Lampiran Dokumen

2. SPO tentang identifikasi pasien terhadap pemberian obat, darah atau produk darah
lainnya


RSUD ARSADA
JABAR

IDENTIFIKASI PASIEN DALAM PEMBERIAN OBAT,
DARAH / PRODUK DARAH LAINNYA

No. Dokumen

SKP/1/2/001
No. Revisi

0
Halaman

1 / 1

PROSEDUR
TETAP

Tanggal Terbit

2 01 - 2013
Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan didalam melakukan identifikasi/
pengkajian kepada pasien yang akan diberikan transfusi
darah dan sejenisnya
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam
melakukan identifikasi/ pengkajian kepada pasien yang akan
diberikan transfusi darah dan sejenisnya
KEBIJAKAN Sk/Dir/no..../RS ARSADA JABAR/2013 tentang sasaran
keselamatan pasien

PROSEDUR
1. Petugas mengucapkan salam kepada pasien serta
memperkenalkan diri
2. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan cara
mencocokan data pasien dari rekam medis pasien dengan
cara menkonfirmasi kepada pasien meliputi hal hal
sebagai berikut :
a. Nama
b. Umur
c. Alamat
d. Jenis golongan darah
e. Nomor medrek
3. Petugas memberikan informasi tentang pemberian
transfuse darah serta produk darah lainnya
4. Setelah disetujui pasien petugas memberikan produk darah
tersebut sesuai dengan therapy pemberian


UNIT TERKAIT Semua unit pelayanan



3. SPO tentang pengambilan darah dan specimen lainnya


RSUD ARSADA
JABAR

PENGAMBILAN DARAH DAN SPESIMEN LAINNYA

No. Dokumen

SKP/1/3/001

No. Revisi

0
Halaman

1 / 1

PROSEDUR
TETAP

Tanggal Terbit

2 01 - 2013
Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN
Adalah suatu tindakan didalam pengambilan darah untuk
kepentingan penegakan diagnosa
TUJUAN
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan
pengambilan darah untuk kepentingan penegakan
KEBIJAKAN Sk/Dir/no..../RS ARSADA JABAR/2013 tentang sasaran
keselamatan pasien

PROSEDUR
A. Persiapan
1. Persiapan Pasien
a. Pasien diberikan informasi atau kontrak waktu akan
diambil darah
b. Pasien ditempatkan dengan posisi yang nyaman
2. Persiapan Alat
a. Spuit sesuai kebutuhan ( 3 ml, 5 ml, 10 ml )
b. Kapas alcohol
c. Turniquet
d. Bak instrument kecil
e. Plester
f. Gunting
B. Pelaksanaan
1. Siapkan alat di dekat pasien
2. Pasang tourniquet 5 10 cm dari tempat penusukan
3. Oleskan kapas alcohol pada tempat yang akan di tusuk
dilakukan satu arah atau melingkar keluar
4. Tusukan spuit pada vena brahialis / radialis dengan posisi
15 derajat
5. Lepas turniquet
6. Ambil darah sesuai kebutuhan
7. Spuit di lepas
8. Kapas alcohol di pasang pada bekas penusukan
9. Alat alat kembalikan ke tempat semula
C. Evaluasi
1. Observasi bekas penusukan

UNIT TERKAIT
Bidang Pelayanan Medis/Bidang Keperawatan


4. SPO tentang pengobatan dan pemberian tindakan


RSUD ARSADA
JABAR

PEMBERIAN PENGOBATAN / TINDAKAN

No. Dokumen

SKP/1/4/001
No. Revisi

0
Halaman

1 / 1

PROSEDUR
TETAP

Tanggal Terbit

2 01 - 2013
Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN Kegiatan dalam memberikan pengobatan / tindakan terhadap
pasien di rawat inap / rawat jalan / IGD
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memberikan
pengobatan / tindakan terhadap pasien di rawat inap / rawat
jalan / IGD
KEBIJAKAN Sk/Dir/no..../RS ARSADA JABAR/2013 tentang sasaran
keselamatan pasien

PROSEDUR
1. Lakukan anamnesa
2. Observasi tanda dan gejala
3. Lakukan penunjang diagnose
4. Berikan pendidikan pasien tentang tindakan atau
pemberian obat yang diperlukan sesuai dengan diagnose
pasien tersebut
5. Lakukan kontrak waktu untuk melakukan pemberian obat
atau tindakan
6. Berikan tindakan atau pengobatan sesuai standar therapy
dari diagnose tersebut
7. Berikan tindakan atau asuhan sesuai standar asuhan
diagnose tersebut
8. Lakukan evaluasi bersama dengan profesi lainnya yang
terkait

UNIT TERKAIT Bidang Pelayanan Medis/Bidang Keperawatan







5. SPO tentang mendokumentasikan setiap instruksi dan hasil pemeriksaan yang diterima


RSUD ARSADA
JABAR

PENDOKUMENTASIAN HASIL
PEMERIKSAAN YANG DITERIMA

No. Dokumen

SKP/2/1/001
No. Revisi

0
Halaman

1 / 1

PROSEDUR
TETAP

Tanggal Terbit

2 01 - 2013
Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN
Suatu kegiatan didalam melakukan pendokumentasian dari hasil
pemeriksaan yang diterima dari penunjang diagnostik yang
dimasukan ke dalam lembaran rekam medik
TUJUAN
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam melakukan
pendokumentasian dari hasil pemeriksaan yang diterima dari
penunjang diagnostik yang dimasukan ke dalam lembaran rekam
medik
KEBIJAKAN Sk/Dir/no..../RS ARSADA JABAR/2013 tentang sasaran
keselamatan pasien

PROSEDUR
1. Petugas bila menerima format / hasil dari penunjang medic
lakukan penyimpanan dalam rekam medic dengan aturan
a. Tulis tanggal di sudut kanan atas hasil penunjang diagnostic
b. Tempelkan dengan menggunakan lem/ hekter secara
berurutan dari tanggan awal sampai tanggal akhir
2. Penugas memasukan data hasil penunjang diagnostic ke dalam
rekam medic format tentang observasi
3. Petugas menyampaikan hasil hasil penunjang diagnostic kepada
dokter penanggung jawab atau ketua tim atau perawat primer
4. Petugas bila menerima format / hasil dari penunjang medic
lakukan penyimpanan dalam rekam medic dengan aturan
a. Tulis tanggal di sudut kanan atas hasil penunjang
diagnostic
b. Tempelkan dengan menggunakan lem/ hekter secara
berurutan dari tanggan awal sampai tanggal akhir
5. Penugas memasukan data hasil penunjang diagnostic ke dalam
rekam medic format tentang observasi
6. Petugas menyampaikan hasil hasil penunjang diagnostic kepada
dokter penanggung jawab atau ketua tim atau perawat primer

UNIT TERKAIT
IGD, Rawat Inap dan Rawat jalan



7. SPO tentang komunikasi didalam membaca ulang atas perintah/instruksi dokter untuk
dikonfirmasi ulang


RSUD ARSADA
JABAR
KOMUNIKASI DIDALAM MEMBACAKAN ULANG
ATAS PERINTAH/INSTRUKSI DOKTER UNTUK
DIKONFIRMASI ULANG
No. Dokumen

SKP/2/2/001
No. Revisi

0
Halaman

1 / 1

PROSEDUR
TETAP

Tanggal Terbit

2 01 - 2013
Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN Suatu kegiatan dalam komunikasi dengan dokter atas perintah
yang harus dilakukan konfirmasi ulang oleh petugas agar
tidak terjadi kesalahan didalam melakukan tindakan atau
pengobatan
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam
komunikasi dengan dokter atas perintah yang harus dilakukan
konfirmasi ulang oleh petugas agar tidak terjadi kesalahan
didalam melakukan tindakan atau pengobatan
KEBIJAKAN Sk/Dir/no..../RS ARSADA JABAR/2013 tentang sasaran
keselamatan pasien

PROSEDUR
1. Petugas memdengarkan dengan penuh seksama atas
perintah atau instruksi dokter baik secara langsung maupun
tidak langsung ( via telpon )
2. Petugas melakukan klarifikasi atas instruksi yang diberikan
oleh dokter dengan cara menyampaikan diulang apa yang
di instruksikan sebelumnya yang terdiri dari :
a. Nama
b. Umur
c. Nomor rekam medic
d. Tindakan yang harus diberikan
e. Bila tindakan pemberian obat lakukan dengan
pengejaan secara alfabeta
3. Bila pemberi instruksi menyatakan iya lakukan pemarafan
dan siapkan kolom tanda tangani untuk ditandatangani
oleh yang memerintahkan sebagai tanda persetujuan
4. Bila via telpon pemandatanganan sesegera mungkin bila
yang memberi perintah / dokter datang ke unit tersebut
UNIT TERKAIT Semua unit pelayanan


9. SPO Tentang pemberian dan pengawasan elektrolit konsentrat


RSUD ARSADA
JABAR

PEMBERIAN DAN PENGAWASAN ELEKTROLIT
KONSENTRAT

No. Dokumen

SKP/3/3/001
No. Revisi

0
Halaman

1 / 1

PROSEDUR
TETAP

Tanggal Terbit

2 01 - 2013
Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan didalam pemberian dan pengawasan
terhadap obat cairan tubuh yang hampir sama dalam bentuk
tetapi berbeda dari konsentrasinya
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam pemberian
dan pengawasan terhadap obat cairan tubuh yang hampir
sama dalam bentuk tetapi berbeda dari konsentrasinya
KEBIJAKAN Sk/Dir/no.....tentang kebijakan direktur mengenai sasaran
keselamatan pasien dan keluarga

PROSEDUR
1. Farmasi menerima berbagai cairan konsentrat dari pihak
pengadaan Rumah sakit
2. Farmasi melakukan penyimpanan cairan tersebut secara
terpisah dengan menggunakan kode tertentu
3. Farmasi mengeluarkan cairan konsentrat tersebut sesuai
dengan 5 benar
a. Benar nama pasien
b. Benar jenis konsentrat cairan / dosis
c. Benar cara pemberian cairan
d. Benar waktu pemberian obat
e. Benar dokumen
4. Perawat / bidan memberikan therapy sesuai 5 benar
a. Benar Nama pasien
b. Benar jenis konsentrat cairan / dosis
c. Benar cara pemberian cairan
d. Benar waktu pemberian obat
e. Benar dokumen
5. Bidang mutu melakukan observasi dengan mengcheck list
formulir mulai dari penerimaan cairan konsentrat sampai
penggunaan konsentat
UNIT TERKAIT 1. Farmasi
2. Rawat inap
3. IGD
4. Ok

10. SPO Tentang Membatasi Akses Penggunaan Elektrolit Konsentrat


RSUD ARSADA
JABAR

MEMBATASI AKSES PENGGUNAAN ELEKTROLIT
KONSENTRAT

No. Dokumen

SKP/3/4/001
No. Revisi

0
Halaman

1 / 1

PROSEDUR
TETAP

Tanggal Terbit

2 01 - 2013
Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan didalam pengawasan ketat / membatasi
akses penggunaan elektrolit konsentrat di ruangan perawatan
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam didalam
pengawasan ketat / membatasi akses penggunaan elektrolit
konsentrat di ruangan perawatan
KEBIJAKAN Sk/Dir/no..../RS ARSADA JABAR/2013 tentang sasaran
keselamatan pasien

PROSEDUR
1. Ruangan perawatan menyiapkan tempat penyimpanan
khusus untuk cairan konsentrat
2. Farmasi menyediakan cairan konsentrat diruangan dengan
dipisah sesuai dengan jenis konsentrat yang tersedia
3. Batasan yang disediakan cairan konsentrat dalam sebatas
untuk penanggulangan kegawatdaruratat/ emergency
4. Petugas melakukan crosscheck atas penyimpanan cairan
konsentrat tersebut
5. Petugas melakukan validasi cairan konsentrat tersebut bila
ada pemakaian dan melakukan penambahan kembali
sesuai dengan kesediaan konsentrat yang harus tersedia di
ruangan
6. Petugas ruangan bila menggunakan cairan konsentrat
tersebut di catat didalam dokumen/ formulir yang
disediakan

UNIT TERKAIT 1. Farmasi
2. Rawat inap
3. IGD
4. Ok




12. SPO Pengechekan Pra Operasi


RSUD ARSADA
JABAR

PENGECHEKAN PRA OPERASI

No. Dokumen

SKP/4/2/001
No. Revisi

0
Halaman

1 / 1

PROSEDUR
TETAP

Tanggal Terbit

2 01 - 2013
Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan didalam melakukan pengechekan pra
operasi oleh dokter anestesi terhadap pasien yang
direncanakan akan dilakukan operasi
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam
melakukan pengechekan pra operasi oleh dokter anestesi
terhadap pasien yang direncanakan akan dilakukan operasi
KEBIJAKAN Sk/Dir/no..../RS ARSADA JABAR/2013 tentang sasaran
keselamatan pasien

PROSEDUR
a. Dokter anestesi melakukan kunjungan ke ruangan rawat
inap terhadap pasien yang akan dilakukan operasi
b. Dokter mengucapkan salam dan memperkenalkan diri bila
sudah ketemu pasien yang dituju
c. Dokter mengidentifikasi dan menanyakan kesiapan
operasi meliputi :
a. Nama
b. Umur
c. Alamat
d. Keadaan umum pasien
e. Tanda tanda vital
d. Dokter anestesi menyampaikan tehnik anestesi kepada
pasien
e. Dokter anestesi mengechek inform consent
f. Bila pasien menyetujui dokter anestesi melakukan kontrak
waktu dengan pasien untuk tindakan anestesi di ruang
operasi.

UNIT TERKAIT 1. Rawat inap
2. Ok




13. SPO Tentang Rekam Medis Rencana Tindakan Yang akan dilakukan


RSUD ARSADA
JABAR

PERENCANAAN TINDAKAN DALAM REKAM
MEDIS

No. Dokumen

SKP/4/3/001
No. Revisi

0
Halaman

1 / 1

PROSEDUR
TETAP

Tanggal Terbit

2 01 - 2013
Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan didalam pengisian rekam medik
tentang perencanaan tindakan yang terintegrasi dengan profesi
lainnya di Rumah Sakit
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam pengisian
rekam medik tentang perencanaan tindakan yang terintegrasi
dengan profesi lainnya di Rumah Sakit
KEBIJAKAN Sk/Dir/no..../RS ARSADA JABAR/2013 tentang sasaran
keselamatan pasien

PROSEDUR
1. Dokter / petugas lainnya menulis perencanaan tindakan
didalam kolom rekam medic formulir.. meliputi :
a. Dokter mengisi di kolom perencanaan milik dokter
b. Perawat/bidan mengisi perencanaan sesuai dengan
indikasi pasien didalam kolom milik perawat/bidan
c. Apoteker mengisi perencanaan didalam kolom milik
farmasi
d. Petugas gizi mengisi perencanaan didalam kolom
milik gizi
2. Dokter menilai perencanaan yang oleh masing masing
profesi dan menanyakan kesiapan pelaksanaan kepada
masing masing profesi
3. Setelah 1 x 24 jam dokter melakukan evaluasi atas
implementasi yang telah dilakukan dan melakukan
perencanaan untuk 1 x 24 jam yang akan datang.

UNIT TERKAIT 1. Rawat Inap
2. Gizi
3. farmasi




14. SPO Tentang pengobatan Gigi/Dental yang dilakukan diluar Operasi


RSUD ARSADA
JABAR

PENGOBATAN GIGI/DENTAL YANG
DILAKUKAN DILUAR KAMAR OPERASI

No. Dokumen

SKP/4/4/001
No. Revisi

0
Halaman

1 / 1

PROSEDUR
TETAP

Tanggal Terbit

2 01 - 2013
Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu tindakan/therapy didalam pemberian obat
kepada pasien dengan diagnosa tentang kesehatan gigi/dental
diluar kamar operasi
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam pemberian
obat kepada pasien dengan diagnosa tentang kesehatan
gigi/dental diluar kamar operasi
KEBIJAKAN Sk/Dir/no..../RS ARSADA JABAR/2013 tentang sasaran
keselamatan pasien

PROSEDUR

1. Dokter gigi melakukan anamnesa dan pemeriksaan atas
gigi pada pasien dengan gangguan kesehatan pada gigi
2. Dokter gigi membuat diagnose atas gangguan kesehatan
gigi pada pasien tersebut
3. Dokter gigi membuat resep atas indikasi diagnose pasien
tersebut
4. Dokter gigi memberikan rekomendasi/ tidak memberikan
rekomendasi bila pasien tersebut akan direncanakan untuk
tindakan operasi lainnya.


UNIT TERKAIT 1. Rawat inap
2. Rawat jalan
3. OK





15. SPO Tentang Hand Hygiene
a. Hand Hygiene Rutin


RSUD ARSADA
JABAR

HAND HYGIENE RUTIN

No. Dokumen

SKP/5/1/001
No. Revisi

0
Halaman

1 / 1

PROSEDUR
TETAP

Tanggal Terbit

2 01 - 2013
Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN Suatu kegiatan dalam membersihkan tangan dengan sabun
dan air bersih yang mengalir digunakan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam
membersihkan tangan dengan sabun dan air bersih yang
mengalir digunakan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan
KEBIJAKAN Sk/Dir/no..../RS ARSADA JABAR/2013 tentang sasaran
keselamatan pasien

PROSEDUR
1. Melepaskan semua benda yang melekat pada daerah
tangan, seperti cincin atau jam tangan;
2. Basahi tangan dengan air mengalir yang bersih.
3. Tuangkan sabun secukupnya, pilih sabun cair.
4. Ratakan dengan kedua telapak tangan.
5. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya.
6. Gosok dengan kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
7. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
8. Gosok ibu jari kiri putar dalam genggaman tangan kanan
dan lakukan sebaliknya.
9. Gosok dengan memutar ujung jari-jari di telapak tangan
kiri dan sebaliknya.
10. Bilas kedua tangan dengan air mengalir
11. Keringkan tangan dengan handuk sekali pakai atau tissue
towel sampai benar-benar kering
12. Gunakan handuk sekali pakai atau tissue towel untuk
menutup kran.

UNIT TERKAIT Semua unit pelayanan


b. Hand Hygiene Dengan handcrub


RSUD ARSADA
JABAR

HAND HYGIENE DENGAN HANDCRUB

No. Dokumen

SKP/5/1/002
No. Revisi

0
Halaman

1 / 1

PROSEDUR
TETAP

Tanggal Terbit

2 01 - 2013
Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN Suatu kegiatan dalam membersihkan tangan dengan cairan
handcrub berbahan dasar alkohol
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam dalam
membersihkan tangan dengan cairan handcrub berbahan dasar
alkohol
KEBIJAKAN Sk/Dir/no..../RS ARSADA JABAR/2013 tentang sasaran
keselamatan pasien

PROSEDUR
1. Tuangkan 3-5 cc antiseptik berbasis alkohol ke dalam
tangan
2. Gosok kedua tepak tangan hingga merata
3. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya.
4. Gosok dengan kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
5. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
6. Gosok ibu jari kiri putar dalam genggaman tangan kanan
dan lakukan sebaliknya.
7. Gosok dengan memutar ujung jari-jari di telapak tangan
kiri dan sebaliknya.
8. Saat kering, tangan sudah aman untuk digunakan

UNIT TERKAIT Semua unit pelayanan








c. Hand Hygiene Bedah


RSUD ARSADA
JABAR

HAND HYGIENE BEDAH

No. Dokumen

SKP/5/1/003
No. Revisi

0
Halaman

1 / 1

PROSEDUR
TETAP

Tanggal Terbit

2 01 - 2013
Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN Suatu kegiatan Cuci tangan dengan sabun biasa dan air yang
diikuti dengan panggunaan penggosok dengan bahan dasar
alkohol tanpa air yang mengandung klorheksidin
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam dalam
membersihkan tangan dengan sabun biasa dan air yang diikuti
dengan panggunaan penggosok dengan bahan dasar alkohol
tanpa air yang mengandung klorheksidin
KEBIJAKAN Sk/Dir/no..../RS ARSADA JABAR/2013 tentang sasaran
keselamatan pasien

PROSEDUR
1. Tuangkan 3-5 cc antiseptik berbasis alkohol ke dalam
tangan
2. Gosok kedua tepak tangan hingga merata
3. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya.
4. Gosok dengan kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
5. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
6. Gosok ibu jari kiri putar dalam genggaman tangan kanan
dan lakukan sebaliknya.
7. Gosok dengan memutar ujung jari-jari di telapak tangan
kiri dan sebaliknya.
8. Saat kering, tangan sudah aman untuk digunakan

UNIT TERKAIT Semua unit pelayanan







16. Format Observasi Hand Hygiene
a. Hand hygiene rutin

NO TAHAPAN DILAKSANAKAN TIDAK
DILAKSANAKAN
1. Melepaskan semua benda yang
melekat pada daerah tangan,
seperti cincin atau jam tangan;

2. Basahi tangan dengan air
mengalir yang bersih.

3. Tuangkan sabun secukupnya,
pilih sabun cair.

4. Ratakan dengan kedua telapak
tangan.

5. Gosok punggung dan sela-sela
jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya.

6. Gosok dengan kedua telapak
tangan dan sela-sela jari.

7. Jari-jari sisi dalam dari kedua
tangan saling mengunci.

8. Gosok ibu jari kiri putar dalam
genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya

9. Gosok dengan memutar ujung
jari-jari di telapak tangan kiri
dan sebaliknya.

10. Bilas kedua tangan dengan air
mengalir

11. Keringkan tangan dengan
handuk sekali pakai atau tissue
towel sampai benar-benar
kering

12. Gunakan handuk sekali pakai
atau tissue towel untuk menutup
kran










b. Hand hygiene Dengan Handscrub


NO TAHAPAN DILAKSANAKAN TIDAK
DILAKSANAKAN
1. Tuangkan 3-5 cc antiseptik
berbasis alkohol ke dalam
tangan

2. Gosok kedua tepak tangan
hingga merata

3. Gosok punggung dan sela-sela
jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya

4. Gosok dengan kedua telapak
tangan dan sela-sela jari

5. Jari-jari sisi dalam dari kedua
tangan saling mengunci.

6. Gosok ibu jari kiri putar dalam
genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya.

7. Gosok dengan memutar ujung
jari-jari di telapak tangan kiri
dan sebaliknya.

8. Saat kering, tangan sudah aman
untuk digunakan






















c. Hand hygiene bedah
d. N
O
TAHAPAN DILAKSANAKAN TIDAK
DILAKSANAKAN
1. Siapkan peralatan yang
dibutuhkan

2. Lepas cincin, jam tangan dan
gelang

3. Basahi kedua tangan dengan
menggunakan air mengalir
sampai siku. Gunakan sabun
kearah lengan bawah, lakukan
hal yang sama pada sebelah
tangan

4. Bersihkan kuku dengan
pembersih kuku atur sikat
lembut kearah luar, kemudian
bersihkan jari hingga siku
dengan gerakan sirkular dengan
spon. Ulangi hal yang sama
pada lengan yang lain. Lakukan
selama minimal 2 menit

5. Membilas tangan dan lengan
secara terpisah dengan air yang
mengalir, setelah bersih tahan
kedua tangan mengarah ke atas
sebatas siku. Jangan biarkan air
bilasan mengalir ke area bersih

6. Menggososk seluruh
permukaan kedua belah tangan,
jari dan lengan bawah dengan
antiseptic minimal selama 2
menit

7. Membilas setiap tangan dan
lengan secara terpisah dengan
air yang mengalir, setelah
bersih tahan kedua tangan
mengarah ke atas sebatas siku.
Jangan biarkan air bilasan
mengalir ke area tangan

8. Menegakkan kedua tangan kea
arah atas dan jauhkan dari
badan, jangan sentuh
permukaan atau benda apapun




17. Format Assesmen rekam medis untuk menerapkan pasien jatuh


Tes Time Up and Go ( TUG )
Mengukur mobolitas seseorang yang mampu berjalan sendiri
( Boleh menggunakan alat bantu )



Nama :
Tanggal :
Waktu yang diperlukan : ( Detik )


Instruksi :
Pasien boleh menggunakan alas kaki dan alat bantu berjalan yang biasa di gunakan
1. Minta pasien untuk duduk dengan bersandar dan kedua tangan disimpan pada
pinggiran kursi dengan rileks
2. Perintahkan pasien untuk berdiri dan berjalan sejauh 3 meter
3. Minta pasien kembali, dengan berjalan mundur dan duduk kembali di kursi
Hitung waktu yang dibutuhkan oleh pasien dari mulai berdiri sampai kembali dan duduk
lagi di kursi
Setiap pasien diberi kesempatan untuk berlatih 1X dan lakukan tes sebanyak 3 X.
kemudian hitung rata rata waktu yang dibutuhkan untuk 3 X tes tersebut.

Perkiraan hasil
Waktu ( detik ) Hasil
< 10 Dapat bergerak bebas ( freely mobile )
< 20 Mostly idependent
20 29 Variable mobility
>20 Gangguan mobilitas ( impaired mobility )

TABEL HUMPTY DUMPTY
PARAMETER KRITERIA SKOR
umur Dibawah 3 tahun 4
3 7 tahun 3
7 13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis kelamin Laki - laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenisasi ( masalah saluran
nafas, dehidrasi, aritmia, anoreksia, sinkop/sakit
kepala,dll )
3
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi - anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
Respon terhadap operasi /
obat penenang/ efek
anestesi
Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
>48 jam 1
Penggunaan obat Bermacam macam obat yang digunakan : Obat
sedative ( kecuali pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis ),hipotik,barbiturate,fenotiazin,
anti depresan, laksans,diuretika, narkotik
3
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL



Tabel Morse Fall Score
Morse Fall Score
High Risk 45 and higher
Moderate Risk 25 44
Low risk 0 24









TABEL MORSE
NO RISIKO SKALA SKOR
1. Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 tahun
terakhir
Tidak 0
Ya 25
2. Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan :
1. Bed resti / dibantu perawat 0
2. Penopang tongkat / walker 15
3. Furniture 30

4.
Memakai terapi heparin Lock / IV Tidak 0
Ya 25
5. Cara berjalan / berpindah
A. Normal / bed resti/mobilisasi 0
B. Lemah 15
C. Terganggu 30
6. Status mental
A. Orientasi sesuai kemampuan diri 0
B. Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL
















5. PANDUAN
EVALUASI ATAS PENGAWASAN TINDAKAN BERDASARKAN PROSEDUR
YANG SUDAH DI TETAPKAN

BAB I
PENGERTIAN
Suatu kegiatan di dalam melakukan pengawasan terhadap tindakan yang sudah dilakukan
berdasarkan acuan dari protap yang sudah ditetapkan oleh Direktur.

BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan ini mencakup tatacara melakukan evaluasi melalui observasi dengan menggunakan
daftar tilik yang sesuai dengan prosedur yang sudah ditetapkan. Berlaku untuk semua instalasi
RS ARSADA JABAR.

BAB III
PENATALAKSANAAN

A. Persiapan
1. Lakukan pertemuan dengan tim supervise
2. Membagi tugas ruangan yang akan dilakukan survey / audit
3. Siapkan format observasi / daftar tilik sesuai dengan prosedur yang akan dilakukan
observasi
B. Pelaksanaan
1. Surveyor / auditor meminta ijin kepada instalasi / unit yang akan dilakukan
pengawasan atau observasi
2. Surveyor melakukan observasi non partisipasi atas tindakan yang dilakukan oleh
audite
3. Surveyor memberikan ceklist sesuai dengan instrument tahapan tahapan atas
tindakan yang dilakukan oleh audite
4. Audite menyampaikan hasil dari survey atau observasi dengan memberi tahu kepada
kepala instalasi / unit yang terkait
5. Auditor meminta persetujuan dari audite / kepala instalasi atau unit terkait lainya
C. Pelaporan
1. Surveyor membuat laporan kepada pihak ketua managemen mutu tentang hasil dari
kegiatan pengawasan yang sudah dilaksanakan
2. Masukan dalam format pelaporan
D. Tindak lanjutl
1. Surveyor melakukan close pemecahan masalah bila masalah / temuan tersebut sudah
diperbaiki/ diselesaikan
2. Bila belum dilakukan pemecahan masalah pihak ketua managemen mutu melaporkan
kepada Direktur RS ARSADA JABAR

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Daftar tilik SPO ( sama dengan SPO yang berlaku )
2. SPO Pertemuan / rapat
3. SPO komunikasi
4. Format pelaporan
5. Surat pelaporan kepada Direktur RS ARSADA JABAR
6. Petunjuk tehnis pengisian format pelaporan









Lampiran dokumen NO. 5
2. SPO Pertemuan / rapat


RSUD ARSADA
JABAR

PERTEMUAN / RAPAT

No. Dokumen

MKI/1/2/001
No. Revisi

0
Halaman

1 / 1

PROSEDUR
TETAP

Tanggal Terbit

2 01 - 2013
Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN Rapat adalah Suatu pertemuan yang telah dijadwalkan oleh
panitia dengan melibatkan calon peserta dari perwakilan unit
kerja untuk membahas suatu masalah/ kegiatan
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam pertemuan
yang telah dijadwalkan oleh panitia dengan melibatkan calon
peserta dari perwakilan unit kerja untuk membahas suatu
masalah/ kegiatan
KEBIJAKAN Sk/Dir/no..../RS ARSADA JABAR/2013 tentang Managemen
komunikasi dan Informasi

PROSEDUR

1. Panitia pertemuan/ sekertaris membuat undangan dengan
mencantumkan hari, tanggal, waktu, tempat dan acara
2. Panitia/sekertaris mengirimkan undangan kepada
seluruh peserta pertemuan paling lambat 1 hari sebelum
pertemuan dilaksanakan
3. Panitia / sekertaris membuat daftar hadir dan notulen
pertemuan
4. Hasil pertemuan ditulis dalam lembar notulen pertemuan
5. Di akhir pertemuan ditentukan jadwal pertemuan
selanjutnya untuk mengetahui hasil dari pertemuan
pertama.
6. Dalam notulen rapat dicantumkan tindak lanjut
pertemuan


UNIT TERKAIT Semua unit pelayanan





3. SPO Komunikasi


RSUD ARSADA
JABAR

KOMUNIKASI TERAPEUTIK

No. Dokumen

MKI/1/2/002
No. Revisi

0
Halaman

1 / 1

PROSEDUR
TETAP

Tanggal Terbit

2 01 - 2013
Ditetapkan :
Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN Komunikasi terapeutik adalah suatu komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan setiap tindakan antara pasien ,keluarga
dan petugas kesehatan
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam
komunikasi interpersonal dalam melaksanakan setiap tindakan
antara pasien ,keluarga dan petugas kesehatan
KEBIJAKAN Sk/Dir/no..../RS ARSADA JABAR/2013 tentang Managemen
komunikasi dan Informasi

PROSEDUR
1. Memberikan salam teurapeutik :
a. Ucapan Salam disampaikan
b. Identitas Petugas disampaikan
c. Identitas pasien dan keluarga ditanyakan
2. Melakukan komunikasi :
a. Tujuan melakukan interaksi interpersonal disampaikan
b. Penjelasan yang berikan di mengerti oleh pasien atau
keluarga
c. Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang jelas,
sopan dan sistematis serta tidak mengancam
d. Pasien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk
klarifikasi
e. Privasi pasien selama komunikasi dihargai
f. Sebagai pendengar diperhatikan dengan sabar dan
penuh perhatian serta empati
g. Laporan verbal dilaksanakan
3. Melakukan Terminasi :
a. Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi
b. Akhir komunikasi di sampaikan pada klien
c. Salam perpisahan/penutupan disampaikan

UNIT TERKAIT Semua Unit pelayanan

Lampiran Daftar Hadir Rapat
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN














Jawa Barat, 2013
Direktur RS ARSADA JABAR

..................................................











Lampiran Notulen Rapat

NOTULEN RAPAT

Hari/tanggal :
Acara :
Jumlah Peserta :
Isi Rapat :














Tindak lanjut







Notulen Rapat


(.................................)


4. Format Pelaporan


1

AUDIT FINDING
REPORT




Company Name
2
Estabilishment.
No.


3
Audit Team
Leader
4 Date

5 Finding No.

6
Process/
Location
7 Standard/Clause

8
AUDIT TEAM LEADER TO INDICATE CATEGORY OF FINDING AND ACTION REQUIRED
Major 9
Document Evidance of Action 11 Re-visit 12
Minor 10

Major Non Comformity-Client to supply correction and corrective action evidence to
auditor in maximum 3 monhts if initial audit
Comment
for
Action 14
Mandatory Action Not Required (not appilicable for non-conformities) 13

AUDIT FINDING DETAIL (Evidence + Requirement + Finding)


15
Audit Team
Leader
Signature

16
Client Signature


17
Agreed
response date

-
18
ACTION TO BE COMPLETED BY CLIENT TO ADDRESS AUDIT FINDING
CORRECTION (Fix now)

19


ROOT CAUSE ANALYSIS (How/why did this happen)


20

CORRECTIVE ACTION (To prevent recurrence)


21

Client Signature 22 Date completed 23
ACCEPTANCE & VERIFICATION OF CORRECTION & CORRECTIVE ACTIONS BY THE AUDITOR

24
25

ACCEPTED







26
FURTHER
SUBMISSION
REQUESTED
27
VERIFY NEXT
AUDIT

Audit Team Leader Verification (Non Conformity closed)
Audit Team Leader Signature 28 Date 29
VERIFICATION OF AUDIT FINDING ACTION BY MUTU CERTIFICATION (Head office use only)
Reviewed and approved by
(Signature)
30 Date


31




















5. Petunjuk tehnis pengisiin Format Pelaporan
1. Kolom untuk logo Rumah sakit
2. Nama rumah sakit
3. Nomor keselamatan mutu
4. Nama ketua tim
5. Tanggal dilaksanakannya audit
6. Nomor temuan
7. Lokasi yang di audit
8. Standar penetapan mutu yang digunakan oleh Rumah Sakit
9. Chek list mayor jika penemuan mayor
10. Chec list minor jika penemuan minor
11. Dokumin diisi jika ada penemuan dalam audit
12. Di chek list jika dilakukan audit ulang
13. Di chek list bila dimandatkan untuk tidak direpisi
14. Di check list jika ada kritis dalam pelaksanaan audit
15. Di isi dengan data yang terinci dari hasil audit
16. Di isi nama leader tim
17. Tempat audit
18. Tanggal disetujuinya audit
19. Di isi bila temuan hasil audit sudah diperbaiki
20. Di isi tentang akar masalah dari temuan
21. Di isi rencana tentang perbaikan
22. Tempat yang di audit
23. Di isi tanggal bila data sudah lengkap
24. Data di isi berupa koreksi yang dilakukan oleh auditor setelah melihat hasil audit
sebelumnya
25. Di chek list jika diterima
26. Di chek list jika lebih baik
27. Di isi jika oleh tim audit di verifikasi ulang
28. Tempat audit
29. Tanggal setelah dilakukan verifikasi audit
30. Di isi setelah dilakukan clos audit
31. Di isi tanggal setelah dilakukannya clos audit