Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Pita Risiko BIRU / HIJAU


Insiden:
Jenis insiden:
Akibat insiden/ Dampak:
Frekuensi:
Bands Risiko:
Penyebab langsung insiden :
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________
Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________
Komite
Mutu
Ke!elamatan
"an Kiner#a
Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :! / TID!"
Investigasi setelah Grading ulang : #ijau/"uning/$erah
Penyebab Insiden % &ontoh '
1. Penyebab Lansun :
Individu :
$enggunakan alat tanpa wewenang : $erubah panduan pemakaian alat
Perilaku tidak benar
!lat :
Tidak ada panduan
$enggunakan alat tidak sesuai tujuan
!lat rusak
"onstruksi !lat tidak kuat
Tempat "erja : (alan keluar terhambat
)ising
Terpapar Radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Rungga )uruk
Prosedur: $engabaikan tanda keselamatan
$engabaikan prosedur % *+P '
!. Penyebab yan me"atar be"akani:
Individu: *e,ara -isik tidak mampu
.angguan *ensorik %Penglihatan/ Pendengaran'
"oordinasi buruk
Dibawah tekanan
)eban "erja berlebihan
"urang Pengalaman atau Pelatihan
*alah menggunakan alat
Tempat "erja : "urang *upervisi
Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
Disain alat tidak adekuat
0asilitas penyimpanan tidak adekuat
"urang pemeliharaan/Inspeksi
Tidak ada Pelatihan
"omunikasi buru/ Instruksi tidak sampai
#. $onto% untuk Rekomendasi :
(ika memungkinkan buat maksimum 1 rekomendasi2 (uga buat rekomendasi dalam jangka pendek/ menengah/ dan
panjang untuk menjaga proses2
&ontoh :
(!N."! P3ND3" : Pasang tanda keselamatan ,ontoh: (alan keluar saat kebakaran/ pindahkan alat2
(!N."! $3N3N.!# : Persiapkan 4 gunakan penilaian risiko/ prosedur/ rujuk ke "51
(!N."! P!N(!N. : Implementasi program pelatihan/ mengembangkan kebijakan/ menggunakan alat alternative2