Anda di halaman 1dari 18

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl.Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa

: Jessica Suryapraba

NIM

: 10.2009.033

Dr.Pembimbing/Penguji

: dr. Setiawan Aslim, Sp.OG

Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus :


Rumah Sakit : RSUD Koja
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Yorisye Septiana
Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Suku Bangsa
Pendidikan
Hubungan dengan orang

Muhammad Rizky Diendra


Jakarta, 30 Oktober 2011
Jawa
-

tua :
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Alamat

Anak kandung
Laki-laki
1 tahun 4 bulan
Islam

ANAMNESIS
Diambil dari : alloanamnesis dari ibu pasien
Tanggal : 23 Maret 2013
Jam : 07.30

Keluhan Utama : pasien BAB cair mencapai 12 kali/hari sejak 1 bulan SMRS hilang timbul
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 bulan SMRS pasien buang air besar cair 5-6 x per hari tanpa/dengan ampas disertai
dengan demam sepanjang hari. Tetapi diare ini hilang timbul dalam 1 bulan terakhir. Saat pasien
BAB normal, suhu tubuh pun cenderung turun dan anak lebih aktif. Tetapi 1-2 hari sembuh,
diare akan kembali lagi. Dan kembali demam. 2 minggu SMRS pasien mengalami mencretmencret sampai 9x/ hari disertai demam. Tidak berbentuk feses padat, cair, dengan ampas dan
terdapat lendir.
3 hari SMRS, pasien mencret-mencret 12x/hari dengan ampas, disertai lender dan
berwarna kuning. Pasien juga demam, batuk, dan pilek, tetapi tidak ada muntah. Pasien menjadi
lemas dan kurang aktif dibanding biasanya. Pasien kurang nafsu makan, tetapi minum air putih
tetap banyak, minum susu formula pun tetap mau. BAK tetap seperti biasa.

Selama pasien sakit, sempat minum obat dari puskesmas, tetapi tidak kunjung sembuh.
Sehingga keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSUD Koja untuk
mendapatkan penanganan selanjutnya.
Riwayat diare sebelumnya disangkal. Riwayat makan makanan luar juga disangkal.

Riwayat Kelahiran :
Pasien lahir secara normal per vagina dengan bantuan bidan. Pasien lahir cukup bulan (38
minggu), tanpa komplikasi kehamilan. Berat badan bayi saat lahir : 3,7 kg. Panjang badan 49 cm.
Bayi lahir tidak langsung menangis sehingga bidan memukul-mukul telapak kaki bayi sampai
menangis. Bayi baru boleh dibawa pulang setelah menginap 2 hari 2 malam.

Riwayat Imunisasi
( ) BCG

( ) DPT, 3 kali

( ) Hep B, 3 kali

( ) Campak

Riwayat Nutrisi
Susu

: ASI/ Formula, 3-4 kali/ hari

Makanan Padat

: dimulai umur 6 bulan

Makanan Sekarang

: Nafsu makan : baik


Variasi
Jumlah : 1 porsi/kali
Frekuensi : 3 kali/hari

baik

( ) Polio, 3 kali

Riwayat Tumbuh Kembang


Social smile

: 1 bulan

Head control : 5 bulan


Tengkurap

: 7 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Duduk

: 7 bulan

Berdiri

: 11 bulan

Jalan

: 13 bulan

Penyakit Dahulu
( - ) Sepsis

( - ) Meningoencephalitis

( - ) Kejang Demam

( - ) Tuberkulosis

( - ) Pneumonia

( - ) Alergi

( - ) Asma

( - ) Alergic Rhinitis

( -) Gastritis

( - ) Diare Akut

( - ) Diare Kronis

( - ) Amoebiasis

( - ) Disentri

( - ) DHF

( - ) Difteri

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Campak

( - ) Polio

( ) Cacar Air

( - ) Tetanus

( - ) Penyakit Jantung Bawaan

( - ) Batuk Rejan

( - ) ISK

( - ) Penyakit Jantung Rematik

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Sindroma Nefrotik

( - ) Kecelakaan

( - ) Glomerulonefritis

( - ) Operasi

( ) Lainnya .

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosisi
Hipertensi
Diabetes
Kejang

Ya

Demam
Epilepsi

Tidak

Hubungan

Silsilah Keluarga

pasien

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Ptechie

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman penglihatan

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan Pendengaran

(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah kotor

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )


(-) Nyeri dada

(+) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(+) Batuk

Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung

(-) Wasir

(-)Mual

(-) Mencret

(-) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri Perut

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat Kelamin


(-) Disuria
(-) Hematuria

(-) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot


(-) riwayat trauma

(-) nyeri

(-) bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata : 9 kg
Berat badan tertinggi : 12 kg
Berat badan sekarang : tetap/naik/turun (

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak tidak sakit
Kesadaran : compos mentis
Keterangan Lain :
Tanda-tanda Vital :
-

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Laju Pernafasan : 22x/menit

kg)

Denyut Nadi : 80x/menit

Suhu Tubuh : 37C

Antropometri :
-

Tinggi Badan : 78 cm

Berat Badan : 9 kg

Lingkar Kepala : 38 cm

Lingkar Lengan : 14 cm

BB/U : %

TB/U : %

BB/TB : %

Kulit : warna sawo matang, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak ada bekas luka
Kepala : normocephalic, bentuk kepala normal, distribusi rambut merata
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/Telinga : membran timpani utuh, reflex cahaya +, serumen Hidung : dorsum nasi tidak krepitasi, tidak ada deviasi septum hidung, tidak ada sekret
Tenggorokan : tonsil tenang, faring tidak hiperemis
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak nyeri tekan
Thorax :
Paru-paru :
Inspeksi

Kiri

: bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak ada retraksi,

jenis pernapasan torakoabdominal.


Kanan : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak ada retraksi,
jenis pernapasan torakoabdominal.
Palpasi
Kiri

: sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal, gerakan dada simetris

Kanan : sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal, gerakan dada simetris
Perkusi
Kiri

: sonor di seluruh lapang paru

Kanan : sonor di seluruh lapang paru


Auskultasi
Kiri

: bunyi paru vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan wheezing

Kanan : bunyi paru vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan wheezing


Jantung
Inspeksi

: bentuk thorax normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum, tidak

barrel chest, ictus cordis tidak terlihat


Palpasi

Perkusi

: sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba

Batas kanan

: pada intercostal 3 parasternal kanan

Batas kiri

: pada intercostal 4 axilaris anteriorkiri

Batas atas

: pada intercostal 2 parasternalis kiri

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Abdomen
Inspeksi

: tidak membuncit, tidak ada bekas operasi sc, tidak ada penonjolan massa

Palpasi
Dinding perut

: supel, tidak ada distensi, nyeri tekan epigastrium ada, nyeri ulu

hati ada
Hati

: tidak teraba, nyeri tekan tidak ada

Limpa

: tidak teraba, nyeri tekan tidak ada

Ginjal

: tidak teraba, nyeri costovertebrae angle tidak ada, ballotement tidak ada

Kandung empedu : murphy sign negatif

Perkusi

: timpani, batas paru-hati sela iga 5, peranjakan hati 2 jari

Auskultasi

: bising usus 6x/menit

Refleks dinding perut : positif normal

Alat kelamin (tidak dilakukan pemeriksaan)


Colok Dubur (tidak dilakukan pemeriksaan)`

Extremitas
Tonus : normotonus

Massa : normotrofi
Sendi :
Kekuatan

Sensori

Edema

Sianosis

Pemeriksaan Neurologis
Tingkat Kesadaran

: GCS 15

Delirium

: tidak

Orientasi tempat, waktu, orang

: tidak dapat ditanyakan

Adanya tremor, korea, ataksia

: tidak ada

Rangsang Meningeal (bukan indikasi pemeriksaan)


-

Kaku kuduk :

Kernig sign :

Brudzinsky :

Laseque :

Saraf otak I : Penciuman


Saraf otak II : Penglihatan
Saraf otak III : Gerak Bola Mata
Saraf otak IV : Gerak Bola Mata
Saraf otak V : Sensori daerah mata
Saraf otak VI : Gerak Bola Mata
Saraf otak VII : Tersenyum, meringis, menutup mata simetris/tidak
Saraf otak VIII : Pendengaran
Saraf otak IX : Deviasi
Saraf otak X : disfonia disfagia reflex muntah
Saraf otak XI : mengangkat bahu simetris/tidak
Saraf otak XII : deviasi lidah
Uji Koordinasi :

Refleks (bukan indikasi pemeriksaan)


Kanan

Kiri

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achilles
Refleks
Patologis
Refleks Primitif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi :
Hb : 11,2 g/dL
Leukosit : 10.500/L
Ht : 34%
Trombosit : 483.000

Analisa Gas Darah :


pH : 7,437
PCO2 : 26.3 mmHg
PO2 : 74,4 mmHg
HCO3 : 17,3 meq/L
P2 saturasi :
BE : -6,90 meq/L

O2 Saturasi : 95,7 %

RINGKASAN (RESUME/SILENT FEATURES)


Anamnesis :
Bayi laki-laki berusia 1 tahun 4 bulan datang dengan keluhan mencret-mencret sejak 1
bulan SMRS hilang timbul. Mencret tersebut sampai 12x/hari sejak 3 hari SMRS tidak ada
ampas dan berlendir. Pasien juga demam tinggi tidak menggigil. Nafsu makan berkurang, minum
susu tetap banyak, mulai terlihat lemas.
Pemeriksaan Fisik :
KU : tidak tampak sakit
Kesadaran : compos mentis
T : 37C
HR : 80x/menit
RR : 22x/menit
BB : 9 kg
TB : 78 cm

Pemeriksaan Penunjang :
Didapatkan kadar Hb yang di bawah normal. Leukosit yang di atas normal mungkin disebabkan
karena adanya infeksi pada saluran pencernaan yang menyebabkan pasien diare.

DIAGNOSIS KERJA : diare kronik


Dasar Diagnosis :
-

Pasien BAB lebih 3x dalam sehari tanpa darah dan disertai lender

Diare telah berlangsung lebih dari 14 hari.

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
1. Giardiasis
Persamaan :
-

Diare, malaise, lemas, berat badan turun

Perbedaan :
-

Adanya anorexia, keram perut, mual muntah, feses yang berbau dan berwarna dempul

2. Shigellosis
Persamaan :
-

Demam, diare cair, malaise

Perbedaan :
-

Keram perut yang parah, muntah, kejang

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
1. Paracetamol paed drops 4x1 cc po

2. Zurea syr 2x1 cth


3. Inj ceftizoxime 2x300 mg iv
4. IVFD kaen 3B 10 tpm

Non Medikamentosa
1. Tirah baring
2. Diet makanan

Edukasi
1. Untuk penanganan di rumah, menggunakan larutan oralit untuk mencegah dehidrasi
2. Diet makanan yang baik sehingga kebutuhan tetap tercukupi
3. Memperhatikan kebersihan dalam persiapan makanan untuk mencegah diare berulang di
masa yang akan datang.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan


1. Pemeriksaan laboratorium tinja makroskopis dan mikroskopis
2. Biakan kuman untuk mencari kuman penyebab
3. Uji resistensi terhadap beberapa jenis antibiotika apabila ditakutkan akan adanya
resistensi terhadap antibiotic.
4. Pemeriksaan darah : darah perifer lengkap, analisa gas darah dan elektrolit,
5. Peeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal

6. Duodenal intubation untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif.
Pemeriksaan ini sangat diperlukan untuk pasien diare kronik.
PROGNOSIS
1. Ad vitam : bonam
2. Ad functionam : bonam
3. Ad sanationam : bonam

FOLLOW UP
Hari Minggu, 24 Maret 2013 pukul 07.30
S:
O:
A:
P: