Anda di halaman 1dari 20

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Jessica Suryapraba Tanda Tangan
NIM :
Dr. Pembimbing : ...


IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
Jenis kelamin :
Suku Bangsa :
Agama :
Pendidikan :




2

ANAMNESIS
Diambil dari :
Tanggal:

Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batuginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi (ikan)
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan



3

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kakek t.a.d - -
Nenek t.a.d - -
Ayah t.a.d - -
Ibu t.a.d - -
Anak
Anak






Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi -
Asma -
Tuberkulosis -
Artritis -
Rematisme -
Hipertensi
Jantung -
Ginjal -
Lambung -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
4

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) Ptechie

Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(-) Sinkop (+) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
5


Mulut
(-) Bibir (-) Lidah kotor
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara


Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada (+) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk

Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Wasir
(-)Mual (-) Mencret
6

(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri Perut (-) Benjolan
(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan

Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala klimakterium
7

(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause

Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 48 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : tidak tahu
Berat badan sekarang (Kg) : 48 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Turun ( )
8

Naik ( )


RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Dirumah ( ) Rumah bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : 1 porsi
Variasi / Hari :
Nafsu makan : baik

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah kejuruan ( ) Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : tidak ada


B. PEMERIKSAAN JAMSANI
9


Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 48 kg
Tekanan darah : 200/100 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36.5 C
Pernafasan (frekuensi dan tipe) : 19x/menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : cukup baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : astenicus
Cara berjalan : agak tertatih-tatih
Mobilisasi (Aktif/Pasif) : tidak aktif tidak pasif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : 70 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah/ tenang / hipoaktif / hiperaktif
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : skuama (+) dan vesikel pada kedua telapak kaki
Jaringan parut : ada pada telapak kaki
Pigmentasi : ada pada kaki kanan
Pertumbuhan rambut : distribusi merata
Pembuluh darah : normal
Keringat : normal
10

Umum : setempat (-), umum (+)
Lembab/kering : kering
Turgor : kurang baik
Lapisan lemak : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Edema : tidak ada

Kelenjar getah bening
Submandubula : tidak membesar Leher : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : normal dan wajar
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam dan distribusi merata
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophtalmus : tidak ada
Enophtalmus : tidak ada
Kelopak : tidak ptosis, tidak edem, tidak ada bekas luka
Lensa : agak keruh
Konjungtiva : anemis
Visus : tidak dilakukan
Sklera : ikterik
Gerakan mata : baik ke segala arah, tidak ditemukan jerky dan nistagmus
Lapangan penglihatan : normal ke segala arah
Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjugate : tidak ada
11

Nystagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : -/-
Selaput pendengaran : tidak hiperemis, reflex cahaya baik
Lubang : liang telinga lapan, serumen +/+
Penyumbatan : -/-
Serumen : ada pada liang telinga
Perdarahan : -/-
Cairan : -/-

Mulut
Bibir : tidak sianosis, tampak agak kering
Tonsil : tidak terdapat pembesaran tonsil
Langit-langit : tidak ada celah
Bau pernapasan : tidak ada bau khas
Gigi geligi : tidak lengkap
Trismus : tidak ada
Faring : hiperemis
Selaput lender : kemerahan, basah
Lidah : tidak ada deviasi, tidak berselaput, tidak tremor

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak membesar
Kelenjar limfe : tidak membesar

Dada
Bentuk : normal
Pembuluh darah : tidak telrihat
12

Buah dada : normal

Paru-paru

Inspeksi
Kiri : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak ada retraksi,
jenis pernapasan torakoabdominal.
Kanan : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak ada retraksi,
jenis pernapasan torakoabdominal.
Palpasi
Kiri : sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal, gerakan dada simetris
Kanan : sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal, gerakan dada simetris

Perkusi
Kiri : sonor di seluruh lapang paru
Kanan : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
Kiri : bunyi paru vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan wheezing
Kanan : bunyi paru vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan wheezing

Jantung
Inspeksi : bentuk thorax normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum,
tidak barrel chest, ictus cordis tidak terlihat
13

Palpasi : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba

Perkusi :
Batas kanan : pada intercostal 3 parasternal kanan
Batas kiri : pada intercostal 4 axilaris anteriorkiri
Batas atas : pada intercostal 2 parasternalis kiri
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : tidak membuncit, ada bekas operasi sc, tidak ada penonjolan massa

14

Palpasi
Dinding perut : supel, tidak ada distensi, nyeri tekan epigastrium ada, nyeri ulu
hati ada
Hati : tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
Limpa : tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
Ginjal : tidak teraba, nyeri costovertebrae angle tidak ada, ballotement tidak ada
Kandung empedu : murphy sign negatif

Perkusi : timpani, batas paru-hati sela iga 5, peranjakan hati 2 jari

Auskultasi : bising usus 6x/menit
Refleks dinding perut : positif normal

Alat Kelamin (atas indikasi)
Tidak diperiksa

Colok dubur (atas indikasi)
Tidak ada indikasi untuk dilakukan pemeriksaan


Anggota Gerak
15

Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : nyeri nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain


Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : normotrofi normotrofi
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : tidak ada tidak ada
16

Lain-lain
Ptechie : tidak ada tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster + +
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -


C. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

1. Pemeriksaan Darah

2. Pemeriksaan USG
3. Pemeriksaan Golongan Darah

4. Pemeriksaan Elektrokardiogram
17



D. RINGKASAN (RESUME)


E. MASALAH

1. CKD stage V
2. Hipertensi grade II
3. Anemia
4. Dispepsia
5. Hiponatremia
6. Hiperkalemia

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. CKD stage V
Rencana diagnostic :
Rencana pengobatan :
Rencana edukasi :

2. Hipertensi grade II
Rencana diagnostic :
Rencana pengobatan :
Rencana edukasi :

3. Anemia
Rencana diagnostic :
Rencana pengobatan :
Rencana edukasi :
18


4. Dispepsia
Rencana diagnostic :
Rencana pengobatan :
Rencana edukasi :

5. Hiponatremia
Rencana diagnostic :
Rencana pengobatan :
Rencana edukasi :

6. Hiperkalemia
Rencana diagnostic :
Rencana pengobatan :
Rencana edukasi :


F. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Seorang laki-laki berusia 65 tahun dengan hipertensi grade II dan anemia gravis.

PROGNOSIS :
- ad vitam : dubia
- ad functionam : dubia
- ad sanationam : dubia

G. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 21 Maret 2013 pukul 9.00

1. Masalah CKD stage V
19

S :
O :
A :
P :
2. Masalah Hipertensi grade II
S :
O :
A :
P :

3. Masalah Anemia
S :
O :
A :
P :

4. Masalah Dispepsia
S :
O :
A :
P :

5. Masalah Hiponatremia
S :
O :
A :
P :

6. Masalah Hiperkalemia
S :
20

O :
A :
P :