Anda di halaman 1dari 11

PT.

PLN (Persero)
Pekerjaan :
Kantor Induk : PT PLN (Persero) P3B Sumatera
Tahun Anggaran : 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DESWITA
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. SATRIANGGA BHUMI
Alamat : Gd. Nita Graha Lt. III No. 6
Jl. Dewi Sartika No. 327 E, Cawang Jakarta Timur 13630
Telepon / Facsimile : 021-8011802
Email : satrianggabhumi@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
2.
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
4
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Pendirian Perusahaan Notaris Ny.
SASTRIANY JOSOPRAWIRO, SH disebutkan secara jelas Nomor 31 Tanggal 11 Februari 2008, dan berdasarkan Akta Perubahan
terakhir Notaris Yan Armin, SH disebutkan secara jelas Nomor 68 Tanggal 27 Januari 2010, yang berkedudukan di Gd. Nita
Graha Lt. III No. 6, Jl. Dewi Sartika No. 327E, Cawang Jakarta Timur 13630;
kondite profesional saya;
Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
" REKONDUKTORING SUTT 150 KV DURI - GARUDA SAKTI SIRKIT 1 & 2 (117,5 KMR) DARI ACSR
1 X 240 mm2 DENGAN HCLS KONDUKTOR YANG KEMAMPUANNYA 2 KALI EKSISTING PAKET : 2
PENGADAAN DAN PEMASANGAN SECTION PLTG DURI - GARUDA SAKTI (77.4)"
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
A. Data Administrasi
1. Umum
1 NAMA (PT/CV/Firma/Koperasi/ : PT. SATRIANGGA BHUMI
Perorangan)
2 STATUS : Pusat Cabang
3 ALAMAT (PT/CV/Firma/Koperasi/ : Gd. Nita Graha Lt. III No. 6
Perorangan) Jl. Dewi Sartika No. 327 E, Cawang Jakarta Timur 13630
No. Telepon : 021-8011802
No. Fax : 021-8011802
E-mail : satrianggabhumi@yahoo.co.id
4 ALAMAT KANTOR PUSAT :
No. Telepon :
No. Fax :
E-mail :
B. Ijin Usaha
1 Nomor SIUP : 00990/1.824.271, Tanggal 26 Februari 2008
Masa Berlaku Ijin Usaha : 26 Februari 2013
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pem Prov DKI Jakarta Dinas Perindustrian dan Perdagangan
2 Ijin Usaha Jasa Konstruksi
Nomor SIUJK : 1-900786-3172-2-02139, Tanggal 06 Oktober 2011
Masa Berlaku Ijin Usaha :
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pem Prov DKI Jakarta Ijin Usaha Jasa Konstruksi
3 Surat Keterangan Domisili (SITU)
Nomor Surat Keterangan Domisili : 0156/1.824.1/11, Tanggal 06 Mei 2011
Masa Berlaku Ijin Usaha :
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pem Prov DKI Jakarta Kotamadya Jakarta Timur, Kec. Kramatjati Kel.Cawang
4 Surat Penetapan Penanggung Jawab Teknik (SP-PJT D)
Nomor SPPJT : 8672/D/01/2010, Tanggal : 04 Juni 2010
Masa berlaku SPPJT :
Instansi pemberi SPPJT : Asosiasi Kontraktor Listrik dan Mekanikal Indonesia (AKLI)
Nama Pemegang SPPJT : Soewardiyono
5 Sertifikat Badan Usaha AKLI
Nomor SBU (Elektrikal) : 0537/AKLI/09/10/10, Tanggal 18 October 2010
Bidang : Elektrikal Sub Bidang 24003; 24004; 24006; 24010
Masa Berlaku Ijin Usaha :
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Lembaga Pengembang Jasa Konstruksi Nasional
15 Juni 2012
15 Juni 2012
06 Mei 2012
17 Februari 2013
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1 Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. No. Akta : 31
b. Tanggal : 11 Februari 2008
c. Nama Notaris : Ny. Sastriany Josoprawiro, SH
2 Akta Perubahan Terakhir
a. No. Akta : 68
b. Tanggal : 27 Januari 2010
c. Nama Notaris : Yan Armin, SH
3 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : 0904.1.51.26668, Tanggal 05 Maret 2008
Masa Berlaku :
Instansi Pemberi Ijin : Pem Prov DKI Jakarta Dinas Perindustrian dan Perdagangan
D. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No. NAMA
1 INA ARIANI FIRSTARIA
2 MOCHAMAD HUSIN
2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
No. NAMA
1 DESWITA
2 SEDOV PANGONDIAN HUTAPEA
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No. NAMA
1 INA ARIANI FIRSTARIA
2 MOCHAMAD HUSIN
3 DESWITA
4 GAGAH PUTRA PERDANA H
5 Ir. OKTAVIANI DIAN ROOSNILAWATI
6 EMIL LABIB
No. KTP
32.01.02.410483.30017
RT 007/005, Kukusan, Beji, Depok
32.01.02.410483.30017
06 Maret 2013
Jabatan dalam
6,2%
Perusahaan
10.1203.421266.1001
3276061609630000
No. KTP
Jl. KT. Wisata New GeorgiaTB 2/15 20%
Prosentase
20%
20%
Jabatan dalam
Jl. K.H. Ahmad Dahlan V No. 01
10.1203.421266.1001
32.77.72.1004/02218/72008677
Cawang III, Rt. 06/08,
0,5%
Rt. 001/005, Kebon Pala , Makasar, Jakarta Timur
Jl. Usman Harun
Kramatjati, Jakarta Timur
09.5405.101083.0334 Jl. Kramat Jati, Rt. 003/010
Direktur Utama
Direktur
RT. 01/37, Ciangsana, Gunung Putri, Bogor
33,3%
09.5005.481065.0006
Jl. Nusantara I, Blok B No. 289
Rt. 11/15, Jatimulya, Tambun Selatan
Bekasi
Kebon Pala, Makasar, Jakarta Timur
Komisaris 09.5408.130570.0368
ALAMAT
09.5408.130570.0368
Perusahaan
No. KTP
Komisaris Utama
2. Pajak.
1 Nomor Pokok Wajib Pajak 02.723.409.5-005.000
2 Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir PPh pasal 25 Nomor : 005-01-00033886, Tanggal 29 April 2011
Nomor / Tanggal
3 Laporan Bulanan PPH/PPN PPh Psl 21
Tiga Bulan terakhir S-01019140/PPH2109/WPJ.20/KP.0603/2012, tanggal 20 Maret 2012
Nomor / Tangal S-01011733/PPH2109/WPJ.20/KP.0603/2012, tanggal 20 Februari 2012
S-01005409/PPH2109/WPJ.20/KP.0603/2012, tanggal 20 Januari 2012
PPh Psl 25
S-01019144/PPH25/WPJ.20/KP.0603/2012, Tanggal 20 Maret 2012
S-01011729/PPH25/WPJ.20/KP.0603/2012, Tanggal 20 Februari 2012
S-01005408/PPH25/WPJ.20/KP.0603/2012, Tanggal 20 Januari 2012
PPn
S-01020551/PPN1111/WPJ.20/KP.0603/2012, Tanggal 26 Maret 2012
S-01013781/PPN1111/WPJ.20/KP.0603/2012, Tanggal 29 Februari 2012
S-01007514/PPN1111/WPJ.20/KP.0603/2012, Tanggal 06 Februari 2012
3. Neraca Perusahaan Terakhir
Pertanggal 31 Bulan Desember Tahun 2010
AKTIVA dalam ribuan rupiah. PASSIVA
I AKTIVA LANCAR IV Utang Jangka Pendek : Rp
Kas : Rp Utang Dagang : Rp -
Bank : Rp Utang Pajak : Rp 6,829
Piutang *) : Rp Utang Lainnya : Rp 12,766
Persediaan Barang : Rp : Rp 19,595
Pekerjaan Dalam Proses : Rp
JUMLAH (a) Rp V Utang Jangka Panjang : Rp
: Rp -
II Aktiva Tetap
Peralatan dan Mesin : Rp VI Kekayaan Bersih : Rp 15,147,909
Inventasi : Rp (a+b+c) - (d+e)
Gedung / Kantor : Rp
Kumulasi Penyusutan : Rp
JUMLAH (b) : Rp
III Aktiva lainnya : Rp
JUMLAH (c) : Rp
JUMLAH ( a + b + c ) : Rp : Rp 15,167,504
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. -
Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. -
: Rp. -
Direktur Utama
184,505
-
(35,932)
148,573
DESWITA
Jakarta, 24 Oktober 2011
PT. SATRIANGGA BHUMI
-
15,167,504 JUMLAH
-
-
Jumlah
JUMLAH (e)
899,890
15,018,931
-
14,119,041
- JUMLAH (d)
-
F. Data Personalia
No. NAMA Tgl/Bln/Thn Pendidikan Jabatan dalam Pengalam Kerja Profesi Sertificate /
Lahir Projek (tahun) Keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
6 EDY CAHYONO ################# Sarjana Pelaksana Stringing 13 Tahun Electrical Ada
7 MUHAMAD NURMAN ################# STM Pelaksana Sipil 17 Tahun Civil Ada
8 YUDANANTA FERISA 17 Juli 1971 Sarjana Administrasi Keuangan 13 Tahun Economy Ada
9 DJUMADI 30 Juni 1976 STM Logistik 16 Tahun Electrical Ada
10 MUHAMAD NURDIN 16 November 1978 STM Operator Stringing 14 Tahun Mechanical Ada
Ada
1 DIAN IRAWANTO 15 Mei 1976 Sarjana Project Manager 12 Tahun Electrical Ada
Pelaksana Erection
Electrical Ada
4 WAHYU UTOMO 19 Januari 1983 Sarjana
Supervisor Erection &
Stringing
3 SOEWARDIYONO
2 EMIL LABIB 10 Oktober 1983 Sarjana Site Manager 5 Tahun
11 Februari 1952
Civil Ada
4 Tahun Electrical Sarjana
1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
DESWITA
PT. SATRIANGGA BHUMI
AHMAD RAUF 5 02 Juli 1983
Sarjana
Penanggung Jawab
Teknik
Direktur Utama
5 Tahun Electrical Ada
35 Tahun
G. Jenis Kapasitas dan Peralatan Kerja
No. Jenis Peralatan/ Jumlah Kapasitas atau Merk & Type Tahun Kondisi *) Lokasi Bukti
Perlengkapan output pada Pembuatan (Baik/Rusak) sekarang Kepemilikan
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PERALATAN UTAMA -
1 Pulley 1 Set 90 KN QT 2011 Baik Jakarta Milik Sendiri
2 Steell wipe rope 10000 M 10 mm QT 2011 Baik Jakarta Milik Sendiri
3 Steell wipe rope 15000 M 16 mm QT 2011 Baik Jakarta Milik Sendiri
4 Big Diameter Puller 350 pcs 508*75 Single QT 2011 Baik Jakarta Milik Sendiri
5 Ground Wire Pulley 100 pcs 2 T QT 2011 Baik Jakarta Milik Sendiri
6 Swivel Joint 15 pcs 8 T QT 2011 Baik Jakarta Milik Sendiri
7 Anti Bending Connector 20 pcs 5 T QT 2011 Baik Jakarta Milik Sendiri
8 Conductor Connector 10 pcs 185-240 QT 2011 Baik Jakarta Milik Sendiri
9 Conductor Connector 10 pcs 300-400 QT 2011 Baik Jakarta Milik Sendiri
10 Alluminium Alloy Wire Grip 32 pcs 300-400 QT 2011 Baik Jakarta Milik Sendiri
11 Lever chain block 5 pcs 6 T QT 2011 Baik Jakarta Milik Sendiri
12 Steel wire rope lever block 16 pcs 3 T QT 2011 Baik Jakarta Milik Sendiri
13 Hidrolick Compresor 6 set 100 T QT 2011 Baik Jakarta Milik Sendiri
14 Mould for hydraulic compresor 24 pcs QT 2011 Baik Jakarta Milik Sendiri
15 Removable wire stand 3 set 5T QT 2011 Baik Jakarta Milik Sendiri
16 Megger 1 Unit standard digital 2007 Baik Jakarta Milik Sendiri
17 Meger 3 Buah - FLUKE 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
18 Multi Meter 2 Buah - FLUKE 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
19 Laptop 3 Buah - Samsung 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
20 Tang Ampere 3 Buah - Japan 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
21 Boor Listrik 2 Buah - FLUKE 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
22 Mesin Bahan Molen 1 Unit - Tiger 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
23 Generator 2 Buah - Marelli 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
II PERALATAN BANTU Milik Sendiri
1 Kawat Solder 4 Rol - Lokal 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
2 Solder Listrik 4 Buah - Germany 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
3 Stop Contac Rool 4 Buah - Lokal 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
4 Tool AC/DC 2 Buah - Germany 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
5 Tool AC/DC 3 Set - Germany 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
III
PERALATAN KESELAMATAN
KERJA Milik Sendiri
1 Sarung Tangan Bahan / Karet 4 Set - Germany 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
2 Safety Shoes 4 Set - Germany 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
3 Helmt 10 Buah - Germany 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
4 Kaca Mata 2 Buah - Germany 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
5 Sabuk Pengaman 10 Buah - Germany 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
IV PERLENGKAPAN PPPK Milik Sendiri
1 Obatan Ringan 1 Dus - Kalbe Farma 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
2 Betadine 2 Botol - Bayer 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
3 Perban 2 Rol - Indonesia 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
4 Plester 2 Rol - 2009 Baik Jakarta Milik Sendiri
Jakarta, 7 Mei 2012
PT. STRIANGGA BHUMI
DESWITA
Direktur Utama
Data Pengalaman Perusahaan Sesuai dengan Bidang/Sub Bidangnya
No. Nama Paket Bidang / Lokasi
Pekerjaan Sub Bidang Alamat / Nomor & NILAI Kontrak BA.Serah
Pekerjaan Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengadaan Tower, Pondasi Elektrikal DKI PT. Quarta Lima Komp Permata 001/SPK/QLP 1,640,766,446 8-Jun-09 08 Okt 2009
Erection Tower & Stringing Sipil Jaya Permata Arcamanik E/7 -SB/II/2009
SUTT 150 kV Kelapa Sukamiskin 10-02-2009
Gading Incomer Bandung
2 Pekerjaan Penarikan Elektrikal Sumatera PT. Bintang Jl. Kebon Jati 001/SPP/ 2,300,000,000 29-Agst-2008 30-Agst-2008
Kawat Dua Section di Nusaraya Sejati Ruko Blok F No.64 BNS-SB/03/
Wilayah Sumatera Tn Abang 2008
3 Proyek Pembangunan Sipil PT. Cipta Jl. Kebon Jati 012/SPP/ 1.600.000.000 03-Okt-2008 03-Okt-2008
Pembangkit Listrik Elektrikal NTT Mitra Andalas Ruko Blok F No.64 CMA-SB/
Tenaga Mikro Hidro Tn. Abang 04/2008
(PLTMH) Di Ds Dariwali Jakarta Pusat 07-Apr-2008
Kab. Ngada NTT 021-3910630
4 Pengadaan Konduktor Elektrikal GI PT. Cipta Mitra Jl. Kebon Jati 020/SPP/ 750,000,000 17-Des-2008 22-Des-2008
dan Bolted Type HV Sribawono Andalas Ruko Blok F No.64 CMA-SB/09/
Connector di GI Tersebar Tn Abang 2008
5 Pengadaan HV Elektrikal Suralaya PT. Bintang Jl. Kebon Jati 002/SPP/ 10,358,561,500 21-Okt-2008 22-Okt-2008
Equipment Untuk Relokasi Banten Nusaraya Sejati Ruko Blok F No.64 BNS-SB/VI/
IBT 500/150kV 250MVA Tn Abang 2008
GITET Suralaya Ke GITET Jakarta Pusat 24-Jun-2008
Suralaya Baru Terkait
PLTU 1 Banten
Pemberi Tugas/
Pengguna Barang/Jasa
kontrak *)
NAMA
Tanggal Selesai
menurut
I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)
No. Bidang Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor & NILAI Tanggal Prestasi Kerja
Telepon Tanggal (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengadaan dan Pemasangan Elektrikal Pekanbaru PT. PLN (Persero) P3BS Jl. S. Parman No.221 157.PJ/611/ 9,388,712,850 01-Mei-2012 0,22 %
Bay Trafo 150 KV dan Kubikel Sipil Padang P3BS/2011
20 KV Serta Pemasangan Trafo Sumatera Barat
60 MVA 150/20 KV 09-Des-2011
Di GI Teluk Lembu
Progres terakhir
Pemberi Tugas/
Pengguna Jasa
NAMA
kontrak *)
J. Modal Kerja
Surat dukungan Keuangan dari Bank :
Nomor : 4.Sp.JDS/158/2011
Tanggal : 18 Oktober 2011
Nama Bank : PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk
Nilai : 998.210.000 ( Sembilan ratus sembilan puluh delapan juta dua ratus sepuluh
ribu rupiah )
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan maka, saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia di kenakan sanksi
berupa sanksi administrasi, pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.
PT. SATRIANGGA BHUMI
DESWITA
Direktur Utama
Jakarta, 24 Oktober 2011
A. PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
1 Jumlah Paket Kontrak Dalam Pelaksanaan : 1 Paket
2 Jumlah Nilai Kontrak dalam Pelaksanaan (NK) :
3 Prestasi Kerja Yang Sudah dilaksanakan :
B. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)
1 Modal Kerja (MK)
MK = F1 X KB
MK = 0.8 X
=
KB = Kekayaan Bersih
KB = ( a+b+c ) ( d+e ), diambil dari neraca tahun 2010.
F1 = Faktor Likuiditas
F1 = 0,6 Untuk penyedia jasa usaha menengah
F1 = 0,8 Untuk penyedia jasa usaha besar
a = Aktiva lancar
b = Aktiva tetap
c = Aktiva lainnya
d = Utang jangka pendek
e = Utang jangka panjang
2 Kemampuan Keuangan (KK)
KK = Fp X MK
= 8 X
=
3 Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) Untuk Jasa Pemborongan
SKK = KK - (NK - Prestasi)
SKK = - ( 9,388,712,850 Rp - 20,655,168 Rp )
SKK =
C PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)
SKP = KP - Jumlah Paket Yang Sedang Dikerjakan
= 8 - Jumlah Paket Yang Sedang Dikerjakan
SKP = 8 - 1
= 7
=
KP = Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan
D PERHITUNGAN NILAI KEMAPUAN DASAR (KD)
KD = 2NPt
KD = 2 x
=
NPt = Nilai Paket Tertinggi Pada Sub Bidang Pekerjaan Yang Sesuai
Nama PekerJaan :
: 001/SPK/QLP-SB/II/2009
:
PERHITUNGAN SKK DAN SKP
9,388,712,850 Rp
20,655,168 Rp
Rp16,615,658,343.00
13,292,526,674 Rp
13,292,526,674 Rp
Pengadaan Tower, Pondasi Erektion Tower dan Stringing SUTT 150 KV Kelapa Gading
Incomer
106,340,213,395 Rp
106,340,213,395 Rp
96,972,155,713 Rp
7 Paket
1,640,766,446 Rp
3,281,532,892 Rp
Jakarta, 24 September 2012
PT. SATRIANGGA BHUMI
DESWITA
Direktur Utama
Kontrak Nomor
Tanggal 10 Februari 2009
" PEKERJAAN PENGADAAN DAN PEMASANGAN BAY TRAFO 150 KV DAN KUBIKEL 20 KV SERTA PEMASANGAN TRAFO
Direktur Utama
AHMAD RAUF
Site Engineer Erection
DESWITA
Pelaksana
Mandor
Site Engineer Sipil
YUDANANTA FERISA
60 MVA 150/20 KV DI GI TELUK LEMBU "
Logistik Adm & Keuangan
Project Manager / Project Engineer
DIAN IRAWANTO
Site Manager
EMIL LABIB
BAGAN PERSONIL INTI
Jakarta, 24 Oktober 2011
PT. SATRIANGGA BHUMI
SPV Sipil & Pondasi
Pekerja
AHMAD RAUF
SOEWARDIYONO
Pekerja
EMIL LABIB