Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
RUMAH SAKIT :

Nama : Jessica Suryapraba

Nim : 10.2009.033

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Marcel Antoni

I.IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : M. Alfian Jenis kelamin : laki-laki
Tempat / tanggal lahir : Magelang, 11 Maret 2001 Suku bangsa : Jawa
Status Perkawinan : belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : pelajar Pendidikan : 5 SD
Alamat : Kampung Muara Bahari RT 14 RW 13

II.ANAMNESIS
Diambil dari : alloanamnesis (ibu) dan autoanamnesis
Tanggal : Rabu, 20 Maret 2013 Jam : 17.15

Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran : Di rumah bersalin
Ditolong oleh Bidan

Kehidupan berkeluarga dan perkawinan

Adakah kesulitan :
Pekerjaan
Keuangan
Keluarga
Lain-lain

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari :
Variasi/hari:
Jumlah/hari:
Nafsu makan:

Riwayat Imunisasi :
( )BCG
( )Hep B, kali
( )DPT, kali
( )campak
( )polio, kali
( )lainnya,

Penyakit Dahulu
( )wasir/hemororid
( )batu ginjal/ sal kemih
( )hernia
( )typhoid
( )batu empedu
( )tifus abdominalis
( )ulkus ventrikuli
( )tuberculosis
( )invaginasi
( )penyakit degenerative
( )luka bakar
( )appendicitis
( )tumor
( )penyakit prostat
( )diare kronis
( )DM
( )kelainan congenital
( )colitis
( )tetanus
( )hepatitis
( )fistel
( )struma tiroid
( )penyakit jantung bawaan
( )perdarahan otak
( )gastritis
( )hipertensi
( )penyakit pembuluh darah
( )ISK
( )volvulus
( )abses hati
( )patah tulang
Lain-lain : ( )operasi ( )kecelakaan



Riwayat keluarga
Hubungan Umur (tahun) Jenis kelamin Keadaan
kesehatan
Penyebab
meninggal
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Adakah keluarga/kerabat yang menderita
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Jantung
Ginjal

Anamnesis Sistem
Kulit
( )bisul
( )kuku
( )rambut
( )kuning/ikterus
( )keringat malam
( )sianosis

Kepala
( )trauma
( )sakit kepala
( )nyeri pada sinus

Mata
( )merah
( )secret
( )trauma
( )nyeri
( )kuning/ikterus
( )ketajaman penglihatan

Telinga
( )nyeri
( )secret
( )gangguan pendengaran
( )tinnitus

Hidung
( )rhinnorhea
( )nyeri
( )secret
( )trauma
( )tersumbat
( )gangguan penciuman
( )epistaksis
( )benda asing/foreign body

Mulut
( )bibir
( )gusi
( )lidah
( )mukosa

Tenggorokan
( )nyeri tenggorakan
( )perubahan suara

Leher
( )benjolan
( )nyeri leher

Torak (jantung & paru-paru)
( )sesak napas
( )batuk
( )nyeri dada
( )mengi
( )batuk darah
( )berdebar-debar

Abdomen (lambung/usus)
( )mual
( )diare
( )nyeri epigastrium
( )tinja berdarah
( )benjolan
( )muntah
( )konstipasi
( )nyeri kolik
( )tinja berwarna dempul

Saluran kemih/alat kelamin
( )disuria
( )hesistancy
( )kencing batu
( )hematuria
( )nokturia
( )urgency
( )kolik
( )retensio urin

Katanemia
( )leukorea
( )perdarahan
( )lain-lain

Haid
Kapan haid terakhir?
( )Jumlah dan lamanya
( )Gangguan haid
( )Gejala klimakterium
( )Pasca menopause
( )Teratur/tidak
( )Nyeri

Saraf dan otot
( )riwayat trauma
( )nyeri
( )bengkak

Ekstremitas
( )bengkak
( )nyeri
( )deformitas
( )sianosis

Berat badan
Berat badan rata-rata : kg
Berat badan tertinggi : kg
Berat badan sekarang : ( )tetap ( )naikkg ( )turunkg


III.Status Generalis
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda vital : TD : N : RR : S :
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung
Tenggorokan :
Leher :
Toraks :
Paru-paru :
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi :

Jantung :
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi :

Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi ;

Hati :
Limpa :
Ginjal :

Alat kelamin (atas indikasi)
Pria : Penis Skrotum Testis
Wanita : Fluor albus / darah

Colok dubur (atas indikasi)

Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus : hipotonus / hipertonus
Massa : hipotrofi / hipertrofi
Sendi :
Kekuatan : Sensori :
Edema : Sianosis :
Lain-lain :

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

IV.Status Lokalis


V.Pemeriksaan Penunjang


VI.Ringkasan (resume)
Anamnesis :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Penunjang :


VII.Diagnosis Kerja

Dasar diagnosis :

VIII.Diagnosis Diferensial

Dasar diagnosis diferensial :


IX.Penatalaksanaan

Medikamentosa :

Non Medikamentosa :

Edukasi :

Rencana Pemeriksaan Lanjutan (jika perlu)


X.Prognosis

XI.Follow up