Nomor : ....................................

Lembar ,
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pinjaman Dana K e p a d a
Program PKBL
Yth. General Manager
PT. Pelabuhan Indoneia III !Perero"
#abang Lembar
Di $
L % M B & '
Dalama rang(a mening(at(an dan mengembang(an (egiatan uaha, dengan ini
per(enan(an (ami mengaju(an permohonan bantuan pinjaman Program Pembinaan
Kemitraan dan Bina Ling(ungan.
Ber(enan dengan hal terebut di ata berama ini (ami ampai(an data )
(eterangan ebagai bahan pertimbangan, ebagai beri(ut :
I. D&T& P'IB&DI
*. Nama Leng(ap : + I Y & '
,. Tempat ) Tanggal Lahir : )
-. -. &lamat Tempat tinggal :
a. Kabupaten ) Kod.a :
b. No. Telp / 0a1 :
2. 3tatu Tempat tinggal :
II. D&T& 43&+&
Nama 4aha :
*. &lamat Tempat 4aha :
,. Dea, Ke2amatan :
a. Kabupaten ) Kod.a :
b. No. Telp / 0a1 :
-. 3tatu Tempat 4aha :
5. Bidang 4aha .ang di
Dila(ana(an)di(elola :
Tabungan ) 'e(ening Ban( :
Nama Ban( :
Nomor 'e(ening :
6eni Tabungan :
&ta Nama :
3eja( (apan :
7. Ijin 4aha .ang dimili(i :
a. 3 I 4 P No. :
b. T D P No. :
2. N P 8 P No. : *.9:;.7,;.9$:**
d. 3 K 4 No. :
&lat ) Mein .ang dimili(i :
3epeda Motor :
Komputer :
Peralatan :
<. Bila 4aha Produ(i. 6eni Barang .ang diprodu(i
a. +ail ) Bulan : buah ) paang
b. +ail ) Bulan : biji
2. +ail ) Bulan : biji
=. Bila 4aha Perdagangan. Bidang .ang dila(ana(an :
........................................................................................
III. 'I8&Y&T 43&+& 3%#&'& 3INGK&T
I>. P%'M?D&L&N
*. Modal 3endiri ! Modal Kerja " : 'p.
,. Modal Pinjaman dari : 'p.
a. 6ang(a Pende( 'p.
b. 6ang(a Panjang 'p.
-. Ka 'p.
5. Ban( 'p.
7. Piutang ) Tagihan 'p.
<. Perediaan 'p.
=. Bangunan ) Tanah 'p.
9. Mein / Peralatan 'p.
:. ?m@et rata$rata per bulan 'p.
*;. Keuntungan rata$rata per bulan 'p.
D&T& K%4&NG&N P%'43&+&&N ) K?P%'&3I T&+4N !T%'&K+I'"
&. &KTI>&
&KTI>& L&N#&'
*. Ka : 'p
,. Ban( : 'p
-. Piutang : 'p
5. Perediaan : 'p
6umlah &(tiAa Lan2ar 'p
B. &KTI>& T%T&P
*. Tanah : 'p
,. Bangunan : 'p
-. Kendaraan : 'p
5. Mein$Mein : 'p
7. Peralatan : 'p
<. Perleng(apan : 'p
=. InAentari : 'p
6umlah &(tiAa Tetap 'p
6umlah Total &(tiAa ! & B B " 'p
#. L&B& ) '4GI T&+4N ,;*- :
*. 'ata$rata penjualan per bulan :'p.,$
,. 'ata$rata bia.a per bulan :'p.,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Keuntungan per bulan :'p. ,$
D&T& P'?D4K3I !6i(a jeni uaha dibidang produ(i"
*. Bahan ba(u : $$
!3umber ) 6eni "
,. &lat Produ(i : $$ Kapal La.ar Motor
!6eni ) 6umlah" , buah
-. Kapaita Produ(i : $$
!>olume per bulan"
5. Proe Produ(i !4raian ing(at "
>. P%M&3&'&N
*. Daerah Pemaaran :
,. Kapaita penjualan per bulan : unit
-. 3itim ) #ara Penjualan :
5. 3itim ) #ara pemba.aran :
7. Pelanggan :
>I. P%'M&3&L&+&N Y&NG DI+&D&PI 3&&T INI
*. &pe( produ(i : (
,. Pemaaran : #u(up #erah
-. Manajemen : Bai(
5. Permodalan : Maih urang
7. &pe( lain : $$
>II. '%N#&N& P%NGG4N&&N D&N& B&NT4&N
*. 4ntu( membeli bahan ba(u : 'p.$$
,. 4ntu( membeli barang dagangan : 'p.,$
-. 4ntu( membeli mein)peralatan : 'p.,$
5. 'en2ana lainn.a : 'p. ,$
3ehubungan dengan hal terebut mohon (iran.a agar dapat diberi(an
pinjaman berupa uang ejumlah 'p....................! ".
Dengan bantuan dima(ud ren2ana dan target pengembangan uaha
elanjutn.a ebagai beri(ut :
No 4raian Kondii aat ini
'en2ana etelah
Mendapat Bantuan
*. Peralatan ) (endaraan a. Bh)4nit
b. Bh)4nit
2. Bh)4nit
a. Bh)4nit
b. $ Bh)4nit
2. $ Bh)4nit
,. Tenaga Kerja)Kar.aCan Tetap $ ?rg
+arian ?rg
Tetap $ ?rang
+arian ?rang
- Modal Kerja 'p. ,$ 'p,$
5 Penerimaan perbulan 'p. ,$ 'p. ,$
7 Pengeluaran perbulan 'p,$ 'p. ,$
< Kapaita produ(i Bh ) 4nit buah
= Laba ) 3+4 ) Bulan 'p 'p,$

>III. K%3&NGG4P&N M%NG&NG34'
a. Lama anguran : Bulan
b. 6umlah etiap anguran : 'p. ) Bulan
2. Ting(at bunga : D )Tahun
d. Tenggang Ca(tu : Bulan
K%K&Y&&N Y&NG DIMILIKI 4NT4K DI6&MINK&N :
3ebagai (eungguhan, (ami beredia memberi(an jaminan pengi(at berupa :
*.
,.
Ber(enan dengan permohonan ini terlampir diampai(an data$data ebagai beri(ut :
*. 0oto 2op. KTP ! 'ang(ap * "
,. 0oto 2op. Kartu Keluarga ! 'ang(ap * "
3ehubungan dengan data)(eterangan .ang diampai(an, a.a beredia untu(
diperi(a ata (ebenarann.a.
Demi(ian permohonan ini diampai(an, ata perhatian dan peretujuann.a diu2ap(an
terima (aih.
P e m o h o n,
!EEEEEEEEEE.."

S U R A T P E R N Y A T A A N
Yang bertanda tangan dibaCah ini :
N a m a :
4mur : Tahun
&lamat 'umah :
Nomor KTP :
6abatan dalam Peruahaan :
Nama Peruahaan :
&lamat Peruahaan :
3ehubungan dengan bantuan pembinaan .ang (ami aju(an (epada General Manager PT. Pelabuhan
Indoneia III !Perero" #abang Lembar, tanggal ........... men.ata(an dengan eungguhn.a bahCa
(ami :
*. Belum pernah ) tida( edang dibina oleh B4MN lain.
,. Beredia menerima (unjungan pegaCai .ang dituga(an oleh PT. Pelabuhan Indoneia III !Perero"
#abang Lembar.
-. Beredia memberi(an data atau inFormai .ang diperlu(an oleh piha( PT. Pelabuhan Indoneia III
!Perero" #abang Lembar mengenai (eberadaan peruahaan.
5. Beredia untu( tida( memberi(an hadiah , (omii atau bentu( G bentu( lainn.a dima(ud(an atau
di(ait(an dengan ren2ana maupun pela(anaan pembinaan dari PT. Pelabuhan Indoneia III
!Perero" #abang Lembar.
7. &pabila uaha (ami menjadi mitra binaan PT. Pelabuhan Indoneia III !Perero" #abang Lembar,
(ami beredia dan anggup mela(ana(an egala (etentuan .ang ter2antum dalam urat Perjanjian
dengan penuh tanggung jaCab.
Demi(ian 3urat Pern.ataan ini dibuat dengan eungguhn.a , untu( diperguna(an ebagaimana
metin.a.
Lembar ,
Yang membuat pern.ataan.
!EEEEEEEEE " Materai 'p.
<.;;;,$

S U R A T P E R N Y A T A A N
Yang bertanda tangan dibaCah ini :
N a m a : &'I .8
4mur : -; Tahun
&lamat 'umah : 6ln. Yo 3udaro No.5 Lembar
Nomor KTP : 7,.;*.*-.,;;*);=:;9
6abatan dalam Peruahaan : Pemili(
Nama Peruahaan : DEPOT ESARI W
&lamat Peruahaan : 6ln. Yo 3udaro No.5 Lembar
3ehubungan dengan bantuan pembinaan .ang (ami aju(an (epada Manajer PT.!P%'3%'?"
Pelabuhan Indoneia III #abang Lembar, tanggal Deember ,;;7 men.ata(an dengan eungguhn.a
bahCa (ami :
*. Belum pernah ) tida( edang dibina oleh B4MN lain.
,. Beredia menerima (unjungan pegaCai .ang dituga(an oleh PT.!P%'3%'?" Pelabuhan
Indoneia III #abang Lembar.
-. Beredia memberi(an data atau inFormai .ang diperlu(an oleh piha( PT.!P%'3%'?"
Pelabuhan Indoneia III #abang Lembar mengenai (eberadaan peruahaan.
5. Beredia untu( tida( memberi(an hadiah , (omii atau bentu( G bentu( lainn.a dima(ud(an
atau di(ait(an dengan ren2ana maupun pela(anaan pembinaan dari PT.!P%'3%'?"
Pelabuhan Indoneia III #abang Lembar.
7. &pabila uaha (ami menjadi mitra binaan PT.!P%'3%'?" Pelabuhan Indoneia III #abang
Lembar, (ami beredia dan anggup mela(ana(an egala (etentuan .ang ter2antum dalam
urat Perjanjian dengan penuh tanggung jaCab.
Demi(ian 3urat Pern.ataan ini dibuat dengan eungguhn.a , untu( diperguna(an ebagaimana
metin.a.
Lembar, Deember ,;;7
Yang membuat pern.ataan.
Materai 'p. <.;;;,$

A R I .W
P'?P?3&L
P%'M?+?N&N D&N& P%MBIN&&N
PT. P%L&B4+&N IND?N%3I& III !P%'3%'?"
#&B&NG L%MB&'
DIAJUKAN OLEH :
NAMA USAHA :
NAMA PEMILIK :
ALAMAT :


TAHUN 2005
Lembar , Deember ,;;7
Lampiran : * ! atu " Gabung
Perihal : Permohonan Dana K e p a d a
Pembinaan B4MN
Yth. M a n a j e r
PT. !P%'3%'?" Pelabuhan
Indoneia III Lembar
Di $
L % M B & '
Dalama rang(a mening(at(an dan mengembang(an (egiatan uaha, dengan ini
per(enan(an (ami mengaju(an permohonan ehubungan dengan pembinaan Koperai
dan Penguaha Ke2il
Ber(enan dengan hal terebut di ata berama ini (ami ampai(an data )
(eterangan ebagai bahan pertimbangan ebagai beri(ut :
IH. D&T& P'IB&DI
5. Nama Leng(ap : +%ND'IY&NT? + I Y & '
7. Tempat ) Tanggal Lahir : BIM&,-* Deember *:=;)
<. -. &lamat Tempat tinggal : Ling(. 3arae 't)'C.;7);, Kel.3arae
d. Kabupaten ) Kod.a : Kota Bima
e. No. Telp / 0a1 : $$
F. 3tatu Tempat tinggal : 'umah 3endiri
H. D&T& 43&+&
Nama 4aha : CV. LAMANGGILA
9. &lamat Tempat 4aha : 6ln.3u(arno +atta Komp.Paar Bima
:. Dea, Ke2amatan : 3arae,'aana%
2. Kabupaten ) Kod.a : Kota Bima
d. No. Telp / 0a1 : $$
*;. 3tatu Tempat 4aha : 3eCa
**. Bidang 4aha .ang di
Dila(ana(an)di(elola : Pengadaan Barang Kantor
*,. Tabungan ) 'e(ening Ban( :
a. Nama Ban( : B#& ! Ban( 3entral &ia "
b. Nomor 'e(ening :
2. 6eni Tabungan :
d. &ta Nama : &'&0IK
e. 3eja( (apan : Tahun ,;;5
Kete!"#!" :
B#oret .ang tida( perlu
Nomor : ;* ) 4D.&MP)>I ) ,;;= Lembar , 6uni ,;;=
Lampiran : * ! atu " Gabung
Perihal : Permohonan Dana K e p a d a
Pembinaan B4MN
Yth. Kepala #abang
PT. !P%'3%'?" Pelabuhan
Indoneia III Lembar
Di $
L % M B & '
Dalama rang(a mening(at(an dan mengembang(an (egiatan uaha, dengan ini
per(enan(an (ami mengaju(an permohonan ehubungan dengan pembinaan Koperai
dan Penguaha Ke2il
Ber(enan dengan hal terebut di ata berama ini (ami ampai(an data )
(eterangan ebagai bahan pertimbangan ebagai beri(ut :
I. D&T& P'IB&DI
*. Nama Leng(ap : +6. 3Y&KM&+
,. Tempat ) Tanggal Lahir : Kalijaga , *< 6uli *:5=
-. &lamat Tempat tinggal : 6ln. Bung Karno No. 9;
a. Dea, Ke2amatan : Peongoran, Mataram
b. Kabupaten ) Kod.a : Mataram
2. No. Telp / 0a1 : !;-=;" <-5;-=
5. 3tatu Tempat tinggal : +a( Mili(
II. D&T& 43&+&
*. Nama 4aha : Y&Y&3&N 3%K&' L&4T
,. &lamat Tempat 4aha : 6ln. Yo 3udaro &mpenan
-. Dea, Ke2amatan : Mataram
a. Kabupaten ) Kod.a : Mataram
b. No. Telp / 0a1 : $
5. 3tatu Tempat 4aha : +a( Mili(
7. Bidang 4aha .ang di
Dila(ana(an)di(elola : *. 3impan Pinjam


<. Tabungan ) 'e(ening Ban( :
a. Nama Ban( : B#& ! Ban( #entral &ia "
b. Nomor 'e(ening : ;7<;,,;-7:
2. 6eni Tabungan : T&PL43
d. &ta Nama : 3 Y & K M & +
e. 3eja( (apan : *:::
=. Ijin 4aha .ang dimili(i :
a. 3 I T 4 No. : $
b. T D P No. :
2. N P 8 P No. :
d. 3 K 4 No. :
9. &lat ) Mein .ang dimili(i :
a. Mobil : ban.a(n.a : $ buah
b. Komputer : ban.a(n.a : $ buah
2. Peralatan : ban.a(n.a : $ buah
:. Bila 4aha Produ(i. 6eni Barang .ang diprodu(i
a. +ail ) Bulan : buah ) paang
b. +ail ) Bulan : buah ) paang
2. +ail ) Bulan : buah ) paang
*;. Bila 4aha 6aa. Bidang .ang dila(ana(an !6ela(an" :
a. 3impan Pinjam
b.
**. Bila 4aha Perdagangan. Bidang .ang dila(ana(an
!6ela(an" :
a. ............................................................................
b. ............................................................................
2. ............................................................................
III. 'I8&Y&T 43&+& 3%#&'& 3INGK&T
Mula G mula (ami mulai uaha impan pinjam dengan modal (erja 'p.
-7.;;;.;;;.,$ dengan dana endiri .ang dipinjam(an (epada naabah (ami
die(itar (ota Mataram , (arna ema(in ban.a( naabah (ami dan (ami
tida( dapat mela.ani berhubung (ami (eterbataan dana oleh (arena itu (ami
manguja(an pinjaman untu( menambah modal (erja untu( dapat memenuhi
(einginan para naabah (ami .
I>. P%'M?D&L&N
*. Modal 3endiri ! Modal Kerja " 'p -7.;;;.;;;,$
,. Modal Pinjaman dari :
a. 6ang(a Pende( 'p.
b. 6ang(a Panjang 'p.
-. Ka 'p. *.7;;.;;;,$
5. Ban( 'p. ,.;;;.;;;,$
7. Piutang ) Tagihan 'p. *7.;;;.;;;I$
<. Perediaan 'p. *.;;;.;;;,$
=. Bangunan ) Tanah 'p. -7.;;;.;;;,$
9. Mein / Peralatan 'p. 9.;;;.;;;,$
:. ?m@et rata$rata per bulan 'p. -7.7;;.;;;,$
*;. Keuntungan rata$rata per bulan 'p. 7.;;;.;;;,$
>. D&T& K%4&NG&N P%'43&+&&N ) K?P%'&3I T&+4N !T%'&K+I'"
&. &KTI>&
&KTI>& L&N#&'
*. Ka 'p. *.7;;.;;;,$
,. Ban( 'p. ,.;;;.;;;,$
-. Piutang 'p. *7.;;;.;;;,$
5. Perediaan 'p. *.;;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ !B"
6umlah &(tiAa Lan2ar EEEEEE. 'p. *:.7;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
B. &KTI>& T%T&P
*. Tanah 'p. ,7.;;;.;;;,$
,. Bangunan 'p. *;.;;;.;;;,$
-. Kendaraan 'p. ;,$
5. Mein$Mein 'p. -.;;;.;;;,$
7. Peralatan 'p. 9.;;;.;;;,$
<. Perleng(apan 'p. ,.;;;.;;;,$
=. InAentari 'p. *.7;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ !B"
6umlah &(tiAa Tetap EEEEEE.. 'p. 5<.;;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
6umlah eluruh &(tiAa ! & B B " 'p.. <7.7;;.;;;,$
#. P&3I>&
KeCajiban ) +utang
*. 3impanan &nggota 'p. ;,$
,. Pen.ertaan 'p. ;,$
-. Modal 'p. *,.7;;.;;;,$
5. Laba ) 3+4 'p. ,.7;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ !B"
6umlah eluruh PaiAa EEEEEEE. 'p. *7.;;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$
D. L&B& ) '4GI T&+4N ,;;; !Tera(hir"
-. 'ata$rata penjualan per bulan 'p. -7.7;;.;;;,$
5. 'ata$rata bia.a per bulan 'p. -;.7;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Keuntungan per bulan 'p 7.;;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
>I. D&T& P'?D4K3I !6i(a jeni uaha dibidang produ(i"
*. Bahan ba(u :
!3umber ) 6eni "
,. &lat Produ(i :
!6eni ) 6umlah"
-. Kapaita Produ(i :
!>olume per bulan"
5. Proe Produ(i !4raian ing(at "
>II. P%M&3&'&N
*. Daerah Pemaaran : $
,. Kapaita penjualan per bulan : $
-. 3itim ) #ara Penjualan : $
5. 3itim ) #ara pemba.aran : $
7. Pelanggan : $
>III. P%'M&3&L&+&N Y&NG DI+&D&PI 3&&T INI
*. &pe( produ(i : $
,. Pemaaran : $
-. Manajemen : 2u(up bai(
5. Permodalan : Kurangn.a modal (erja
7. &pe( lain : $
IH. '%N#&N& P%NGG4N&&N D&N& B&NT4&N
*. 4ntu( eCa (apal ) perahu 'p. ;,$
,. 4ntu( membeli barang dagangan 'p. ;,$
-. 4ntu( untu( menambah modal 'p. 7;.;;;.;;;,$
5. 'en2ana lainn.a 'p. ,7.;;;.;;;,$
Kuri ) meja (erja 'p. ,.7;;.;;;,$
3ehubungan dengan hal terebut mohon (iran.a agar dapat diberi(an pinjaman
berupa uang ejumlah 'p. =7.;;;.;;;,$ ! tujuh puluh lima juta rupiah "
Dengan bantuan dima(ud ren2ana dan target pengembangan uaha
elanjutn.a ebagai beri(ut : !tuli dalam hitungan ang(a)(uantita".
No 4raian Kondii aat ini
'en2ana etelah
Mendapat Bantuan
*. Peralatan )Komputer a. $ Bh)4nit
b. Bh)4nit
2. Bh)4nit
d. Bh)4nit
a. , Bh)4nit
b. Bh)4nit
2. Bh)4nit
d. Bh)4nit
,. Tenaga Kerja)Kar.aCan Tetap < ?rg
+arian , ?rg
Tetap 9 ?rang
+arian 5 ?rang
- Modal Kerja 'p. -7.;;;.;;;,$ 'p. **;.;;;.;;;,$
5 Penerimaan perbulan 'p. -7.;;;.;;;,$ 'p. =7.;;;.;;;,$
7 Pengeluaran perbulan 'p. -;.7;;.;;;,$ 'p. <;.;;;.;;;,$
< Kapaita produ(i Bh)4nit Bh)4nit
= Laba ) 3+4 ) Bulan 'p. 7.;;;.;;;,$ 'p. *;.;;;.;;;,$

H. K%3&NGG4P&N M%NG&NG34'
a. Lama anguran : - !tiga" Tahun
b. 6umlah etiap anguran : 'p.
2. Ting(at bunga : < D )Tahun
d. Tenggang Ca(tu : < Bulan
HI. M&N0&&T
Dengan adan.a bantuan ini, ma(a manFaatn.a untu( pengembangan
uaha erta (eempatan lapangan (erja dapat dijela(an ebagai beri(ut :
*.
,.
K%K&Y&&N Y&NG DIMILIKI 4NT4K DI6&MINK&N :
3ebagai (eungguhan, (ami beredia memberi(an jaminan pengi(at berupa :
*.
Ber(enan dengan permohonan ini terlampir diampai(an data$data ebagai
beri(ut :
-. 0oto 2op. KTP ! 'ang(ap * "
5. 0oto 2op. Kartu Keluarga ! 'ang(ap * "
7. 0oto 2op. bu(u Ban( ! 'ang(ap * "
<. 0oto 2op. 3I4P ! 'ang(ap *"
=. 0oto 2op. 6aminan ! 'ang(ap * "
9. Daerah lo(ai tempat uaha ! 'ang(ap * "
:. 3urat Pern.ataan di ata materai e2u(upn.a ! 'ang(ap * "
3ehubungan dengan data)(eterangan .ang diampai(an, a.a beredia untu(
diperi(a ata (ebenarann.a.
Demi(ian permohonan ini diampai(an, ata perhatian dan peretujuann.a diu2ap(an
terima (aih.
P e m o h o n Materai 'p.
<.;;;,;;

....................................
Kete!"#!" :
#oret .ang tida( perlu
Nomor : ..................................... Lembar , *: 3eptember ,;;*
Lampiran : * ! atu " Gabung
Perihal : Permohonan Dana K e p a d a
Pembinaan B4MN
Yth. Kepala #abang
PT. !P%'3%'?" Pelabuhan
Indoneia III Lembar
Di $
L % M B & '
Dalama rang(a mening(at(an dan mengembang(an (egiatan uaha, dengan ini
per(enan(an (ami mengaju(an permohonan ehubungan dengan pembinaan Koperai
dan Penguaha Ke2il
Ber(enan dengan hal terebut di ata berama ini (ami ampai(an data )
(eterangan ebagai bahan pertimbangan ebagai beri(ut :
I. D&T& P'IB&DI
*. Nama Leng(ap : +6. 3 Y & K M & +
,. Tempat ) Tanggal Lahir : Kalijaga , *< 6uli *:5=
-. &lamat Tempat tinggal : 6ln. Bung Karno No. 9;
a. Dea, Ke2amatan : Peongoran Mataram
b. Kabupaten ) Kod.a : Mataram
2. No. Telp / 0a1 : !;-=;" <-5;-=
5. 3tatu Tempat tinggal : +a( Mili( Pribadi
II. D&T& 43&+&
*. Nama 4aha : 8arjatel J M%L&TI J
,. &lamat Tempat 4aha : 6ln. Bung Karno No. 9; Mataram
-. Dea, Ke2amatan : Mataram
a. Kabupaten ) Kod.a : Mataram
b. No. Telp / 0a1 : !;-=;" <-5;-=
5. 3tatu Tempat 4aha : +a( Mili(
7. Bidang 4aha .ang di
Dila(ana(an)di(elola : *. 6aa Tele(omuni(ai



<. Tabungan ) 'e(ening Ban( :
a. Nama Ban( : BNI #abang Mataram / #apem
#a(ra
b. Nomor 'e(ening : ;-9.=;;7;;<5*.:;*)
;-9.;;=;*<=<:.:
2. 6eni Tabungan : T&PL43
d. &ta Nama : L&L4 348INT&N&
e. 3eja( (apan : ;<$**$,;;; / ,:$;7$,;;*
=. Ijin 4aha .ang dimili(i :
a. 3 I T 4 No. :
b. T D P No. :
2. N P 8 P No. : -7 ) ,;;*
d. 3 K 4 No. :
9. &lat ) Mein .ang dimili(i :
a. Mobil : ban.a(n.a : $ buah
b. Komputer : ban.a(n.a : $ buah
2. Peralatan : ban.a(n.a : $ buah
:. Bila 4aha Produ(i. 6eni Barang .ang diprodu(i
a. 3ong(et +ail ) Bulan : ,7 buah ) paang
b. $$ +ail ) Bulan : $$ buah ) paang
2. $$ +ail ) Bulan : $$ buah ) paang
*;. Bila 4aha 6aa. Bidang .ang dila(ana(an !6ela(an" :
a.
b.
**. Bila 4aha Perdagangan. Bidang .ang dila(ana(an
!6ela(an" :
a. 3ong(et
b. Benang
2. Tenun I(at
III. 'I8&Y&T 43&+& 3%#&'& 3INGK&T
- Tahun ,;; modal ) barang (erjaama dengan &'T 3+?P lain
- Tahun ,;; ) ,;;* modal berama dengan teman ejaCat
- 3ampai e(arang.
I>. P%'M?D&L&N
*. Modal 3endiri ! Modal Kerja " 'p *;.;;;.;;;,$
,. Modal Pinjaman dari :
a. 6ang(a Pende( 'p.
b. 6ang(a Panjang 'p.
-. Ka 'p.
5. Ban( 'p. *.;;;.;;;,$
7. Piutang ) Tagihan 'p.
<. Perediaan 'p.
=. Bangunan ) Tanah 'p.
9. Mein / Peralatan 'p.
:. ?m@et rata$rata per bulan 'p.
*;. Keuntungan rata$rata per bulan 'p. *.;;;.;;;,$
>. D&T& K%4&NG&N P%'43&+&&N ) K?P%'&3I T&+4N !T%'&K+I'"
&. &KTI>&
&KTI>& L&N#&'
*. Ka 'p.
,. Ban( 'p. *;;.;;;,$
-. Piutang 'p.
5. Perediaan 'p. *;.;;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ !B"
6umlah &(tiAa Lan2ar EEEEEE. 'p. *;.*;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
B. &KTI>& T%T&P
*. Tanah 'p.
,. Bangunan 'p.
-. Kendaraan 'p.
5. Mein$Mein 'p. -.;;;.;;
7. Peralatan 'p.
<. Perleng(apan 'p.
=. InAentari 'p.
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ !B"
6umlah &(tiAa Tetap EEEEEE.. 'p.
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
6umlah eluruh &(tiAa ! & B B " 'p.. *;.*;;.;;;,$
#. P&3I>&
KeCajiban ) +utang
*. 3impanan &nggota 'p.
,. Pen.ertaan 'p.
-. Modal 'p. *;.*;;.;;;,$ *;.*;;.;;;
5. Laba ) 3+4 'p. *.;;;.;;;,$*
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ !B"
6umlah eluruh PaiAa EEEEEEE. 'p. **.*;;.;;;,$
*7.;;;.;;;,$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$
D. L&B& ) '4GI T&+4N ,;;; !Tera(hir"
*. 'ata$rata penjualan per bulan 'p. -.;;;.;;;,$
,. 'ata$rata bia.a per bulan 'p. ,.;;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Keuntungan per bulan 'p *.;;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
>I. D&T& P'?D4K3I !6i(a jeni uaha dibidang produ(i"
*. Bahan ba(u : Benang
!3umber ) 6eni " ! Pabri( ) to(o ) benang "
,. &lat Produ(i : Penenun
!6eni ) 6umlah"
-. Kapaita Produ(i : ,7 buah ) bulan
!>olume per bulan"
5. Proe Produ(i !4raian ing(at " : dipintal , dimotiF, ditenun eleai
>II. P%M&3&'&N
*. Daerah Pemaaran : Dalam Negeri / Luar Negeri
,. Kapaita penjualan per bulan : *; buah
-. 3itim ) #ara Penjualan : Promoi
5. 3itim ) #ara pemba.aran : (redit / #at
7. Pelanggan : Ma.ara(at / Tourit
>III. P%'M&3&L&+&N Y&NG DI+&D&PI 3&&T INI
*. &pe( produ(i : $
,. Pemaaran : 3arana / Praarana
-. Manajemen : $
5. Permodalan : Kurangn.a modal (erja
7. &pe( lain : Peraingan, modal / Du(ungan
IH. '%N#&N& P%NGG4N&&N D&N& B&NT4&N
*. 4ntu( membeli bahan ba(u 'p. 7.;;;.;;;,$
,. 4ntu( membeli barang dagangan 'p. ,;.;;;.;;;,$
-. 4ntu( membeli mein ) peralatan 'p. 7;;.;;;,$
5. 'en2ana lainn.a 'p. *,.;;;.;;;,$
'anjang B Lemari 'p. ,.;;;.;;;,$
Kuri 'p. 7;;.;;;,$
Kuri ) meja (erja 'p. ,.7;;.;;;,$
3ehubungan dengan hal terebut mohon (iran.a agar dapat diberi(an pinjaman
berupa uang ejumlah 'p. 5;.;;;.;;;,$ ! %mpat puluh juta rupiah "
Dengan bantuan dima(ud ren2ana dan target pengembangan uaha
elanjutn.a ebagai beri(ut : !tuli dalam hitungan ang(a)(uantita".
No 4raian Kondii aat ini
'en2ana etelah
Mendapat Bantuan
*. Peralatan )Mobil ) Motor a. Bh)4nit
b. Bh)4nit
a. * Bh)4nit
b. Bh)4nit
2. Bh)4nit
d. Bh)4nit
2. Bh)4nit
d. Bh)4nit
,. Tenaga Kerja)Kar.aCan Tetap , ?rg
+arian , ?rg
- Modal Kerja 'p. *;.;;;.;;;,$ 'p. 5;.;;;.;;;,$
5 Penerimaan perbulan 'p. -.;;;.;;;,$ 'p. <.;;;.;;;,$
7 Pengeluaran perbulan 'p. 5;;.;;;,$ 'p. *.7;;.;;;,$
< Kapaita produ(i ,7 Bh)4nit <7 Bh)4nit
= Laba ) 3+4 ) Bulan 'p. *.;;;.;;;,$ 'p. -.;;;.;;;,$

H. K%3&NGG4P&N M%NG&NG34'
a. Lama anguran : - Tahun
b. 6umlah etiap anguran : 'p.
2. Ting(at bunga : < D )Tahun
d. Tenggang Ca(tu : < Bulan
HI. M&N0&&T
Dengan adan.a bantuan ini, ma(a manFaatn.a untu( pengembangan
uaha erta (eempatan lapangan (erja dapat dijela(an ebagai beri(ut :
*. Menambah * !atu " KB4
,. Dapat men.erap tenaga (erja .
K%K&Y&&N Y&NG DIMILIKI 4NT4K DI6&MINK&N :
3ebagai (eungguhan, (ami beredia memberi(an jaminan pengi(at berupa :
*. 3ertiFi(at tanah pe(arangan
Ber(enan dengan permohonan ini terlampir diampai(an data$data ebagai
beri(ut :
*. 0oto 2op. KTP ! 'ang(ap * "
,. 0oto 2op. Kartu Keluarga ! 'ang(ap * "
-. 0oto 2op. bu(u Ban( ! 'ang(ap * "
5. 0oto 2op. 3KT4 ! 'ang(ap *"
7. 3urat (eterangan Dea tentang Domiili tempat uaha bagi PK .ang
berang(utan
<. 0oto 2op. 6aminan ! 'ang(ap * "
=. Daerah lo(ai tempat uaha ! 'ang(ap * "
9. 3urat Pern.ataan di ata materai e2u(upn.a ! 'ang(ap * "
3ehubungan dengan data)(eterangan .ang diampai(an, a.a beredia untu(
diperi(a ata (ebenarann.a.
Demi(ian permohonan ini diampai(an, ata perhatian dan peretujuann.a diu2ap(an
terima (aih.
P e m o h o n
Materai 'p. <.;;;,;;
HJ. S Y A K M A H
Kete!"#!" :
#oret .ang tida( perlu
Nomor : ..................................... ............, ...........................................
Lampiran : * ! atu " Gabung
Perihal : Permohonan Dana K e p a d a
Pembinaan B4MN
Yth. Kepala #abang
PT. !P%'3%'?" Pelabuhan
Indoneia III Lembar
Di $
L % M B & '
Dalama rang(a mening(at(an dan mengembang(an (egiatan uaha, dengan ini
per(enan(an (ami mengaju(an permohonan ehubungan dengan pembinaan Koperai
dan Penguaha Ke2il
Ber(enan dengan hal terebut di ata berama ini (ami ampai(an data )
(eterangan ebagai bahan pertimbangan ebagai beri(ut :
I. D&T& P'IB&DI
*. Nama Leng(ap :
,. Tempat ) Tanggal Lahir :
-. &lamat Tempat tinggal :
d. Dea, Ke2amatan : Mataram
e. Kabupaten ) Kod.a : Kod.a Mataram
F. No. Telp / 0a1 : <,7<57
5. 3tatu Tempat tinggal : Pribadi
II. D&T& 43&+&
*. Nama 4aha : Y430Y DI3#
,. &lamat Tempat 4aha : Karang Kelo(
-. Dea, Ke2amatan : Mataram
2. Kabupaten ) Kod.a : Kod.a Mataram
d. No. Telp / 0a1 : <,7<57
5. 3tatu Tempat 4aha : Pribadi
7. Bidang 4aha .ang di
Dila(ana(an)di(elola : *. 6ual beli re(aman >idio . #D
,.


<. Tabungan ) 'e(ening Ban( :
a. Nama Ban( : B'I
b. Nomor 'e(ening : ;;,.;*,;=9 M;7,
2. 6eni Tabungan : T&B&N&3 B'I
d. &ta Nama : Y4340 34TI?N?
e. 3eja( (apan : ,< G ** $ *::;
=. Ijin 4aha .ang dimili(i : 4aha penjualan dan pen.eCaan
>#D
a. 3 I T 4 No. : $
b. T D P No. : $
2. N P 8 P No. : $
d. 3 K 4 No. : $
9. &lat ) Mein .ang dimili(i :
a. Mobil : ban.a(n.a : $ buah
b. Komputer : ban.a(n.a : $ buah
2. Peralatan : ban.a(n.a : $ buah
:. Bila 4aha Produ(i. 6eni Barang .ang diprodu(i
a. $$ +ail ) Bulan : $$ buah ) paang
b. $$ +ail ) Bulan : $$ buah ) paang
2. $$ +ail ) Bulan : $$ buah ) paang
*;. Bila 4aha 6aa. Bidang .ang dila(ana(an !6ela(an" :
a. $$
b. $$
**. Bila 4aha Perdagangan. Bidang .ang dila(ana(an
!6ela(an" :
a. 6ual beli >#D ) (aet >#D
b. Pen.eCaan re(aman >#D
2.
III. 'I8&Y&T 43&+& 3%#&'& 3INGK&T
I>. P%'M?D&L&N
*. Modal 3endiri ! Modal Kerja " 'p $$
,. Modal Pinjaman dari :
a. 6ang(a Pende( 'p. $$
b. 6ang(a Panjang 'p. $$
-. Ka 'p. $$
5. Ban( 'p. $$
7. Piutang ) Tagihan 'p. $$
<. Perediaan 'p. $$
=. Bangunan ) Tanah 'p. $$
9. Mein / Peralatan 'p. $$
:. ?m@et rata$rata per bulan 'p. $$
*;. Keuntungan rata$rata per bulan 'p. $$
>. D&T& K%4&NG&N P%'43&+&&N ) K?P%'&3I T&+4N !T%'&K+I'"
&. &KTI>&
&KTI>& L&N#&'
*. Ka 'p. $$
,. Ban( 'p. $$
-. Piutang 'p. $$
5. Perediaan 'p. $$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ !B"
6umlah &(tiAa Lan2ar EEEEEE. 'p. $$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
B. &KTI>& T%T&P
*. Tanah 'p. $$
,. Bangunan 'p. $$
-. Kendaraan 'p. $$
5. Mein$Mein 'p. $$ -.;;;.;;
7. Peralatan 'p. $$
<. Perleng(apan 'p. $$
=. InAentari 'p. $$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ !B"
6umlah &(tiAa Tetap EEEEEE.. 'p. $$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
6umlah eluruh &(tiAa ! & B B " 'p.. $$
#. P&3I>&
KeCajiban ) +utang
*. 3impanan &nggota 'p. $$
,. Pen.ertaan 'p. $$
-. Modal 'p. $$ *;.*;;.;;;
5. Laba ) 3+4 'p. $$*
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ !B"
6umlah eluruh PaiAa EEEEEEE. 'p. $$ *7.;;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$
D. L&B& ) '4GI T&+4N ,;;; !Tera(hir"
*. 'ata$rata penjualan per bulan 'p. $$
,. 'ata$rata bia.a per bulan 'p. $$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Keuntungan per bulan 'p $$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
>I. D&T& P'?D4K3I !6i(a jeni uaha dibidang produ(i"
*. Bahan ba(u : $$
!3umber ) 6eni "
,. &lat Produ(i : $$
!6eni ) 6umlah"
-. Kapaita Produ(i : $$
!>olume per bulan"
5. Proe Produ(i !4raian ing(at " : $$
>II. P%M&3&'&N
*. Daerah Pemaaran : $$
,. Kapaita penjualan per bulan : $$
-. 3itim ) #ara Penjualan : $$
5. 3itim ) #ara pemba.aran : $$
7. Pelanggan : $$
>III. P%'M&3&L&+&N Y&NG DI+&D&PI 3&&T INI
*. &pe( produ(i : $$
,. Pemaaran : $$
-. Manajemen : $$
5. Permodalan : $$
7. &pe( lain : $$
IH. '%N#&N& P%NGG4N&&N D&N& B&NT4&N
*. 4ntu( membeli bahan ba(u 'p. $$
,. 4ntu( membeli barang dagangan 'p. $$
-. 4ntu( membeli mein ) peralatan 'p. $$
5. 'en2ana lainn.a 'p. $$
'anjang B Lemari 'p. $$
Kuri 'p. $$
Kuri ) meja (erja 'p. ,.7;;.;;;,$
3ehubungan dengan hal terebut mohon (iran.a agar dapat diberi(an pinjaman
berupa uang ejumlah 'p. ,;.;;;.;;;,$ ! Dua puluh juta rupiah "
Dengan bantuan dima(ud ren2ana dan target pengembangan uaha
elanjutn.a ebagai beri(ut : !tuli dalam hitungan ang(a)(uantita".
No 4raian Kondii aat ini
'en2ana etelah
Mendapat Bantuan
*. Peralatan )Mobil ) Motor a. Bh)4nit a. Bh)4nit
b. Bh)4nit
2. Bh)4nit
d. Bh)4nit
b. Bh)4nit
2. Bh)4nit
d. Bh)4nit
,. Tenaga Kerja)Kar.aCan Tetap ?rg
+arian ?rg
- Modal Kerja 'p. 'p.
5 Penerimaan perbulan 'p. 'p.
7 Pengeluaran perbulan 'p. 'p.
< Kapaita produ(i Bh)4nit Bh)4nit
= Laba ) 3+4 ) Bulan 'p. 'p.

H. K%3&NGG4P&N M%NG&NG34'
a. Lama anguran : Tahun
b. 6umlah etiap anguran : 'p.
2. Ting(at bunga : < D )Tahun
d. Tenggang Ca(tu : < Bulan
HI. M&N0&&T
Dengan adan.a bantuan ini, ma(a manFaatn.a untu( pengembangan
uaha erta (eempatan lapangan (erja dapat dijela(an ebagai beri(ut :
*. Dapat lebih mening(at(an uaha
,. Dapat men.erap tenaga (erja
K%K&Y&&N Y&NG DIMILIKI 4NT4K DI6&MINK&N :
3ebagai (eungguhan, (ami beredia memberi(an jaminan pengi(at berupa :
*. 3ertiFi(at tanah pe(arangan
Ber(enan dengan permohonan ini terlampir diampai(an data$data ebagai
beri(ut :
*. 0oto 2op. KTP ! 'ang(ap * "
,. 0oto 2op. Kartu Keluarga ! 'ang(ap * "
-. 0oto 2op. bu(u Ban( ! 'ang(ap * "
,. 0oto 2op. TP4 ! 'ang(ap *"
-. 3urat (eterangan Dea tentang Domiili tempat uaha bagi PK .ang berang(utan
5. 0oto 2op. 6aminan ! 'ang(ap * "
7. Daerah lo(ai tempat uaha ! 'ang(ap * "
<. 3urat Pern.ataan di ata materai e2u(upn.a ! 'ang(ap * "
3ehubungan dengan data)(eterangan .ang diampai(an, a.a beredia untu(
diperi(a ata (ebenarann.a.
Demi(ian permohonan ini diampai(an, ata perhatian dan peretujuann.a diu2ap(an
terima (aih.
P e m o h o n
Materai 'p. <.;;;,;;

YUSU$ SUTIONO
Kete!"#!" :
#oret .ang tida( perlu
S U R A T P E R N Y A T A A N
Yang bertanda tangan dibaCah ini :
N a m a : Y4340 34TI?N?
4mur : -: tahun
&lamat 'umah : Karang (elo( monjo( Mataram
Nomor KTP : ,-.7;;,.;-*;<,.;;;,
6abatan dalam Peruahaan : $$
Nama Peruahaan : Y430Y DI3#
&lamat Peruahaan : Karang Kelo(
3ehubungan dengan bantuan pembinaan .ang (ami aju(an (epada Kepala #abang PT.!P%'3%'?"
Pelabuhan Indoneia III Lembar, tanggal ,; 3eptember ,;;* men.ata(an dengan eungguhn.a bahCa
(ami :
*. Belum pernah ) tida( edang dibina oleh B4MN lain.
,. Beredia menerima (unjungan pegaCai .ang dituga(an oleh PT.!P%'3%'?" Pelabuhan Indoneia
III #abang Lembar.
-. Beredia memberi(an data atau inFormai .ang diperlu(an oleh piha( PT.!P%'3%'?" Pelabuhan
Indoneia III #abang Lembar mengenai (eberadaan peruahaan.
5. Beredia untu( tida( memberi(an hadiah , (omii atau bentu( G bentu( lainn.a dima(ud(an atau
di(ait(an dengan ren2ana maupun pela(anaan pembinaan dari PT.!P%'3%'?" Pelabuhan Indoneia
III #abang Lembar.
7. &pabila peruahaan (ami menjadi mitra binaan PT.!P%'3%'?" Pelabuhan Indoneia III #abang
Lembar, (ami beredia dan anggup mela(ana(an egala (etentuan .ang ter2antum dalam urat
Perjanjian dengan penuh tanggung jaCab.
Demi(ian 3urat Pern.ataan ini dibuat dengan eungguhn.a , untu( diperguna(an ebagaimana
metin.a.
EEEEE, EEEEE..E.,;;*
Yang membuat pern.ataan.
Materai 'p. <.;;;,$

YUSU$ SUTIONO
S U R A T P E R N Y A T A A N
Yang bertanda tangan ) ber2ap jempol dibaCah ini :
N a m a : +. D%'I M43& %0%NDI
4mur ) tgl lahir : 75 tahun ) -* G *, $ *:5=
Pe(erjaan : PegaCai Pelabuhan III #abang Lembar
&lamat 'umah : Ling(. Kebun 6eru( Barat Kelurahan Pejeru(,
Kod.a Mataram
Telpon : <5-99-.
Men.ata(an dengan ebenarn.a , bahCa ata pinjaman uang P4KK ebear 'p. ,7.;;;.;;;,$ ! dua
puluh lima juta rupiah " untu( peruahaan J Lombo( 3ouAenir 3hop Mudah J dengan alamat 6l. Gotong
'o.ong Gg 6eru( II telp. <,$;-=;$<:-95; , dengan tenggang Ca(tu < !enam" bulan dengan anguran ,5
!dua puluh empat" (ali , dan bilamana terjadi (ema2etan pemba.aran anguran dima(ud, (ami
menjamin ) beredia dipotong gaji etiap bulan ebear anguran dima(ud.
Demi(ian urat pern.ataan ini (ami buat dengan ebenar $ benarn.a untu( dapat diperguna(an
ebagaimana metin.a.
Ling(ungan Kebun 6eru(, ,5 ?(tober ,;;*
Yang men.ata(an ,
H . DERI MUSA E$ENDI
Nomor : ;* ) 3B ) H ) *::7 Lembar, ,; ?(tober ,;;7
Lampiran : * ! atu " ber(a
Perihal : Permohonan Dana K e p a d a
Pembinaan B4MN
Yth. Manajer.
PT. ! Perero " Pelabuhan
Indoneia III #abangLembar
di $
L % M B & '
Dalama rang(a mening(at(an dan mengembang(an (egiatan uaha, dengan ini
per(enan(an (ami mengaju(an permohonan ehubungan dengan pembinaan Koperai
dan Penguaha Ke2il
Ber(enan dengan hal terebut di ata berama ini (ami ampai(an data )
(eterangan ebagai bahan pertimbangan ebagai beri(ut :
I D&T& P'IB&DI
*. Nama Leng(ap : N4'+&Y&TI
,. Tempat ) Tanggal Lahir : &mpenan, ,7 &pril *:95
-. &lamat Tempat tinggal :
a. Dea, Ke2amatan : Kmp. Ban.ar, &mpenan 3elatan
b. Kabupaten ) Kod.a : Lombo( Barat
2. No. Telp / 0a1 : ! ;-=; " <5<-:,
5. 3tatu Tempat tinggal : Mili( 3endiri.
II D&T& 43&+&
7. Nama 4aha : J KI?3 34B4' J
<. &lamat Tempat 4aha : 6ln.'agi Genep Gg. &nggre(
=. Dea, Ke2amatan :
a. Kabupaten ) Kod.a : Lombo( Barat
b. No. Telp / 0a1 : ! ;-=; " <5<-:,
3tatu Tempat 4aha : +a( Mili(
9. Bidang 4aha .ang di
Dila(ana(an)di(elola : Berdaar(an Tele(omuni(ai



:. Tabungan ) 'e(ening Ban( :
a. Nama Ban( : B&NK M&NDI'I
b. Nomor 'e(ening :
2. 6eni Tabungan : $$
d. &ta Nama : N4'+&Y&TIK
e. 3eja( (apan : ;* G ;5 G *::- ampai aat
e(arang / eterun.a.
*;. Ijin 4aha .ang dimili(i :
a. 3 I T 4 No. :
b. T D P No. :
2. N P 8 P No. :
d. 3 K 4 No. :
**. &lat ) Mein .ang dimili(i :
a. Mobil : ban.a(n.a : * buah
b. Komputer : ban.a(n.a : $ buah
2. Peralatan : ban.a(n.a : , buah
*,. Bila 4aha Produ(i. 6eni Barang .ang diprodu(i
a. Pa(aian 6adi +ail ) Bulan : $$buah ) paang
b. 3ong(et +ail ) Bulan : $$ buah ) paang
2. 3ong(et +ail ) Bulan : $$ buah ) paang
*-. Bila 4aha 6aa. Bidang .ang dila(ana(an !6ela(an" :
a.
b.
*5. Bila 4aha Perdagangan. Bidang .ang dila(ana(an
!6ela(an" :
a. Pa(aian 6adi
b. $$
2. $$
III 'I8&Y&T 43&+& 3%#&'& 3INGK&T
- 3eja( tahun ,;;- ieng$ieng i(ut memaar(an pa(aian jadi, ini maih
mening(at(an dan mengembang(an (egiatan uaha.
I>. P%'M?D&L&N
*7. Modal 3endiri ! Modal Kerja " 'p 7.;;;.;;;,$
*<. Modal Pinjaman dari :
a. 6ang(a Pende( 'p.
b. 6ang(a Panjang 'p.
*=. Ka 'p.
*9. Ban( 'p. *;;.;;;,$
*:. Piutang ) Tagihan 'p.
,;. Perediaan 'p.
,*. Bangunan ) Tanah 'p.
,,. Mein / Peralatan 'p.
,-. ?m@et rata$rata per bulan 'p.
,5. Keuntungan rata$rata per bulan 'p. *.;;;.;;;,$
>. D&T& K%4&NG&N P%'43&+&&N ) K?P%'&3I T&+4N
!T%'&K+I'"
&. &KTI>&
&KTI>& L&N#&'
*. Ka 'p.
,. Ban( 'p. *;;.;;;,$
-. Piutang 'p.
5. Perediaan 'p. *.;;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ !B"
6umlah &(tiAa Lan2ar EEEEEE. 'p. *.*;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
B. &KTI>& T%T&P
*. Tanah 'p.
,. Bangunan 'p.
-. Kendaraan 'p.
5. Mein$Mein 'p. -.;;;.;;
7. Peralatan 'p.
<. Perleng(apan 'p.
=. InAentari 'p.
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ !B"
6umlah &(tiAa Tetap EEEEEE.. 'p.
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
6umlah eluruh &(tiAa ! & B B " 'p.. *.*;;.;;;,$
#. P&3I>&
KeCajiban ) +utang
*. 3impanan &nggota 'p.
,. Pen.ertaan 'p.
-. Modal 'p. *.*;;.;;;,$ *;.*;;.;;;
5. Laba ) 3+4 'p. *;;.;;;,$*
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ !B"
6umlah eluruh PaiAa EEEEEEE. 'p. *.,;;.;;;,$
*7.;;;.;;;,$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$
D. L&B& ) '4GI T&+4N ,;;5 !Tera(hir"
*. 'ata$rata penjualan per bulan 'p. 7.;;;.;;;,$
,. 'ata$rata bia.a per bulan 'p. ,;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Keuntungan per bulan 'p *;;.;;;,$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
>I. D&T& P'?D4K3I !6i(a jeni uaha dibidang produ(i"
*. Bahan ba(u : Benang
!3umber ) 6eni " ! Pabri( ) to(o ) benang "
,. &lat Produ(i : Penenun
!6eni ) 6umlah"
-. Kapaita Produ(i : ,7 buah ) bulan
!>olume per bulan"
5. Proe Produ(i !4raian ing(at " : dipintal , dimotiF, ditenun eleai
>II. P%M&3&'&N
*. Daerah Pemaaran : Dalam Negeri.
,. Kapaita penjualan per bulan : *;; buah
-. 3itim ) #ara Penjualan : Promoi
5. 3itim ) #ara pemba.aran : (redit / #at
7. Pelanggan : Ma.ara(at.
>III. P%'M&3&L&+&N Y&NG DI+&D&PI 3&&T INI
*. &pe( produ(i : $
,. Pemaaran : 3arana / Praarana
-. Manajemen : $
5. Permodalan : Kurangn.a modal (erja
7. &pe( lain : Peraingan, modal / Du(ungan
IH. '%N#&N& P%NGG4N&&N D&N& B&NT4&N
*. 4ntu( membeli bahan ba(u 'p. ;;,$
,. 4ntu( membeli barang dagangan 'p. *7.;;;.;;;,$
-. 4ntu( membeli mein ) peralatan 'p. ,7;.;;;,$
5. 'en2ana lainn.a 'p. ,.7;;.;;;,$
Lemari (a2a 'p. ,.;;;.;;;,$
Kuri 'p. ,7;.;;;,$
Kuri ) meja (erja 'p. ,.7;;.;;;,$
3ehubungan dengan hal terebut mohon (iran.a agar dapat diberi(an pinjaman
berupa uang ejumlah 'p. ,;.;;;.;;;,$ ! Dua puluh juta rupiah ".
Dengan bantuan dima(ud ren2ana dan target pengembangan uaha
elanjutn.a ebagai beri(ut : !tuli dalam hitungan ang(a)(uantita".
No 4raian Kondii aat ini
'en2ana etelah
Mendapat Bantuan
*. Peralatan )Mobil ) Motor d. Bh)4nit
e. Bh)4nit
F. Bh)4nit
d. Bh)4nit
d. * Bh)4nit
e. Bh)4nit
F. Bh)4nit
d. Bh)4nit
,. Tenaga Kerja)Kar.aCan Tetap , ?rg
+arian , ?rg
- Modal Kerja 'p. *;.;;;.;;;,$ 'p. *7.;;;.;;;,$
5 Penerimaan perbulan 'p. -.;;;.;;;,$ 'p. <.;;;.;;;,$
7 Pengeluaran perbulan 'p. 5;;.;;;,$ 'p. *.7;;.;;;,$
< Kapaita produ(i ,7 Bh)4nit <7 Bh)4nit
= Laba ) 3+4 ) Bulan 'p. *.;;;.;;;,$ 'p. -.;;;.;;;,$

H. K%3&NGG4P&N M%NG&NG34'
a. Lama anguran : , Tahun
b. 6umlah etiap anguran : 'p. 97;.;;;,$
2. Ting(at bunga : < D )Tahun
d. Tenggang Ca(tu : < Bulan
HI. M&N0&&T
Dengan adan.a bantuan ini, ma(a manFaatn.a untu( pengembangan
uaha erta (eempatan lapangan (erja dapat dijela(an ebagai beri(ut :
*. Menambah Aolume barang
,. Dapat men.erap tenaga (erja .
K%K&Y&&N Y&NG DIMILIKI 4NT4K DI6&MINK&N :
3ebagai (eungguhan, (ami beredia memberi(an jaminan pengi(at berupa :
7. 3ertiFi(at tanah pe(arangan
Ber(enan dengan permohonan ini terlampir diampai(an data$data ebagai
beri(ut :
*. 0oto 2op. KTP ! 'ang(ap * "
,. 0oto 2op. Kartu Keluarga ! 'ang(ap * "
-. 0oto 2op. bu(u Ban( ! 'ang(ap * "
5. 0oto 2op. 6aminan ! 'ang(ap * "
7. Daerah lo(ai tempat uaha ! 'ang(ap * "
<. 3urat Pern.ataan di ata materai e2u(upn.a ! 'ang(ap * "
3ehubungan dengan data)(eterangan .ang diampai(an, a.a beredia untu(
diperi(a ata (ebenarann.a.
Demi(ian permohonan ini diampai(an, ata perhatian dan peretujuann.a diu2ap(an
terima (aih.
P e m o h o n
Materai 'p. <.;;;,;;

NURHAYATIK
S U R A T P E R N Y A T A A N
Yang bertanda tangan dibaCah ini :
N a m a : M?#+&MM&D 0&TI' '&#+M&N
4mur ) tgl lahir : 5= Tahun ) ;= G 3eptember G *:7=.
Pe(erjaan : PegaCai Pelabuhan III #abang Lembar
&lamat 'umah : 6ln. Yo 3udaro No. *; Lembar
Kod.a Mataram
Telpon : ! ;-=; " <9*;**.
Men.ata(an dengan ebenarn.a , bahCa ata pinjaman uang P4KK ebear 'p. *7.;;;.;;;,$ ! Lima
Bela 6uta 'upiah " untu( peruahaan 4D. J +ID4P B&'4 J telp. ;-=; <9*;** , dengan tenggang Ca(tu <
!enam" bulan dengan anguran ,5 !dua puluh empat" (ali , dan bilamana terjadi (ema2etan pemba.aran
anguran dima(ud, (ami menjamin ) beredia dipotong gaji etiap bulan ebear anguran dima(ud.
Demi(ian urat pern.ataan ini (ami buat dengan ebenar $ benarn.a untu( dapat diperguna(an
ebagaimana metin.a.
Le%&!' 20 ( Se)te%&e ( 200*.
Y!"# %e"+!t!,!"
MOCHAMMAD $ATIR RACHMAN.