Anda di halaman 1dari 45

Disusun Oleh :

Prieza Noor Amalia (1102009217)


Siti Isye Nasrifah,Hj (1102009267)


Pembimbing:
Dr. Manan Affandi, SpA
Dr.Rahmat Gumelar, SpA
Dr. Tina Ramayanthi, SpA.M.Kes



LAPORAN KASUS
B20 stadium 3 + diare kronik + KEP berat (tipe
marasmus) + candidiasis oral + TB paru


Identitas
Nama : An. Desiska
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Anak ke : 1
Berat badan : 4,5 kg
Alamat : Kp. Yayasan,
Cibalongbong, Garut

Nama ayah : Tn.
Rudi
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat : Bekasi

Nama ibu : Ny. Ai
Umur : 22 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :
Pedagang
Alamat : Bekasi


Keluhan Utama
BAB mencret sejak 2 minggu
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang BAB mencret yang semakin sering
sejak 2 minggu SMRScair ,> 10 x/hari,warna
kekuningan tidak disertai lendir dan darah.
Pasien sering mengalami hal ini sejak berumur 3
bulan, namun BAB hanya 5 x/hari. Mual dan muntah
disangkal. Pasien juga terlihat sangat kurus, lemas,
dan pucat.
Ibu pasien mengatakan saat pasien berusia 1,5
tahun BB mencapai 7 kg. Namun setelah itu BB tidak
kunjung naik, malah mengalami penurunan hingga
sekarang BB hanya 4,5 kg.
Ibu pasien juga mengeluhkan bibir anaknya penuh
dengan sariawan sejak 2 bulan SMRS. Ibu mengatakan
selama ini pasien sulit makan sejak usia 1 tahun.
Selama ini pasien hanya minum susu dan bubur susu
sebanyak 3-5 sendok sekali makan 2-3 kali per hari.

Ibu pasien mengakui bahwa anaknya sering sakit-sakitan
mulai dari mencret, batuk pilek, dan demam. Riwayat kontak
dengan penderita batuk lama tidak diketahui. Pasien sudah
sering dibawa berobat dan pernah 1 kali di rawat di RS
namun tidak kunjung sembuh. Riwayat kejang disangkal.
BAK lancar, tidak ada kelainan. Ibu pasien juga
mengeluhkan saat ini pasien belum bisa berbicara kalimat,
baru bisa bicara mama, duduk, maupun berdiri. Riwayat
transfuse pada anak disangkal.
Pasien lahir di klinik, ditolong oleh bidan, lahir secara
normal dengan presentasi kepala, BB lahir 2600
gram,langsung menangis, tidak ditemukan kelainan
kongenital, kuning maupun kulit kebiruan . Dan anak minum
ASI sampai usia 3 bulan.
Menurut penuturan ibu pasien, ayah pasien bekerja sebagai
wiraswasta yaitu pemilik caf di Jakarta, dan ibu pasien
bekerja sebagai pedagang di pasar Bekasi. Saat ini, kedua
orang tua pasien sudah bercerai. Sang Ibu mengakui bahwa
ayah pasien mengkonsumsi shabu-shabu dan peminum
alcohol, begitupun sang ibu. Riwayat transfuse pada kedua
orang tua pasien disangkal.


Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama seperti pasien

Riwayat kehamilan
Selama hamil, ibu pasien memeriksakan kehamilan di bidan
secara teratur. Saat usia kandungan 4 bulan, ibu pasien
menderita sakit tipes dan berobat jalan. Anak lahir cukup
bulan, lahir spontan yang dibantu oleh bidan di Klinik,
presentasi kepala, langsung menangis, dan berat badan
lahir 2600 gram.
Jamu (-), Merokok berhenti saat hamil
Penyinaran (-)
Minuman keras berhenti saat hamil


Riwayat imunisasi
Pasien mendapatkan imunisasi
saat usia 7 bulan, yaitu Campak
dan Polio

RIWAYAT MAKANAN/MINUMAN
0-4 bulan: ASI OD + susu
formula
4-6 bulan: ASI OD + susu
formula
8 bulan sekarang : Susu Formula
+ Makanan tambahan (bubur
cerelac)


Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pemilik caf,
penghasilan tidak diketahui. Ibu pasien
bekerja sebagai pedagang di pasar, dengan
penghasilan < Rp 1.500.000,-. Saat ini
kedua orang tua pasien sudah bercerai.
Pasien tinggal dengan neneknya, dan ibu
pasien hanya mengunjungi pasien di akhir
pecan.

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Riwayat tumbuh kembang Usia
Miring 5 bulan
Tengkurap 12 bulan
Duduk -
Berjalan -
Bicara kata 12 bulan
Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital
Nadi : 110 x/menit
(Reguler, equal, isi cukup)
Respirasi : 26 x/menit
Suhu : 36,7 C

Status Generalis
Anemis : (+/+)
Sianosis : (-/-)
Ikterus : (-/-)
Perdarahan : (-)
Edema umum : (-)
Turgor : kembali
lambat
Pembesaran KGB
generalisata: (-)

Pemeriksaan tanggal 03/03/2014
Status Present
Keadaan umum
Kesadaran :
Composmentis (E
4
M
6
V
5
)
Kesan Sakit : Tampak sakit
berat

Ukuran Antropometri
Berat badan : 4,5 kg
Lingkar Lengan Atas : 8,5 cm
Panjang badan: 70 cm
Lingkar kepala: 40 cm

Status Gizi
BB : 4,5 kg
PB : 70 cm
BB/U = 4,5/11,8 x 100% = 38,13%
(Score-Z <-3) (KEP Berat)
PB/U = 70/86,5 x 100% = 80% (Score
Z <-3)

KEPALA
Bentuk : Bulat,simetris, normochepali
UUB : datar
Rambut : Kusam, berwarna kemerahan, pertumbuhan jarang, dan mudah
di cabut.
Muka : tipe marasmik (+)
Kulit : Tampak putih pucat, keriput.
Mata : Konjungtiva anemis,sklera tidak ikterik, air mata(-/-), refleks
cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), pupil bulat
isokor
Telinga : Normotia, sekret (-/-)
Hidung : Simetris, septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-),
sekret (-/-)
Mulut : -Bibir dan mukosa bibir : kering, sariawan (+)
-Lidah : kotor, terdapat banyak bintik putih di seluruh rongga
mulut,
-Faring : tenang
-Tonsil : T1-T1

LEHER
Bentuk : Simetris
Trakhea : Di tengah
KGB : Pembesaran KGB (-)
THORAKS
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dan gerak hemitorak simetris,
Venektasi (-), iga gambang (+)
Palpasi : Fremitus taktil hemitorak simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler Breathing Sound kanan
sama dengan kiri

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS IV
Palpasi : Ictus codis teraba pada ICS IV linea
midclavikula sinistra,
Perkusi : Batas jantung atas ICS II linea para sternalis
sinistra
Batas jantung kanan ICS V linea para sternalis
dextra
Batas jantung kiri ICS IV linea midclavikula
sinistra
Auskultasi : HR = 110x/menit reguler, tidak
terdapat murmur dan gallop.





ABDOMEN
Inspeksi : Permukaan tampak datar, caput medusa (-
)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Perkusi : Terdengar timpani di keempat kuadran
Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor kembali lambat
Hepar : tidak teraba adanya pembesaran
Lien : tidak teraba adanya pembesaran,Shifting
dullness (-)

GENETALIA EXTERNA
Kelamin : perempuan

EKSTREMITAS
Akral : hangat, Baggy pants (+)
Edema : tidak ada
Kulit : tampak putih pucat, keriput (+)
Otot : Atrofi


Pemeriksaan Penunjang
27 Februari 2014 28 Februari 2014
Darah rutin
Hemoglobin : 6,7 g/dl
Hematokrit : 21 %
Leukosit : 5700
/mm3
Trombosit : 70.000 /mm3
Eritrosit : 2,66 juta/mm3
LED : 90/115

Imunoserologi
HIV menyusul
HIV positif Reaktif pada tanggal 6
Maret 2014

Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu : 99


Darah rutin
Hemoglobin : 6,7 g/dl
Hematokrit : 22
%
Leukosit : 4700 /mm3
Trombosit : 107.000
/mm3
Eritrosit : 2,65
juta/mm3

Hitung Jenis Leukosit :
0/0/10/70/17/3

Morfologi darah Tepi
Eritrosit : Hipokrom,
anisopoikilositosis (target sel,
fragmentosit) miksosit (+)
Leukosit : Jumlah kurang,
neutrofilia banyak ditemukan sel
stab, limfosit atipik (+)
Trombosit : Jumlah kurang
Kesan : Anemia hipokrom
normositer, suspek infeksi bakteri
berat, komorbid virus?

Darah Rutin (03 Maret 2014)
Hemoglobin : 6,3 g/dl
Hematokrit : 19 %
Leukosit : 4900 /mm3
Trombosit : 192.000 /mm3
Eritrosit : 2,27 juta/mm3

Kimia Klinik
SGOT : 73
SGPT : 73


DIAGNOSA KERJA
B20 stadium 3 + diare kronik + KEP berat
(tipe marasmus) + candidiasis oral + TB
paru




DIAGNOSA BANDING
B20 stadium 3 + diare kronik + KEP berat (tipe
marasmus) + candidiasis oral + TB paru
B20 stadium 3 + diare kronik + KEP berat (tipe
marasmus-kwashiorkor) + candidiasis oral + TB
paru
Diare kronik + KEP berat (tipe marasmus) +
candidiasis oral + TB paru
Diare kronik + KEP berat (tipe marasmus-
kwashiorkor) + candidiasis oral + TB paru





PENATALAKSANAAN

Terapi Umum
Diet makanan lunak 3x
sehari






Terapi Khusus
Infus D5% 20 gtt/m
Zinc syr 1x1 cth po
Inj. Ampicillin 4x200 mg IV
Inj. Gentamycin 1x30 mg IV
Vitamin A 1x200.000 IU
Vitamin B complex 1x1 tab po
Vitamin C 1x1 tab po
Asam folat 1x1 tab po
Candistatin drop 4x1 cc po
Daktarin oral gel
Isoniazid 1x45 mg po
Rifampisin 1x60 mg po
Pirazinamid 1x130 mg po
Rencana pemberian ARV :
Nevirapin 160-200 mg/m2 diberikan 2x/hari
Zidovudin 180-240 mg/m2/dosis diberikan
2x/hari
Stavudin 1 mg/kgBB/dosis diberikan 2x/hari
Lamivudin 2 mg/kgBB/dosis diberikan 2x/hari

USULAN PEMERIKSAAN
Rontgen thorak AP
Imunoserologi HIV + CD4
+ CD8
Elektrolit (Na, K, Ca)
Feses Rutin
PPD Test

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad
malam
Quo ad functionam :
dubia ad malam
Quo ad sanationam :
dubia ad malam

FOLLOW UP (TERLAMPIR)
PEMBAHASAN
1. Apakah diagnosis pada pasien
ini sudah benar?
Mengapa kami mendiagnosa B20?
Karena dari anamnesa
diare kronik,sariawan,sering sakit-
sakitan, demam yang hilang timbul,
orang tua pasien yang beresiko tinggi
mengidap B20.
Menurut ibu pasien, ayah pasien a/
pemilik caf, pengkonsumsi
miras+shabu-shabu,dan ibu pasien
bekerja sebagai pedagang di Bekasi.
Ibu pasien memiliki riwayat
mengkonsumsi miras+shabu-shabu
dan baru berhenti saat hamil.
Ibu pasien memiliki
tiga tindik di telinga
dan satu tindik di
hidung, dna kedua
orang tua pasien telah
bercerai.
Menurut kami,
pasien mendapat
infeksi B20 dari ibu
pasien sejak lahir
(melalui
transplasenta, jalan
lahir, dan proses
menyusui). Ibu pasien
mendapat infeksi B20
yang tertular dari
ayah pasien.

Dari PF:
candidiasis oral,
pertumbuhan
terhambat dan gizi
buruk, juga
didapatkan adanya
infeksi paru .
Dari pemeriksaan
penunjang:
Imunoserologi HIV
positif reaktif.
Sebaiknya pada
pasien juga diperiksa
CD4 dan CD8.

Mengapa kami mendiagnosa diare
kronik ?
Karena pada pasien ini didapatkan
BAB cair > 3x/hari selama > dua
minggu, lendir dan darah disangkal.
Dari PF: Mukosa bibir kering, turgor
kembali lambat, dan bising usus
meningkat. Pada pasien ini sebaiknya
diperiksa feses rutin.
Mengapa kami mendiagnosa KEP
Berat?
Hal ini berdasarkan dari perhitungan status gizi
menurut NCHS, yaitu BB/U <60% (pada pasien ini
BB/U = 38,13% dengan score Z < -3).
Dari anamnesa : BB yang tidak kunjung naik.
Saat lahir BB 2600 gram, saat berusia 1,5 tahun
BB pasien mencapai 7 kg, namun saat ini BB
pasien hanya 4,5 kg. Pasien hanya mau minum
susu formula dan makan bubur cerelac sebanyak
3-5 sendok sekali makan, 2-3x/hari. Pasien juga
menderita diare yang lebih dari 2 minggu dengan
frekuensi BAB lebih dari 10x/hari. Pasien
mengalami pertumbuhan terhambat (pasien saat
ini berusia 2 tahun, belum bisa duduk maupun
berjalan, dan hanya bisa berbicara kata mama).

Pada pasien ini termasuk KEP berat tipe
marasmus karena didapatkan tanda-tanda
kegagalan kenaikan BB, rewel dan
cengeng, pasien tampak sangat kurus,
lemak subkutan hilang, muka seperti orang
tua atau monyet, kulit keriput, turgor
kembali lambat, iga menonjol, baggy pants
(+), disertai penyakit infeksi dan diare, dan
pada pasien ini tidak didapatkan adanya
edema.
Mengapa kami mendiagnosis
candidiasis oral?

Pasien ini didiagnosa
candidiasis oral
berdasarkan dari ditemukan
banyaknya bintik putih di
mukosa mulut.
Mengapa kami mendiagnosis TB
Paru?

Karena berdasarkan gambaran rontgen thorax
yang mendukung ke arah TB paru. PPD test pada
pasien ini negatif namun tidak dapat menyingkirkan
adanya TB paru karena pada kasus pasien-pasien
dengan immunocompromised sering di dapatkan
hasil yang negatif dikarenakan tubuh tidak bereaksi
terhadap test tuberkulin.
Skoring TB pada pasien ini adalah lima. Kami
memutuskan untuk memberikan terapi TB
dikarenakan pasien dengan malnutrisi berat dan
pasien immunocompromised sangat beresiko
terkena infeksi TB, juga Indonesia merupakan
negara endemis TB, dan ditunjang dengan
gambaran rontgen thorax yang mendukung ke arah
diagnosa TB.

TB

PENILAIAN
Kontak TB : 0
Uji Tuberkulin : 0
Berat Badan/ Keadaan Gizi
: 2
Demam Tanpa Sebab Jelas
: 1
Batuk kronik : 1
Pembesaran Kelenjar Limfe
Coli, Aksila, Inguinal
: 0
Pembengkakan Tulang/Sendi
Panggul Lutut, Falang
: 0
Foto Toraks : 1
SCORE : 5




Pada tgl 05 Maret 2014
Pasien dilakukan ppd test dan di baca tgl 07 Maret 2014 dengan hasil (-) dengan
diameter 0 mm.
2. Bagaimana penatalaksaan pada
pasien ini?
Pada pasien ini kami merencanakan untuk diberikan
terapi ARV sesegera mungkin setelah kami
memberikan terapi TB selama 2 minggu. Kami
menunda pemberian ARV dikarenakan adanya
kemungkinan terjadi IRIS (Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome).
IRIS merupakan sindrom inflamatori yang
diakibatkan oleh pemberian ARV. Pada pasien TB
yang langsung mendapatkan terapi ARV dapat timbul
gejala IRIS berupa memburuknya gambaran radiologi
rontgen thorax yang menandakan memburuknya
infeksi TB, yaitu berupa pembesaran KGB, atau tanda
meningeal. TB-IRIS juga dapat menyebabkan
hepatotoksisitas yang akan sulit dibedakan apakah
hepatotoksitas tersebut disebabkan oleh OAT atau
dari TB-IRIS. Pada pasien TB MDR juga dapat
meningkatkan resiko terjadinya IRIS.

Untuk penatalaksanaan KEP berat, kami
memberikan infus D5% sebagai pencegahan
terjadinya hipoglikemia dan dehidrasi. Kami
memberikan antibiotik sebagai terapi profilaksis.
Pada pasien ini diberikan antibiotik ampisilin
dan gentamisin karena pasien sedang dalam
keadaan sakit berat disertai penyulit. Pada
pasien ini juga diberikan multivitamin untuk
mengejar defisiensi mikro dan makronutrien,
yaitu berupa vitamin A, vitamin B complex,
vitamin C, dan asam folat.



Untuk penatalaksanaan diare kronik diberikan
zinc sirup dengan dosis 1x1 cth (20mg) per hari.

Untuk pengobatan candidiasis oral, kami
memberikan candistatin drop dan daktarin oral
gel.

Untuk pengobatan TB paru kami memberikan
RHZ.


3. Bagaimana prognosis pada
pasien ini?
Prognosis (vitam, functionam, dan
sanactionam ) pada pasien ini adalah buruk
(ad malam), karena prognosis yang buruk
pada infeksi perinatal berhubungan dengan
terjadinya encephalofati, infeksi,
perkembangan menjadi AIDS lebih awal,
dan berkurangnya jumlah limfosit CD4 yang
cepat. Tanpa terapi, kurang lebih 30% bayi
yang terinfeksi berkembang menjadi gejala
klinis yang berat atau kematian dalam 1
tahun kehidupan. Dengan terapi yang
optimal angka mortalitas dan morbiditas
menjadi rendah
DAFTAR PUSTAKA
1. Schwartz, William; Pedoman Klinis Pediatri, EGC,
2005.
2. Herry, Garna ; Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Kesehatan Anak edisi ke-4, RSHS Bandung, 2012.
3. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit
Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan
Republik Indonesia. (2010). Statistik Kasus
HIV/AIDS di Indonesia. [Online].
http://www.depkes.go.id. Diakses pada tanggal 11
April 2014.
4. Kliegman Arvin,Behrman. NELSON Ilmu Kesehatan
Anak, Edisi 5.Vol 2. EGC. Penerbit Buku
Kedokteran. 2000.
5. Garna,Herry; Melinda Natarpawira,Heda. Pedoman
Diagnosis dan Terapi. Ilmu Kesehatan Anak. Edisi
ke-4. 2012.