Anda di halaman 1dari 38

PRESENTASI KASUS

Monika
I11109089
PENYAJIAN KASUS
ANAMNESIS
Identitas
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 tahun
Alamat : Jalan KH A. Dahlan Gang
Jeruk No. 30
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Keluhan Utama
Hidung sering tersumbat dan sakit di pipi kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien sering merasa hidung tersumbat. Keluhan
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sering
bersin- bersin dan gatal pada hidung di pagi hari dan
saat terkena debu dan udara dingin. Keluhan bersin
bersin dan gatal pada hidung sudah sangat lama sekali
dirasakan, kurang lebih belasan tahun yang lalu saat
pasien masih dibangku smp.
Saat bersin keluar cairan bening, encer dan tidak
berbau dari hidung. Selain bersin mata pasien juga
sering gatal sehingga pasien sering menggosok
hidung dan matanya. Sejak seminggu yang lalu
pasien merasakan nyeri di pipi kanan. Keluhan yang
dikeluhkan pasien tidak sampai mengganggu aktifitas
sehari-hari.


Riwayat Penyakit Dahulu
Sering gatal-gatal pada kulit (urtikaria)
Riwayat DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu kandung sering bersin-bersin dan penderita polip.
Adik kandung alergi.


PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 100 kali per menit
Frekuensi Napas : 18 kali permenit
Suhu : 36,8 derajat Celcius.

STATUS LOKALIS
Hidung dan Sinus Paranasal
Inspeksi, Palpasi :
Kemerahan pada daerah hidung ( - )
Deviasi tulang hidung (-)
Bengkak daerah hidung (-) dan sinus paranasal (-)
Krepitasi tulang hidung (-), nyeri tekan hidung ( - )
dan sinus paranasal (frontal (-); maksilaris (+);
ethmoidalis ( - ))


RESUME
Wanita, 39 tahun seorang ibu rumah tangga datang
dengan keluhan hidung sering tersumbat dan sakit di
pipi kanan. Hidung dirasakan sering tersumbat sejak
1 bulan yang lalu. Pasien sering bersin- bersin dan
gatal pada hidung di pagi hari dan saat terkena debu
dan udara dingin. Keluhan bersin bersin dan gatal
pada hidung sudah sangat lama sekali dirasakan,
kurang lebih belasan tahun yang lalu saat pasien
masih dibangku SMP. Saat bersin keluar cairan
bening, encer dan tidak berbau dari hidung
Selain bersin mata pasien juga sering gatal sehingga
pasien sering menggosok hidung dan matanya. Sejak
seminggu yang lalu pasien merasakan nyeri di pipi
kanan. Ibu kandung sering bersin-bersin dan
penderita polip dan adik kandung punya riwayat
alergi, pasien sendiri punya riwayat urtikaria. Pada
pemeriksaan fisik tampak mukosa hidung pucat dan
konka inferior mengalami hipertrofi. Keluhan yang
dikeluhkan pasien tidak mengganggu aktifitas sehari-
hari.


DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : Rinitis alergi dengan
sinusitis maksilaris
Diagnosis banding : Rinitis vasomotor, rinitis
simplek, polip, infeksi pada gigi.


TATALAKSANA
Non Medikamentosa :
Hindari faktor pencetus alergi
Olahraga
Tidak meggosok hidung saat gejala rinitis timbul
Medikamentosa :
Cetirizin 10 mg 1x1
Asam mefenamat 500 mg

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanactionam : ad bonam


PEMBAHASAN
Wanita, 39 tahun seorang ibu rumah tangga datang
dengan keluhan hidung sering tersumbat dan sakit di
pipi kanan. Hidung dirasakan sering tersumbat sejak
1 bulan yang lalu. Pasien sering bersin- bersin di pagi
hari dan saat terkena debu dan udara dingin. Saat
bersin keluar cairan bening dari hidung.
Selain bersin mata pasien juga sering gatal sehingga
pasien sering menggosok hidung dan matanya. Sejak
seminggu yang lalu pasien merasakan nyeri di pipi
kanan. Ibu kandung sering bersin-bersin dan
penderita polip dan adik kandung punya riwayat
alergi, pasien sendiri punya riwayat urtikaria. Pada
pemeriksaan fisik tampak mukosa hidung pucat dan
konka inferior mengalami hipertrofi.

Rinitis alergi adalah kelainan pada hidung dengan
gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat
setelah mukosa hidung terpapar alergen yang
diperantarai oleh IgE.
Dari anamnesis didapatkan keluhan pasien yaitu
sering bersin bersin, hidung gatal terutama di pagi
hari dan apabila terkena debu serta hidung tersumbat
yang dirasakan makin sering sejak sebulan
belakangan ini. Keluhan tersebut merupakan gejala-
gejala dari rinitis alergi.

Rinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi
yang diawali dengan tahap sensitisasi dan diikuti
dengan tahap provokasi/ reaksi alergi.
Pada tahap sensitisasi, makrofag atau monosit
(Antigen Presenting Cell/APC) akan menangkap
alergen yang menempel di permukaan mukosa
hidung.
Setelah diproses, antigen akan bergabung dengan
molekul HLA kelas II membentuk komplek peptide
MHC kelas II (Major Histocompability Complex)
yang kemudian dipresentasikan pada sel T helper (Th
0)
Sel penyaji akan melepas sitokin seperti Interleukin 1
(IL 1) yang akan mengaktifkan Th0 untuk
berproliferasi menjadi Th 1 dan Th 2

Th 2 akan menghasilkan berbagai sitokin seperti IL3,
IL 4, IL 5 dan IL 13. IL 4 dan IL 13 dapat diikat oleh
reseptornya di permukaan sel limfosit B, sehingga sel
limfosit B menjadi aktif dan akan memproduksi
Imunoglobulin E (IgE).
IgE di sirkulasi darah akan masuk ke jaringan dan
diikat oleh reseptor IgE di permukaan sel mastosit
atau basofil (sel mediator) sehingga kedua sel ini
menjadi aktif.
Proses ini disebut sensitisasi.
Bila mukosa yang sudah tersensitisasi terpapar
dengan alergen yang sama, maka kedua rantai IgE
akan mengikat alergen spesifik dan terjadi
degranulasi (pecahnya dinding sel) mastosit dan
basofil dengan akibat terlepasnya mediator kimia
yang sudah terbentuk (Preformed Mediators)
terutama histamine.
Histamin akan merangsang reseptor H1 pada ujung
saraf vidianus sehingga menimbulkan rasa gatal pada
hidung dan bersin-bersin.
Histamine juga akan menyebabkan kelenjar mukosa
dan sel goblet mengalami hipersekresi dan
permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi
rinore. Gejala lain adalah hidung tersumbat akibat
vasodilatasi sinusoid.

Rinitis alergi terjadi pada orang-orang dengan atopi
dan penyakit ini sangat erat kaitannya dengan
genetik, pada kasus ini dikeluarga pasien ibu kandung
mempunyai riwayat alergi dan menderita polip dan
adik kandung dari pasien juga mempunyai riwayat
alergi terhadap udara dan beberapa makanan tertentu.
Hasil pemeriksaan rinoskopi anterior pada rinitis
alergi akan tampak mukosa edema, basah, berwarna
pucat atau livid disertai adanya sekret encer yang
banyak. Bila gejala persisten, mukosa inferior tampak
hipertrofi.
Dari hasil pemeriksaan fisik pada kasus ini tampak
mukosa hidung pasien edem dan konka inferiornya
atrofi.
Pasien juga mengeluhkan nyeri di pipi kanan dan dari
hasil pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan di pipi
kanan.
Sinusitis adalah suatu peradangan pada sinus yang
terjadi karena alergi atau infeksi virus, bakteri
maupun jamur..
Dalam keadaan fisiologis, sinus adalah steril.
Pada dasarnya patofisiologi dari sinusitis dipengaruhi
oleh 3 faktor yaitu obstruksi drainase sinus (sinus
ostia), kerusakan pada silia, dan kuantitas dan
kualitas mukosa.

Pada kasus ini gejala klinis yang dialami pasien
memenuhi dua kriteria mayor yaitu nyeri atau rasa
tertekan pada wajah yaitu di pipi kanan yang
berlangsung kurang lebih seminggu dan adanya
obstruksi nasal yang dikeluhkan sebagai hidung yang
sering tersumbat yang makin sering dirasakan dalam
sebulan terakhir.
Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan pada
sinusitis adalah pemeriksaan transluminasi, foto
rotngen dan kultur.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kasus
ini adalah pemeriksaan CT scan, dan pada hasil
pemeriksaan CT scan,tampak terdapat gambaran
sinusitis minimal di sinus maksila kanan.

Terapi non medikamentosa:
menghindari faktor pencetus alergi yang pada hal ini
debu dan sebisa mungkin menghindari udara dingin
seperti pemakaian AC.
Pasien juga disarankan untuk berolahraga
Tidak menggosok hidung pada saat gatal.
Medikamentosa:
Cetirizin dan analgesik yaitu asam mefenamat.
Antihistamin diabsorpsi secara oral denagn cepat dan
mudah serta efektif untuk mengatasi gejala pada
respons fase cepat seperti rinore, bersin, gatal, tetapi
tidak efektif untuk mengatasi gejala obstruksi hidung
pada fase lambat.

Pemberian analgesik untuk keluhan nyeri yang di
alami pasien, dan untuk sinusitisnya karena minimal
dan terjadi karena sumbatan yang disebabkan oleh
rinitis alerginya maka belum diberikan terapi
medikamentosa dengan harapan jika rinitis alerginya
teratasi, sumbatan pada hidungnya hilang maka
sinusitis yang dialami pasien juga akan hilang teratasi
dengan sendirinya.



TERIMA KASIH :)