat 512
anak.


2005 Massachusetts Medical Society] 13


Gambar 1. Alogaritma profil percobaan
2005 Massachusetts Medical Society] 14


Tabel 1. Karakteristik Dasar Pasien
Perbedaan efek terapi cairan
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara cairan dalam hal proporsi
keseluruhan anak-anak yang membutuhkan penyelamatan koloid dalam semua
kelompok (Tabel 2). Risiko relatif kebutuhan untuk resusitasi koloid adalah 1,08
(interval kepercayaan 95% ,0,78-1,47, P = 0,65) diantara anak-anak dengan syok
derajat sedang yang menerima ringer laktat dibandingkan dengan cairan koloid
lainnya dan sebesar 1,13 (interval kepercayaan 95%, 0,74-1,74, P = 0.59) diantara
anak-anak yang menerima dekstran dibandingkan dengan pati dalam kelompok
syok berat, dan sebesar 0.88 (interval kepercayaan 95%, 0,66-1,17, P = 0.38)
diantara anak-anak yang menerima dekstran dibandinngkan dengan pati untuk
analisis kombinasi. Anak-anak pada kelompok 1 yang menerima ringer laktat
2005 Massachusetts Medical Society] 15

untuk resusitasi primer membutuhkan waktu yang lebih lama untuk mencapai
stabilitas status kardiovaskular dibandingkan dengan kelompok yang menerima
cairan koloid lainnya (gambar 2a), tetapi derajat kesembuhan selama periode ini
secara umum tidak mencukupi untuk menjamin intervensi dengan resusitasi cairan
koloid, dan waktu untuk mencapai status kardiovaskular terakhir tidak berbeda
diantara semua kelompok (gambar 2b).













Gambar 2a dan 2b. Kurva Kaplan-Meier
Tidak ada satu anak pun pada kelompok 1 (yang menerima cairan pati
untuk resusitasi primer) membutuhkan cairan resusitasi koloid. Secara
keseluruhan, terdapat perbedaan yang signifikan terhadap jumlah pasiem yang
membutuhkan resusitasi koloid pada kelompok penerima pati lebih sedikit
2005 Massachusetts Medical Society] 16

dibandingkan dengan kelompok penerima deksstran pada tahap awal di kelompok
syok sedang maupun berat.; Nilai risiko relatif kebutuhan akan resusitasi koloid
untuk episode awal syok sebesar 0,34 (interval kepercayaan 95%, 0,07-1,71;
P=0,03) pada kelompok penerima pati dibandingkan penerima dekstran untuk
analisis kombinasi. Terdapat keuntungan yang kecil dalam hal waktu untuk
mencapai stabilitas status kardiovaskular pada kelompok penerima pati
dibandingkan dengan kelompok penerima dektran pada kelompok 2. (median, 1
dan 2 jam; P=0,03 dengan menggunakan uji log-rank). Namun, jumlah yang
terlibat termasuk kecil dan efek yang ditimbulkan tidak cukup untuk
diperhitungkan. Oleh karena itu, tidak terdapat perbedaan pada semua kelompok
dalam hal kebutuhan akan resusitasi koloid pada awal epidose syok, jumlah cairan
resusitasi koloid atau total cairan parenteral yang dibutuhkan, waktu untuk
penyembuhan atau jumlah hari perawatan di rumah sakit.
Perbedaan bermakna yang tercatat yaitu dalam hal efek cairan terhadap
hematokrit kapiler. Dua jam setelah penelitian dimulai, median reduksi hematokrit
dari data dasar di awal studi adalah 9% (rentang 90%, 1-9%) pada anak di
kelompok satu yang menerima ringer laktat dibandingkan dengan 25% (rentang
90%, 10-35%) pada anak yang menerima dektran dan 22% 9rentang 90%, 7-31%)
pada anak yang menerima pati (P<0,001) (tabel 2). Namun, peningkatan secara
bertahap terjadi secara signifikan lebih besar pada kedua cairan koloid
dibandingkan dengan cairan kristaloud. Nilai median peningkatan hematokrit
selama periode ini adalah 5% (rentang 90%, -8-20%) pada anak penerima
dekstran dan 5% (rentang 90%, -10-21%) pada anak penerima pati dibandingkan
dengan 0% (rentang 90%, -12-12%) pada anak penerima ringer laktat di
kelompok 1 (P<0,001), dan 8% (rentang 90%, -6-22%) serta 5% (rentang 90%, -
9-21%) pada anak penerima dekstran dan pati pada kelompok 2 (tidak berbeda
secara statstik)

2005 Massachusetts Medical Society] 17


Tabel 2. Ukuran Keberhasilan Primer dan Sekunder
Komplikasi yang mungkin timbul pada terapi cairan
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal efek samping yang timbul
pada berbagai jenis terapi cairan yang diberikan, kecuali dalam hal insidensi
alergi tipe reaksi (tabel 3). Sebanyak 15 dari 193 pasien (8%0 yang menerima
2005 Massachusetts Medical Society] 18

dekstran mengalami reaksi alergi berat (demam tinggi dan kaku tanpa gangguan
kardiovaskular) yang muncul 6 jam setelah pemberian cairan dilakukan. Kultur
bakteri dan tes terhadap kontaminasi endotoksin bernilai negatif, tetapi
penelusuran lebih lanjut mencdapatkan adanya kontaminasi pirogen
nonendotoksin (hasil investigasi Dr. S. Poole, dari Institut Nasional untuk
Standarisasi dan Kontrol Biologi, London melalui komunikasi personal). Terdapat
adanya bercak urtikaria tanpa demam pada satu orang pasien di kelompok
penerima pati pada akhir pemberian cairan. Semua pasien merespon terhadap
terapi pengobatan simptomatis yang diberikan.

Tabel 3. Efek Samping yang Mungkin Timbul
Tidak terdapat perbedaan diantara semua kelompok dalam hal
terbentuknya manifestasi perdarahan baru, kelebihan cairan, kebocoran vaskular
atau penggunaan furosemid (tabel 3). Uji skrining serial koagulasi membuktikan
adanya koagulopati ringan pada awal penelitian di semua kelompok pasien dan
2005 Massachusetts Medical Society] 19

seperti yang telah diperkirakan angka timbulnya kejadian ini meningkat dari hari
ke hari selama penelitian (tabel 4). Hanya terdapat perbedaan yang signifikan
diantara nilai absolut dalam hal waktu tromboplastin parsial pad kelompok 2 yang
menerima pati atau dekstran pada hari kedua. Namun, semua variabel koagulasi
sedikit lebih buruk sebelum awal penelitian pada kelompok 2 yang menerima
dekstra, dan pada hari kedua menunjukan perbaikan dibandingkan dengan hari
pertama. Semua perbandingan lainnya menunjukan tidak adanya perbedaan
diantara semua kelompok termasuk perbandingan perubahan presentase pda tiap
variabel di hari yang berbeda (datanya tidak ditampilkan).

Tabel 4. Uji Skrining Koagulasi

2005 Massachusetts Medical Society] 20

Diskusi
Meskipun penggantian cairan merupakan terapi standar pada anak dengan
sindroma syok dengue, dua penelitian sebelumnya yang menyelidiki efektivitas
dari cairan yang berbeda pada keadaan ini tidak memberikan bukti klinis yang
cukup kuat terhadap hasil yang diperoleh dengan membandingkan cairan
kristaloid dengan cairan koloid. Penelitian ini, dengan kebutuhan resusitasi koloid
sebagai indikator keberhasilan, dengam mempertimbangkan ringer laktat sebagai
pilihan yang paling murah dan aman sebagai piluhan yang efektif seperti koloid
untuk resusitasi awal pada anak dengan syok derajat sedang. Publikasi terbaru
dari penelitian Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) yang
mengindikasikan bahwa albumin dan larutan salin normal sama efektifnya untuk
resusitasi cairan pada populasi yang heterogen dan besar di ruangan perawatan
intensif telah menjadi perdebatan yang luas. Penelitian yang dilakukan oleh studi
ini, yang memfokuskan pada satu penyakit dimana resusitasi cairan merupakan
hal yang penting dan biasanya merupakan intervensi satu-satunya yang diperlukan
pada pasien dengan kebocoran vaskuler, cairan kristaloid isotonik sama efektifnya
dengan cairan koloid bagi kebanyakan pasien.
Pasien dengan syok berat lebih banyak membutuhkan resusitasi dengan
koloid dibandingan pasien dengan syik sedang, tetapi hanya terdapat perbedaan
yang kecil dalam hal efektivitas koloid pada kedua kelompok tersebut. Meskipun
manfaat kecil dapat dilihat pada kelompok penerima pati selama resusitasi awal,
ukuran molekul yang relatif esar dari pati bila dibandingkan dengan dekstran tidak
menghasilkan ketahanan intavaskuler yang lebih lama atau efek memperluas
jumlah yang akan ditahan. Peneliti menemukan tidak adanya bukti atau efek
samping diantara cairan koloid pada terjadinya koagulopati intrinsik atau
manifestasi perdarahan klinis atau pada terjadinya kelebihan cairan.
Pengukuran serial hematokrit menggambarkan kombinasi efek terapi
cairan dan kelemahan vaskular yang sedang terjadi. Data hematokrit
2005 Massachusetts Medical Society] 21

mengindikasikan bahwa kedua cairan koloid berperan dalam efek dramatis yang
diikuti peningkatan kebocoran vaskuler secara tiba-tiba beberapa jam kedepan.
Teori-teori khusus mengenai ultrafiltrasi mikrovaskuler mendukung
prinsip Starling mengenai keseimbangan antara tekanan onkotik dan tekanan
hidrostatik tetapi postulat tentang glikokaliks sebagai regulator utama aliran
cairan.
16,17
Terdapat bukti yang bagus bahwa protein plasma khususnya albumin
menyerap residu positif pada permukaan glikokaliks dan membatasi
ultrafiltrasi.
18-20
Albumin kemungkinan disingkirkan dari permukaan ini selama
infeksi dengue tetapi digantikan sementara oleh koloid sintetik, yang diketahui
memiliki sifat menyerap glikokaliks berdasarkan ukuran molekulnya.
21
Dalam hal
ini, koloid mungkin secara singkat mempengaruhi permeabilitas endotel secara
selektif, mengurangi aliran tekanan keluar dan mngizinkan tekanan hidrostatik
rendah dari kapiler untuk meningkat sampai molekul koloid keluar dan gaya
Starling melawan kebocoran vaskuler tetapi dari tekanan hidrostatik yang lebih
tinggi. Sebaliknya cairan kristaloid meningkat secara cepat ke dalam intravaskular
dan ruangan cairan interstitial serta tidak menimbulkan pengaruh pada fungsi
endotel pembuluh darah. Efek dari cairan koloid bersifat sementara dan
meningkatkan hematokrit pada anak-anak yang menerima koloid, penelitian kami
menemukan tidak adanya perbedaan diantara berbagai macam kelebihan cairan
yang dinilai 48-72 jam setelah infus cairan.
Selama studi ini, terjadinya demam muncul pada anak yang menerima
pati. Dekstran dihasilkan melalui proses yang melibatkan degradasi bakteri dan
purifikasi sehingga pirogen residual mungkin dapat merangsang terjadinya
demam. Secara keseluruhan, frekuensi terjadinya efek samping ini dalam
penanganan infeksi dengue perlu diperhitungkan. Percobaan dengan teknik
randomisasi yang membandingkan cairan kristaloid dengan koloid telah lama
menjadi perdebatan. Dalam hal ini resusitasi cairan merupakah sebuah intervensi
terapi yang sangat penting. Sebuah analisis subgrup dari SAFE menunjukan
bahwa efek terapi yang meningkatkan jumlah albumin pada pasien denga sepsis
berat kebanyakan berhubungan dengan kejadian kebocoran vaskuler. Pada
2005 Massachusetts Medical Society] 22

penelitian ini, tidak terdapat bukti yang cukup jelas mengenai manfaat
penggunaan koloid pada anak-anak dengan syok derajat sedang yang
menyebabkan kebocoran vaskuler. Meskipun patofisiologi yang mendasari
terjadinya kebocoran vaskuler pada keadaan sepsis berat mungkin berbeda dengan
infeksi dengue, kebanyakan anak pada penelitian ini yang mendapatkan ringer
laktat memperlihatkan status kardiovaskular yang stabil setelah pemberian ringer
laktat.
Penelitian ini tidak seperti penelitian yang dilakukan oleh SAFE.
Penelitian ini tidak menilai angka mortalitas sebagai keberhasilan terapi. Indikator
keberhasilan primer yang diukur adalah intervensi berdasarkan penilaian
kebutuhan oasien secara klinis. Penelitian ini dilakukan secara tunggal oleh
kelompok dokter yang sama di bangsal dan dilakukan metode blind (dibutakan)
terhadap semua kelompok yang menerima berbagai cairan yang berbeda.
Meskipun tidak terdapat bukti adanya hubungan cairan koloid dengan mortalitas,
cairan koloid merupakan bagian dari panduan manajemen WHO pada resusitasi
demam syok dengue dan menjadi salah satu hal yang penting untuk
dipertimbangkan oleh dokter di daerah endemik sebagai salah satu tanda
prognosis yang buruk.
Selama penelitian ini, terdapat satu pasien yang meninggal dari 641 anak
dengan sindroma syok dengue. Hal ini menunjukkan hasil yang sangat bagus dan
menggambarkan bahwa penanganan secara medis dan keperawaran merupakan
salah satu terapi yang spesifik yang harus diperhatikan. Pengamatan selama
berjam-jam, akses yang cepat ke ruang perawatan berdasarkan hasil hematokrit,
dan kebijakan intervensi konservatif memastikan bahwa pasien menerima jumlah
cairan intravena yang tepat dan diperhitungkan dengan hati-hati sehingga mampu
memenuhi kebutuhan cairan selama terjadinya kebocoran plasma dan mampu
menstabilkan fungsi organ vital. Kejadian kegagaglan pernafasan karena
kelebihan cairan menjadi kontribusi utama angka mortalitas pada tempat dengan
sumber daya kesehatan yang terbatas, tenaga kesehatan yang sedikit dan
keterbatasan peralatan. Secara umum, di kawasan Asia Tenggara, angka
2005 Massachusetts Medical Society] 23

mortalitas sebesar 1-5% sehingga usaha untuk mengurangi angka ini perlu
dilanjutkan. Untuk alasan etika, peneliti tidak menaruh perhatian terhadap adanya
laporan tentang penggunaan cairan kristaloid pada pasien dengan syok rekuren,
dimana penggunaan cairan koloid lebih bagus, dikarenakan terbatasnya bukti
pendukung terhadap hal ini. Penelitian lebih lanjut dibutuhkan yang lebih
berfokus terhadap kelompok risiko tinggi. Keberhasilan yang cukup baik pada
pasien anak dengan syok sedang yang menerima cairan kristaloid pada penelitian
ini menunjukkan perlunya penelitian lebih lanjut kedepannya. Selain itu, definisi
yang lebih jelas mengenai mekanisme patofisiologi terjadinya kebocoran vaskuler
akan sangat bermanfaat bagi penelitian kedepannya.














2005 Massachusetts Medical Society] 24

BAB III
KESIMPULAN
Kesimpulan pada jurnal ini dilihat dari 2 kelompok derajat syok yang
berbeda. Kelompok pertama merupakan kondisi anak dengan derajat syok sedang
(dilihat dari tekanan nadi >10 dan < 20 mmHg) yang secara acak menerima cairan
ringer laktat, cairan dekstran atau cairan HES. Sedangkan kelompok kedua yaitu
kondisi anak dengan derajat syok berat (dilihat dari tekanan nadi < 10 mmHg)
yang secara acak menerima cairan dekstran atau cairan HES.
Hasilnya pada kelompok pertama yaitu anak dengan derajat syok sedang
didapatkan penggunaan cairan ringer laktat merupakan pilihan cairan yang paling
baik untuk digunakan sebagai cairan resusitasi dilihat dari tingkat keberhasilan
dalam mempertahankan status hemodinamik dan kestabilan status kardiovaskular.
Sedangkan pada kelompok kedua yaitu anak dengan derajat syok berat didapatkan
penggunaan cairan HES memiliki kelebihan yang kecil dalam mempertahankan
status hemodinamik dibandingkan dengan cairan dekstran. Cairan dekstran juga
dilaporkan lebih banyak menimbulkan efek samping berupa demam dan rasa gatal
setelah 6 jam pemberian. Oleh karena itu, secara statistik, implementasi
penggunaan cairan HES lebih dianjurkan dibandingkan cairan dekstran pada anak
dengan derajat syok dengue berat. Penelitian lebih lanjut juga diperlukan untuk
menilai efektivitas cairan HES bila digunakan dalam skala populasi yang lebih
luas dan efektivitas cairan HES bila dilihat dari segi biaya yang harus dikeluarkan
oleh pasien.





2005 Massachusetts Medical Society] 25

DAFTAR PUSTAKA
1. Halstead SB. Epidemiology of dengue and dengue haemorrhagic fever. In:
Gubler DJ, Kuno G, eds. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Wallingford,
England: CAB International, 1997:23-44.
2. Haupt MT, Kaufman BS, Carlson RW. Fluid resuscitation in patients with
increased vascular permeability. Crit Care Clin 1992;8: 341-53.
3. Griffel MI, Kaufman BS. Pharmacology of colloids and crystalloids. Crit Care
Clin 1992;8:235-53.
4. Dung NM, Day NP, Tam DT, et al. Fluid replacement in dengue shock
syndrome: a randomized, double-blind comparison of four intravenous-fluid
regimens. Clin Infect Dis 1999;29:787-94.
5. Ngo NT, Cao XT, Kneen R, et al. Acute management of dengue shock
syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens
in the first hour. Clin Infect Dis 2001;32:204-13.
6. Wills BA, Oragui EE, Dung NM, et al. Size and charge characteristics of the
protein leak in dengue shock syndrome. J Infect Dis 2004;190:810-8.
7. The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid
resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56.
8. Starling EH. On the absorption of fluids from the connective tissue spaces. J
Physiol 1896;19:312-26.
9. Michel CC, Curry FE. Microvascular permeability. Physiol Rev
1999;79:70361.
10. Haraldsson B, Rippe B. Orosomucoid as one of the serum components
contributing to normal capillary permselectivity in rat skeletal muscle. Acta
Physiol Scand 1987; 129:127-35.
11. Schneeberger EE, Lynch RD, Neary BA. Interaction of native and chemically
modified albumin with pulmonary microvascular endothelium. Am J Physiol
1990;258:L89- L98.
2005 Massachusetts Medical Society] 26

12. Cohen SN, Halstead SB. Shock associated with dengue infection. I. Clinical
and physiologic manifestations of dengue hemorrhagic fever in Thailand, 1964. J
Pediatr 1966;68:448-56.
13. Huxley VH, Curry FE. Differential actions of albumin and plasma on capillary
solute permeability. Am J Physiol 1991;260: H1645-H1654.
14. Vink H, Duling BR. Capillary endothelial surface layer selectively reduces
plasma solute distribution volume. Am J Physiol Heart Circ Physiol
2000;278:H285-H289.
15. World Health Organization. Dengue hemorrhagic fever. Guideline for
Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. WHO; 2009.
16. Kaushik, Pineda, Kest. Diagnosis and Management Dengue Fever in
Children. Pediatrics in Review. 2010;31;e28.
http://pedsinreview.aappublications.org/content/31/4/e28
17. Rigau-Perez JG, Clark GG, Gubler DJ, Reiter P, Sanders EJ, Vorndam AV.
Dengue and dengue haemorrhagic fever. Lancet 1998;352:971-7.
18. Monath TP. Dengue: the risk to developed and developing countries. Proc
Natl Acad Sci U S A 1994;91:2395-400.
19. Technical guides for diagnosis, treatment, surveillance, prevention and control
of dengue haemorrhagic fever. Geneva: World Health Organization, 1975.
20. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd
ed. Geneva: World Health Organization, 1997.
21. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid
solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ
1998;316:961-4.
22. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid
resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999;27:200-10.
23. Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F. Colloids versus crystalloids for
fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:
CD000567.
24. Hadinegoro S.R.H, Soegijanto S, dkk. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue
di Indonesia. Edisi 3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat
2005 Massachusetts Medical Society] 27

Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan: Jakarta;
2004.
25. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Infeksi Virus Dengue. Buku Ajar Infeksi &
Pediatri Tropis Edisi Kedua. Badan Penerbit IDAI: Jakarta; 2012. Hal 155-181.
26. Petunjuk Teknis Penggunaan Rapid Diagnostic Tes (RDT) Untuk Penunjang
Diagnosis Dini DBD. Dikutip dari www.pppl.depkes.go.id
27. Suhendro dkk. Demam Berdarah Dengue. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Juni 2006. Hal. 1709-13.
28. World Health Organization. Dengue hemorrhagic fever. Diagnosis, treatment,
prevention and control. Second Edition. Geneva: WHO; 1997.

Anda mungkin juga menyukai