Anda di halaman 1dari 17

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

MARET 2014

GUILLAIN-BARRE SYNDROME

MUHAMMADIYAH MAKASSAR MARET 2014 GUILLAIN-BARRE SYNDROME OLEH : ABDUL GAFUR ZULKARNAIN 10542 0059 09 PEMBIMBING dr.

OLEH :

ABDUL GAFUR ZULKARNAIN 10542 0059 09

PEMBIMBING

dr. Artha Bayu Duarsa, Sp.S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2014

BAB I

PENDAHULUAN

Fungsi

utama

sistem

saraf

adalah

mendeteksi,

menganalisis,

dan

menyalurkan

informasi.

Informasi

dikumpulkan

oleh

sistem

sensorik,

diintegrasikan

oleh otak,

dan

digunakan

untuk

menghasilkan

sinyal

kejalur

motorik dan autonom untuk mengontrol gerakan serta fungsi organ viseral dan

endokrin. Berbagai kegiatan ini dikontrol oleh neuron, yang saling berhubungan

untuk membentuk jaringan sinyal yang membentuk sistem motorik dan sensorik.

Selain neuron, sistem saraf mengandung sel neuroglia yang memiliki beragam

fungsi imunologis dan penunjang serta memodulasi aktivitas neuron. 1

Sindrom Guillain-Barre, juga dikenal dengan nama poli-neuritis infeksiosa

atau

polineuritis

idiopatik

akut,

merupakan

bentuk

polineuritis

yang

akut,

progresif cepat, serta berpotensi fatal dan menyebabkan kelemahan otot

serta

gangguan sensoris. 2

Secara khas digambarkan dengan kelemahan motorik yang progresif dan

arefleksia. Secara patologi SGB memiliki 2 pola gambaran patologi, yaitu: bentuk

demielinisasi dan aksonopati. Demielinisasi segmental pada SGB dihubungkan

dengan adanya infiltrasi sel-sel inflamasi. 3

Sindrom ini dapat terjadi pada segala usia meskipun paling sering ditemukan

pada

usia antara 30-50 tahun. SGB dialami laki-laki dan perempuan sama

seringnya. Kesembuhan terjadi spontan

dan komplet pada 95% pasien sekalipun

gangguan motorik atau refleks yang ringan dapat menetap pada kaki dan tungkai.

Prognosis sindrom ini paling baik jika keluhan dan gejala sudah menghilang

sebelum 15 hingga 20 hari sesudah awitan penyakit. 2

Sindroma Guillain-Barre (SGB) merupakan penyebab kelumpuhan yang

cukup sering dijumpai pada usia dewasa muda. SGB ini seringkali mencemaskan

penderita dan keluarganya karena terjadi pada usia produktif, apalagi pada

beberapa keadaan dapat

menimbulkan kematian, meskipun pada umumnya

mempunyai prognosa yang baik. 4

Suatu penyakit dianggap sebagai auto-imunologik jika faktor persyaratan di

bawah ini terpenuhi. 8

Lesi yang mendasari penyakit mengandung unsur-unsur respon imunologik

yang terdiri dari respon antibody dan respon CMI (cel-mediated immunity) 8

1. Sel plasma mengandung antibodi

2. B-sel dan T sel harus terbukti aktif melaksanakan respon imunologik

Limfoblas

3. serta

fagosit

harus

ikut

melengkapi

gambaran

radang

setempat.

Antibody harus ditemukan dan pembuatannya harus ditiru, penyakitnya

harus dapat ditularkan kepada binatang percobaan

dengan pemasukan

limfosit yang berasal dari penderita, faktor yang menghilangkan toleransi

imunologik harus ada, serta masa bebas gejala yang merupakan masa

berlangsungnya proses penyerapan substansi auto-antigen dan pembuatan

auto-antibody harus ada. 8

Adapun penyakit-penyakit susunan saraf yang memenuhi syarat tersebut di

atas

ialah

Ensefalomielitis

diseminata

Akuta,

Skeloris

multipleks,

Polineuritis akuta postinfeksiosa (sindrom Guillain-Barre-Strohl), Miastenia

gravis, dan Polimielitis. 9

II.1 Definisi

Sindrom

Guillain-Barre

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

(poliradikuloneuropati

demielinasi

inflamatorik

akut) merupakan paralisis asendens yang dapat membawa kematian dan disertai

dengan kelemahan yang dimulai pada ekstremitas distal tapi kemudian dengan

cepat menjalar ke otot-otor proksimal. Terjadi demielinasi segmental dan sel-sel

inflamasi kronik yang mengenai radiks saraf serta saraf perifer. Kelainan ini

dimediasi oleh imun dan sering terjadi sesudah infeksi virus (sitomegalovirus,

Virus Epstein Barr) atau campylobacter jejuni. 5

II.2 Struktur dan Fungsi Normal Sistem saraf

Fungsi utama neuron adalah menerima, memadukan, dan menyalurkan

informasi ke sel lain. Neuron terdiri dari tiga bagian: dendrit, yaitu tonjolan

memanjang yang menerima informasi dari lingkungan atau dari neuron lain;

badan sel, yang mengandung nukleus dan akson, yang panjangnya dapat mencapai

1 meter dan menghantarkan impuls ke otot, kelenjar, atau neuron lain. Sebagian

besar neuron bersifat multipolar, yang mengandung satu akson dan beberapa

dendrit. Neuron bipolar memiliki satu dendrit dan satu akson dan ditemukan di

ganglion cochleare dan vestibulare, retina, serta mukosa olfaktorik. Ganglion

sensorik spinal mengandung neuron-neuron pseudounipolar yang memiliki suatu

tonjolan yang keluar dari badan sel dan terbagi menjadi dua cabang, satu

memanjang ke medula spinalis dan yang lain memanjang ke perifer. Akson dan

dendrit

biasanya

bercabang-cabang

secara

ekstensif

di

bagian

ujungnya.

Percabangan dendrit dapat sangat rumit, dengan akibat bahwa satu neuron dapat

menerima ribuan masukan. Setiap cabang akson berakhir di sel berikutnya di

sinaps, yakni suatu struktur khusus untuk menyalurkan informasi dari akson ke

otot, ke kelenjar atau

sepanjang akson. 1

ke neuron lain. Sinyal merambat secara elektris di

Mielinisasi

meningkatkan

kecepatan

hantaran

potensial

aksi.

Mielin

terutama terdiri dari lipid. Selaput mielin berfungsi sebagai insulator, sperti karet

yang membungkus kabel listrik, untuk mencegah arus bocor menembus bagian

membran yang bermielin. Mielin sebenarnya bukan bagian dari sel saraf tetapi

terdiri dari sel-sel pembentuk mielin terpisah yang membungkus diri mengelilingi

akson seperti kue bolu gulung. Hilangnya mielin memperlambat transmisi impuls

pada

neuron

yang

terkena.

Pembentukan

jaringan

parut

berkaitan

dengan

kerusakan

mielin

dapat

juga

merusak

akson

dibawahnya

yang

semakin

menggangu perambatan potensial aksi. 7

Susunan saraf mempunyai reaksi imunologik terhadap antigen-antigen yang

berasal dari susunan saraf itu sendiri. Autoantigenik neural ini tidak patologik

selama toleransi imunologik masih ada. Tetapi karena suatu sebab, toleransi

imunologik itu dapat dihilangkan dan timbullah proses auto-imunopatologik yang

mengakibatkan timbulnya kerusakan jaringan. Apa yang dinamakan sel T itu

ternyata sebuah limfosit yang mempunyai struktur kimiawi lipopolisakarida.

Menurut teori yang diuraikan maka beberapa penyakit nerologik disebabkan oleh

proses

imunopatologik

dan

auto-imunopatologik.

Namun

demikian

yang

dianggap imunologik

atau autoimunologik

yang dinamakan imunosupresor. 8

dapat diperbaiki dengan farmaka

II.3 Epidemiologi

Guillain-Barré Syndrome merupakan penyakit neurologi yang cukup jarang,

angka insidensi GBS dari 2 penelitian epidemiologi terdahulu dapat dilihat pada

penelitian yang dilakukan Ress, dkk (1998) dengan metode dan subyek yaitu

prospektif 1 tahun, 97 pasien didiagnosa GBS dimana angka insiden per 100.000

penduduk adalah 1,2 dan peneltian yang dilakukan Casmiro dkk (1998) dengan

metode dan subyek yaitu prospektif studi 2 tahun, 87 pasien didiagnosa GBS,

dimana angka insiden per 100.000 penduduk adalah 1,1. 4

Penelitian yang dilakukan oleh Ress, dkk (1998) menunjukkan bahwa rasio

laki-laki dan perempuan adalah 0.8/1. Rata-rata umur (SD) adalah 47.7 tahun

(19.5) dan berkisar antara 5 sampai 85 tahun. Sementara penelitian Casmiro, dkk

(1998) menunjukkan bahwa puncak insidensi adalah pada usia 60-69 tahun

dengan angka insidensi 2,34/100.000 penduduk. 3 Data di Indonesia mengenai

gambaran epidemiologi belum banyak. Penelitian Chandra menyebutkan bahwa

insidensi terbanyak di Indonesia adalah dekade I, II,III (dibawah usia 35 tahun)

dengan jumlah penderita laki-laki dan wanita hampir sama. Sedangkan penelitian

di Bandung menyebutkan bahwa perbandingan laki-laki dan wanita 3 : 1 dengan

usia rata-rata 23,5 tahun. Insiden tertinggi pada bulan April s/d Mei dimana terjadi

pergantian musim hujan dan kemarau. 4

II.4 Etiologi

Penyebab

sindrom

Guillein-Barre

sampai

saat

ini

belum

diketahui

(idiotaptik) dan termasuk dalam kelompok penyakit autoimun. Akibat suatu

infeksi atau kedaan tertentu yang mendahului GBS akan timbul autoantibodi atau

imunitas seluler terhadap jaringan saraf perifer. 9

II.5 Patofisiologi

Manifestasi patologis yang utama adalah demielinisasi segmental saraf

perifer.

Keadaan

ini

menghalangi

transmisi

impuls

elektris

yang

normal

disepanjang radiks saraf sensoris. Karena sindrom ini menyebabkan inflamasi dan

perubahan degeneratif pada radiks saraf posterior

(sensoris) maupun anterior

(motorik), maka tanda-tanda gangguan sensoris dan motorik akan terjadi secara

bersamaan. 2

Mekanisme imun seluler dan humoral tampak ikut berperan, lesi inflamasi

awal akan menyebabkan infiltrasi limfosit dan makrofag pada komponen mielin.

Pada gambaran dengan mikroskop elektron tampak bahwa makrofag merusak

selubung

mielin.

Faktor

imun

humoral

seperti

antibodi,

antimielin

dan

komplemen ikut berperan dalam proses opsonisasi makrofag pada sel Schwann.

Proses ini dapat diamati baik pada radiks saraf, saraf tepi, dan saraf kranialis.

Sitokin ikut pula berperan, hal ini ditunjukkan dengan korelasi klinik Tumor

Necrotic Factor (TNF) dengan beratnya kelainan elektrofisiologik. Respon imun

pada SGB dipercaya langsung menyerang komponen glikolipid dari aksolemma

dan selubung mielin. Antibodi pada saraf perifer akan mengaktivasi sistem

komplemen dan makrofag, sehingga akan muncul sitotoksisitas seluler yang

tergantung pada antibodi terhadap komponen mielin dan aksolemma. Kerusakan

selubung mielin akan menyebabkan demielinisasi segmental, yang menyebabkan

menurunnya kecepatan hantar saraf dan conduction block. SGB tipe aksonal

disebut pula sebagai Acute Motor Aaxonal Neuropathy (AMAN), yang terutama

ditandai oleh kerusakan aksonal yang nyata, dan ditunjukkan dengan Compound

Muscle Action Potential (CMAP) distal yang rendah. 3

Kejadian SGB sering didahului oleh hal-hal berikut: (1) infeksi tractus

respiratorius atau tractus gastrointestinal (pada2/3 kasus), (2) vaksinasi, (3)

malignancy, (4) obat-obatan, dan (5) kehamilan. Mekanisme yang mendasari

munculnya SGB adalah respon abnormal sel T akibat infeksi. Sel T CD4 helper

berperan banyak, bersama dengan antigen GM1 gangliosida. 3

Temuan

makrofag

dan

histopatologik

dominan

adalah

infiltrasi

saraf

limfosit

reaktif,

dan

demielinisasi

segmental.

perifer

oleh

CSS

biasanya

memperlihatkan peningkatan kandungan protein, tetapi reaksi selnya minimal. 6

II.6 Tanda dan Gejala

Gejala timbul secara progresif dan meliputi: 2

1.

Kelemahan otot yang simetris (tanda neurologi utama) dan muncul pertama-

tama pada tungkai (tipe asenden) yang kemudian meluas ke lengan serta

mengenai

nervus

fasialis

dalam

24

hingga

72

jam

akibat

terganggunya

transmisi impuls melalui radiks saraf anterior

2. Kelemahan otot yang pertama-tama terasa pada lengan (tipe descenden) atau

terjadi sekaligus pada lengan dan tungkai akibat terganggunya transmisi impuls

melalui radiks syaraf anterior.

3. Tidak terdapat kelemahan otot atau hanya mengenai nervus fasialis (pada

bentuk yang ringan).

4. Parestesia

yang

kadang-kadang

mendahului

kelemahan

otot,

tetapi

akan

menghilang dengan cepat; keluhan ini terjadi karena terganggunya transmisi

impuls melalui radiks syaraf dorsalis.

5. Diplegia

yang

mungkin

disertai

oftalmoplegia

(paralisis

okuler)

akibat

terganggunya transmisi impuls melalui radiks saraf motorik dan terkenanya

nervus kranialis III,IV, serta VI.

6. Disfagia atau Disartria dan yang lebih jarang terjadi, kelemahan otot yang

dipersarafi nervus kranialis XI (nervus aksesorius spinalis)

7. Hipotonia dan arefleksia akibat terganggunya lengkung refleks.

Penegakan diagnosa SGB, yaitu secara klinis, berbagai pemeriksaan penunjang

lain (LP, seroimunologi, dan neurofisiologi) yang dapat membantu dalam

penegakan diagnosa.

II.7 Diagnosis

Diagnosis GSB berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis yang spesifik,

disosiasi sito albuminik dan kelainan elektrofisiologis (EMG). 9

Kriteria klinik yang dipakai secara luas dalam diagnosa SGB adalah kriteria

Asbury, yaitu sebagai berikut: 3

Kriteria diagnosis

a. Kriteria yang harus ada

1. Kelemahan progresif lebih dari 1 anggota gerak

2. Hiporefleksia atau arefleksia

b. Menunjang diagnosa

1. Progresivitas sampai 4 minggu

2. Relatif simetris

3. Gangguan sensoris ringan

4. Katerlibatan saraf kranial (paling sering N VII)

5. Perbaikan dalam 4 minggu

6. Disfungsi autonom ringan

7. Tanpa demam

8. Protein LCS meningkat setelah 1 minggu

9. Leukosit LCS <10/mm 3

10. Pelambatan hantar saraf

c. Meragukan diagnosa

1. Asimetris

2. Disfungsi BAB dan BAK

3.

Leukosit LCS >50/mm 2

4. Gangguan sensoris berbatas nyata

d. Mengeksklusikan diagnosa

1. Gangguan sensoris saja

2. Terdiagnosa sebagai polineuropati lain

II.8 Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium 9

Gambaran Laboratorium yang paling menonjol adalah peninggian kadar

protein dalam cairan otak > 0,5 mg % Tanpa diikuti peningkatan jumlah

sel, Hal ini disebut disosiasi sitoalbuminik. Peninggian kadar protein

dalam cairan otak dimulai

pada minggu 1-2 dari onset penyakit, dan

mencapai puncaknya setelah 3-6 minggu. Jumlah sel mononuklear kurang

dari 10 sel/mm 3 . Walaupun demikian pada sebagian kecil penderita tidak

ditemukan peningkatan jumlah protein dalam sel. Imunoglobulin bisa

meningkat,

bisa

timbul

hiponatremi

disebabkan oleh SIADH.

2. Pemeriksaan Elektromiografi 9

pada

beberapa

penderita

yang

Gambaran penderita GBS antara lain 1) Kecepatan hantaran saraf motorik

dan sensorik melambat, 2) Distal motor latensi memanjang, 3) Kecepatan

hantaran gelombang F melambat, menunjukkan perlambatan pada segmen

proksimal dan radiks saraf.

II.9 Penatalaksanaan

Penanganan yang pertama bersifat supportif meliputi intubasi endotrakea

atau trakeotomi jika gangguan pada otot-otot pernapasan membuat pasien sulit

mengeluarkan dahak. 2

Kaji dan atasi disfungsi pernafasan. Jika otot pernapasan melemah, lakukan

perekaman kapasitas vitas secara serial. Gunakan respirometer dengan mouthpiece

atau masker untuk bedside testing. 2

Lakukan pemeriksaan gas darah arteri. Karena penyakit neuromuskular

menimbulkan hipoventilasi disertai hipoksemia dan hiperkapnia, awasi tekanan

parsial oksigen arterial (PaO 2 ) yang bila berada dibawah 70 mmHg menandakan

gagal napas. 2 Pilihan terapi farmakologi yang direkomendasikan adalah sebagai

berikut: 3

Pertukaran plasma (plasma exchange) bermanfaat bila dikerjakan dalam

waktu 3 minggu pertama dari onset penyakit. Jumlah plasma yang dikeluarkan per

exchange adalah 40-50 ml/Kg. Dalam waktu 7-14 hari, dilakukan 3-5 kali plasma

exchange. 9

Pengobatan dengan menggunakan imunoglubulin dapat bermanfaat untuk

GBS. Dosis imunoglobulin 0,4 gr/kg selama lima hari. 9

Pemakaian kortikosteroid pada GBS masih diragukan manfaatnya, namun

ada yang berpendapat bahwa pemakaian kortikosteroid pada fase dini mungkin

bermanfaat. 9

Penggunaan terapi imunoglobulin (Ig) relatif lebih sederhana dan lebih

mudah dibandingkan dengan plasma exchange. Kajian yang dilakukan oleh Bril,

dkk (1999) menunjukkan bahwa penggunaan terapi Ig pada pasien SGB sama

efektifnya dengan plasmaparesis, apabila terapi diberikan dalam 2 minggu pasca

onset penyakit. Persatuan dokter spesialis saraf di Inggris. 3

II.10 Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari GBS adalah poliomielitis, Botulisme, Hysterical

Paralysis,

Neuropati

toksik,

Diphtheritic

Neuropati karena timbal, Mielitis akut. 9

II.11 Prognosis

Kematian

penderita

GBS

berkisar

paralisi,

porfiria

antara

2%-10%

intermitten

akut,

dengan

penyebab

kematian karena kegagalan pernafasan, gangguan fungsi otonom, infeksi paru,

dan emboli paru. Sebagian besar penderita (60 80%) sembuh secara sempurna

dalam waktu 6 bula, sebagian kecil (7-22 %) sembuh dalam waktu 12 bulan

dengan kelainan motorik ringan dan atrofi otot-otot kecil di tangan dan kaki.

Sekitar 3 5 % penderita mengalami relaps. 9

Kajian yang dilakukan oleh Berger dan Pulley, (2000) memperlihatkan

bahwa prognosis SGB tergantung pada progresivitas penyakit, derajat degenerasi

aksonal, dan umur pasien. Faktor prediktor prognosis yang buruk dalam penelitian

Lyu dkk, (1997) adalah : (1) usia > 40 tahun, (2) amplitudo CMAP yang rendah,

dan (3) perlunya ventilasi mekanik. Sebuah penelitian prospektif lain dengan

waktu follow-up 1 tahun terhadap 79 pasien SGB dilakukan oleh Ress dkk, (1998)

memperlihatkan

bahwa

usia

tua

(>=60

tahun)

merupakan

faktor

prediktor

prognosis yang buruk untuk tidak tercapainya pemulihan sempurna (p=0.05; odds

ratio 0.35; 95% CI 0.12-1.00). Penelitian lain oleh Kuwabara dkk, (2001)

menunjukkan bahwa refleks tendo yang positif merupakan salah satu prediktor

tercapainya pemulihan SGB yang cepat (skala Hughes meningkat 2 skor dalam

waktu 14 hari) (44% : 9%, p=0,01). 3

Sindrom

Guillain-Barre

BAB III

KESIMPULAN

(poliradikuloneuropati

demielinasi

inflamatorik

akut) merupakan paralisis asendens yang dapat membawa kematian dan disertai

dengan kelemahan yang dimulai pada ekstremitas distal tapi kemudian dengan

cepat menjalar ke otot-otor proksimal. Terjadi demielinasi segmental dan sel-sel

inflamasi kronik yang mengenai radiks saraf serta saraf perifer. Penyebab GBS

sampai saat ini belum diketahui penyebabnya dan termasuk kelompok penyakit

autoimun akibat suatu infeksi atau keadaan tertentu yang mendahuluinya. Gejala

dini

yang

biasanya

dirasakan

adalah

kelemahan

otot

yang

simetris

(tanda

neurologi utama), parestesia pada kaki dan tangan dengan kelemahan dari lengan.

Paralisis dari tungkai dahulu dan kemudian disusul dengan kelemahan dari

lengan. Paralisis dari tungkai dan lengan itu memperlihatkan tanda-tanda LMN.

Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan

eletromiografi. Pada umumnya pengobatan GBS

meliputi plasma exchange,

Imunoglonulin, dan pemakaian kortikosteroid. Pemakaian kortikosteroid masih

diragukan manfaatnya.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Ganong William F, Stephen J Mcphee. Patofisiologi Penyakit : Pengantar Menuju Kedokteran Klinis edisi 5. Penerbit EGC, Jakarta, 2007.

2.

P. Kowalak Jennifer, William Wels, dkk. Guillan-Barre Sindrome dalam Professional Guide To Pathophysiology. Penerbit EGC, Jakarta, 2011.

3.

Pinzon Rizaldy. Sindrom Guillan-Barre : Kajian Pustaka. Jurnal Kedokteran: Dexa Medica, Jakarta, 2007.

4.

Iskandar

Japardi,

Sindroma

Guillain

Barre.

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Sumatera

Utara.

Di

akses

pada

repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1958/1/bedahiskandar%20japa

rdi46.pdf.

5.

Robbins, Cotran. Penyakit saraf perifer dalam Dasar Patologis Penyakit. Penerbit EGC, Jakarta, 2010.

6.

Kumar Penyakit Sistem saraf perifer dalam Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7. Penerbit EGC, Jakarta, 2007.

7.

Sherwood Laurale. Fisiologi Neuron dalam Fisiologi Manusia dari Sel ke sistem. Penerbit EGC, Jakarta 2010.

8.

Mahar Mardjono. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit Dian Rakyat, Jakarta,

2009.

9.

Buku Staf medis fungsional neurologis RS pelamonia