Anda di halaman 1dari 70

1

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Peranan kesehatan dalam pembangunan bangsa Indonesia sangat
penting karena dengan kesehatan yang optimal akan terwujud sumber daya
manusia yang berkualitas, sehingga pembangunan bangsa dan negara
Indonesia dapat terlaksana dengan baik. Atas dasar itulah pemerintah telah
menjadikan kesehatan sebagai salah satu wujud kesejahteraan yang menjadi
suatu komitmen nasional. Hal ini menjadikan kesadaran akan hidup sehat
sebagai budaya hidup dan keharusan yang melekat dalam diri setiap
manusia.
Perekam medis adalah tenaga teknisi medis sebagai salah satu tenaga
penunjang kesehatan masyarakat. Hal ini sesuai denganSurat Keputusan
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 tentang
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit, bahwa dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa,
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit.
Rumah sakit dituntut untuk menyediakan data dan informasi yang
akurat, tepat waktu dan relevan mengenai jenis, jumlah dan mutu serta biaya
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit untuk meningkatkan efisiensi
pelayanan rumah sakit.
2

Rekam medis merupakan salah satu bagian rumah sakit yang
mempunyai fungsi terpenting sebagai sarana komunikasi antara dokter dan
petugas kesehatan yang lain. Dokumentasi perjalanan penyakit pasien dan
pengobatan yang diberikan menjadi dokumen hukum bagi kepentingan
pasien, rumah sakit dan dokter.
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Cengkareng merupakan rumah
sakit tipe B pendidikan yang mampu memfokuskan dan memberikan
pelayanan kesehatan secara menyeluruh serta mampu memberikan
kesempatan kepada institusi pendidikan untuk mendapatkan berbagai
informasi sesuai dengan bidang ilmunya.
Berdasarkan hal diatas, STIKes Bina Permata Medika Tangerang
Jurusan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan melakukan Praktik
Lapangan (PL) diRumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Cengkareng untuk
mengetahui sistem dan prosedur pengelolaan rekam medis.
B. Tujuan Praktik Klinik Lapangan (PKL)
1. Tujuan Intruksional Umum
Mengetahui sistem pengelolaan rekam dan penyelenggaraan
prosedur Rekam Medis serta fasilitas pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit.
2. Tujuan Intruksional Khusus
Mampu menguasai dasar-dasar prosedur manajemen Rekam
Medis dan mengelola sistem informasi MIK di rumah sakit serta
menjelaskan sistem Rekam Medis dan sub sistemnya, yaitu :
3

a. Sistem penamaan, penomoran, dan penjajaran.
b. Sistem retensi dan pemusnahan.
c. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis pasien.
d. Isi dan struktur rekam medis.
e. Prinsip desain dan kontruksi formulir.
f. Memahami dan melaksanakan pelayanan pasien di tempat
pendaftaran dan Instalasi Rawat jalan (TPPRJ dan IRJ ).
g. Memahami dan melaksanakan pelayanan pasien di tempat
pendaptaran pasien dan instalasi Rawat Inap (TPPRI dan IRI).
h. Memahami dan melaksanakan pelayanan pasien di tempat
pendaftaran pasien dan Instalasi Gawat Darurat (TPPGD dan IGD).
i. Memahami dan melaksanakan pelayanan pasien di Instalasi
Pemeriksaan Penunjang (IPP).
j. Sistem dan prosedur pengelolaan rekam medis pasien, meliputi
penatalaksaan di Assembling, Koding, Indeksing, Aanalising ,
Reporting, dan Filling di instalasi Rekam Medis.

C. Manfaat Kegiatan
1. Bagi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Cengkareng
Bahan masukan dalam meningkatkan mutu pelayanan dan sistem
pengolahan serta pemanfaatan datarekam medis di Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Cengkareng..
2. Bagi Jurusan Perekam medis dan Informasi Kesehatan
4

a. Bahan referensi kepustakaan tentang sistem rekam medis yang
diterapkan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Cengkareng.
b. Bahan kajian dalam pengembangan kemampuan mahasiswa dalam
keilmuan rekam medis.
3. Bagi Mahasiswa
Pengalaman yang berguna didalam penerapan ilmu manajemen
pelayanan kesehatan yang diperoleh secara langsung pada praktik di
lapangan.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Praktik Klinik Lapangan (PKL) ini yaitu untuk
mengetahui Sistem dan Prosedur Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Cengkareng Tahun 2014. Praktik Klinik Lapangan
(PKL) ini dilakukan pada tanggal 06 Januari 25 Januari 2014. Praktik
Klinik Lapangan (PKL) disesuaikan dengan Pengolahan dan Pemanfaatan
Data di unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Cengkareng







5

BAB II
TUJUAN PUSTAKA
A. REKAM MEDIS
1. Sejarah Rekam Medis
Rekam medis sebagai catatan dan ingatan tentang praktek
kedokteran telah dikenal orang sejak zaman palaelolitikum 25.000
sebelum masehi yang ditemukan di gua batu spanyol. Di zaman babylon
pengobatan di Mesir, Yunani dan Roma menulis pengobatan dan
pembedahan yang penting pada dinding-dinding gua, batang kayu dan
bagian tabel yang dibuat dari tanah liat yang dibakar. Selanjutnya dengan
berkembangnya hieroglyph (tulisan mesir kuno) ditemukan catatan
pengobatan ditemukan pada dinding makam dan candi mesir serta diatas
papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit).
Salinan papyrus yaiiing ditulis pada tahun 1600 SM yang
ditemukan oleh edwin smith pada abad ke 19 di mesir masih tersimpan di
New York Academy Of Medicine.
Sedangkan di University Of Leipzing menyimpan papyrus Ebers
yang ditulis pada 1550 SM yang ditemukan diantara kaki mumi didekat
Thebes pada tahun 1872.

2. Pengertian Rekam Medis
Menurut permenkes no 269 tahun 2008rekam medis adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
6

pemeriksaan, pengobatan, tinddakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan pasien.
(permenkes, 2008)
3. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administrasi
Isi rekam medis menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis, para medis dan tenaga
kesehatan lainnya dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Catatan atau rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
7

Menyaangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Menyangkut data atau informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi
pengajaran di bidang profesi pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
4. Ruang Lingkup Organisasi Manajemen Informasi Kesehatan
Organisasi rumah sakit umum diatur dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No. 1575 tahun 2005 tentang Organisasi
dan Tata Laksana Departemen Kesehatan. Rumah sakit pemerintah
dibagi atas 4 (empat) kelas yakni A, B, C, D, dan rumah sakit khusus.
Organisasi unit kerja rekam medis disesuaikan dengan kelas
rumah sakit. Saat ini organisasi unit kerja tersebut berada pada tingkatan
manajemen dan disebut sub bagian (di bawah bagian). Unit kerja rekam
medis dapat juga disebut seksi di bawah bagian dan/atau instalasi berada
langsung di bawah wakil direktur. Organisasi unit kerja rekam medis di
daerah pada tingkat provinsi atau kabupaten berada di bagian sekretariat
8

yakni pada sub bagian tata usaha atau sub bagian pencatatan dan
pelaporan.
Adanya perubahan manajemen rekam medis menjadi Manajemen
Informasi Kesehatan (MIK) menjadikan manajemen yang mengelola
informasi kesehatan berbasis elektronik secara mendunia sejak akhir
abad-20. Secara bertahap dilihat dari segi fungsi, peran manajemen dan
pengorganisasian unit kerja rekam medis di sarana pelayanan kesehatan,
juga semakin berubah secara bertahap menjadi MIK.
Manajemen adalah proses perencanaan, pengorganisasian dan
memimpin berbagai kegiatan suatu organisasi formal. Manajer di setiap
tingkatan organisasi bertanggung jawab langsung untuk memanfaatkan
berbagai sumber yang ada secara efektif dan efisien yang disesuaikan
dengan besar kecilnya organisasi yang ada.
B. MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
1. Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah tata cara
penulisan tata nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu
pasien dengan pasien lain untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP). Penulisan nama dan nomor rekam medis
dilakukan pada setiap lembar formulir rekam medis. Hal ini dimaksudkan
bila salah satu formulir rekam medis tercecer, maka akan dengan mudah
dikembalikan pada foldernya.
9

Sistem pemberian nama seseorang di suatu bangsa atau suku atau
marga mempunyai cara dan ciri masing-masing, sehingga dengan nama
itu seseorang dapat dipanggil dan dapat membedakan satu dengan
lainnya. Oleh sebab itu penulisan nama pasien disetiap formulir rekam
medis sangat penting artinya agar tidak terjadi kesalahan dalam
pelayanan dokumen rekam medis seseorang (Shofari B, 2002).
Nama orang dibedakan menjadi: nama orang Indonesia; nama
orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya; nama orang India, Jepang,
Muang Thai dan sejenisnya; nama orang Arab, Persia, Turki dan
sejenisnya; nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya.
Penulisan nama ke dalam formulir rekam medis harus memenuhi
persyaratan penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama
seseorang. Berikut ini cara menulis dan mengindeks nama pada formulir
rekam medis (Shofari B, 2002).
a. Menulis nama orang Indonesia
1) Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih.
Nama orang yang hanya terdiri dari satu kata diindeks sebagaimana
nama itu disebut.
Contoh: Sumarto diindeks Sumarto
2) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh pemilik nama
itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
10

Contoh: Amir Hamzah diindeks Amir Hamzah
Guna Jaya diindeks Guna Jaya
3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang mempergunakan nama keluarga
yang diutamakan nama keluarganya.
Contoh: Sumantri Bojonegoro diindeks Bojonegoro Sumantri
Basuki Mangunwijoyo diindeks Mangunwijoyo Basuki.
4) Bukan Nama Keluarga
Di Indonesia nama keluarga belum dikenal secara luas. Banyak
nama orang Indonesia yang terdiri lebih dari satu atau dua kata,
akan tetapi nama itu adalah nama sebenarnya, bukan nama
keluarga. Hal ini akan membingungkan petugas. Untuk
menghindari hal tersebut, maka untuk nama orang Indonesia yang
terdiri lebih dari satu atau dua kata, kata terakhir dijadikan kata
tangkap utama, atau dianggap sebagai nama keluarga.
Contoh: Bagus Basudewo diindeks Basudewo Bagus
Memet Anton Witular diindeks Witular Memet Anton
5) Nama Marga, Suku, Clan
Nama orang Indonesia yang mempergunakan nama marga,
suku dan clan yang diutamakan nama marga, suku, dan nama clan
(kaum).
Contoh: Walfaret Limbong diindeks Limbong Walfaret
Abdul Muslim Harahap diindeks Harahap Abdul Muslim
11

6) Nama wanita yang mempergunakan nama laki-laki
Banyak wanita Indonesia yang mempergunakan nama laki-
laki. Nama laki-laki itu mungkin nama ayahnya, nama suaminya
atau mungkin namanya sendiri (bukan nama ayah atau suami).
Tanpa memperhatikan apakah nama laki-laki yang dipergunakan
itu nama suaminya, nama ayahnya, atau namanya sendiri, bagi
wanita Indonesia yang mempergunakan nama laki-laki diindeks
dan ditulis nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama dalam
mengindeks.
Contoh: Neno Warisman diindeks Warisman Neno
Mimien Raharjo diindeks Raharjo Mimien
7) Nama Permandian
Orang-orang Kristen biasanya menggunakan nama permandian
atau nama baptis. Bagi orang Indonesia yang mempergunakan
nama permandian atau nama baptis, maka nama tersebut diindeks
dan ditulis menurut nama terakhir.
Contoh: Florensius Suhardi diindeks Suhardi Florensius
Paulina Suwarsih diindeks Suwarsih Paulina
8) Nama Gelar
Nama gelar ada empat macam yaitu gelar kesarjanaan, gelar
kepangkatan, gelar keagamaan dan gelar kebangsawanan. Nama-
nama yang diikuti dengan gelar-gelar ditempatkan dibelakang
tanda kurung, karena gelar bukan bagian dari nama, maka
12

sebaiknya gelar apa saja bila diindeks dan ditulis dalam tanda
kurung.
Contoh: Dra. Pratiwi Kusuma diindeks Kusuma Pratiwi (Dra)
Prof. Dr. Emil Kurdiatmoko diindeks Kurdiatmok Emil (Prof. Dr)
9) Nama Singkatan
a) Nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya, yang
diutamakan adalah nama lengkapnya.
Contoh: A.S Mardiatmoko diindeks Mardiatmoko, A.S
b) Nama singkatan yang diketahui kepanjangannya, singkatan itu
ditulis kepanjangannya dan diindeks menurut yang telah
dibicarakan.
Contoh: I.R Rais diindeks Rais Idwan Ridwan
b. Menulis nama orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya
1) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya
diindeks dan ditulis sebagaimana aslinya.
Contoh: Lee Thek Cheng diindeks Lee Thek Cheng
2) Nama Orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa
Sering dijumpai nama-nama orang Cina yang digabung
dengan nama-nama orang Eropa. Dalam kasus semacam ini, nama
Cina lebih diutamakan, baru menyusul nama Eropa.
Contoh: Johny Ong diindeks Ong Johny

13

c. Menulis nama orang India, Jepang, Muang Thai dan sejenisnya
Dalam kaitan dengan nama-nama orang India, Jepang, Muang
Thai dan sejenisnya. Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam
indeks, tanpa memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga
atau nama clan.
Contoh: Bumibol Adulyadey diindeks Adulyadey, Bumibol.
d. Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya
1) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama
keluarga, nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.
Contoh: Abdullah Majid diindeks Majid, Abdullah
2) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang
menggunakan kata-kata bin, binti, ibn, ibnu maka bagian nama
yang didahului oleh kata-kata tersebut dijadikan sebagai kata
pengenal utama.
Contoh: Ali bin Umar diindeks Umar, Ali bin
3) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang sesudah kata
bin, binti dan sebagainya terdapat dua nama atau lebih, maka
nama yang demikian diindeks dan ditulis dengan mempergunakan
kata akhir sebagai kata pengenal utama.
Contoh: Jacob bin Muhammad Soleh diindeks Soleh, Jacob bin
Muhammad
4) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya kata bin diiringi
dengan dua nama (kata) yang mempergunakan kata bin juga,
14

maka nama yang demikian diindeks dan ditulis seperti contoh
dibawah ini.
Contoh: Gozali bin Umar bin Majid diindeks Majid, Umar bin
Gozali
e. Menulis nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya
1) Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya diindeks dan ditulis
berdasarkan nama keluarga.
Contoh: George Robert Terry diindeks Terry, George Robert
2) Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya yang mempunyai kata
sandang misalnya: Van, Van den, Van der, Von, da, de la, diindeks
dan ditulis sebagai berikut:
Contoh: Albert van den Molen diindeks Molen, Albert van den
Mike de la Guzman diindeks De la Guzman Mike
H.J van Mook diindeks Van Mook, H.J
2. Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara
penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat
sebagai bagian dari identitas pribadi yang bersangkutan. Nomor rekam
medis memiliki berbagai kegunaan dan fungsi yaitu sebagai petunjuk
pemilik folder dokumen rekam medis pasien yang bersangkutan, untuk
pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis dan
sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah
tersimpan di Filing.
15

Nomor rekam medis memiliki 6 angka (digit) yang terbagi menjadi
3 kelompok, masing-masing kelompok terdiri dari dua angka. Dengan
demikian maka dijumpai kelompok angka awal, tengah dan akhir. Enam
angka tersebut mulai dari 00.00.00 s/d 99.99.99. Contoh untuk
membedakan kelompok angka tersebut, misalnya 48.12.06; kelompok
awal angka 48; kelompok angka tengah 12; kelompok angka akhir 06.
Jenis penomoran ada dua yaitu Numerical Murni yaitu penggunaan
jenis nomor rekam medis berdasarkan kesepakatan Institusi dan biasanya
yang sudah menggunakan komputerisasi. Terdapat 6 s/d 10 digit. Contoh:
01 05 05, angka awal 01 menunjukartu kendalian nomor urut pasien;
angka tengah 05 menunjukartu kendalian bulan pasien periksa; angka
akhir 05 menunjukartu kendalian tahun periksa. Alfanumerical yaitu jenis
nomor rekam medis yang biasanya dipakai di rumah sakit khusus, ada 6
s/d 10 digit. Contoh: D3113VIA; huruf D yaitu daerah asal pasien; angka
tengah 3113 menunjukartu kendalian nomor urut pasien dan tulisan kata
VIA yaitu nama pasien. Nama pasien tersebut hanya diambil kiga huruf
saja sama seperti halnya pada kartu indeks utama pasien.
a. Admission Numbering System
Ketika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus
memberikan nomor rekam medis dan mencatatnya ke dalam
beberapa formulir rekam medis yaitu Kartu Identitas Berobat (KIB),
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), formulir data dasar pasien,
formulir masuk-keluar pasien, buku register pendaftaran pasien,
16

selanjutnya oleh petugas pada pelayanan pasien berikutnya, nomor
rekam medis tersebut akan dicatat pada setiap lembar formulir.
Ada tiga sistem pemberian nomor penderita masuk (Admission
Numbering System) yaitu:
1) Pemberian Nomor Cara Seri
Pemberian nomor cara seri atau lebih dikenal dengan
Serial Numbering System (SNS) adalah suatu sistem penomoran
dimana setiap penderita yang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan dengan
menggunakan sistem ini adalah petugas mudah mengerjakan
sedangkan kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama dalam
mencari dokumen rekam medis lama, karena 1 pasien dapat
memperoleh lebih dari 1 nomor rekam medis dan informasi
pelayanan klinisnya tidak berkesinambungan yang dapat
merugikan pasien.
Pada sistem ini, KIB dan kartu indeks utama pasien praktis
tidak diperlukan karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari
KIB dan KIUP. Bila pasien datang berobat untuk kunjungan
selanjutnya petunjuk yang digunakan yaitu buku register dengan
cara menanyakan nama dan tanggal terakhir berobat.
Meskipun dengan cara ini pelayanan di pendaftaran akan
lebih cepat, akan tetapi cara ini akan menggunakan banyak
17

formulir rekam medis. Selain itu juga akan mempercepat
penuhnya rak Filing untuk penyimpanan dokumen rekam medis.
2) Pemberian Nomor Cara Unit
Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit
Numbering System adalah suatu sistem penomoran dimana sistem
ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat
jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru
lahir. Nomor itu digunakan selamanya pada saat berkunjung ke
rumah sakit atau puskesmas.
Kelebihan pada Unit Numbering System adalah informasi
klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi
mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu
folder dokumen rekam medis. Dengan demikian maka Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP) sebagai indeks utama pasien yang
disimpan di tempat pendaftaran dan KIB yang diberikan pasien
akan sangat diperlukan. KIUP dan KIB pada setiap pasien hanya
ada 1 untuk 1 pasien.
Kekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien yang
pernah berkunjung (berobat) atau sebagai pasien lama akan lebih
lama dibanding dengan cara SNS. Kekurangan ini dapat diatasi
dengan sistem pelayanan yang terpisah antara loket pasien baru
dengan loket pasien lama. Pada loket pasien lama dapat dipisah
lagi antara pasien lama yang membawa KIB dan tidak membawa
18

KIB. Bagi pasien yang tidak membawa KIB, petunjuk yang
digunakan utuk mencari dokumen rekam medis lamanya adalah
kartu indeks utama pasien yaitu dengan menanyakan nama pasien
yang bersangkutan, kemudian dicari nomor rekam medisnya di
dalam kartu indeks utama pasien.
3) Pemberian Nomor Cara Seri Unit
Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal dengan Serial
Unit Numbering System adalah suatu sistem pemberian nomor
dengan menggabungkan sistem seri dengan sistem unit. Dimana
setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas
diberikan nomor baru dengan dokumen rekam medis baru.
Kemudian setelah selesai pelayanan, berdasarkan nomor rekam
medis pada dokumen rekam medis tersebut dicari di kartu indeks
utama pasien untuk memastikan pasien tersebut pernah
berkunjung atau tidak. bila ditemukan dalam kartu indeks utama
pasien berarti pasien tersebut pernah berkunjung dan memiliki
dokumen rekam medis lama.
Selanjutnya dokumen rekam medis lama dicari di filing,
setelah diketemukan dokumen rekam medis baru dan lama
dijadikan satu, sedang nomor rekam medis yang digunakan
patokan adalah nomor rekam medis lama. Nomor rekam medis
baru milik pasien tersebut dicoret diganti nomor rekam medis
lama selanjutnya nomor baru itu dapat digunakan oleh pasien lain.
19

Dokumen rekam medis yang telah dijadikan satu tersebut
dikembalikan sesuai dengan nomor rekam medis lama.
Kelebihan dari sistem ini yaitu pelayanan menjadi lebih
cepat karena semua pasien yang datang dianggap pasien baru
meskipun itu pasien lama. Kekurangannya yaitu petugas menjadi
lebih repot setelah selesai pelayanan dan informasi klinis pasien
pada saat pelayanan dilakukan tidak ada kesinambungan.
b. Sistem Penomoran yang baik
Sistem pemberian nomor yang baik dan dianjurkan yaitu pada
sistem unit, karena memiliki kelebihan yaitu:
1) Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor dan
terkumpul dalam satu folder.
2) Secara tepat memberikan informasi kepada klinisi dan
manajemen, satu gambaran yang lengkap mengenai riwayat
penyakit dan pengobatan pasien.
3) Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam
medis yang terpisah-pisah dalam sistem seri.
4) Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama untuk
disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit.
3. Assembling
a. Tugas pokok dan fungsi Assembling dalam pelayanan rekam medis
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis
yang mempunyai tugas pokok:
20

1) Merakit kembali dokumen rekam medis dari rawat jalan, gawat
darurat dan rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan
kronologi penyakit pasien yang bersangkutan.
2) Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam
formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.
3) Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan
kasus penyakitnya.
4) Mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit
pencatatan data karena isinya tidak lengkap.
5) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.
6) Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam
medis.
Peran dan fungsi Assembling dalam pelayanan rekam medis
yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam
medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali
penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
b. Deskripsi pokok kegiatan Assembling dalam pelayanan rekam medis
1) Terhadap sensus harian yang diterima
1) Menerima Sensus Harian Rawat Jalan (SHRJ), Sensus Harian
Gawat Darurat (SHGD), Sensus Harian Rawat Inap (SHRI)
beserta dokumen rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan
rawat inap setiap hari.
21

2) Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah
pasien yang tercatat pada sensus harian masing-masing.
3) Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima
dokumen rekam medis.
4) Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi Analising dan
Analising/Reporting.
2) Terhadap sensus harian dan dokumen rekam medis yang diterima
a) Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu,
melakukan kegiatan:
1) Ada tindakan medis, maka harus ada laporan operasinya
2) Ada kematian, maka harus ada laporan sebab kematian
3) Ada bayi lahir, maka harus ada laporan persalinan, laporan
bayi lahir dan identitas bayi lahir
4) Penyakit yang harus ditegakartu kendalian dengan
pemeriksaan laboratorium, rontgen, maka harus ada laporan
hsil pemeriksaannya
b) Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir:
I. Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap
II. Kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi:
i. Tanggal diterima dokumen rekam medis
ii. Nomor rekam medis
iii. Nama pasien
iv. Umur/ tanggal lahir pasien
22

v. Alamat pasien
vi. Tanggal masuk pasien
vii. Tanggal keluar pasien
viii. Lama dirawat
ix. Keadaan keluar pasien (sembuh/ meninggal/ dirujuk)
x. Diagnosis utama
xi. Diagnosis kedua, ketiga, dan seterusnya
xii. Diagnosis komplikasi
xiii. Tindakan medis/ operasi
xiv. Sebab kematian
xv. Dokter yang merawat
xvi. Ruang/ bangsal perawatan
xvii. Kelas perawatan
xviii. Peserta ASKES/ non ASKES
xix. Ketidaklengkapan data rekam medis
c) Bila dokumen rekam medis telah lengkap, selanjutnya :
I. Menyerahkan dokumen rekam medis dan Kartu Kendali
(KK) bagian Koding.
II. Menyerahkan sensus harian ke bagian analising.
d) Bila dokumen rekam medis tidak lengkap, selanjutnya :
I. Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder
dokumen rekam medis.
23

II. Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan
dokumen rekam medis tidak lengkap kepada unit pencatatan
untuk diteruskan kepada petugas yang bertanggung jawab
terhadap kelengkapan isi data rekam medis yang
bersangkutan untuk dilengkapi.
III. Menyimpan kartu kendali berdasarkan tanggal penyerahan
dokumen rekam medis tidak lengkap tersebut.
IV. Mengambil kembali dokumen rekam medis tidak lengkap
pada 2x24 jam setelah waktu penyerahannya.
3) Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis
a) Mengalokasikan nomor rekam medis ke Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Jalan (TPPRJ), Unit Gawat Darurat (UGD) dan
kamar bersalin (untuk bayi baru lahir), bila Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) menerima pasien
langsung juga diberi alokasi nomor rekam medis.
b) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak
terjadi duplikasi dengan melakukan pencatatan penggunaannya
ke dalam buku catatan penggunaan nomor rekam medis oleh
unit pengguna tersebut.
c) Mendistribusikan formulir, catatan dan laporan rekam medis
ke unit-unit yang memerlukan untuk proses pencatatan dan
pelaporan rekam medis.
24

d) Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan
tersebut dengan menggunakan buku pengendalian penggunaan
formulir rekam medis.
c. Fungsi-fungsi yang terkait dengan pelayanan rekam medis Assembling
dalam pelayanan rekam medis.
1) Fungsi pencatat data di rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap
yang bertanggung jawab terhadap:
a) Pencatatan kelengkapan isi data rekam medis pada setiap
formulir dalam folder dokumen rekam medis.
b) Penggunaan formulir yang digunakan untuk pelayanan klinis.
c) Penggunaan nomor rekam medis di kamar bersalin (VK) untuk
bayi baru lahir.
2) Fungsi pencatat data pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
yang bertanggung jawab terhadap :
a) Penggunaan formulir rekam medis untuk pelayanan pasien.
2) Penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi.
d. Fungsi Koding dan indexing yang bertanggung jawab terhadap
pengkodean dan pengindeksan penyakit, operasi, sebab kematian dan
indeks dokter.
e. Fungsi Analising/Reporting yang bertanggung jawab terhadap
pengumpalan dan pengolahan data rekam medis untuk disusun laporan
kegiatan pelayanan.
25

f. Informasi yang dihasilkan bagian Assembling dalam hal pelayanan
rekam medis.
1) Tingkat ketidaklengkapan dokumen rekam medis sama dengan
Incomplete Medical Record (IMR) dengan cara menghitung jumlah
dokumen rekam medis yang tidak lengkap dibagi jumlah dokumen
rekam medis yang diterima pada periode waktu tertentu dikalikan
100%.
2) Isi data rekam medis yang sering tidak lengkap dan petugas
yangbertanggung jawab terhadap pencatatan data pelayanan klinis.
3) Jenis formulir rekam medis yang sering digunakan.
4) Jenis formulir rekam medis yang jarang digunakan.
5) Jenis formulir rekam medis yang tidak pernah digunakan.
g. Formulir, catatan dan laporan yang digunakan pelayanan rekam medis
di Assembling.
1) Kartu kendali (KK) untuk :
a) Pencatatan data rekam medis guna pengendalian dokumen rekam
medis tidak lengkap dan pengkodean penyakit, operasi, sebab
kematian dan kode dokter.
b) Mengendalikan dokumen rekam medis yang tidak lengkap yang
dikembalikan ke unit pencatat data.
c) Melacak keberadaan dokumen rekam medis yang sedang
dilengkapi.

26

2) Buku catatan penggunaan rekam medis.
h. Jaringan prosedur yang membentuk sistem pelayanan rekam medis di
bagian Assembling.
1. Prosedur penerimaan sensus harian dan dokumen rekam medis dari
unit pencatat data rekam medis.
2. Prosedur perakitan dan penelitian dokumen rekam medis.
3. Prosedur pengembalian dokumen rekam medis ke unit pencatat
data rekam medis untuk dilengkapi.
4. Prosedur penyimpanan kartu kendali untuk mengendalikan
dokumen rekam medis tidak lengkap.
i.Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem
pelayanan rekam medis di bagian Assembling.
1) Digunakannya Kartu Kendali (KK) untuk mencatat dan
mengendalikan dokumen rekam medis.
2) Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam
medis.
3) Digunakannya buku catatan penggunaan dan pengendalian formulir
rekam medis.
4) Digunakannya buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
4. Sistem Penyimpanan dan Penjajaran
Berdasarkan Permenkes 269/Menkes tahun 2008 tentang rekam
medis, dokumen rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu
ketentuan yang ditunjuk dalam UU No.7/1971 tentang ketentuan-ketentuan
27

pokok kearsipan, maka dokumen rekam medis pun harus dikelola dan
dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiannya. Sehubungan dengan
dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka
setiap lembar formulir dokumen rekam medis harus dilindungi dengan
cara dimasukkan kedalam folder atau map sehingga setiap folder berisi
data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu.
Penyimpanan dokumen rekam medis bertujuan untuk mempermudah
dan mempercepat ditemukan kembali dokumen rekam medis yang
disimpan dalam rak filing, mudah mengambil dari tempat penyimpanan,
mudah pengembaliannya dan melindungi dokumen rekam medis dari
bahaya pencurian, bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi. Dengan
demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan
mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan,
tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi.
Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian
pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah
dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut
secara kronologis.
a. Cara Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
1) Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral yaitu
suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-
formulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam satu kesatuan
28

(folder). Dokumen rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap milik
seorang pasien menjadi satu dalam satu folder
Kelebihan:
a) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan
karena menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat
dibaca seluruhnya.
b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.
c) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan u ntuk perawatan dan
ruangan.
Kekurangan:
a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat
jalan dan rawat inap.
b) Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga
24 jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di Unit
Gawat Darurat (UGD) yang buka 24 jam.
c) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam, karena
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) akan digunakan sewaktu-
waktu bila pasien datang tidak membawa Kartu Indeks Berobat
(KIB), padahal KIUP tersimpan di Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Jalan (TPPRJ).


29

2) Desentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara
desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara
memisahkan milik seorang pasien antara dokumen rekam medis
rawat jalan, dokumen rekam medis gawat darurat dan dokumen
rekam medis rawat inap pada folder tersendiri atau ruang tersendiri.
Kelebihan:
a) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih
cepat.
b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan
Kekurangan:
a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis yaitu data dan
infirmasi pelayanan pada satu pasien dapat tersimpan lebih dari
satu folder.
b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih
banyak.
Cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi. Tetapi
pada pelaksanaannya sangat tergantung pada situasi dan kondisi
masing-masing rumah sakit, yaitu:
a) Karena terbatasnya tenaga yang terampil khususnya yang
menangani pengelolaan rekam medis.
b) Kemampuan dana rumah sakit.

30

3) Satelit
Satelit yaitu sistem penyimpanan dengan cara
menggabungkan antara cara sentralisasi dan cara desentralisasi.
Dan biasanya digunakan pada rumah sakit yang sudah
menerapkan sistem komputerisasi.
Kelebihan:
a) Lebih akurat
b) Lebih cepat
Kekurangan:
a) Proses penjaringannya masih dipertanyakan.
b) Keamanan kurang terjaga (security)
b. Penjajaran Dokumen Rekam Medis
Dokumen rekam medis yang disimpan kedalam rak penyimpanan
tidak ditumpung melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang
lain. Penjajaran dokumen rekam medis mengikuti urutan rekam medis,
dengan tiga cara yaitu:
1) Sistem nomor langsung (Straight Numerical Filing=SNF)
Suatu cara penyimpanan dokumen rekam medis dengan
mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan
langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan. Contoh:
46-50-23, 46-50-24, 46-50-25.


31

Kelebihan:
a) Bila akan sekaligus mengambil 50 buah rekam medis dengan
nomor yang berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan,
penelitian akan sangat mudah.
b) Mudah melatih petugas dalam melaksanakan pekerjaan
penyimpanan.
Kekurangan:
a) Petugas harus memperhatikan semua angka nomor rekam medis
sehingga mudah terjadi kekeliruan penyimpanan
b) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak
penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan
nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja
bersamaan akan berdesak-desakkan pada suatu tempat
c) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan
2) Sistem angka akhir (Terminal Digit Filing=TDF)
Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau Terminal
Digit Filing (TDF) yaitu suatu acara penyimpanan dokumen rekam
medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok
akhir. Contoh: 47-52-01, 48-52-02, 49-52-03.



32

Kelebihan:
a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar
secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak
penyimpanan.
b) Petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakkan di
satu tempat.
c) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu misalnya, ada 4 petugas masing-masing diserahi:
section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
Kekurangan:
a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem
angka akhir mungkin lebih lama dibandingkan latihan sistem
nomor langsung.
b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan
rak penyimpanan terlebih dahulu.
3) Sistem angka tengah (Midle Digit Filing=MDF)
Sistem penjajaran dengan sistem angka tengah atau Midle Digit
Filing (MDF) yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam
medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok
tengah. Contoh: 52-70-01, 50-71-02, 49-72-03.


33

Kelebihan:
a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar
secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak
penyimpanan.
b) Petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakkan di
satu tempat.
c) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu misalnya, ada 4 petugas masing-masing diserahi:
section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
Kekurangan:
a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem
angka akhir mungkin lebih lama dibandingkan latihan sistem
nomor langsung.
b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan
rak penyimpanan terlebih dahulu.
c. Pengendalian Dokumen Rekam Medis yang telah disimpan
Dokumen rekam medis yang telah disimpan selalu akan
digunakan kembali untuk keperluan pelayanan dan lain-lain. Agar
dokumen rekam medis yang keluar dari rak filing tersebut dapat
dikendalikan dengan cara mensisipi tracer. Tracer adalah kartu
petunjuk yang digunakan untuk pengganti dokumen rekam medis yang
digunakan untuk berbagai keperluan. Setiap dokumen rekam medis
34

akan diambil, maka pada kartu tracer harus dicatat nomor rekam medis
pasien.Pada tracer, hal-hal yang harus dicatat antara lain:
1) Nomor rekam medis dan nama pasien
2) Tanggal pengambilan
3) Akan digunakan oleh siapa
4) Untuk apa
5) Dimana
d. Perakitan Formulir Rekam Medis
Perakitan formulir rekam medis yaitu suatu kegiatan merakit
kembali formulir-formulir dalam folder dokumen rekam medis
sedemikian rupa sehingga bila dibaca dari halaman depan ke belakang
runtut sesuai dengan riwayat penyakit pasien. Kegiatan ini dilakukan
oleh petugas assembling sebelum disimpan oleh petugas filing.
Urutan formulir rawat jalan dan gawat darurat yaitu:
1) Ringkasan Riwayat Pasien Rawat Jalan
2) Catatan pelayanan rawat jalan/gawat darurat
3) Formulir konsultasi
4) Hasil pemeriksaan penunjang
5) Informed Consent
6) Evaluasi social
7) Evaluasi psikolog
8) Data dasar medis
9) Data dasar keperawatan
35

10) Catatan lanjutan meis
11) Salinan resep
12) Catatan lanjutan keperawatan
Urutan formulir rawat inap yaitu:
1) Ringkasan riwayat masuk keluar
2) Surat persetujuan dirawat
3) Formulir perjalanan penyakit
4) Daftar pengobatan
5) Grafik observasi
6) Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan
penunjang
7) Resume keluar
8) Formulir spesialisasi sesuai dengan jenis spesialisasinya
9) Keseimbangan cairan
10) Laporan Anasthesi
11) Laporan Operasi
12) Laporan persalinan dan identifikasi bayi
13) Laporan identifikasi bayi lahir
14) Konsultasi
15) Informed Consent
16) Salinan resep
17) Sebab kematian
18) Surat pulang paksa
36

19) Formulir asuhan keperawatan, meliputi:
a) Formulir pengkajian data dan diagnosa keperawatan
b) Formulir rencana keperawatan
c) Formulir tindakan keperawatan
d) Formulir evaluasi keperawatan
e) Formulir perencanaan pulang
Dokumen rekam medis yang telah dirakit seperti urutan diatas
memudahkan pembacaan historis penyakit yang berguna untuk media
komunikasi antar dokter dalam pelayanan pasien yang bersangkutan
dan dilakukan penilaian nilai guna rekam medis ketika akan dipilah
antara yang akan diabadikan dan dimusnahkan.
e. Pengendalian Ketidaklengkapan Isi Data Rekam Medis
Sistem pengendalian ketidaklengkapan isi rekam medis yaitu suatu
sistem bertujuan mengendalikan dokumen rekam medis yang
dikembalikan ke unit pencatat data rekam medis untuk dilengkapi isi
datanya per lembar formulir sehingga dapat diketahui dimana dokumen
rekam medis tersebut berada dan kapan diserahkan serta kapan
dikembalikan ke assembling lagi.
Kegiatan tersebut dilakukan oleh petugas assembling. Dokumen
rekam medis yang isinya tidak lengkap dipisahkan dengan dokumen
rekam medis yang telah lengkap. Ketidaklengkapan isi tersebut tercatat
pada Kartu Kendali (KK) dan kertas kecil. Kartu Kendali (KK)
37

disimpan di fungsi assembling sedang kertas kecil ditempelkan pada
halaman depan folder dokumen rekam medis.
Batas waktu melengkapi isi rekam medis yaitu selambat-lambatnya
2 x 24 jam sejak dokumen rekam medis diserahkan ke unit pencatat
data oleh petugas assembling. Bila batas waktu dilampaui dokumen
rekam medis akan diserahkan ke bagian filing untuk disimpan
tersendiri. Oleh bagian filing akan diulang lagi tata cara tersebut dengan
batas waktu 1 x 24 jam setelah waktu penyerahan dokumen rekam
medis tak lengkap. Selebihnya waktu tersebut dapat dikatakan dokumen
rekam medis bandel. Oleh karena itu di bagian filing dapat membuat
laporan tingkat kebandelan Deliquent Medical Record (DMR) dan
bagian assembling dapat membuat laporan Incomplete Medical Record
(IMR).
5. Filing
a. Tugas pokok dan fungsi Filing dalam pelayanan rekam medis
Bagian filing adalah salah satu bagian dlam unit rekam medis yang
mempunyai tugas pokok:
1) Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode tertentu sesuai
dengan kebijakan penyimpanan dokumen rekam medis.
2) Mengambil kembali (retriev) dokumen rekam medis untuk berbagai
keperluan.
3) Menyusutkan (meretensi) dokumen rekam medis sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan.
38

4) Memisahkan pelayanan dokumen rekam medis in-aktif dari
dokumen rekam medis aktif.
5) Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis.
6) Menyimpan dokumen rekam medis yang dilestarikan (diabadikan).
7) Membantu dalam pelaksa0naan pemusnahan formulir rekam medis.
Peran dan fungsinya dalam pelayanan rekam medis yaitu:
1) Sebagai penyimpan dokumen rekam medis.
2) Penyedia dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan.
3) Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap kerahasiaan isi
data rekam medis.
4) Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap bahaya
kerusakan fisik, kimiawi, dan biologi.
5) Untuk melindungi terhadap kerahasiaan isi, harus dibuat papan
pengumuman bahwa selain petugas rekam medis dilarang masuk.
b. Deskripsi pokok kegiatan Filing dalam pelayanan rekam medis.
1) Menerima kartu kendali dan dokumen rekam medis yang sudah
lengkap dan sudah diberi kode dari fungsi Koding.
2) Menyimpan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke dalam
rak penyimpanan sesuai dengan metode yang digunakan dan sesuai
dengan kode warna pada nomor rekam medisnya.
3) Menggunakan halaman sebaliknya kartu kendali yang sudah tidak
terpakai untuk digunakan sebagai formulir trace.
39

4) Menyediakan dokumen rekam medis dengan langkah-langkah
sebagai berikut:
a) Menerima tracer yang sudah dicatat terisi dari unit pengguna
untuk pelayanan pasien atau pengguna yang lain untuk keperluan
tertentu.
b) Mencari nomor rekam medis sesuai dengan permintaan pada
tracer tersebut.
c) Menyelipkan tracer pada dokumen rekam medis yang sudah
ditemukan.
d) Mengambil dokumen rekam medis yang sudah ditemukan.
e) Mencatat penggunaan dokumen rekam medis pada buku catatan
pengguna dokumen rekam medis (bon pinjam dokumen rekam
medis).
f) Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima dokumen
rekam medis pada buku catatan penggunaan dokumen rekam
medis.
5) Melakukan penyisiran untuk mengembalikan dokumen rekam medis
yang salah letak dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a) Melihat kode warna pada kelompok nomor atau section pada rak
filing.
b) Bila dijumpai ada nomor atau warna yang tidak sesuai, dokumen
rekam medis diambil kemudian dikembalikan pada letak yang
sesuai.
40

6) Melakukan retensi dokumen rekam medis dengan langkah-langkah
sebagai berikut :
a) Mencatat nomor-nomor rekam medis yang sudah waktunya di
retensi sesuai dengan kerentun jadwal retensi. Data tersebut
diperoleh dari Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), bila belum
menggunakan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dapat pula
diperoleh dari buku register pendaftaran pasien rajal dan ranap.
b) Menulis pada tracer dengan keterangan bahwa dokumen rekam
medis tersebut di retensi dan disimpan pada rak dokumen rekam
medis in-aktif.
c) Menyelipkan tracer pada dokumen rekam medis yang akan
disimpan in-aktif.
d) Mengambil dokumen rekam medis yang akan disimpan in-aktif.
e) Menyimpan dokumen rekam medis in-aktif berdasarkan urutan
tanggal terakhir berobat dan dikelompokartu kendalian
berdasarkan jenis penyakit (untuk memudahkan ketika akan
dinilai gunanya).
7) Bersama Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan kegiatan
pemusnahan, dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a) Mengambil dokumen rekam medis in-aktif yang sudah saatnya
dapat dimusnahkan (disimpan dalam keadaan in-aktif minimal
sekama 2 tahun dihitung dari saat disimpan sebagai dokumen
rekam medis in-akrif).
41

b) Mengelompokan dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan
berdasarkan jenis penyakit.
c) Membantu dalam kegiatan penilaian nilai guna rekam medis yang
dilakukan oleh Tim Pemusnah dokumen rekam medis dengan
cara membacakan isi lembar formulir rekam medis yang
bersangkutan.
d) Membuat daftar pertelaahan dokumen rekam medis.
e) Memisahkan lembar formulir rekam medis yang akan
dilestarikan.
f) Menjadikan satu lembar-lembar formulir rekam medis ang akan
dilestarikan tersebut sesuai nama pasien yang bersangkutan dalam
satu folder.
g) Mengawetkan formulir rekam medis yang akan dilestarikan.
h) Menyimpan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan
sesuai dengan urutan abjad nama pasien.
i) Membakar dokumen rekam medis yang dimusnahkan dengan
incenerator atau menacah kertas dengan mesin pencacah.
8) Menghitung tingkat penggunaan dokumen rekam medis per bulan
atau per triwulan.
9) Menghitung tingkat kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi
dokumen rekam medis per bulan dengan rumus:






42

10) Menghitung tingkat kehilangan Dokumen Rekam Medis, dengan
rumus:


c. Fungsi-fungsi yang terkait dengan pelayanan rekam medis Filing dalam
pelayanan rekam medis.
1) Fungsi filing yang bertanggung jawab terhadap:
1) Pencatatan dan penelitian kode penyakit, operasi dan sebab
kematian pada dokumen rekam medis sebelum disimpan.
2) Penyerahan dokumen rekam medis dan Kartu Kendali (KK) ke
fungsi filing.
2) Fungsi pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap yang
bertanggung jawab terhadap permintaan dokumen rekam medis
untuk pasien lama ketika melakukan penerimaan dan pendaftaran
pasien.
3) Fungsi pelayanan klinis rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap
yang bertanggung jawab terhadap:
a) Permintaan dokumen rekam medis lama jika diperlukan.
b) Kelengkapan isi data pelayanan klinis pada formulir rekam medis.
4) Fungsi audit pelayanan klinis (audit medik, audit kematian atau audit
keperawatan), peneliti atau pengguna dokumen rekam medis yang
bertanggung jawab terhadap penggunaan dokumen rekam medis dan
kerahasiaan isi dokumen rekam medis.




43

d. Informasi yang dihasilkan bagian Filing dalam hal pelayanan rekam
medis.
1) Tingkat penggunaan dokumen rekam medis
2) Tingkat kebandelan kelengkapan isi dokumen rekam medis
3) Daftar dokumen rekam medis yang siap diretensi
4) Daftar dokumen rekam medis yang siap dimusnahkan
5) Daftar pertelaahan hasil penilaian nilai guna rekam medis
6) Daftar formulir rekam medis yang dilestarikan
7) Daftar formulir rekam medis yang dimusnahkan
e. Formulir, catatan dan laporan yang digunakan pelayanan rekam medis
di Filing.
1) Tracer yang dapat digunakan untuk:
1) Petunjuk keberadaan dokumen rekam medis yang diambil dari rak
filing.
2) Penghitungan tingkat penggunaan dokumen rekam medis.
3) Catatan penggunaan dokumen rekam medis untuk bukti serah
terima peminjaman dokumen rekam medis dari filing dan sebagai
alat kontrol penggunaan tracer.
2) Folder dokumen rekam medis kosong untuk mengganti folder yang
sudah rusak.
f. Jaringan prosedur yang membentuk sistem pelayanan rekam medis di
bagian Filing
44

1) Prosedur penerimaan dokumen rekam medis dan Kartu Kendali
(KK) dari fungsi Koding.
2) Prosedur penyimpanan dokumen rekam medis.
3) Prosedur pengambilan kembali dokumen rekam medis.
4) Prosedur penyisiran dan retensi dokumen rekam medis.
5) Prosedur penilaian nilai guna rekam medis.
6) Prosedur pengabadian formuir rekam medis.
7) Prosedur pemusnahan formulir rekam medis.
g. Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem
pelayanan rekam medis di bagian Filing.
1) Digunakannya tracer sebagai pengganti dokumen rekam medis
yang sedang digunakan dan untuk penghitungan tingkat
penggunaan dokumen rekam medis.
2) Digunakannya buku catatan penggunaan dokumen rekam medis
untuk kontrol penggunan dokumen rekam medis.
3) Digunakannya Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) atau buku
register pendaftaran pasien rawat jalan, gawat darurat dan rawat
inap untuk mencatat dokumen rekam medis yang siap diretensi.
4) Digunakannya catatan atau daftar dokumen rekam medis yang
disimpan in-aktif untuk melakukan penilaian nilai guna rekam
medis.
5) Digunakannya daftar pertelaahan untuk persiapan pengabadian dan
pemusnahan formuir rekam medis.
45

6) Digunakannya data formulir rekam medis yang diabadikan untuk
diawetkan.
7) Digunakannya daftar formulir rekam medis yang akan
dimusnahkan untuk menyusun berita acara pemusnahan formulir
rekam medis.
6. Prosedur Tempat Pendaptaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a. Tugas pokok dan fungsi Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
(TPPRJ) dalam pelayanan rekam medis
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) disebut juga
Loket Pendaftaran Rawat Jalan. Tugas pokoknya yaitu menerima
pendaftaran pasien yang akan berobat di rawat jalan, melakukan
pencatatan pendaftaran (registrasi), menyediakan formulir rekam medis
dalam folder dokumen rekam medis bagi pasien baru dan pasien lama,
mengarahkan pasien ke Unit Rawat Jalan (URJ), memberi informasi
tentang pelayanan di rumah sakit atau puskesmas yang bersangkutan.
(Shofari B, 2002).
Fungsi Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) adalah
sebagai berikut:
1) Pencatatan identitas ke formulir rekam medis rawat jalan, data dasar
pasien, Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP) dan buku register pendaftaran pasien rawat jalan.
2) Pemberi dan pencatat nomor rekam medis.
3) Penyedia dokumen rekam medis baru untuk pasien baru.
46

4) Penyedia dokumen rekam medis lama untuk pasien lama melalui
bagian Filing.
5) Penyimpan dan pengguna Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
6) Pendistribusi dokumen rekam medis untuk pelayanan rawat jalan.
7) Penyedia informasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan.
b. Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ).
1) Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang
diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu
dipersiapkan yaitu:
1. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
2. Kartu Identitas Berobat (KIB) atau Kartu Tanda Pengenal
Pasien (KTPP).
3. Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang
telah diberi nomor rekam medis.
4. Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.
5. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
6. Tracer.
7. Buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis.
8. Karcis pendaftaran pasien.
9. Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah
berobat atau belum.

47

2) Pelayanan pada pasien baru, meliputi:
a) Menanyakan identitas pasien lengkap untuk dicatat pada formulir
rekam medis rawat jalan,Kartu Identitas Berobat (KIB), dan Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP).
b) Menyerahkan Kartu Identitas Berobat (KIB) kepada pasien
dengan pesan untuk dibawa kembali bila datang berobat
berikutnya.
c) Menyimpan kartu indeks utama pasien sesuai urutan alfabetic.
d) Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mengarahkan
pasien ke Poliklinik yang sesuai.
e) Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa.
f) Tempelkan pada formulir rekam medis rawat jalan.
g) Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya guna
mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai.
h) Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik
yang sesuai.
i) Mengirim dokumen rekam medis ke poliklinik yang sesuai
dengan menggunakan buku ekspedisi.
3) Pelayanan pasien lama, meliputi:
a) Menanyakan terlebih dahulu membawa kartu identitas berobat
atau tidak.
48

b) Bila membawa kartu identitas berobat, maka catatlah nama dan
nomor rekam medisnya pada tracer untuk dimintakan dokumen
rekam medis lama ke bagian Filing.
c) Bila tidak membawa kartu identitas berobat, maka tanyakanlah
nama dan alamatnya untuk dicari di kartu indeks utama pasien.
d) Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di kartu
indeks utama pasien pada tracer untuk dimintakan dokumen
rekam medis lama ke bagian Filing.
e) Mempersilahkan pasien untuk membayar di loket pembayaran.
f) Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan
peraturan dan prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan
kesehatan.
4) Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah:
a) Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat
jalan.
b) Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendapatan
pendaftaran rawat jalan dengan kasir rawat jalan.
c) Membuat laporan harian tentang :
I. Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.
II. Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian
penggunaan formulir rekam medis.
III. Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk
keperluan statistik rumah sakit (Depkes RI, 2006).
49

c. Fungsi-fungsi yang terkait dengan Tempat Pendaftaran Pasien Rawat
Jalan (TPPRJ)
1) Fungsi Assembling yang bertanggung jawab terhadap pengendalian
nomor rekam medis dan formulir rekam medis. Keterkaitannya yaitu
dalam hal :
2) Penyediaan (alokasi) nomor rekam medis untuk tempat pendaftaran
pasien rawat jalan dan pengendaliannya agar tidak terjadi duplikasi
penggunaan nomor rekam medis.
3) Pengendalian penggunaan formulir guna perancangan formulir
rekam medis.
4) Fungsi Filing yang bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan
penyediaan dokumen rekam medis yang telah disimpan (dokumen
rekam medis lama). Keterkaitannya adalah dengan media
komunikasi tracer dilakukan serah terima dokumen rekam medis
lama dengan bukti pada buku ekspedisi.
5) Fungsi pelayanan klinis di unit rawat jalan bertanggung jawab pada
pencatatan hasil pelayanan klinis. Keterkaitannya adalah serah
terima dokumen rekam medis rawat jalan dengan bukti pada buku
ekspedisi.
6) Fungsi penerima pembayaran yang bertanggung jawab terhadap
penerimaan pembayaran pasien. Keterkaitannya adalah pencocokan
antara jumlah pasien dengan jumlah uang yang diterima pada kasir.

50

d. Informasi yang dihasilkan Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
(TPPRJ)
1) Identitas pasien minimal meliputi: nama, umur, jenis kelamin, alamat
lengkap.
2) Identitas keluarga pasien minimal meliputi: hubungannya dengan
pasien, nama alamat dan pekerjaan.
3) Cara pembayaran pelayanan kesehatan meliputi: Asuransi Kesehatan
(ASKES), asuransi lain, bayar sendiri, keringanan, gratis, Jaring
Pengaman Sosial (JPS).
4) Kunjungan baru, kunjungan lama, dan jumlahnya setiap hari.
5) Grafik atau laporan kunjungan pasien rawat jalan baru, lama per
bulan, per golongan umur, per jenis kelamin, per wilayah.
6) Grafik atau laporan cara pembayaran pasien rawat jalan.
e. Formulir, catatan dan laporan yang digunakan di Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
1) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), untuk mencatat dan mengindeks
pasien.
2) Kartu Identitas Berobat (KIB), untuk mencatat identitas pasien
kemudian diserahkan kepada pasien.
3) Formulir data dasar rekam medis, formulir pelayanan rawat jalan
dalam folder dokumen rekam medis baru untuk mencatat identitas
lengkap pasien baru untuk mendaftar.
51

4) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, untuk mencatat
kegiatan pendaftaran pasien.
5) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis, mencatat
penggunaan dan mengontrol nomor rekam medis.
6) Buku catatan penggunaan formulir rekam medis, mencatat
penggunaan dan mengontrol formulir rekam medis.
7) Tracer, untuk mencatat permintaan dokumen rekam medis lama ke
fungsi Filing (sebagai media komunikasi).
8) Buku ekspedisi untuk mencatat serah terima dokumen rekam medis
sebagai bukti serah terima.
f. Jaringan prosedur yang membentuk sistem pelayanan rekam medis di
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
1) Prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien rawat jalan baru dan
pasien lama.
2) Prosedur permintaan folder dokumen rekam medis untuk pasien
lama ke bagian Filing.
3) Prosedur pendistribusian folder dokumen rekam medis baru dan
lama ke poliklinik yang sesuai.
4) Prosedur pencocokan jumlah pasien dan pembayaran dengan kasir
rawat jalan.
g. Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem
pelayanan rekam medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
(TPPRJ)
52

1) Diserahkannya kartu indeks berobat kepada pasien baru.
2) Dicatatnya identitas lengkap di kartu identitas berobat, kartu indeks
utama pasien, data dasar rekam medis, formulir pasien rawat jalan,
buku register pendaftaran pasien rawat jalan.
3) Disimpannya kartu indeks utama pasien sesuai alfabetic.
4) Digunakannya kartu indeks utama pasien untuk mencari nomor
rekam medis bagi pasien lama yang tidak membawa kartu identitas
berobat.
5) Digunakannya tracer untuk meminta folder dokumen rekam medis
lama ke Filing.
6) Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam
medis.
7. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
a. Tugas pokok dan fungsi Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
(TPPGD) dalam pelayanan rekam medis
Unit Gawat Darurat (UGD) atau Instalasi Gawat Darurat
(IRDA) adalah salah satu bagian pelayanan klinis rumah sakit yang
memberikan pelayanan selama 24 jam pada kasus-kasus darurat atau
darurat atau gawat tidak darurat, atau darurat tidak gawat atau gawat
dan darurat. Penentuan jenis kasus tersebut tergantung keadaan pasien
yang ditetapkan oleh dokter yang bertugas di Unit Gawat Darurat
(UGD).
53

Tugas pokok pelayanan rekam medis di Unit Gawat Darurat
(UGD) yaitu melakukan pencatatan identitas pasien, hasil pelayanan
Unit Gawat Darurat (UGD), hasil kegiatan pelayanan di Unit Gawat
Darurat (UGD), sedangkan peran dan fungsinya yaitu sebagai pencatat
data pelayanan klinis dan pencatat data kegiatan di Unit Gawat Darurat
(UGD). Untuk mempercepat pelayanan di Unit Gawat Darurat (UGD),
sebaiknya antara petugas pelayanan administrasi dengan petugas
pelayanan klinis dibedakan. Pelayanan administrasi, di Unit Gawat
Darurat (UGD) dilakukan oleh petugas Tempat Pendaftaran Pasien
Gawat Darurat (TPPGD). Selain melakukan pendaftaran pasien, sering
kali merangkap sebagai penerima pembayaran. Hal ini dikarenakan
terbatasnya jumlah tenaga. Apabila petugasnya cukup, lebih baik tidak
dirangkap (Shofari B, 2002).
Dalam rangka menegakan diagnosis suatu penyakit atau
melakukan terapi kepada pasien, dokter sering merujuk ke Instalasi
Pemeriksaan Penunjang medis (IPP), yaitu ke :
1) Bagian laboratorium klinik, untuk pemeriksaan darah, urine, tinja
(faeces), dahak (seputum), cairan otak dan lain-lain.
2) Bagian radiologi, untuk pemeriksaan rontgen, Ultra Sono Graphy
(USG), Elektro Encephalo Graphy (EEG), Elektro Myo Graphy
(EMG), Computerized Tomo Graphy-Scan (CT-Scan), Magnetic
Resonance Imaging (MRI), dan lain-lain.
54

3) Bagian kardiologi, untuk pemeriksaan Electro Cardio Graphy
(ECG).
4) Bagian fisio-terapi, untuk pemeriksaan dan perawatan rehabilitasi
fisik.
Dalam hal itu, dokter yang merujuk harus membuat Surat
Permintaan (SP) dan bagian yang bersangkutan wajib memberi jawaban
menggunakan formulir yang sesuai dengan bagian masing-masing.
Jawaban tersebut harus ditempelkan pada lembar penenempelan hasil
pemeriksaan penunjang medis atau dilampirkan ke dalam folder
dokumen rekam medis.
Demikian pula apabila pasien perlu dikonsultasikan ke dokter
lain, maka harus mencatat atau menulis formulir konsultasi.
Dalam perawatan pasien tersebut, dapat terjadi beberapa
kemungkinan yaitu:
1) Harus dilakukan tindakan operasi sehingga harus dirujuk ke kamar
bedah (OK) atau
2) Harus ditolong persalinan sehingga harus dirujuk ke kamar bersalin
(VK).
3) Harus dilakukan pengawasan intensif sehingga harus dirujuk dan
dirawat di kamar intensif. Tergantung jenis perawatannya, pada
pengawasan umum, di Intensive Care Unit (ICU), pengawasan
jantung ke Intensive Cornary Care Unit (ICCU), pengawasan pada
55

bayi baru lahir ke Neonatal Intensive Care Unit (NICU) atau
Perinatal Intensive Care Unit (PICU).
Pelayanan di Unit Gawat Darurat (UGD) diutamakan pada
pelayanan pasien terlebih dahulu pada kasusnya, kemudian pelayanan
administrasinya. Dalam hal pelayanan rekam medis di Unit Gawat
Darurat (UGD) harus disiapkan sistem pelayanan rekam medisnya
sehingga tidak mengganggu pelayanan klinis. Ada 2 alternatif yang
dapat dipilih dengan konsekuensi yang berbeda yaitu Filing buka 24
jam dan Filing tidak buka 24 jam. Bila Filing buka 24 jam maka Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP) di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat
Jalan (TPPRJ) harus dapat digunakan pula selama 24 jam (akan
dipermudah apabila menggunakan komputer secara on-line). Bila Filing
tidak buka 24 jam maka harus dibuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB)
sementara dan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) sementara terlebih
dahulu. Bila ternyata pasien belum pernah berobat maka dokumen
rekam medis dapat digunakan pelayanan selanjutnya. Bila sudah pernah
berobat maka dokumen rekam medis harus ditemukan untuk disatukan
dengan dokumen rekam medis yang sudah dibuat di gawat darurat
dengan nomor rekam medisnya menggunakan nomor lama.
Selain itu, agar setiap pasien memperoleh nomor rekam medis
yang sesuai maka sebelum pelayanan dilakukan setiap lembar dokumen
rekam medis telah ditulis nomor rekam medis yang telah dialokasikan
oleh fungsi Assembling (Shofari B, 2002).
56

b. Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di Tempat
Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
1) Menyiapkan formulir-formulir rekam medis dan nomor rekam medis
setiap hari (pergantian jaga).
2) Menyiapkan folder dokumen rekam medis gawat darurat lengkap
setiap kali ada pasien datang.
3) Mencatat hasil-hasil pelayanan klinis pada formulir gawat darurat.
4) Bila di rujuk ke Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP), membuat
surat perintah atau surat permintaan pemeriksaan kunjungan sesuai
bagian yang dikehendaki.
5) Menempelkan hasil pemeriksaan kunjungan pada formulir
penempelan formulir hasil pemeriksaan penunjang atau dilampirkan
pada folder dokumen rekam medis pasien yang bersangkutan.
6) Bila dirujuk ke pelayanan khusus (kamar bedah, bersalin atau
intensif), mencatat atau menulis perintah tersebut pada formulir
perjalanan penyakit rawat inap.
7) Melampirkan semua formulir rekam medis hasil pelayanan dari
ruangan pelayanan khusus tersebut pada folder dokumen rekam
medis rawat inap pasien yang bersangkutan.
8) Bila dikonsultasikan ke dokter lain, mencatat atau menulis pada
formulir konsultasi. Jawaban konsultasi ditulis atau dicatat pada
formulir yang sama.
57

9) Menetapkan pasien yang bersangkutan di rawat inap, dirujuk atau
pulang untuk kontrol atau tidak atau mati. Prosedurnya sebagai
berikut:
a) Bila pasien dirawat inap, buatlah admission note untuk dikirim ke
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) bersama
pasiennya.
b) Bila dirujuk, buatlah surat rujukan.
c) Bila datang sebagai kiriman rujukan, buatlah jawaban rujukannya.
d) Bila dinyatakan pulang buatlah Kartu Identitas Barobat (KIB)
sementara KIB gawat darurat untuk diserahkan pasien guna
dibawa ketika berkunjung lagi apakah ke Unit Gawat darurat
(UGD) atau lewat Tempat Pendaftaran pasien Rawat Jalan
(TPPRJ).
10) Meyakinkan pasien yang sudah dilayani pernah berobat atau belum
dengan cara melihat di Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) :
a) Bila ditemukan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) berarti pernah
berobat.
b) Diminta fungsi Filing menyatukannya dengan dokumen rekam
medis lama yang telah disimpan dan nomor rekam medis di Unit
Gawat Darurat (UGD) di coret dan diganti nomor rekam medis
lamanya, kemudian
c) Dokumen rekam medis yang sudah disatukan dapat digunakan
untuk pelayanan berikutnya.
58

d) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) disimpan di Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ).
e) Bila tidak ditemukan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) berarti
belum pernah berobat atau sebagai pasien baru, maka:
f) Dokumen rekam medis dapat digunakan untuk pelayanan
berikutnya.
g) Kemudian membuat Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) untuk
diserahkan ke Tempat pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
pada pagi harinya.
11) Mencatat kegiatan pelayanan gawat darurat pada Sensus Harian
Gawat Darurat (SHGD) dan buku register pasien gawat darurat.
12) Menyerahkan Sensus Harian Gawat Darurat (SHGD) bersama
dokumen rekam medis bagi pasien yang tidak dirawat inap ke fungsi
Assembling.
13) Menyimpan buku register pasien gawat darurat (Depkes RI, 2006).
c. Fungsi-fungsi yang terkait dengan pelayanan rekam medis di Tempat
Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
1) Fungsi Filing yang bertanggung jawab terhadap penyediaan dan
penyatuan dokumen rekam medis lama bila ternyata pasien gawat
darurat tersebut sebagai pasien lama.
2) Fungsi Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) yang
bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penyatuan Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP)
59

3) Fungsi Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) bertanggung
jawab terhadap penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan
dirawat inap berdasarkan admission note.
4) Fungsi Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) bertanggung jawab
terhadap pencatatan hasil pemeriksaan penunjang atas permintaan
dokter gawat darurat.
5) Fungsi Assembling bertanggung jawab terhadap penyediaan
formulir, catatan, dan laporan untuk pelayanan gawat darurat.
d. Informasi yang dihasilkan pelayanan rekam medis di Tempat
Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
1) Identitas pasien gawat darurat.
2) Jumlah kunjungan per hari atau per bulan yang dapat ditinjau dari:
a) Golongan umur.
b) Asal kunjungan langsung atau lewat Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Jalan (TPPRJ).
c) Jenis kasus bedah, non bedah, gawat, darurat, gawat dan darurat.
d) Rujukan dari Puskesmas, rumah sakit lain, kiriman dokter,
kiriman tenaga kesehatan lainnya.
e) Dirujuk ke Rumah Sakit lain atau Puskesmas.
f) Cara pembayaran.
g) Diagnosis, tindakan yang dilakukan di gawat darurat.

60

e. Formulir, catatan dan laporan yang digunakan di Tempat Pendaftaran
Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
1) Formulir rekam medis gawat darurat yang diperoleh dari fungsi
Assembling.
2) Formulir resep, untuk menulis resep.
3) Surat keterangan sehat, untuk menulis keterangan sehat pasien.
4) Surat keterangan sakit, untuk menulis keterangan keadaan sakit
pasien.
5) Surat keterangan kematian, untuk menulis keterangan kematian
pasien.
6) Surat permintaan pemeriksaan penunjang, untuk menulis permintaan
pemeriksaan penunjang yang ditujukan ke Instalasi Pemeriksaan
Penunjang (IPP).
7) Surat rujukan, untuk menulis rujukan (kiriman pasien) yang perlu
dirujuk ke sarana pelayanan kesehatan lainnya.
8) Surat jawaban rujukan, untuk menulis jawaban atas kiriman rujukan
pasien dari sarana pelayanan kesehatan lain.
9) Formulir rekam medis lainnya yang secara khusus diperlukan untuk
pelayanan di Unit Gawat Darurat (UGD).
f. Jaringan prosedur yang membentuk sistem pelayanan rekam medis di
Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
1) Prosedur penyiapan formulir gawat darurat dan penulisan nomor
rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis.
61

2) Prosedur pencatatan hasil-hasil pelayanan gawat darurat.
3) Prosedur pencatatan hasil kegiatan di Unit Gawat Darurat (UGD).
4) Prosedur penyatuan dengan dokumen rekam medis lama pada pasien
gawat darurat yang pernah datang berobat oleh fungsi Filing.
5) Prosedur penyatuan dengan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) lama
pada pasien gawat darurat yang pernah datang berobat oleh fungsi
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ).
6) Prosedur penyerahan Sensus Harian Gawat Darurat (SHGD)
bersama dokumen rekam medis gawat darurat bagi pasien yang tidak
dirawat inap.
g. Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem
pelayanan rekam medis di Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
(TPPGD)
1) Dicatatnya data hasil pelayanan rawat jalan secara lengkap pada
formulir rekam medis rawat jalan.
2) Dicatat dan diserahkannya Sensus Harian rawat Jalan (SHRJ)
bersama dokumen rekam medis setiap hari ke fungsi Assembling
(Shofari B, 2002).
8. Tempat Pendaptaran Rawat Inap (TPPRI)
a. Tugas Pokok dan Fungsi Pelayanan Rekam Medis Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Inap (TPPRI)
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) atau Ruang
Penerimaan Pasien Rawat Inap (RPP) atau Pusat Informasi Rawat Inap
62

atau Pusat Informasi Rumah Sakit adalah salah satu bagian di rumah
sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien
yang akan rawat inap. Sistem pelayanan di Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Inap (TPPRI) berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah
sakit lain. Perbedaannya yaitu:
1) Semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau
gawat darurat.
2) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) dapat menerima
pasien langsung selain melalui pasien dari rawat jalan dan gawat
darurat (Shofari B, 2002).
Dalam hal kebijakan menerima pasien langsung ini ada
konsekuensi dalam pelayanan klinis dan pelayanan rekam medis. Untuk
pelayanan klinis, setiap pasien yang langsung ke Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Inap (TPPRI) harus diperiksa terlebih dahulu oleh dokter
atau tenaga kesehatan yang berwenang untuk menentukan diagnosis
dan ke bangsal mana pasien akan dirawat sesuai dengan temuan kasus
klinisnya. Sedangkan untuk pelayanan rekam medis berarti harus
ditetapkan sebagai pasien baru atau lama. Untuk mempercepat proses
pelayanan maka pada kedua sistem tersebut, setiap pasien yang akan
dirawat inap dianggap baru, kemudian di cari di Kartu Indeks Utama
Pasien (KIUP) setelah pasiendirawat inap. Tugas pokoknya yaitu:
1) Mencatat mutasi pasien rawat inap yaitu keluar masuknya pasien di
bangsal rawat inap sehingga dapat diperoleh informasi yang akurat
63

tentang tempat tidur (TT) yang kosong dan nama-nama pasien yang
sedang di rawat inap.
2) Menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat dokter.
3) Bersama-sama pasien atau keluarga pasien menentukan kelas
perawatan dan bangsal yang dituju.
4) Menjelaskan mengenai tarif layanan rawat inap dengan fasilitas-
fasilitas di ruang rawat inap.
5) Menyiapkan formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus
penyakitnya.
6) Mengantar pasien ke bangsal yang dituju bersama-sama formulir
rekam medis rawat inap yang sesuai dengan kasusnya.
7) Memberi informasi tentang adanya mutasi pasien kepada keluarga
pasien, pengunjung atau instansi atau badan atau orang yang
memerlukan informasi tentang keberadaan pasien rawat inap.
Peran dan fungsinya sebagai pusat informasi pelayanan rawat
inap rumah sakit dan pengatur penggunaan tempat tidur bangsal rawat
inap berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur atau mutasi pasien
yang diperoleh dari informasi bangsal atau Sensus Harian Rawat Inap
(SHRI). Di rumah sakit yang modern sering dinamakan information
office, yang kegiatannya sudah menggunakan bantuan komputer. Fungsi
pusat informasi ini diperluas sebagai pengatur penggunaan ruangan,
fasilitas rumah sakit termasuk jadwal penggunaan kamar bedah sentral
dan pelayanan dengan perjanjian yaitu untuk memperoleh pelayanan
64

klinis dengan melakukan perjanjian dahulu lewat satu pintu yaitu pusat
informasi ini. Selain itu, telah dikembangkan pula sebagai pusat
informasi kesehatan secara online termasuk konsultasi kesehatan bagi
masyarakat dalam wilayah dimana rumah sakit berada (Shofari B,
2002).
b. Deskripsi Pokok Kegiatan Pelayanan Rekam Medis Penerimaan pasien
dari Unit Rawat Jalan (URJ) atau Unit Gawat Darurat (UGD)
1) Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau admission
note. Berdasarkan surat tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya
sehingga dapat diarahkan ke bangsal mana pasien harus dirawat.
2) Menjelaskan tempat tidur dan kelas perawatan yang masih kosong
berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).
3) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang
dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.
4) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas
perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya tempat tidur.
5) Membuat surat persetujuan rawat inap.
6) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk
menyiapkan ruangan.
7) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis
penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di Unit Rawat
Inap (URI).
65

c. Penerimaan pasien secara langsung di Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Inap (TPPRI)
Dalam hal penerimaan pasien secara langsung di Tempat
Pendaftran Pasien Rawat Inap (TPPRI), semua pasien dianggap baru.
Oleh karena itu identitas pasien dicatat pada Kartu Identitas Berobat
(KIB), Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dan buku register
pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu, dicatat pula identitas pasien
dan keluarganya pada data dasar rekam medis. Selanjutnya melakukan
kegiatan sebagai berikut:
1) Menyerahkan Kartu Identitas Berobat (KIB) kepada pasien.
2) Mencatat penggunaan nomor rekam medis pada buku catatan
penggunaan nomor rekam medis.
3) Menyimpan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) untuk selanjutnya
diserahkan ke Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) guna
disimpan.
4) Menyimpan buku register pendaftaran pasien rawat inap.
5) Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat
inap.
6) Menjelaskan tempat tidur dan kelas perawatan yang masih kosong
berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).
7) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang
dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.
66

8) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas
perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya tempat tidur.
9) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk
menyiapkan ruangan.
10) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis
penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di Unit Rawat
Inap (URI).
d. Prosedur pelayanan rekam medis umum lainnya di Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Inap (TPPRI)
1) Setiap hari (pagi hari) mengambil Sensus Harian Rawat Inap (SHRI)
dan Dokumen Rekam Medis (DRM) rawat inap di setiap bangsal
rawat inap untuk dicatat dan selanjutnya diserahkan ke fungsi
Assembling. Serah terima dokumen rekam medis menggunakan buku
ekspedisi.
2) Mencatat mutasi rawat inap pada buku catatan penggunaan tempat
tidur berdasarkan Sensus Harian Rawat Inap (SHRI) dan informasi
mutasi pasien rawat inap yang diperoleh setiap saat dari bangsal
rawat inap. Catatan mutasi tersebut meliputi:
a) Nama, jenis kelamin dan umur pasien serta nomor rekam medis.
b) Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien.
c) Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk.
d) Nama bangsal rawat inap ketika pasien keluar.
67

e) Perpindahan pasien (pindahan dan dipindahkan) dari bangsal
rawat inap satu ke yang lain (termasuk ke ruang intensif).
3) Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap per bulan
meliputi:
a) Jumlah pasien masuk, jumlah pasien keluar hidup, jumlah pasien
keluar mati.
b) Jumlah pasien yang melalui Unit Gawat Darurat (UGD), Unit
Rawat Jalan (URJ) dan datang langsung.
c) Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan.
d) Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya.
4) Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap .
5) Mencatat penggunaan formulir rawat inap.
6) Memberi informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat inap
kepada pengunjung yang memerlukan.
e. Fungsi-fungsi yang terkait dengan Pelayanan Rekam Medis di Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
1) Fungsi pelayanan klinis gawat darurat dan rawat jalan yang
bertanggung jawab terhadap :
a) Pencatatan data hasil klinis dan
b) Penulisan surat perintah dirawat admission note.
2) Fungsi pelayanan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap
pencatatan data hasil pelayanan klinis berikutnya dan pencatatan
kegiatan pelayanan rekam medis rawat inap.
68

3) Fungsi pelayanan rekam medis di Tempat Penerimaan Pasien
Rawat Inap (TPPRI) yang bertanggung jawab terhadap
penyimpanan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
4) Fungsi Assembling yang bertanggung jawab terhadap:
a) Penyediaan formulir-formulir baru rawat inap.
b) Penerimaan Sensus Harian Rawat Inap (SHRI) dan dokumen
rekam medis rawat inap setiap harinya untuk diteliti dan dirakit
kembali (Shofari B, 2002).
f. Informasi yang dihasilkan di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
(TPPRI)
1) Nama, alamat, jenis kelamin dan umur pasien yang rawat inap pada
setiap bangsal dan kelas perawatan.
2) Jumlah pasien rawat inap setiap variabel:
a) Jenis kelamin.
b) Golongan umur.
3) Asal pasien dari gawat darurat, rawat jalan dan langsung ke Tempat
Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI).
4) Bangsal dan kelas perawatan.
5) Pasien keluar (hidup dan mati).
6) Cara pasien keluar meliputi pulang, dirujuk, mati kurang dari 48 jam
dan lebih dari sama dengan.
7) Cara pembayaran pasien.
69

g. Formulir, catatan dan laporan yang digunakan Pelayanan Rekam Medis
di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
1) Kartu Identitas Berobat (KIB) untuk dicatat dan diserahkan kepada
pasien.
2) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) untuk dicatat dan diserahkan ke
Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI).
3) Formulir-formulir rekam medis rawat inap untuk melengkapi
formulir rekam medis yang sudah diterima dari rawat jalan atau
gawat darurat guna pencatatan hasil pelayanan klinis di rawat inap.
4) Buku register pendaftaran pasien rawat inap.
5) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
6) Buku catatan penggunaan formulir rekam medis.
7) Buku catatan mutasi pasien rawat inap.
8) Buku laporan kegiatan pendaftaran rawat inap.
h. Jaringan Prosedur yang Membentuk Sistem Pelayanan Rekam Medis di
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
1) Prosedur penerimaan pasien dari rawat jalan atau rawat inap.
2) Prosedur penerimaan pasien langsung.
3) Prosedur pengiriman pasien dan dokumen rekam medis ke bangsal
rawat inap.
4) Prosedur pencatatan mutasi pasien.
5) Prosedur pelaporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap.

70


i. Unsur-unsur Pengendalian yang Menjamin Pelaksanaan Sistem
Pelayanan Rekam Medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
(TPPRI)
1) Digunakannya admission note sebagai dasar penentuan pemilihan
ruangan bangsal rawat inap dan kelas perawatan.
2) Digunakannya Kartu Identitas Berobat (KIB) dan Kartu Indeks
Utama Pasien (KIUP) untuk pelayanan pasien.
3) Disediakannya formulir rekam medis rawat inap yang sesuai dengan
jenis penyakit pasien yang akan rawat inap.
4) Digunakannya buku register pendaftaran pasien rawat inap.
5) Digunakannya buku penggunaan nomor rekam medis.
6) Digunakannya buku penggunaan formulir rekam medis (Shofari B,
2002).