Anda di halaman 1dari 5

SURAT SETORAN

BUKAN PAJAK
( SSBP )

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KPPN MAKASSAR II
1 3 6

Nomor
Tanggal

Lembar ke-.

1.........

Untuk

:
:

WAJIB SETOR/WAJIB
BAYAR/BENDAHARA PENERIMA
SEBAGAI BUKTI SETORAN.

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR

1. NPWP Wajib Setor /Bendahara

2. Nama Wajib Setor /Bendahara

..

3. A l a m a t

..

1. Kementerian/Lembaga

2. Unit Organisasi /Eselon I

3. Satuan Kerja

..

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program

..

5. Kegiatan/Sub Kegiatan

..

6. L o k a s i

..

MAP & Uraian Penerimaan

..

Jumlah Setoran

: Rp ..

Dengan Huruf

...

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini

Untuk keperluan setoran :

...

.., tanggal

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ..

Penyetor
ttd

ttd

Nama Terang : ..

..

Nama Terang : ..

.. .. .. www.ogegfiles.com

Dibuat rangkap 5 (lima) dan didistribusikan kepada :


2. Lembar ke-2 unt. Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
4. Lembar ke-4 untuk Bank Persepsi/Giro Pos Persepsi

1.
3.
5.

Lembar ke-1 untuk wajib setor/bendahara penerima


Lembar ke-3 untuk unit Pengelola PNBPKanwil melalui KPPN
Lembar ke-5 untuk Bendahara Pengeluaran

SURAT SETORAN
BUKAN PAJAK
( SSBP )

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KPPN MAKASSAR II
1 3 6

Nomor
Tanggal

:
:

Lembar ke-2
Untuk Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara
(KPPN)

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ..


1. NPWP Wajib Setor /Bendahara

2. Nama Wajib Setor /Bendahara

..

3. A l a m a t

..

1. Kementerian/Lembaga

2. Unit Organisasi /Eselon I

3. Satuan Kerja

..

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program

..

5. Kegiatan/Sub Kegiatan

..

6. L o k a s i

..

MAP & Uraian Penerimaan

..

Jumlah Setoran

: Rp ..

Dengan Huruf

...

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini

Untuk keperluan setoran :

...

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ..

Tanda tangan : ..
Nama Terang : ..

SURAT SETORAN
BUKAN PAJAK
( SSBP )

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KPPN MAKASSAR II
1 3 6

Nomor
Tanggal

:
:

Lembar ke-3
Untuk Pengelola PNBP Kanwil
Ditjen Perbendaharaan
melalui KPPN

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ..


1. NPWP Wajib Setor /Bendahara

2. Nama Wajib Setor /Bendahara

..

3. A l a m a t

..

1. Kementerian/Lembaga

2. Unit Organisasi /Eselon I

3. Satuan Kerja

..

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program

..

5. Kegiatan/Sub Kegiatan

..

6. L o k a s i

..

MAP & Uraian Penerimaan

..

Jumlah Setoran

: Rp ..

Dengan Huruf

...

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini

Untuk keperluan setoran :

...

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ..

Tanda tangan : ..
Nama Terang : ..

SURAT SETORAN
BUKAN PAJAK
( SSBP )

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KPPN MAKASSAR II
1 3 6

Nomor
Tanggal

:
:

Lembar ke-4
Untuk
Bank Persepsi/
Giro Pos Persepsi

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ..


1. NPWP Wajib Setor /Bendahara

2. Nama Wajib Setor /Bendahara

..

3. A l a m a t

..

1. Kementerian/Lembaga

2. Unit Organisasi /Eselon I

3. Satuan Kerja

..

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program

..

5. Kegiatan/Sub Kegiatan

..

6. L o k a s i

..

MAP & Uraian Penerimaan

..

Jumlah Setoran

: Rp ..

Dengan Huruf

...

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini

Untuk keperluan setoran :

...

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ..

Tanda tangan : ..
Nama Terang : ..

SURAT SETORAN
BUKAN PAJAK
( SSBP )

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KPPN MAKASSAR II
1 3 6

Nomor
Tanggal

Lembar ke-5
Untuk
Bendahara Pengeluaran

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ..


1. NPWP Wajib Setor /Bendahara

2. Nama Wajib Setor /Bendahara

..

3. A l a m a t

..

1. Kementerian/Lembaga

2. Unit Organisasi /Eselon I

3. Satuan Kerja

..

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program

..

5. Kegiatan/Sub Kegiatan

..

6. L o k a s i

..

MAP & Uraian Penerimaan

..

Jumlah Setoran

: Rp ..

Dengan Huruf

...

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini

Untuk keperluan setoran :

...

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ..

Tanda tangan : ..
Nama Terang : ..