Anda di halaman 1dari 9

Diagnosis dan Tata Laksana pada Anemia Hemolitik Autoimun

Roswitha Dessyana Sari Gesi


e-mail : roswithagesi@rocketmail.com
Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jalan
Arjuna Utara No. 6 Kebun Jeruk-Jakarta Barat 11510
Abstrak

Pendahuluan
Anemia merupakanmasalah medikyang paling sering dijumpai di klinik di seluruh
dunia ,disamping sebagai masalah kesehatan utama masyarakat terutama di negara
berkembang. Kelainan ini merupakan penyebab debilitas kronik yang mempunyai dampak
besar terhadap kesejahteraan sosial ,ekonomi, serta kesehatan fisik.oleh karena frekuensinya
yang demikian sering, anemia terutama anemia ringan seringkali tidak mendapat perhatian
dan dilewati oleh para dokter klinik.
Anemia secara fungsional didefiniskan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit
sehingga tidak dapt memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup
ke jaringan perifer (penurunan oxygen carryng capacity).
1
Anemia diklasifikasikan menurut
etopatoliginya ataupun berdasarkan mofologi eritrosit.Gabungan kedua klasifikasi ini sangat
bermanfaat unutk diagnosis. Salah satu jenis anemia yang sering terjadi, akan dibahas secara
khusus adalah anemia hemolitik. Anemia hemolitik terjadi karena suatu kelainan antibody
terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek ( autoimmune hemolytic anemia
= AHA/ AIHA) atau karena kerusakn eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sumsum
tulang untk menggatikannya ( Anemia hemoliti non imun).
1

Anamnesis
Gejala apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada, atau
tanpa gejala? Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap? Adakah petunjuk
mengenai penyebab anemia? Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe. Adakah
gejala yang konsisten dengan malabsorbsi? Adakah tanda-tanda kehilangan darah dari saluran
cerna (tinja gelap, darah per rectal, muntah butiran kopi)? Jika pasien seorang wanita,
adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan? Tanyakan frekuensi dan durasi menstruasi,
dan penggunaan tampon serta pembalut. adakah sumber kehilangan darah yang lain?
2
Adakah dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya? Adakah riwayat penyakit kronis
(misalnya arthritis rheumatoid atau gejala yang menunjukkan keganasan)? Adakah tanda-
tanda kegagalan sumsum tulang (memar, perdarahan, dan infeksi yang tak lazim atau
rekuren)? adakah tanda-tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer (pada defisiensi
vitamin B
12
subacutecombined degeneration of the cord [SACDOC])? Adakah alasan untuk
mencurigai adanya hemolisis (misalnya ikterus, katup buatan yang diketahui bocor)? Adakah
riwayat anemia sebelumnya atau pemeriksaan penunjang seperti endoskopi gastrointestinal?
Adakah disfagia (akibat lesi esophagus yang menyebabkan anemia atau selaput pada
esophagus akibat anemia defisiensi Fe)?
2
Adakah riwayat anemia dalam keluarga? Khususnya pertimbangkan penyakit sel
sabit, talasemia, dan anemia hemolitik yang diturunkan. Riwayat berpergian dan
pertimbangkan kemungkinaninfeksi parasit (misalnya cacing tambang dan malaria). Obat-
obatan tertentu berhubungan dengan kehilangan darah (misalnya OAINS menyebabkan rosi
lambung atau supresi sumsum tulang tulang akibat obat sitotoksis).
2


Pemeriksaan Fisik
Apakah pasien sakit ringan atau berat? Apakah pasien sesak napas atau syok akibat
kehilangan darah akut? Adakah tanda-tanda anemia? Lihat apakah konjungtiva anemia dan
telapak tangan pucat (anemia yang signifikan mungkin timbul tanpa tanda klinis yang jelas).
Adakah koilonikia (kuku seperti sendok) atau keilitis angularis seperti yang ditemukan pada
defisiensi Fe yang sudah berlangsung lama? Adakah tanda-tanda ikterus (akibat anemia
hemolitik)? Adakah bintik-bintik di sirkumoral (sindrom Osler-Weber-Rendu)? Adakah
telangiektasia (telangiektasia hemoragik herediter)? Adakah tanda-tanda kerusakan trombosit
(misalnya memar, petekie)? Adakah tanda-tanda leukosit abnormal atau tanda-tanda infeksi?
Adakah tanda-tanda keganasan? Adakah penurunan berat badan baru-baru ini, massa, jari
tabuh, atau limfadenopati? Adakah hepatomegali, splenomegali. atau massa abdomen?
Apakah hasil pemeriksaan rectal normal? Adakah darah samar pada feses (faecal occult
blood [FOB]? Adakah tanda-tanda neuropati perifer (ini menunjukkan defisiensi vitamin B
12

atau folat)?
2

Pemeriksaan Laboraturium
Pemeriksaan laboratorium merupakan peremirksaan penunjang diagnostik pokok
dalam anemia. Ada beberapa pemeriksaan, anrata lain :
1. Pemeriksaan penyaring : terdiri dari pengukuran hemoglobin, indeks eritrosit dan
hapusan darah tepi. Dari asil nya akan dilihat dan dipastikan jenis morfologik anemia
tersbut yang sangat beguna unutk diagnosis
2. Pemeriksaan darah seri anemia : meliputi hitung leukosit, trombosit, hitung retikulosit
dan laju endap darah.
Secara umum pada anemia hemolitik akan didapati hasil pemeriksaan darah sebagai
berikut :
Gambaran peningkatan pemecahan :
- Bilirubin serum meningkat, tidak terkonjugasi dan terikat pada albumin.
- Urobilinogen urin meningkat
- Sterkobilinogen feses meningkat
- Haptoglobin serum tidak ada (karena haptoglobin menjadi jenuh oleh hemoglobin
dan kompleks ini dikeluarkan oleh sel RE).
Gambaran peningkatan produksi eritrosit :
- Retikulositosis
- Hiperplasia eritroid sumsum tulang
Eritrosit yang rusak :
- Morfologi : mikroferosit, eliptosit, fragmentosit.
- Fragilitas osmotik, autohemolisis
- Ketahanan eritrosit memendek (ditunjukkan dari pelabelan 51Cr disertai
pemeriksaan lokasi destruksi)
Gambaran hemolisis intravaskular :
- Hemoglobinemia dan hemoglobinuria.
- Hemosiderinuria
- Methemalbuminemia
Pemeriksaan sumsum tulang : untuk memeberikan informasi mengenai hematopiesis .
dibutuhkan unutk mendiagnosis bebepara anemia. Sebagai yang mutlak sepet anemia
aplastik ,megaloblastik ,serta kelaina hematologik yang dapat mensuspresi sistem
eritroid.
Pemeriksaan khusus. Dikerjakan untuk indikasi khusus.
- Anemia defesiensi besi : serum iron, TIBC ( Total Iron Binding Capacity),saturasi
transferin,protoporfirin, eritrosit , feritin serum , reseptor transferin.
- Anemia megaloblastik : folat serum ,vitamin B12 serum, tes supresideoksiuridin,
dan tes schiling.
- Anemia hemolitik : bilirubin serum,tes Coomb,elektroforesis hemoglobin
- Anemia anplastik : biopsi sumsum tulang.


Diagnosis Kerja

1. Defenisi
Anemia hemolitik imun (autoimmune hemolytic anemia = AIHA/AHA) merupakan
suatu kelainan dimana terdapat antibody terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit
memendek.
2. Etiologi
Etiologi pasti dari penyakit autoimun memang belum jelas,kemungkinan terjadi
karena gangguan central tolerance,dan gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif
residual.
3. Patologi
Perusakan sel-sel eritrosit yang diperantarai antibody ini terjadi melalui :
1. Aktifasi system komplemen.secara keseluruhan aktifasi system komplemen akan
menyebabkan hancurnya membrane sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intravaskuler
yang ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuri.
System komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik ataupun jalur
alternative.antibodi-antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik
adalah IgM,IgG1,IgG2,IgG3,IgM disebut sebagai agglutinin tipe dingin,sebab
antibody ini berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel darah pada
suhu dibawah suhu tubuh. Antibodi IgG disebut aglutinin hangat karena bereaksi
dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh.
a. Aktivasi komplemen jalur klasik.
Reaksi diawali dengan aktivasi C1 suatu protein yang dikenal sebagai
recognition unit. C1 akan berikatan dengan kompleks imun antigen antibody danj
menjadi aktif serta mampu mengkatalisis reaksi-reaksi pada jalur klasik. Fragmen C1
akan mengaktifkan C4 dan C2 menjadi suatu kompleks C4b,2b (dikenal sebagai C3
convertase).C4b,2b akan memecah C3 menjadi fragmen C3b dan C3a.C3b
mengalami perubahan konformational sehingga mampu berikatan secara kovalen
dengan partikel yang mengaktifkan komplemen (sel darah merah berlabel antibody).
C3 juga akan membelah menjadi C3d,g,dan C3c. C3c dan C3g akan tetap berikatan
pada membrane sel darah merah dan merupakan produk final aktivasi C3.C3b akan
membentuk kompleks dengan C4b2b menjadi C4b3b2b (C5 konvertase).C5
convertase akan memecah C5 menjadi C5a (anafilatoksin) dan C5b yang berperan
dalam kompleks penghancur membrane. Kompleks penghancur membrane terdiri
dari molekul C5b,C6,C7,C8,dan beberapa molekul C9.kompl,eks ini akan menyisip
ke dalam membrane sel sebagai suatu aluran transmembran sehingga permeabilitas
membrane normal akan terganggu.air dan ion akan masuk kedalam sel sehingga sel
membengkak dan rupture.

b. Aktifasi komplemen jalur alternative.
Aktifator jalur alternative akan mengaktifkan C3, dan C3b yang terjadi akan
berikatan dengan membrane sel darah merah. Factor B kemudian akan melekat pada
C3b , dan oleh D factor B dipecah menjadi Bad an Bb. Bb meruipakan suatu protease
serin,dan tetap melekat pada pada C3b.ikata C3Bb selanjutnya akan memecah
molekul C3 lagi menjadi C3a dan C3b. C5 akan berikatan dengan C3b dan oleh Bb
dipecah menjadi C5a dan C5b.selanjutnya C5b berperan dalam penghancuran
membrane.

2. Aktifasi seluler yang menyebabkan hemolisis ekstravaskuler.
Jika sel darah disensitasi dengan IgG yang tidak berikatan dengan komplemen atau
berikatan dengan komponen komplemen namun tidak terjadi aktivasi komplemen lebih
lanjut ,maka sel darah merah tersebut akan dihanmcurkan oleh sel-sel
retikuloendotelial..proses immunoadherence ini sangat penting bagi perusakan sel
eritrosit yang diperantarai sel immunoadherence,terutama diperantarai IgG-FcR akan
menyebabkan fagositosis.

Pengarah diagnosis
1. Pemeriksaan untuk mendeteksi autoantibody pada eritrosit:
Direct Antiglobulin Test (direct Coombs test)
Sel eritrosit pasien dicuci dari protein-protein yang melekat dan direaksikan
dengan antiserum atau antibody monoclonal terhadap berbagai
immunoglobulin dan fraksi komplemen, terutama IgG dan C3d.bila pada
permukaan sel terdapat salah satu atau kedua IgG dan C3d bmaka akan
terjadi aglutinasi.
Indirect antiglobulin test (indirect Coombs test)
Untuk memdeteksi autoantibody yang terdapat pada serum. Serum pasien
direaksikan dengan sel-sel reagen. Immunoglobulin yang beredar pada serum
akan melekat pada sel-sel reagen,dan dapat dideteksi dengan antiglobulin sera
dengan terjadinya aglutinasi.

Klasifikasi Hemolitik Autoimun
1. Anemia Hemolitik Autoimun tipe hangat :
a. Gejala dan tanda :
Sekitar 70 persen kasus AIHA memiliki tipe hangat,dimana
autoantibodi bereaksi secara optimal pada suhu 37 derajat. Kurang lebih 50
persen pasien AIHA tipe hangat disertai pemyakit lain.
Onset penyakit tersamar,gejala anemia terjadi perlahan-lahan,ikterik,dan
demam
Pada beberapa kasus dijumpai perjalanan penyakit mendadak, disertai nyeri
abdomen,dan anemia berat.
Urin berwarna gelap karena terjadi hemoglobinuria
Pada AIHA idiopatik terjadi spenomegali,limfadenopati.
Pada pemeriksaan Coomb direct biasanya positif
Hemoglobin sering dijumpai di bawah 7 g/dl.
a. Terapi :
Kortikosteroid 1-1,5 mg/kgBB/hari,bila ada tanda respon terhadap steroid
dosis diturunkan tiap minggu sampai mencapai dosis 10-20 mg/hari.
Splenektomi.splenektomi akan menghilangkan tempat utama penghancuran
sel darah merah.
Imunosupresi. Azathioprin 50-200 mg/hari (80 mg/m2),siklofosfamid 50-200
mg/hari (60 mg/m2)
Terapi lain :
Danazol 600-800 mg/hari,biasanya digunakan bersama steroid,apabila terjadi
perbaikan,steroid diturunkan atau dihentikan dan dosis danazol diturunkan
menjadi 200-400 mg/hari.
Terapi transfuse.dilakukan pada kondisi yang mengancam jiwa (misal Hb <3
g/dl)
b. Prognosis :
Hanya sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplit dan sebagian
besar memiliki perjalanan penyakit yang kronik.

2. Anemia hemolitik tipe dingin :
a. Manifestasi klinis :
Sering terjadi aglutinisasi pada suhu dingin
Hemolisis berjalan kronik
Anemia biasanya ringan dengan Hb 9-12 g/dl
Sering didapatkan akrosianosis dan splenomegali
Pada laboratorium : anemia ringan,sferositosis,polikromatosia,tes coombs
positif,anti-I,anti-Pr,anti-M,atau anti-P.
b. Terapi :
Menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis
Chlorombucil 2-4 mg/hari
c. Prognosis :
Pasien denmgan sindrom kronik akan akan memiliki survival yang baik dan
cukup stabil.

3. Paroxysmal cold hemoglobinuri
a. Manifestasi klinis
AIHA (2-5%)
Hemolisis paroxysmal disertai menggigil,panas,mialgia,sakit kepala
Hemoglobinuri berlangsung beberapa jam sering disertai urtikaria.
Pada laboratorium : hemoglobinuria,sferositosis,eritrofagositosis,coombs
positif,antibody Donath Landsteiner terdisosiasi dari sel darah merah.

b. Terapi
Menghindari factor pencetus
c. Prognosis
Pengobatan penyakit yang mendasari akan memperbaiki prognosis.prognosis
pada kasus-kasus idiopatik pada umumnya juga baik dengan survival yang
panjang.

4. Anemia hemolitik imun diinduksi obat
a. Manifestasi klinis:
Riwayat pemakaian obat tertentu positif
Pasien yang timbul hemolisis melalui mekanisme hapten atau antibody
biasanya bermanisfestasi sebagai hemolisis ringan sampai sedang.
Bila kompleks ternary yang berperan maka hemolisis akan terjadi secara
berat,mendadak dan disertai gagal ginjal.
Bila pasien sudah pernah terpapar obat tersebut ,maka hemolisis sudah dapat
terjadi pada pemaparan dengan dosis tunggal.
Pada laboratorium :Anemia,retikulosis,MCV tinggio,tes Coombs positif,
terjadi lekopenia,trombositopenia, hemoglobinemia,hemoglobinuria.
b. Terapi
Dengan menghentikan pemakaian obat yang menjadi pemicu
Kortikosteroid dan transfuse darah dapat diberikan pada kondisi berat.
5. Anemia hemolitik aloimun karena transfuse
Dalam beberapa menit setelah transfuse pasien akan sesak naps,demam,nyeri
pinggang,menggigil,mual,muntah,dan syok
Pada reaksi transfuse tipe lambat terjadi 3-10 hari setelah transfuse.

Diagnosis Kerja

1. Anemia defesiensi Glokosa 6 Fosfat
Defesiensi enzim ini paling sering mengakibatkan hemolisis. Enzim ini dikodekan
oleh gen yang terletak di kromosom X sehingga defesiensi G6PD lebih sering mengenai laki-
laki. Aktivitas G6PD yang normal menurun ~50% pada waktu umur eritrosit mencapai 120
hari,Penurunan ini lebih cepat pada tipe A- namun tidak tidak menimbulkan anemia kecuali
terpajan infeksi,dapat juga terjadi asisdosis metabolik.G6PD ini merupakan penyakit genetik
yang sulit dideteksi kasat mata. Penyakit ini baru
bereaksi jika penderita bersentuhan dengan bahan oksidan, seperti: mengkonsumsi obat-obat
malaria (banyak mengandung oksidan), makan kacang koro, mencium kapur barus, dll. Jika
bersentuhan dengan bahan tersebut penderita defiensi G6PD akan mengalami kejang otot,
kelelahan otot, infeksi kronis, anemia. Penderita G6DP juga memiliki kemungkinan besar
mengalami keguguran saat hamil dan melahirkan anak yang cacat. Penatalaksanaan
Non-medikamentosa
1. Jauhi faktor pencetus. Dalam kasus ini diduga riwayat pemakaian obat penurun
panasmenjadi faktor pencetus terjadinya anemia sehingga menimbulkan masalah
pucat danlemas. Jadi dianjurkan untuk menghentikan penggunaan obat tersebut.
2. Transfusi darah diberikan bila kadar Hb dibawah 7g/dl dan terdapat kejadian
hemolisis yang berlanjut dan ditandai dengan persisten hemoglobinuria.
3. Jauhi makanan yang dapat mencetuskan anemia hemolitik pada defisiensi enzim
G6PD. Misalnya kacang parang
4. Kurangkan aktivitas
5. Jaga kesehatan
Splenektomi diindikasikan untuk keadaan :
- Pembesaran limpa menimbulkan ketidaknyamanan
- Pembesaran limpa yang terlalu masif
- Terjadi anemia berat
Splenektomi terbukti dapat mengurangi hemolisis sehingga dapat merubah penderita
tergantung transfusi menjadi tidak lagi tergantung dengan transfusi.

2.Anemia akibat Perdarahan
Pada perdarahan akut, ancaman terdekat bagi pasien adalah hipovolemia (Syok) dan
bukan anemia. Apabila pasien bertahan hidup, segera terjadi hemodilusi yang efeknya
mencapai puncak dalam 2 sampai 3 hari yng menungkapkan tingkat kehilangan SDM.
Anemianya normositik normokromik. Pemulihan akibat anemia perdarahn dipercepat oleh
meningkatnya kadar eritropoetin yang merangsang produksi SDM dalam ebebeberapa hari.
Onset respon sumsum tulang belakang ditandai dengan retikulositosis. Pada kehilangan yang
kronis,simpanan zat besi secara bertahap berkurang.
3


3. Sferositosis Herediter
Gangguan ini ditandai dengan defek herediter (intrinsik) membran SDM yang
menyebabkan eritrosit sfeoid,kurang dapat mengalami deformitas dan rentan terhadap
sekuestrasi dan destruksi limpa. Sferositosis herediter,umnya diturunkan sebagai
sifatdominan autosomal. Pada SH kelainan primer terletak pada protein yang membantuk
kerangka membran SDM.
3
Gambaran klinis khas pada Shadalah anemia,spenomegali,dan ikterus. Perjalan
penyakit yang sedikit banyak stabil kadang-kadang ditandai dengan suatu krisis aplastik.
Belum ada terapi pada penyakit ini terkecuali degnan pengobatan asimptomatik.
3

4. Anemia Sel Sabit
Hemoglobinopati adalh sekelompok gangguan herediter yang ditandai dengan adanya
Hb dengan kaelainan struktural. Anemia sel sabit merupakan bentuk tersirng anemia
hemolitikfamilial. Pada deoksegenasi, molekul HbS mengalami polimeisasi,suatu proses
yang kadang-kadang disbut gelation atau kristalisasi. Perubahan tersebut dalam status fisik
Hbs menyebabakan distrosi SDM,yang menambilmbentuk cresntic atau bulan sabit.
Terdapat dua konsekuensi utama yang ditmibulka oleh terciptanya SDM berbntuk
bulan sabit. Pertama, serangnan berulang deoksignasi menyebabkan kerusakan membran dan
dehidrasi SDM yang menjadikaku dan akhirnya berbentuk bulan sabit secara irreversible.
Kedua, pembentukan sel sabit menyebabkan obstruksi mikrovascular luar menyebabkan
kerusakan jaringan iskemik.
3

Perjalan penyakit sel sabit sangat bervariasi. Yang paling sering adalah vasooklusif
atau krisis nyeri., kejadian akut kedua adalah krisis aplastik.