Anda di halaman 1dari 21

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Keun Jeru! " Ja!ar#a $ara#
KE%ANITERAAN KLINIK
STATUS IL&U %EN'AKIT DALA&
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
S&F IL&U %EN'AKIT DALA&
RU&A( SAKIT U&U& DAERA( KOJA
Nama Mahasiswa : Jessica Suryapraba Tanda
Tangan
NIM : 102009033
Dr. embimbing : dr. Su!anna Ndraha" Sp.D" #$%&" 'IN(SIM ...
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Sutarjo
Tempat/tanggal lahir : Tegal, 16 November 1947
Status perkawinan : menikah
ekerjaan :
!lamat : "alan #u$i %ulia no 6&, 'T ((7/') (6
"enis kelamin : *aki+laki
Suku #angsa : "awa
!gama : ,slam
1
en$i$ikan :
ANAMNESIS
-iambil $ari : !lloanamnesis .anak/ $an !utoanamnesis
Tanggal: &( %aret &(10 "am: 1010(
2eluhan utama : sesak na3as sejak 4 hari S%'S
'iwa5at en5akit Sekarang :
4 hari S%'S, 6S mengeluh sesak na3as $isertai bun5i mengi saat buang na3as1 Sesak
$irasakan bertambah berat 1 hari S%'S $an $iikuti batuk, tetapi su$ah berhenti merokok sejak 0
tahun 5ang lalu1 asien juga mengeluh sakit kepala hampir setiap hari $an su$ah menggunakan
obat warung &+4 kali sehari setiap merasa pusing $an ti$ak enak ba$an1 asien juga mengatakan
bahwa kakin5a terasa gatal serta sakit $an baal saat berjalan $an menapak1 2eluhan ini su$ah
$irasakan selama 4 tahun1 'asa gatal tersebut membuat pasien suka menggaruk $an memakai
kaos kaki1
'iwa5at -% $isangkal1 'iwa5at hipertensi sejak 14 tahun 5ang lalu $an pasien
mengatakan bahwa buah 7akarn5a sering terasa sakit $an membesar sebesar tomat saat
mengangkat barang berat1
#eberapa jam setelah %'S, pasien su$ah ti$ak merasa sesak na3as $an batuk, tetapi
masih merasa pusing1
1 hari setelah %'S, pasien $iberikan trans3use $arah seban5ak &80(( 99 $ikarenakan :b
5ang terlalu ren$ah1
7 hari setelah %'S, pasien $iijinkan pulang oleh $okter 5ang menangani, tetapi pasien
masih merasa belum sehat $ikarenakan kakin5a 5ang masih gatal $an sakit saat menapak1
Penyakit Dahulu
.+/ ;a9ar .+/ %alaria .+/ #atuginjal/Sal1kemih
2
.+/ ;a9ar !ir .+/ -isentri .+/ #urut .:emia/
.+/ -i3teri .+/ :epatitis .+/ en5akit rostat
(+) Batuk Rejan .+/ Ti3us !b$ominalis .+/ )asir
.+/ ;ampak .+/ Skro3ula .+/ -iabetes
(+) Influenza .+/ Si3ilis (+) Alergi (ikan)
.+/ Tonsilitis .+/ <onore .+/ Tumor
.+/ 2horea .+/ :ipertensi .+/ en5akit embuluh
.+/ -emam 'ematik !kut .+/ =lkus >entrikuli .+/ en$arahan 6tak
.+/ neumonia .+/ =lkus -uo$eni .+/ sikosis
.+/ leuritis .+/ <astritis .+/ Neurosis
.+/ Tuberkulosis .+/ #atu ?mpe$u *ain+lain : .+/ 6perasi
.+/ 2e9elakaan
Riwayat eluarga
:ubungan =mur .Tahun/ "enis 2elamin 2ea$aan 2esehatan en5ebab %eninggal
2akek t1a1$ + +
Nenek t1a1$ + +
!5ah t1a1$ + +
,bu t1a1$ + +
!nak .9 hi$up/
mulai lupa
naman5a
!nak 0 meninggal
3
A!akah kera"at yang #en!erita $
en5akit @a Ti$ak :ubungan
!lergi %
!sma %
Tuberkulosis %
!rtritis %
'ematisme %
:ipertensi ya Pa&ien &en!iri
"antung %
<injal %
*ambung %
ANAMNESIS SISTEM
ulit
.+/ #isul .+/ 'ambut .+/ 2eringat malam
.+/ 2uku .+/ 2uning/,kterus .+/ Sianosis
.+/ te9hie
e'ala
.+/ Trauma (+) Sakit ke'ala
.+/ Sinkop (+) Nyeri 'a!a &inu&
Mata
.+/ N5eri .+/ 'a$ang
.+/ Sekret .+/ <angguan penglihatan
.+/ 2uning/,kterus .+/ 2etajaman penglihatan
Telinga
)
.+/ N5eri .+/ <angguan en$engaran
.+/ Sekret .+/ 2ehilangan en$engaran
.+/ Tinitus
(i!ung
.+/ Trauma .+/ <ejala en5umbatan
.+/ N5eri .+/ <angguan en9iuman
.+/ Sekret .+/ ilek
.+/ ?pistaksis
Mulut
.+/ #ibir .+/ *i$ah kotor
.+/ <usi .+/ <angguan penge9ap
.+/ Selaput .+/ Stomatitis
Tengg)r)kan
.+/ N5eri Tenggorokan .+/ erubahan Suara
*eher
.+/ #enjolan .+/ N5eri *eher
*
Da!a ( +antung , Paru - 'aru )
.+/ N5eri $a$a .A/ Sesak Napas
.+/ #er$ebar .+/ #atuk -arah
.+/ 6rtopnoe .A/ #atuk
A"!)#en ( *a#"ung,.&u& )
.+/ 'asa 2embung .+/ )asir
.+/%ual .+/ %en9ret
(%/ %untah .+/ Tinja $arah
.+/ %untah $arah .+/ Tinja berwarna $empul
.+/ Sukar menelan .+/ Tinja berwarna ter
.+/ N5eri erut .+/ #enjolan
.+/ erut membesar
Saluran ke#ih , Alat ela#in
.+/ -isuria .+/ 2en9ing Nanah
.+/ Stranguri .+/ 2olik
.+/ oliuria .+/ 6liguria
.+/ olakisuria .+/ !nuria
.+/ :ematuria .+/ 'etensi urin
+
.+/ 2en9ing batu .+/ 2en9ing menetes
.+/ Ngompol .ti$ak $isa$ari/ .+/ en5akit prostat
ata#enia
.+/ *eukore .+/ en$arahan
(ai!
.+/ :ai$ terakhir .+/ "umlah $an laman5a .+/ %enar9he
.+/ Teratur/ti$ak .+/ N5eri .+/ <ejala klimakterium
.+/ <angguan hai$ .+/ as9a menopause
Saraf !an /t)t
.+/ !nestesi .+/ Sukar mengingat
.+/ arestesi .+/ !taksia
.+/ 6tot lemah .+/ :ipo / :iper+esthesi
.+/ 2ejang .+/ ingsan
.+/ !3asia .+/ 2e$utan .Bti9kC/
.+/ !mnesia .+/ using .vertigo/
.+/ lain+lain .+/ <angguan bi9ara .-isartri/
Ek&tre#ita&
,
.+/ #engkak .+/ -e3ormitas
.+/ N5eri .+/ Sianosis
BERAT BADAN
#erat ba$an rata+rata .2g/ : 4D kg
#erat tertinggi kapan .2g/ : ti$ak tahu
#erat ba$an sekarang .2g/ : 4D kg
.#ila pasien ti$ak tahu $engan pasti/
Tetap . /
Turun . /
Naik . /
RI0A1AT (ID.P
Riwayat elahiran
Tempat lahir : . E/ -irumah . / 'umah bersalin . / '1S #ersalin
-itolong oleh : . / -okter . / #i$an . E/ -ukun . / *ain+lain
Riwayat I#uni&a&i
. / :epatitis . / #;< . / ;ampak . / -T . / olio . / Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / :ari : 0 kali/hari
"umlah / :ari : 1 porsi
>ariasi / :ari :
Na3su makan : baik
Pen!i!ikan
-
. ./ S- . / S*T . / S*T! . / Sekolah kejuruan . / !ka$emi
. / =niversitas . / 2ursus . / Ti$ak sekolah
e&ulitan
2euangan : ti$ak a$a
ekerjaan : ti$ak a$a
2eluarga : ti$ak a$a
*ain+lain : ti$ak a$a
B2 PEMERISAAN +AMSANI
Pe#erik&aan u#u#
Tinggi ba$an : 144 9m
#erat ba$an : 4D kg
Tekanan $arah : &((/1(( mm:g
Na$i : 9(8/menit
Suhu : 0614 ;
erna3asan .3rekuensi $an tipe/ : 198/menit, torakoab$ominal
2ea$aan gi7i : 9ukup baik
2esa$aran : 9ompos mentis
Sianosis : ti$ak a$a
=$ema umum : ti$ak a$a
:abitus : asteni9us
;ara berjalan : agak tertatih+tatih
%obilisasi .!kti3/asi3/ : ti$ak akti3 ti$ak pasi3
=mur menurut perkiraan pemeriksa : 7( tahun
A&'ek ejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah/ tenang / hipoakti3 / hiperakti3
!lam perasaan : "ia&a / se$ih / gembira / 9emas / takut / marah
9
roses pikir : wajar / 9epat / gangguan waham / 3obia / obsesi
ulit
)arna : sawo matang
?33loresensi : skuama .A/ $an vesikel pa$a ke$ua telapak kaki
"aringan parut : a$a pa$a telapak kaki
igmentasi : a$a pa$a kaki kanan
ertumbuhan rambut : $istribusi merata
embuluh $arah : normal
2eringat : normal
=mum : setempat .+/, umum .A/
*embab/kering : kering
Turgor : kurang baik
*apisan lemak : ti$ak a$a
,kterus : ti$ak a$a
?$ema : ti$ak a$a
elenjar getah "ening
Subman$ubula : ti$ak membesar *eher : ti$ak membesar
Supraklavikula : ti$ak membesar 2etiak : ti$ak membesar
*ipat paha : ti$ak membesar
e'ala
?kspresi wajah : normal $an wajar
Simetri muka : simetris
'ambut : hitam $an $istribusi merata
embuluh $arah temporal : teraba pulsasi
Mata
?8ophtalmus : ti$ak a$a
?nophtalmus : ti$ak a$a
10
2elopak : ti$ak ptosis, ti$ak e$em, ti$ak a$a bekas luka
*ensa : agak keruh
2onjungtiva : anemis
>isus : ti$ak $ilakukan
Sklera : ikterik
<erakan mata : baik ke segala arah, ti$ak $itemukan jerk5 $an nistagmus
*apangan penglihatan : normal ke segala arah
Tekanan bola mata : normal
-eviatio konjugate : ti$ak a$a
N5stagmus : ti$ak a$a
Telinga
Tuli : +/+
Selaput pen$engaran : ti$ak hiperemis, re3le8 9aha5a baik
*ubang : liang telinga lapan, serumen A/A
en5umbatan : +/+
Serumen : a$a pa$a liang telinga
er$arahan : +/+
;airan : +/+
Mulut
#ibir : ti$ak sianosis, tampak agak kering
Tonsil : ti$ak ter$apat pembesaran tonsil
*angit+langit : ti$ak a$a 9elah
#au pernapasan : ti$ak a$a bau khas
<igi geligi : ti$ak lengkap
Trismus : ti$ak a$a
Faring : hiperemis
Selaput len$er : kemerahan, basah
*i$ah : ti$ak a$a $eviasi, ti$ak berselaput, ti$ak tremor
11
*eher
Tekanan vena jugularis .">/: ti$ak $ilakukan
2elenjar tiroi$ : ti$ak membesar
2elenjar lim3e : ti$ak membesar
Da!a
#entuk : normal
embuluh $arah : ti$ak telrihat
#uah $a$a : normal
Paru%'aru
,nspeksi
2iri : bentuk $a$a normal, simetris saat statis $an $inamis, sela iga ti$ak a$a retraksi,
jenis pernapasan torakoab$ominal1
2anan : bentuk $a$a normal, simetris saat statis $an $inamis, sela iga ti$ak a$a retraksi,
jenis pernapasan torakoab$ominal1
alpasi
2iri : sela iga ti$ak melebar, taktil 3remitus normal, gerakan $a$a simetris
2anan : sela iga ti$ak melebar, taktil 3remitus normal, gerakan $a$a simetris
erkusi
2iri : sonor $i seluruh lapang paru
2anan : sonor $i seluruh lapang paru
!uskultasi
2iri : bun5i paru vesikuler, ti$ak ter$engar ronkhi $an whee7ing
12
2anan : bun5i paru vesikuler, ti$ak ter$engar ronkhi $an whee7ing
+antung
,nspeksi : bentuk thora8 normal, ti$ak pe9tus e89avatum, ti$ak pe9tus 9arinatum,
ti$ak barrel 9hest, i9tus 9or$is ti$ak terlihat
alpasi : sela iga ti$ak melebar, i9tus 9or$is ti$ak teraba
erkusi :
#atas kanan : pa$a inter9ostal 0 parasternal kanan
#atas kiri : pa$a inter9ostal 4 a8ilaris anteriorkiri
#atas atas : pa$a inter9ostal & parasternalis kiri
!uskultasi : bun5i jantung , $an ,, reguler, ti$ak ter$engar murmur $an gallop
Pe#"uluh Darah
!rteri Temporalis : teraba pulsasi
!rteri 2arotis : teraba pulsasi
!rteri #rakhialis : teraba pulsasi
!rteri 'a$ialis : teraba pulsasi
!rteri Femoralis : teraba pulsasi
!rteri oplitea : teraba pulsasi
!rteri Tibialis osterior : teraba pulsasi
13
!rteri -orsalis e$is : teraba pulsasi
Perut
,nspeksi : ti$ak membun9it, a$a bekas operasi s9, ti$ak a$a penonjolan massa
alpasi
-in$ing perut : supel, ti$ak a$a $istensi, n5eri tekan epigastrium a$a, n5eri ulu
hati a$a
:ati : ti$ak teraba, n5eri tekan ti$ak a$a
*impa : ti$ak teraba, n5eri tekan ti$ak a$a
<injal : ti$ak teraba, n5eri 9ostovertebrae angle ti$ak a$a, ballotement ti$ak a$a
2an$ung empe$u : murph5 sign negati3
erkusi : timpani, batas paru+hati sela iga 4, peranjakan hati & jari
!uskultasi : bising usus 68/menit
'e3leks $in$ing perut : positi3 normal
Alat ela#in (ata& in!ika&i)
Ti$ak $iperiksa
1)
3)l)k !u"ur (ata& in!ika&i)
Ti$ak a$a in$ikasi untuk $ilakukan pemeriksaan
Angg)ta 4erak
*engan anan iri
6tot
Tonus : normotonus normotonus
%assa : ti$ak a$a ti$ak a$a
Sen$i : n5eri n5eri
<erakan : akti3 akti3
2ekuatan : AAAAA AAAAA
?$ema : ti$ak a$a ti$ak a$a
*ain+lain
Tungkai !an aki anan iri
*uka : ti$ak a$a ti$ak a$a
>arises : ti$ak a$a ti$ak a$a
6tot : normotro3i normotro3i
Tonus : normotonus normotonus
%assa : ti$ak a$a ti$ak a$a
1*
Sen$i : normal normal
<erakan : akti3 akti3
2ekuatan : AAAAA AAAAA
?$ema : ti$ak a$a ti$ak a$a
*ain+lain
te9hie : ti$ak a$a ti$ak a$a
Reflek&
2anan 2iri
'e3leks Ten$on A A
#isep A A
Trisep A A
atela A A
!9hiles A A
2remaster A A
'e3leks kulit A A
'e3leks patologis + +
32 *AB/RAT/RI.M DAN PEMERISAAN PEN.N+AN4 *AINN1A
11 emeriksaan -arah
a1 Tanggal 10 %aret &(10
+ <lukosa sewaktu : 96 mg/$*
+ 2imia .Tes Fungsi <injal/
1+
=reum : 4D g/$*
b1 Tanggal 16 %aret &(10
+ emeriksaan -arah 'utin
:b : 6,& g/$*
*eukosit : 41D((/G*
:t : &1 H
Trombosit : 0&D1(((
91 Tanggal 17 %aret &(10
+ emeriksaan -arah 'utin .setelah $iberikan trans3usi $arah/
+ :b : D,4 g/$*
+ *eukosit : 71&(( /G*
+ :t : &7 H
+ Trombosit : 0D(1(((
$1 Tanggal 19 %aret &(10
+ <lukosa puasa : 49 mg/$*
+ <lukosa & jam : 67 mg/$*
&1 emeriksaan =S<
emeriksaan $ilakukan tanggal 16 %aret &(10 :
2esan :
+ 2ista hati .&,7 9m/
+ %il$ rostate :5pertroph5
01 emeriksaan <olongan -arah
a1 Tanggal 10 %aret &(10
<olongan -arah asien : !
1,
41 emeriksaan ?lektrokar$iogram
-ilakukan tanggal 16 %aret &(10 $engan hasil :
Sinus 'h5thm, ?2< normal1
D2 RIN4ASAN (RES.ME)
Seorang laki+laki berusia 64 tahun $atang $engan keluhan sesak na3as 5ang $isertai bun5i
4 hari S%'S1 Sesak na3as juga $isertai batuk1 Selain itu pasien juga mengeluh sakit kepala1
Setelah $ilakukan pemeriksaan, pasien ter$iagnosa :ipertensi gra$e ,, $an anemia gravis1
'iwa5at -% $isangkal, riwa5at hipertensi sejak 14 tahun 5ang lalu1 a$a ke$ua kaki, $ari
pergelangan kaki sampai telapak kaki ter$apat skuama $an vesikel 5ang ti$ak kunjung sembuh
sejak 4 tahun 5ang lalu1
a$a pemeriksaan 3isik, pasien tampak ti$ak sakit $engan kesa$aran 9ompos mentis, serta
$i$apatkan tekanan $arah 14(/9(, 3rekuensi na$i DD 8/menit, 3rekuensi perna3asan && 8/menit,
suhu tubuh 06;1 a$a ke$ua telapak kaki ter$apat skuama $an vesikel1
:asil pemeriksaan laboratorium : :b 4,& g/g*, :t &1H, ureum 4D mg/H, glukosa puasa
49 mg/$*1
E2 MASA*A(
11 !nemia <ravis
&1 :ipertensi gra$e ,,
52 PEN4A+IAN DAN REN3ANA TATA*ASANA
62 Ane#ia 4ra7i&
-ipikirkan anemia gravis ber$asarkan a$an5a s9lera 5ang ikterik $an konjungtiva 5ang
anemis1 -an setelah $ilakukan pemeriksaan, $i$apatkan :b 5ang ren$ah 5aitu 4,& g/$*,
sehingga $ilakukan pemeriksaan golongan $arah untuk segera $ilakukan trans3use $arah
berupa a9ke$ 'e$ ;ells &80(( 99 pa$a trans3use pertama $an 0((99 91 kantong pa$a
trans3use ke$ua1 S9lera 5ang ikterik mungkin $isebabkan karena penghan9uran sel $arah
1-
merah 5ang berlebihan $i hati sehingga bilirubin 5ang terbentuk akan masuk ke $alam
aliran $arah1
'en9ana $iagnosti9 :
+ emeriksaan $arah lengkap setelah tran3usi
+ -arah samar 3eses untuk mengetahui jenis anemia
+ S,, T,#;
'en9ana pengobatan :
+ ,>F- Na;l (,9H .in3use emergensi/
+ '; &80(( 99/kantong
+ ,stirahat 9ukup
+ %engontrol kea$aan :b setelah $ilakukan tran3usi $arah
'en9ana e$ukasi :
+ -ijelaskan mengapa pasien harus istirahat 5ang 9ukup
+ -ijelaskan mengapa pasien harus men$apatkan tran3usi $arah
82 (i'erten&i gra!e II
Da&ar yang #en!ukung $
-ipikirkan hipertensi ini merupakan hipertensi gra$e ,, emergen95 karena tekanan $arah
saat $iperiksa a$alah &&(/11(, $an pasien mengaku a$an5a riwa5at hipertensi sejak 14
tahun 5ang lalu1 a$a saat $atang ke 'S=- 2oja, pasien juga mengeluh sakit kepala1
'en9ana $iagnosti9 :
+ emeriksaan ureum kreatinin
+ emeriksaan tes 3ungsi ginjal
'en9ana pengobatan :
+ :;T 181&,4 mg 6
+ ;aptopril 081&,4 mg 6
+ enghentian penggunaan Iobat warungJ
19
+ -iet ren$ah garam
'en9ana e$ukasi :
+ -ijelaskan kepa$a pasien untuk ti$ak sembarangan makan obat luar 5ang belum
tau pasti komposisi $an in$ikasi penggunaann5a
+ -ijelaskan mengapa perlu minum obat anti hipertensi jangka panjang
+ -ijelaskan bagaimana pola makan untuk $iet ren$ah garam
52 ESIMP.*AN DAN PR/4N/SIS
Seorang laki+laki berusia 64 tahun $engan hipertensi gra$e ,, $an anemia gravis1
'6<N6S,S :
K + a$ vitam : $ubia
K + a$ 3un9tionam : $ubia
K + a$ sanationam : $ubia
K
42 3ATATAN PEREMBAN4AN
Tanggal &1 %aret &(10 pukul 91((
11 %asalah !nemia <ravis
S : pasien ti$ak a$a keluhan
6 : kesa$aran pasien apatis mungkin karena baru bangun ti$ur $an ti$ak tampak
sakit walaupun terlihat se$ikit lemas1 ;onjun9tiva masih anemis1
! : anemia membaik setelah $ilakukann5a trans3use $arah berupa ';1
20
: sementara terapi $ilanjutkan, $an terus mengontrol kea$aan :b pasien, serta
mennunggu hasil tes $arah samar 3eses
1
&1 %asalah :ipertensi gra$e ,,
S : pasien su$ah ti$ak merasa pusing, malam kurang bisa ti$ur
6 : hasil pemeriksaan 3isik : T- 10(/D(, N D(8/menit, '' 1D 8/menit, suhu tubuh
a3ebris
! : hipertensi mulai membaik setelah $ilakukan terapi selama 1 minggu1 -an juga
pengontrolan makanan oleh pihak 'S1 asien ti$ak mengeluh sakit kepala $an
tekanan $arah juga mulai membaik1
: terapi $ilanjutkan
01 %asalah baru : #!2 malam seban5ak 7 kali
S : #!2 malam seban5ak 7 kali
6 : apabila $i9urigai a$an5a pembesaran prostat jinak, perlu $ilakukan 'T1
! : #!2 berkali+kali mungkin $ipengaruhi karena a$an5a pembesaran prostat jinak
atau perlu $i9urigai a$an5a -% $an perlu $ilakukan pemeriksaan gula $arah1
: lanjutkan pemberian 9airan in3us1 *akukan pemeriksaan gula $arah $an :b!191
#ila hasil 5ang $i$apatkan lebih tinggi $ari ambang batas, maka perlu $iberikan
terapi untuk menunrunkan ka$ar gula $arahn5a1 !tau perlu $ipikirkan a$an5a
gangguan pa$a saluran kemih1
21