Anda di halaman 1dari 36

1

UJIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA


Penguji : Dr. Ketut Tirka Nandaka, Sp. KJ
Dr.
Penyusun : Rivan Soetanto
NIM : 2007.04.0.0057
Tanggal : 13 Juli 2012


I. IDENTITAS PENDERITA

Nama :
Umur :
TTL :
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku Bangsa : Ayah :
Ibu :
Bangsa : Indonesia
Bahasa : Indonesia dan Jawa
Alamat :

Suami penderita :
Umur :
2

TTL :
Pendidikan :
Agama :
Bangsa :
Suku Bangsa : Ayah :
Ibu :
Bahasa :
Alamat :

Tanggal kontrol Poliklinik : 5 Maret 2012

Autoanamnesa
1. Autoanamnesa 1 dilakukan pada tanggal 3 Juli 2012, pukul 20.00 WIB di
Jalan
2. Autoanamnesa 2 dilakukan pada tanggal Juli 2012, pukul .00 WIB di
Jalan

Heteroanamnesa
1. Heteroanamnesa dengan penderita
dilakukan pada tanggal Juli 2012, pukul .00 WIB di jalan


II. RIWAYAT PSIKIATRI
2.1 Keluhan Utama :
Penderita merasa deg-deg an.

2.2 Keluhan Tambahan :
Penderita merasa tangannya gemetar dan keringatan.
Penderita sulit memulai tidur.
Penderita merasa cemas
3

Penderita merasa adanya nyeri di punggung belakang

2.3 Gejala Prodormal :
Penderita adalah seorang pribadi yang mudah marah, cemas dalam
mengahadapi masalah serta immatur.

2.4 Peristiwa terkait keluhan utama :
Penderita pernah diserempet truk ketika mengandung anak ke 4.
4

2.5 Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa 1 (tanggal 22 Juni 2012, pukul 16.00 WIB di Jalan Lebak
Rejo 77, Surabaya)
Pemeriksa datang ke rumah penderita pada jam 16.00 WIB di Jl.
Lebak Rejo No.77 Surabaya. Karena sebelumnya belum pernah ada
perjanjian, penderita tampak bingung dengan kedatangan pemeriksa.
Pemeriksa kemudian mengenalkan diri dan menjelaskan maksud serta tujuan
kedatangan pemeriksa. Setelah penderita mendengar penjelasan pemeriksa,
penderita mempersilahkan pemeriksa untuk masuk ke rumahnya meskipun
penderita masih tampak menaruh rasa curiga dengan maksud kedatangan
pemeriksa.
Setelah dipersilahkan duduk oleh penderita, pemeriksa kemudian
menanyakan identitas penderita. penderita menjawab dengan lancar dan
baik. Kemudian pemeriksa menanyakan penyebab penderita berobat ke pav
VI RSAL. Penderita menjawab bahwa ia sering merasa deg-degan. tampak
penderita menjawab dengan singkat dan was-was. Kemudian pemeriksa
menanyakan kepada penderita sejak kapan penderita mulai merasa deg-
degan. Penderita menjawab sejak 4 bulan yang lalu penderita mulai merasa
deg-degan. Kemudian penderita menimpali bahwa sekarang dia sudah tidak
apa-apa, sudah jarang deg-degan. Pemeriksa kemudian bertanya apakah
ada hal-hal yang mencetuskan terjadinya rasa deg-degan tersebut, penderita
menjawab tidak ada, deg-degan itu muncul tiba-tiba dan hanya sekitar 5-10
menit. Kemudian tiba-tiba penderita bertanya pada pemeriksa, "Dok, saya
diwawancara begini tujuannya apa? apakah saya mau dimasukkan ke pav
VI?". Pemeriksa kemudian menjelaskan kepada penderita bahwa tujuan
pemeriksa datang ke rumah penderita adalah untuk menggali informasi lebih
dalam tentang sakit yang dialami penderita dan bukan untuk memasukkan
penderita ke pav VI. Setelah pemeriksa meyakinkan penderita akan hal itu,
5

penderita mengatakan, "Kalau begitu besok aja ya dok, saya ini mau
mengurusi anak-anak saya dulu. Sekalian besok saya minta dokter untuk
memeriksa jantung saya dan tekanan darah saya buat memastikan penyakit
saya bukan karena jantung". Pemeriksa pun menyetujui keinginan penderita
dan membuat janji dengan penderita untuk dilakukan pemeriksaan keesokan
harinya.

Autoanamnesa 2 (tanggal 23 Juni 2012, pukul 11.00 WIB di Jalan Lebak
Rejo 77, Surabaya)
Pemeriksa datang ke rumah penderita pada jam 11.00 WIB di Jl.
Lebak Rejo No. 77 Surabaya. Kali ini, pemeriksa diterima dengan baik oleh
penderita dan bapak penderita. Penderita tampak siap dengan kedatangan
pemeriksa. Hal ini terlihat dengan keadaan rumah yang lebih bersih dari
kemarin, penderita juga tampak bersih dan rapi, serta anak-anak penderita
juga tampak rapi dan bersih. Kemudian, penderita mempersilahkan
pemeriksa masuk ke rumahnya. Pemeriksa mengenalkan diri dan
menjelaskan maksud kedatangan pemeriksa kepada bapak penderita serta
menjabat tangan penderita dan mengucapkan terima kasih karena sudah
bersedia menerima kedatangan pemeriksa.
Pemeriksa meminta ijin untuk langsung melakukan anamnesa ulang
dengan penderita, "Bu, bisa ibu ceritakan tentang keluhan ibu?". Penderita
kemudian menjawab bahwa dirinya sejak 4 bulan yang lalu sering mengalami
deg-degan tanpa penyebab yang jelas, terkadang saat lagi duduk santai,
terkadang saat lagi nonton TV, bahkan pada saat memandikan anak.
Keluhan deg-degan ini biasanya berlangsung 5-10 menit. Tampak respons
penderita terhadap pemeriksa sudah lebih baik dibandingkan kemarin.
Pemeriksa kemudian bertanya, "Bagaimana bu keluhannya kalau
sekarang?". "Baik dok, semenjak saya rutin meminum obat dari Pav VI, rasa
deg-degan saya mulai berkurang, tidak sesering tempo hari". Pemeriksa
6

kemudian bertanya, "kalau sekarang frekuensinya berapa kali bu?
Bagaimana bila dibandingkan dengan yang dulu?". "Kalo sekarang ya kira-
kira 3x dalam 2 minggu. Kalo dulu bisa sampai setiap hari dok ada rasa deg-
degan itu."
"Menurut ibu, apa sih pencetus timbulnya deg-degan ini?". Pemeriksa
sempat terdiam sebentar lalu kemudian pasien bercerita bahwa sebenarnya
dulu pada saat mengandung anaknya yang paling bungsu pada umur janin 8
bulan, penderita sempat diserempet oleh truk. Penderita pada saat itu
sempat jatuh dan dibawa ke RSAL. Di RSAL, pasien diperiksa dan
dinyatakan kondisi sehat baik ibu dan janinnya. Namun semenjak kejadian
itu, pasien selalu merasa deg-degan ketika melihat truk. Hal ini berlangsung
terus sampai kelahiran anaknya yang paling bungsu. Kurang lebih 4 bulan
yang lalu, keluhan deg-degan ini timbul tanpa harus melihat truk, bahkan
pada saat penderita tidak melakukan apa-apa pun, keluhan deg-degan sering
timbul. Frekuensi deg-degan yang dialami 4 bulan terakhir ini pun meningkat
sampai bisa 1-2 kali sehari. Karena takut ada apa-apa dengan jantungnya,
pasien pun mengambil insiatif berobat ke poli umum RSAL. Oleh dokter di
poli umum RSAL, pasien dikonsulkan ke pav VI. Oleh pav VI, pasien diberi
obat-obatan dan dipulangkan. Karena masih merasa tidak puas, pasien 1
bulan kemudian datang ke UGD RSAL, pasien meminta untuk dicek jantung,
saraf, dan darah. Hasil pemeriksaan yang didapatkan adalah normal
sehingga pasien kembali dirujuk ke Pav VI. Oleh Pav VI, pasien diberi obat-
obatan kembali, diingatkan untuk kontrol, dan dipulangkan. Menurut pasien,
pasien selalu rajin kontrol tiap bulannya dan minum obat teratur. Terakhir
pasien kontrol ke pav VI sekitar kurang lebih 1 minggu yang lalu. Pemeriksa
kemudian menanyakan apakah penderita sampai sekarang masih merasa
deg-degan bila berhadapan dengan truk. Penderita menjawab semenjak
anaknya lahir, penderita sudah tidak deg-degan ketika melihat truk lagi.
Pemeriksa kemudian menanyakan hasil pemeriksaan penderita di pav
VI. Penderita kemudian menjawab, " ya itu dok, saya dibilang terkena baby
7

blues syndrome. Katanya hal ini berhubungan dengan kelahiran bayi saya.
Saya juga disarankan jangan terus-terus menyalahkan diri sendiri atas
permasalahan yang terjadi. Juga kalo ada pertengkaran dengan suami
jangan dipendam tapi coba dibicarakan baik-baik."
Setiap deg deg an apa yang ibu rasakan? lanjut pemeriksa. Deg
deg an ini muncul tiba tiba, selama 5- 10 menit, saya juga sulit memulai
tidur, tangan saya juga jadi keringatan. Terkadang ada nyeri punggung
belakang dan sakit kepala dok. Saya juga ada rasa seperti khawatir dan
cemas tapi saya tidak tahu kenapa. Apa kejadian di truk itu ada hubungannya
ya dok? jawab penderita.
Pemeriksa bertanya sejak kapan pasien mulai susah tidur. Penderita
mengatakan bahwa dia mulai susah tidur kira-kira sejak kurang lebih 9 bulan
yang lalu. Pemeriksa kemudian bertanya apakah penderita tidak bisa tidur
sama sekali. Penderita kemudian menjawab bahwa pasien biasanya baru
bisa tidur sekitar jam 3 pagi kemudian pasien bangun sekitar jam 5 pagi dan
tidak bisa tidur lagi. Karena tidak bisa tidur lagi penderita sering merasa
lemas, tidak bergairah dalam melakukan sesuatu, dan menjadi pemarah
belakangan ini. Pemeriksa melanjutkan pertanyaan kenapa penderita sulit
tidur. Penderita kemudian bercerita bahwa dia juga tidak tahu dengan pasti
kenapa sulit tidur. Menurut penderita dia hanya merasa suasana hatinya tidak
tenang dan merasa gelisah. Pemeriksa bertanya lagi apakah penderita
pernah mendengar suara-suara aneh ataupun bisikan yang membuat
penderita sulit tidur. Penderita menyangkalnya dan mengaku tidak pernah
mendengarkan suara-suara aneh ataupun bisikan. Pemeriksa kemudian
bertanya apakah penderita pernah melihat hal-hal aneh yang tidak bisa dilihat
oleh orang lain. Penderita menyangkalnya dan berkata tidak pernah melihat
hal-hal yang aneh.
Pemeriksa kemudian menanyakan apakah penderita sering melalaikan
tugas rumahnya karena kurang tidurnya. Penderita menyangkalnya dan
8

menyatakan bahwa meskipun dia merasa kelelahan tapi penderita tetap
melakukan kewajibannya meskipun karena hal itu dia sering jadi marah bila
anak-anaknya mengotori rumah tanpa sengaja. Pemeriksa kemudian
menanyakan penderita tentang hubungan dengan tetangganya. Penderita
kemudian menjawab, "Wah dok, saya tidak terlalu mengenal tetangga saya
dengan baik. Istilahnya saya jarang mengobrol. Saya sudah terlalu capek
ngurus anak-anak saya dan rumah. Belum lagi saya harus bolak-balik ke
madiun untuk mengurusi suami saya juga". Pemeriksa kemudian
menanyakan bagaimana nafsu makan penderita. Penderita kemudian
menjawab, "Kalo menurut saya, saya semenjak 4 bulan lalu itu jadi malas
makan dok. tapi berat badan saya tidak turun."
Pemeriksa kemudian menanyakan hubungan penderita dengan
suaminya. Pemeriksa menjawab, "Saya ini hidup ikut suami dok. jadi saya ke
Surabaya ini cuman untuk lihat anak-anak saya. Biasanya saya di Surabaya
1 bulan sekali dan lamanya 1 minggu. Sekalian itu waktu buat kontrol ke Pav
VI. Selain itu saya ikut suami dok di madiun. Suami saya tugasnya disana.
Hubungan saya dengan suami saya baik dok. Ya namanya rumah tangga
pasti ada pertengkaran tapi tidak pernah sampai besar dok". Pemeriksa
kemudian menanyakan tentang keuangan penderita tapi penderita enggan
menjawab berapa pendapatan sebulan. Pasien hanya menjawab, "Ya
pokoknya cukupan dok. Terkadang yang susah itu minta uang dari suami
karena suami saya yang memgang pendapatan bulanan dok. Suami saya itu
orangnya mementingkan hobi pelihara burung dan ayamnya daripada anak-
anaknya". Tampak penderita agak jengkel ketika mengungkapkan hal ini.
Pemeriksa kemudian menanyakan apakah penderita pernah mengungkapkan
hal ini kepada suami. Penderita menjawab, "Ya sering dok. akhirnya biasanya
dikirimi uang atau bertengkar dulu. Tapi ya begitulha keluarga dok. Saya
tidak pernah mendem marah sama suami saya kok dok. Cuman dia itu harus
selalu diingatkan supaya tidak lupa dan boros terhadap burung dan ayamnya
9

itu". Pemeriksa kemudian menanyakan kepada penderita apakah pasien
tidak capek harus bolak-balik Madiun-Surabaya setiap bulannya. Penderita
kemudian menjawab, " Ya mau gimana lagi dok. Saya ya capek. Tapi untuk
sementara begini dulu. Saya sudah mempunyai rencana dengan suami untuk
memindahkan anak saya ke madiun. Biar kita semua bisa kumpul di madiun".
Pemeriksa kemudian menanyakan tentang aktivitas seksual penderita
dengan suaminya. Penderita sambil malu-malu menyatakan bahwa
hubungan seksual dengan suaminya baik-baik saja, tidak ada yang perlu
dikeluhkan.
"Bagaimana hubungan ibu dengan orang tua dan saudara?" lanjut
pemeriksa. Penderita menjawab, "Ya baik-baik saja dok. Ayah saya ini bukan
ayah kandung saya dok. Ayah kandung saya sudah meninggal karena
penyakit liver saat saya berumur 4 hari dok. Ayah saya yang meninggal itu
namanya Ichwan dok. Kalau ayah tiri saya sekarang ini namanya Fadiluh.
Meskipun dia ayah tiri saya tapi dia baik sekali dok. Buktinya dia mau
menjaga anak saya dengan telaten pada saat saya ke Madiun ikut suami.
Hubungan saya dengan ibu saya juga baik-baik dok. kami tidak pernah ada
masalah sampai terjadi pertengakaran besar dok". Pemeriksa kemudian
menanyakan tentang identitas ayah tiri, ibu kandung, serta saudara-saudara
penderita. Penderita menjawab dengan seksama dan baik. Pemeriksa
kemudian melanjutkan pertanyaan bagaimana hubungan penderita dengan
saudara-saudara kandungnya. Penderita menjawab, "Ya itu dok, saudara
saya ada tiga seperti yang saya utarakan tadi ke dokter. Hubungan saya
baik-baik saja kok. Saya lebih dekat adik saya yang bungsu. Mungkin karena
sesama wanita dok". Pemeriksa kemudian menanyakan apabila ada masalah
apakah penderita sering menceritakan ke orang tuanya atau saudara-
saudaranya. Penderita kemudian menjawab, "ya gak dok. Saya ini orangnya
tidak suka bercerita hal-hal begitu. Mungkin orang tua saya tahu kalo saya
sedang bertengkar dengan suami saya karena saya sering menangis kalo
lagi bertengkar. Tapi orang tua saya baik dok. Mereka tidak pernah mau
10

mencampuri masalah keluarga saya. Kalau saudara saya, mereka tidak tahu
dok. Mungkin karena tinggalnya terpisah dok."
Pemeriksa kemudian menanyakan tentang anak-anak penderita.
Penderita kemudian memberi tahu identitas anak-anaknya kepada penderita.
Penderita kemudian menambahkan, " Anak-anak saya ini menurut saya baik-
baik dok. Saya sering meninggalkan mereka dok di Surabaya. Tapi mereka
baik-baik saja bahkan masih lekat dengan saya dok. Semua anak pasti ada
nakalnya dok. Tapi menurut saya masih dalam batas wajar dok untuk anak-
anak saya". Pemeriksa kemudian menanyakan apakah hidup terpisah
dengan anak-anaknya menjadi salah satu sumber kecemasan bagi penderita.
Penderita kemudian menjawab, " Iya dok. Ibu mana yang tidak cemas kalo
hidup terpisah dengan anaknya. Saya paling cemas terutama pada anak
saya yang bungsu ini dok. Saya takut dia terjadi apa-apa. Mungkin karena
saat mengandung dia, saya sempat diserempet truk dok."
Kemudian pemeriksa meminta ijin untuk melakukan pemeriksaan fisik
terhadap penderita. Penderita memberi ijin lalu kemudian pemeriksa
memeriksa fisik pasien. Pada saat memeriksa fisik penderita, pemeriksa
menanyakan tentang apakah penderita rajin sholat. Penderita menyatakan
bahwa semenjak hidup indah-pindah madiun-surabaya dan mempunyai 4
anak, pasien merasa terlalu capek sehingga sholatnya tidak 5 waktu (bolong-
bolong).

Heteroanamnesa dengan bapak Fadiluh, ayah tiri penderita (tanggal 23
Juni 2012, pukul 12.30 WIB di jalan Gayungan PTT no 44 Surabaya)
Bapak Fadiluh adalah ayah tiri penderita dimana anak-anak penderita
tinggal bersama dengan bapak Fadiluh. Bapak Fadiluh sangat ramah ketika
ditanyakan kesediannya untuk ditanyai mengenai putrinya. Pemeriksa
kemudian bertanya bagaimana watak pasien sejak kecil sampai dewasa.
Bapak Fadiluh menjawab, "Anak saya itu orang pendiam dok. Menurut saya
dia itu agak menutup diri, tidak suka bicara. Dari kecil sudah seperti itu dok.
11

Dia dulu pas kecil punya banyak teman tapi jarang bermain ke rumah
temannya atau mengundang temannya ke rumah. Dia lebih suka di rumah
saja. Dia juga anaknya pemarah dok. Kalo tidak dituruti keinginannya sering
dongkol dok sama saya tapi saya tegesi hanya terkadang ibunya agak
membela dia. Dia juga sifatnya kalo gagal dalam sesuatu, dia akan kepikiran
dan jadi takut untuk mencoba lagi dok. Itu jelas terlihat pada saat dia belajar
sepeda. ketika dia jatuh, dia sudah tidak mau mencoba lagi naik sepeda.
Jadinya sampai sekarang, dia tidak bisa mengendarai sepeda dan sepeda
motor". Pemeriksa kemudian menanyakan apakah dulu penderita anak yang
manja. Bapak Fadiluh mengatakan bahwa, "Kalo manja sekali ya tidak dok.
Saya tetap memarahi dia kalo dia salah. Saya juga orangnya sangat disiplin.
Mungkin karena saya bekerja sebagai satpam dok. Ibunya yang mungkin
agak melindungi putri saya itu dok. Mungkin karena dia anak yang paling
cantik diantara saudarinya. Atau mungkin sifatnya yang mirip ayah
kandungnya. Saya juga kurang tahu dok. Tapi ibunya juga pernah memarahi
dan menegur dia. Jadi kalo dibilang kami memanjakan dia, saya rasa itu tidak
benar."
Pemeriksa bertanya bagaimana sikap pasien dalam menghadapi
masalah. Menurut ayah tirinya, pasien adalah tipe orang yang mudah cemas
dan panik dalam menghadapi masalah serta tertutup. Ayah tirinya
mengatakan bahwa pasien adalah tipe orang yang suka memikirkan suatu
masalah secara berlarut-larut. Misalnya ketika anaknya sakit, pasien sangat
panik sampai tidak bisa tidur. Pasien juga kurang sabar dalam menghadapi
masalah sehingga pasien sering marah-marah lalu kemudian menangis.
ketika ditanya mengapa, pasien hanya menjawab tidak apa-apa. Kemudian
pemeriksa menanyakan apakah selama ini ada masalah besar yang
menimpa pasien. Bapak Fadiluh menyatakan bahwa, " Kalau masalah besar
sih rasanya tidak ada dok. Tapi kalau maslah dengan suaminya, saya rasa
ada. Tapi saya tidak tahu apa itu dok. Karena menurut saya pertengkaran
12

dalam rumah tangga itu wajar dok. Selama tidak sampai terlalu besar, tidak
apa-apa, biar mereka yang menyelesaikan sendiri."
Pemeriksa bertanya tentang apakah ada perubahan sikap penderita
akhir-akhir ini. Ayah tiri penderita menyatakan bahwa sejak mengandung
anaknya yang paling bungsu, penderita tampak sering melamun seperti
memikirkan sesuatu dan penderita menjadi sulit tidur. Tapi ayah tiri pasien
tidak tahu masalah apa yang dialami pasien sampai seperti itu. Pemeriksa
kemudian menanyakan apakah ayah tirinya tahu tentang kepergian anaknya
ke RSAL. Bapak Fadiluh mengatakan bahwa, "Iya dok. Saya tahu kalo anak
saya pergi ke dokter karena jantungnya sering berdebar-debar. Tapi saya
tidak tahu hasil pemeriksaannya. Karena anak saya mengatakan bahwa
dirinya baik-baik saja. Jadi saya tidak menanyakan lebih lanjut lagi."
Pemeriksa bertanya bagaimana sikap pasien kepada anak-anaknya
dirumah. Ayah tirinya mengatakan bahwa pasien kurang sabar dalam
mendidik anaknya. Pasien sering memarahi anaknya ketika anaknya
mengotori lantai, padahal menurut Bapak Fadiluh, anak-anak pasti ada
bandelnya dan suka bermain kotor. Tapi menurut ayah tirinya, pasien jarang
sekali memukuli anaknya.
Pemeriksa kemudian menanyakan bagaimana hubungan penderita
dengan suami penderita. Bapak Fadiluh mengatakan bahwa, "Yang saya
tahu semuanya baik-baik saja. Suaminya juga cukup santun kepada saya
dok. Terkadang ada pertengkaran-pertengakaran. tapi menurut saya itu
wajar". Pemeriksa kemudian menanyakan bagaimana penderita bisa bertemu
suaminya. Ayah tirinya mengatakan bahwa penderita bertemu suaminya
pada saat penderita berumur 18 tahun, yaitu pada saat penderita magang di
RRI. waktu itu suaminya bekerja sebagai satpam di RRI. Setelah bertemu,
mereka sempat berpacaran kurang lebih 1 bulan dan setelah itu
bertunangan. Setahun kemudian penderita menikah dengan suaminya
13

(penderita menikah pada saat umur 19 tahun). Menurut ayah tiri penderita,
pernikahan itu disetujui oleh kedua belah pihak keluarga, tidak ada yang tidak
menyetujui.
Pemeriksa kemudian menanyakan bagaimana kehidupan sosial
penderita pada saat masih sekolah. Ayah tiri penderita menyatakan bahwa
karena sifatnya yang agak tertutup itu, penderita tidak punya banyak teman
yang dikenal ayah tirinya. Tapi penderita sempat berpacaran kurang lebih
tujuh kali pada saat SMA sampai bertemu dengan suaminya.
Bapak fadiluh kemudian mengatakan, " Maaf ya dok, apakah ada yang
masih ditanyakan lagi? Saya ada urusan ke luar sebentar". Pemeriksa
kemudian menyatakan bahwa sudah cukup pertanyaan ke bapak fadiluh dan
mengucapkan terima kasih atas kesediaan waktunya untuk ditanyai. Setelah
itu bapak Fadiluh pergi meninggalkan rumahnya.

2.6 Riwayat Gangguan Sebelumnya
A. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Penderita tidak pernah mengalami riwayat gangguan jiwa.
B. Riwayat Gangguan Medik
- Penderita tidak pernah mengalami sakit yang berarti
- Alergi : disangkal
- Hipertensi : disangkal
- Diabetes melitus : disangkal
- Vertigo : disangkal
- Migrain : disangkal
C. Riwayat Penggunaan Obat-obatan Terlarang dan Alkohol
Penderita tidak pernah memakai obat-obatan terlarang dan minum-
minuman alkohol.

14

2.7 Riwayat Hidup
A. Pranatal dan Perinatal
- Kelahiran penderita diharapkan dan direncanakan.
- Sewaktu mengandung kondisi kesehatan dan emosi ibu penderita stabil,
tidak ada gangguan kesehatan yang berarti.
- Ibu penderita tidak mengkonsumsi jamu-jamuan, obat obatan keras
atau alkohol selama hamil.
- Ibu penderita rutin memeriksa kandungannya ke rumah sakit selama
masa kehamilan.
- Persalinan dilakukan di rumah sakit.
- Lahir normal, spontan, tidak ada cedera lahir, tidak ada kelainan, berat
badan lahir normal, cairan ketuban normal.

B. Masa Kanak Awal (usia 0-3 tahun)
- Sejak kecil penderita diasuh oleh ibu.
- Penderita mendapat ASI eksklusif.
- Perkembangan psikomotorik sesuai dengan anak seusianya.
- Hubungan penderita dengan ayah tiri, ibu dan saudaranya baik.
- Tidak terdapat kenakalan yang berarti.
- Penderita tidak didapatkan penyakit mental dan fisik serius.

C. Masa Kanak Pertengahan (usia 3-6 tahun)
- Penderita punya teman sepermainan tidak terlalu banyak.
- Penderita jarang mendapat masalah dengan temannya.
- Perkembangan motorik sesuai dengan anak seusianya.
- Penderita mengikuti banyak kegiatan olahraga.
- Penderita merupakan anak yang penurut.

D. Masa Kanak Akhir (usia 6-11 tahun) dan Masa Pra Remaja
- Hubungan penderita dengan teman-temannya cukup baik
15

- Penderita dapat mengikuti proses belajar dengan baik dan nilai
ujiannya cukup.
- Penderita tidak pernah tinggal kelas.

E. Masa Remaja
- Penderita tidak pernah terlibat sex bebas & NAPZA
- Penderita mempunyai teman, penderita kurang pintar bersosialisasi

F. Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
- TK , 1 tahun lulus
- SD , 7 tahun lulus
- SMP , 3 tahun lulus
- SM , 3 tahun lulus
2. Riwayat pekerjaan



3. Riwayat pernikahan





4. Riwayat Agama
- Penderita beragama islam mengikuti agama orangtuanya
- Kegiatan ibadah penderita sering tidak rutin
5. Riwayat Psikososial
16

Penderita mendapatkan pendidikan seks serta norma-norma yang
berlaku dari orangtuanya dan sekolah, dan dapat menerimanya
dengan baik
6. Aktifitas sosial
Penderita mengenal tetangganya dan punya banyak teman di
lingkungan rumahnya dan pekerjaannya .
7. Situasi kehidupan sekarang
Penderita tinggal dengan suami di rumahnya sendiri
di
. Kondisi ekonomi keluarga penderita
tergolong cukup dan kebutuhan penderita juga dapat terpenuhi
dengan baik.
8. Riwayat keluarga
Penderita merupakan anak

17

Silsilah Keluarga









Keterangan :
Ayah : Alm. Ichwan, meninggal saat umur 35 tahun.
Ayah Tiri : Fadiluh, 67 tahun, satpam di Lebak Rejo Surabaya
Ibu : Sumiyati, 52 tahun, koki panggilan di Surabaya.
Anak 1 : Sokib, 33 tahun, menikah, bekerja di Agrindo Surabaya.
Anak 2 : Latifah, 31 tahun, menikah, ibu rumah tangga
Anak 3 : Anisa, 27 tahun, menikah,ibu rumah tangga.
9. Riwayat Hukum
- Penderita tidak pernah melanggar hukum dan ditangkap polisi.
- Penderita tidak pernah berkelahi dengan temannya
- Penderita tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
- Penderita tidak pernah bermain judi atau mabuk mabukan.
10. Riwayat militer
Penderita tidak pernah mendapatkan pendidikan militer.
11. Impian dan fantasi
Penderita ingin selalu bahagia dengan keluarganya.




Ayah
kandung
Ibu
1 2

3

Ayah
Tiri
18

III. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang wanita, usia 31 tahun, suku jawa, bangsa Indonesia,
wajah terlihat sesuai usia. Penampilan tampak rapi, tidak didapatkan
cacat fisik bawaan ataupun didapat.
b. Kontak
Kontak mata terhadap pemeriksa baik, penderita dapat
memandang kearah pemeriksa saat diajak bicara. Kontak verbal (+),
banyak bicara dan lancar. Penderita bisa konsentrasi dan mengerti
pertanyaan pemeriksa.
c. Perilaku dan aktivitas motorik
Selama wawancara penderita mau menjawab pertanyaan
pemeriksa. Penderita mampu berkonsentrasi mendengarkan
pertanyaan pemeriksa dan menjawab dengan lancar dan sesuai.
d. Sikap Terhadap Pemeriksa :
Penderita mau diajak bicara, kooperatif dan dapat memberikan
jawaban yang sesuai. Penderita terbuka dan berterus terang dalam
menjawab pertanyaan.

2. Mood dan Afek
Mood : hipotim / eutim
Afek : dbn
Keserasian : ekspresi afek serasi dengan isi pembicaraan

19

3. Pembicaraan
A. Kuantitas : Banyak, Normal (tidak cepat juga tidak lambat)
Penderita dapat menjawab dan menjelaskan pertanyaan
pemeriksa.
B. Kualitas : Lancar, volume cukup, irama teratur, artikulasi jelas
Penderita dapat bercerita dengan lancar, kata-kata dapat
dimengerti.

4. Gangguan Persepsi
A. Halusinasi optik : (-)
B. Halusinasi dengar : (-)
C. Ilusi : (-)

5. Pikiran
A. Bentuk : Realistis
B. Arus : Koheren, relevan
C. Isi : dalam batas normal

6. Sensorium dan Kognisi
A. Tingkat Kesadaran : dbn
B. Orientasi
Waktu : Orientasi waktu baik. Penderita dapat menyebutkan hari,
tanggal, bulan, tahun dan jam saat diperiksa
Tempat : Orientasi tempat baik. Penderita dapat menyebutkan nama
kota penderita berada saat itu dan alamat rumah penderita.
Orang : Orientasi orang baik. Penderita dapat mengenali dan
menyebutkan nama setiap anggota keluarga yang ada di
rumah dan dapat mengenali pemeriksa.
20

C. Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang : dbn, penderita dapat mengingat
kejadian masa kecilnya.
Daya ingat jangka sedang : dbn, penderita dapat menceritakan
kapan keluhan pertamanya dan perjalanan penyakitnya.
Daya ingat jangka pendek : dbn, penderita dapat menceritakan
detail keluhan yang dialaminya.
E. Kemampuam Membaca dan Menulis : Baik
(penderita dapat membaca dan menulis kalimat dengan baik)
F. Kemampuan Visuospasial : Baik
(penderita dapat menjelaskan keadaan rumahnya dengan baik)
G. Berpikir Abstrak : dbn
(penderita dapat menjelaskan tentang keluarga dan dirinya dengan
baik).
H. Intelegensi dan Kemampuan Informasi : Kesan cukup
(penderita dapat masih dapat melakukan tugasnya seperti biasa).

7. Pengendalian Impuls
Selama wawancara penderita memperhatikan pemeriksa dengan baik.
Jawaban yang diberikan penderita sesuai dengan pertanyaan pemeriksa.
Penderita dapat menjawab pertanyaan dengan sopan dan menjelaskan
dengan lancar. Penderita tidak menunjukkan tanda tanda yang
membahayakan dirinya dan orang lain.

8. Daya Nilai dan Tilikan
A. Daya nilai realitas : Baik
B. Daya nilai sosial : Baik
C. Tilikan : Derajat 4
(Penderita sadar dirinya sakit, akibat sesuatu
yang tidak diketahui dalam dirinya)
21


9. Kemauan
A. Aspek perawatan diri : dbn
(penderita mau mandi, makan dan minum obat dengan baik)
B. Aspek sosial : menurun / dbn
(penderita hanya dirumah dan jarang berkomunikasi dengan tetangga,
tidak punya teman dekat, jarang menceritakan masalahnya ke
keluarga)
C. Aspek pekerjaan : dbn
(penderita tetap menjalankan tugasnya seperti biasa)

10. Derajat Dapat Dipercaya
Secara keseluruhan, informasi yang penderita berikan kepada
pemeriksa dapat dipercaya dan sesuai dengan informasi yang
diberikan oleh keluarga penderita.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
1. STATUS INTERNA
A. Keadaan umum : Baik
B. Kesadaran : Compos mentis
C. Vital sign
Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 86 x/ menit
Suhu : 36,4 C
RR : 20 x/ menit
D. A/I/C/D : -/-/-/-
D. Kepala dan leher
Pembesaran KGB : (-)
Pembesaran thyroid : (-)

22

E. Thorax
Sistem Kardiovaskular : Suara jantung S1 S2 tunggal, murmur (-),
Gallop (-)
Sistem Respiratorik : vesikuler, gerak nafas simetris,Wheezing (-/-),
Ronkhi (-/-)
F. Abdomen
Ispeksi : Datar simetris
Palpasi : nyeri tekan (-)
Hepar, Lien, Ginjal tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
G. Ekstremitas
Akral hangat tangan dan kaki : (+/+) dan (+/+)
Odema tangan dan kaki : (-/-) dan (-/-)

\2. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS 4-5-6
Meningeal Sign : (-)
Mata : - Gerakan normal, pupil isokor
- Reflek cahaya : +/+
- Reflek kornea : +/+
Motorik : Normotonus, turgor baik, koordinasi baik
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Reflek patologis : (-).


23

V. IKHTISAR PENEMUAN POSITIF DAN BERMAKNA
1. RIWAYAT PSIKIATRI
- Penderita adalah seorang wanita berumur 31 tahun, suku Jawa, agama
Islam, sudah menikah.
- Penderita datang ke poli umum RSAL bulan Maret 2012 oleh inisiatif
sendiri dengan keluhan dada berdebar, kemudian dilakukan pemeriksaan
jantung tetapi tidak ditemukan penyakit yang berarti. Pasien kemudian
dirujuk ke poli Jiwa RSAL
- Keluhan tambahan yaitu sulit memulai tidur, tangan gemetar dan basah,
badan lemas, dan sakit kepala.
- Sebelumnya pasien sempat diserempet truk pada saat mengandung
anaknya yang ke-4 pada usia janin 8 bulan

2. STATUS MENTAL
Penampilan : wanita dewasa, wajah tampak sesuai usia,
penampilan rapi, tidak terdapat cacat fisik
Kesadaran : dbn
Mood : hipotim
Afek : dbn
Bentuk Pikiran : realistik
Arus Pikiran : koheren, relevan
Isi Pikiran : dalam batas normal
Psikomotor : meningkat
Persepsi : Halusinasi optik (-)
Halusinasi dengar (-)
Ilusi (-)
Kemauan : Sosial menurun
Pekerjaan dbn
Perawatan diri dbn
24


Informasi yang didapatkan dari penderita dapat dipercaya.
Selama wawancara, penderita dapat memperhatikan pemeriksa
dengan baik serta dapat menjawab setiap pertanyaan pemeriksa
dengan baik dan lancar
Daya ingat jangka panjang, jangka sedang, jangka pendek baik

VI. DIAGNOSIS
1. Formulasi Diagnostik
Pada penderita ini ditemukan adanya pola perilaku dan psikologis
yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala
yang menimbulkan penderitaan (distress) dan atau terganggunya fungsi
penting seseorang (disfungsi sosial, biologis, perilaku, pekerjaan). Dengan
demikian dapat disampaikan bahwa penderita mengalami suatu Gangguan
Jiwa.
Pada penderita ini termasuk non psikosa karena bentuk pikiran dari
penderita masih sesuai dengan realita, namun, ditemukan adanya suatu
gejala yang menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam berbagai fungsi
psikososial, berupa gangguan anxietas lainnya (F41), yaitu :
Gangguan dengan anxietas merupakan gejala utama dari gangguan
ini dan tidak terbatas pada situasi lingkungan tertentu saja. Dapat
disertai dengan gejala depresif dan obsesif, bahkan juga beberapa
unsur dari anxietas fobik, asal saja jelas bersifat sekunder atau
ringan/tidak begitu parah
Menurut PPDGJ III, penderita termasuk dalam F41.2 yaitu gangguan
campuran anxietas dan depresif, dengan gejala sebagai berikut :
a) Adanya gejala cemas yaitu
Rasa cemas (pasien mengaku memiliki rasa cemas
karena hidup terpisah dengan anaknya)
25

Ketegangan motorik, seperti gelisah, sakit kepala, nyeri
otot, tidak dapat santai, gemetaran (pasien mengaku
mengalami sakit kepala, dan nyeri otot punggung)
Overaktivitas otonom, seperti kepala terasa ringan,
berkeringat, takikardi, takipne, keluhan epigastrik, pusing
kepala, mulut kering. (Keluhan utama pasien adalah
merasa deg-degan dengan disertai berkeringat pada
telapak tangan. Dari hasil pemeriksaan oleh rumah sakit,
tidak ditemukan ada nya kelainan)
b) Adanya gejala depresif ringan. Terdapat suasana perasaan
(mood) yang depresif (Orang tua pasien mengatakan bahwa
pasien sering menyendiri serasa seperti sedang merenungkan
sesuatu), kehilangan minat dan kesenangan ( pasien sering
marah-marah), dan mudah menjadi lelah (pasien merasa selalu
capek dan jadi malas untuk mengerjakan kewajibannyya
membersihkan rumah) serta sekurang-kurangnya dua gejala
lain dari:
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh
diri
tidur terganggu
nafsu makan berkurang
(Pasien juga mengeluhkan sulit untuk memulai tidur dan bila
bangun tidak bisa tidur lagi serta adanya penurunan nafsu
makan)
c) Dimana kedua gejala diatas tidak menunjukkan rangkaian
gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosa tersendiri
26

d) Tidak ada perubahan dalam hidup pasien yang bermakna

Oleh karena gejala cemas dan depresi pada pasien masih tergolong
ringan dan tidak ada yang lebih berat untuk dapat ditegakkan diagnosa
sendiri maka Axis I penderita masuk dalam F41.2 = Gangguan Campuran
Anxietas dan Depresif.
Penderita merupakan orang yang immature. penderita merupakan
pribadi yang bila terjadi kegagalan dalam hidupnya maka ia tidak berani
mencoba kembali. selain itu penderita merupakan pribadi yang suka
memendam masalah dan tidak suka bercerita kepada orang lain. Penderita
juga mempunyai sifat mudah marah Pola ini tertuju pada satu diagnosa
gambaran kepribadian pada Axis II adalah Kepribadian immature, tertutup,
dan mudah marah
Pada Axis III tidak ditemukan adanya kelainan.
Pada Axis IV ditemukan adanya stress psikosial yang mendahului
munculnya gejala saat ini yaitu :
Masalah keluarga. Penderita harus hidup terpisah dengan anak-
anaknya agar dapat mengikuti suaminya di Madiun.
Masalah lingkungan sosial. Penderita tidak mempunyai teman di
lingkungan hidupnya.
Pada Axis V dilakukan penilaian terhadap penyesuaian diri dengan
menggunakan skala Global Assesment of Functioning (GAF) Scale : 70-61
(beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik).

2. Formulasi Psikodinamik
Penderita adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Penderita adalah
anak yang paling cantik dalam keluarganya, adiknya perempuan dengan
beda usia dengan penderita 4 tahun. Ayah kandung penderita meninggal
saat penderita baru dilahirkan (berumur 4 tahun), sehingga ibu penderita
27

sering melindungi penderita dari sikap disiplin ayah tirinya. Hal itu yang
membuat penderita menjadi immature. Penderita merupakan pribadi yang
tertutup. Sehingga ketika ada maslah , penderita akan memendam maslah
tersebut dan tidak menceritakaannya ke orang lain.
Menurut Freud, perkembangan kepribadian individu ditentukan oleh
perkembangan psikoseksual dimasa anak-anak. Apabila anak terus
menerus dimanja secara berlebihan, ia akan mengalami keberhentian dan
kerugian dalam perkembangan kepribadiannya, yang disebut dengan proses
fiksasi. Anak akan mengembangkan bermacam-macam sikap immature dan
tingkah laku abnormal. Pola kepribadian yang demikian tidak jarang terus
berlarut larut dan dapat menjadi predisposisi terjadinya gangguan
abnormalitas dalam perilaku berikutnya. Pola kepribadian immature ini bisa
sangat mempengaruhi seseorang dalam menghadapi faktor pencetus atau
stressor. Apabila seseorang terpapar suatu stressor, maka integritas diri
individu tersebut akan merespon dengan dua cara Task Oriented ataupun
Mekanisme Pembelaan Ego, orang dengan ciri kepribadian immature
seperti halnya yang terjadi pada penderita cenderung menggunakan
Mekanisme Pembelaan Ego. Terjadinya mekanisme pembelaan ego ini
pun adalah sebenarnya secara tidak disadari / bawah sadar. Adapun definisi
dari mekanisme pembelaan ego adalah suatu mekanisme yang
mempertahankan harga diri atau integritas seseorang apabila ke dua hal
tersebut terancam dan apabila MPE ini digunakan secara terus-menerus dan
berlebihan maka akan timbul suatu disharmoni dan disintregasi antara aspek-
aspek kepribadian. Hal tersebut terjadi pada penderita.
Mekanisme timbulnya gangguan jiwa pada penderita berdasarkan
intervensi 3 variable penting yaitu :
1. Stress yang diterima diinterprestasikan berat oleh penderita.
2. Sumberdaya penyesuaian individu yang kurang dalam hal daya tahan
penderita terhadap stress
3. Diathesis-stress = kerentanan = bakat penderita.
28

Ketiga di atas dapat menimbulkan berbagai klinis gangguan jiwa.
Timbulnya gangguan mental akibat ketidakseimbangan antara
beratnya stressor dengan sumber daya penyesuaian diri seseorang seperti
ego strenght (daya tahan mental), dapat dilihat pada bagan di bawah ini
yang menggambarkan hubungan ego strenght dengan stressor.









Menurut gambar di atas maka penderita dapat digolongkan dalam
keadaan sakit.
Berdasarkan teori Dr. Hans Selye, bila dilihat dari fase terjadinya
stress pada penderita maka akan didapatkan perkembangan yang signifikan
dan sesuai, yang dimulai dari:
1. Alarm reaction : terjadinya pembangkitan emosi dan ketegangan pada diri
penderita
2. Pertahanan
- Menimbulkan pola-pola neurotik seperti afek cemas, mood amarah dan
aspek pekerjaan serta sosial menurun
- Terjadi perubahan perilaku menjadi cepat marah dan apabila sudah
marah akan gampang mengamuk.
sakit
kuat
stressor
sehat
Daya tahan mental
kuat
--- keadaan penderita
29

3. Hasil adaptasi penderita : maladaptasi
Penyesuaian diri yang gagal dan tidak sesuai serta berlebihan. Bila terus
menerus dapat mengakibatkan kepayahan dan disintegrasi pribadi.
4. Kepayahan
- Terjadi gangguan jiwa psikosa
- Terjadi disintegrasi kepribadian

3. Diagnosis Multiaksial
Axis I : Gangguan Campuran Anxietas dan Depresif (F41.2)
Axis II : Gambaran kepribadian immature, tertutup, dan mudah marah
Axis III : -
Axis IV : masalah keluarga dan lingkungan sosial
Axis v : GAF : 70-61

30

VII. PROGNOSIS
1. Kepribadian Premorbid: manja, immature, tertutup, pemarah : jelek
2. Onset usia : Tua : baik
3. Onset pengobatan : Cepat : baik
4. Jenis : Neurosa : baik
5. Onset timbul : Akut : baik
6. Faktor pencetus : Masalah keluarga, lingkungan sosial : baik
7. Faktor keturunan : Disangkal : baik
Ad Vitam : baik
Ad Functionam : baik
Ad Sanactionam : dapat kambuh

VIII. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologis
Faktor genetik : tidak ditemukan
Faktor penyakit SSP : disangkal
B. Psikologis
Sindroma Psikiatri
Mood : hipotim
Psikomotor : meningkat
Kemauan (sosial) : menurun
C. Aspek Sosial Budaya
- Faktor Keluarga dan Lingkungan :
Masalah keluarga. Penderita harus hidup terpisah dengan anak-
anaknya agar dapat mengikuti suaminya di Madiun.
Masalah lingkungan sosial. Penderita tidak mempunyai teman di
lingkungan hidupnya.


31

IX. MANAJEMEN TERAPI

1. SOMATOTERAPI
Farmakoterapi :
Alprazolam 0,5 mg 2x1
Nama dagang : Apazol, Alprazolam, Xanax Xr, Alganax, Calmlet,
Feprax, Atarax, Alviz, Zyprax, dll
Derivat dari : benzodiazepine
Dosis yang dianjurkan : 0,25 1 mg / hari
Sediaan : 0,25 0,5 1 mg
Bentuk sediaan : oral tablet, capsul
Efek sedasi : +
Efek relaksasi otot : +
Efek anti depresi : +
Alasan pemilihan obat :
Golongan benzodiazepin mempunyai ratio terapeutik anti
anxietas lebih tinggi dan merupakan drug of choice karena spesifitas,
potensi, dan keamanannya. Spesifitas Alprazolam yaitu : efektif untuk
anxietas antisipatorik, onset of action lebih cepat dan mempunyai
komponen anti depresi.
Efek samping :
- Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja
psikomotor menurun, kemampuan kognitif melemah).
- Relaksasi otot (rasa lemas, cepat lelah dan lain lain).
- Efek ketergantungan, maksimal penggunaan 3 bulan.
- Gejala putus obat dapat timbul bila penghentian obat secara
mendadak.
32

Farmakodinamik :
- Hiperaktifitas dari system limbik SSP (dopaminergic,
noradrenergic, serotonin) yang diinhibisi oleh GABA-nergic.
Obat anti anxietas, agonis dengan GABA sehingga
meningkatkan kinerja GABA dalam menghambat kerja
neurotransmitter yang meningkat tersebut.
Indikasi :
- Sindrom anxietas (ketegangan motorik, hiperaktifitas
otonom, peningkatan kewaspadaan), yang menyebabkan
individu inability to relax, dan menimbulkan gangguan fungsi
sehari hari.

2. PSIKOTERAPI DAN SOSIOTERAPI

A. Psikoterapi
1. Supportif
- Memotivasi penderita untuk minum obat secara teratur
- Konseling untuk penderita.
- Menganjurkan penderita tidak terpaku pada keluhan.
- Menganjurkan kepada penderita untuk tidak manja, lebih mandiri dan
berusaha menyelesaikan masalahnya sendiri.
- Menganjurkan pada penderita untuk mengatur agar hidup di satu
tempat (tidak bolak-balik Surabaya-Madiun)
2. Reedukatif
- Membina rapport yang baik, agar penderita percaya penjelasan dari
dokter
- Melakukan CBT (cognitive behavioral therapy)

33

B. Sosioterapi
Dengan memanipulasi lingkungan, untuk mendukung kesembuhan
penderita, yaitu dengan cara :
1. Mengingatkan kepada keluarga penderita akan pentingnya kontrol
dan kepatuhan minum obat.
2. Menyarankan suami penderita agar berkomunikasi dengan baik,
dan mengerti tentang masalah istrinya

X. USUL DAN MONITORING
A. MONITORING
- Perkembangan penderita pada masa pengobatan
- Efek samping obat
B. USUL
- Minum obat secara teratur
- Test MMPI

XI. LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Foto home visit
2. Denah rumah penderita
3. Peta rumah penderita


34

XI. Lampiran
11.1 Foto home visit


35

11.2 Denah rumah penderita

Jalan Lebak Rejo
36


11.3 Peta rumah penderita