Anda di halaman 1dari 1

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang Demam (-)


Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) ISK (-)
Asma (-) Alergic Rhinitis (-) Amoebiasis (-)
Polio (-) Difteri (-) Sindrom Nefrotik (-)
Diare akut (+) Diare kronis (-) Disentri (-)
Kolera (-) Tifus abdominalis (-) DHF (-)
Cacar air (-) Campak (-) Batuk rejan (-)
Tetanus (-) Glomerulonephritis (-) Penyakit Jantung Bawaan (-)
Lain-lain: Operasi (-) Kecelakaan (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes

Anda mungkin juga menyukai