ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU E DENGAN DEFISIT

PERAWATAN DIRI: MANDI, HYGIENE, HYGIENE ORAL

DAN BERPAKAIAN/ BERHIAS RUANG SARASWATI RMM
BOGOR

Makalah
MATA KULIAH PRAKTIK KEPERAWATAN GERONTIK








DISUSUN OLEH:

GHINA SONIA FAUZIAH 1006770822
HAPSARI NURJANAH 1006770835





FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2014
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan lancar tanpa ada
hambatan yang berarti. Makalah tentang kebersihan diri pada lansia ini kami
tujukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Praktik Keperawatan
Gerontik pada semester genap tahun 2014.
Kami mengucapkan terima kasih kepada pembimbing ruangan mata kuliah
Praktik Keperawatan Gerontik yaitu Ibu Sondang Rita S.Kp., Ibu Ns. Ade Lisna,
S. Kep dan Bapak Chandra yang telah membantu kami dalam memperdalam
materi. Terima kasih juga kami ucapkan kepada semua pihak yang telah
membantu memperlancar penyusunan makalah ini sehingga dapat terselesaikan
dengan baik.
Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun untuk proses penyempurnaan makalah kami selanjutnya. Besar
harapan kami makalah ini bermanfaat baik bagi kami sebagai penyusun maupun
bagi para pembaca yang budiman.


Depok, April 2014



Penyusun







i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..i
DAFTAR ISI .ii
ABSTRAK iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ...1
1.2 Rumusan Masalah ..1
1.3 Tujuan Penulisan 2
1.4 Metode Penulisan ...2
1.5 Sistematika Penulisan .2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Struktur Kulit pada Lansia .1
2.2 Gangguan Pemenuhan Kebersihan Diri pada Lansia .4
2.3 Mekanisme Perubahan Patofisiologi Defisit Perawatan Diri..5
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Asuhan Keperawatan .11
BAB IV ANALISA KASUS DAN IMPLEMENTASI
4.1 Analisa Kasus dan Implementasi....23
BAB V KESIMPULAN & SARAN
5.1 Kesimpulan 24
5.2 Saran ..25
DAFTAR PUSTAKA 26







ii


ABSTRAK

Lansia sangat rentan terhadap konsekuensi fisiologis dan psikologis dari masalah
kebersihan diri. Banyak gangguan kesehatan yang diderita lansia karena tidak
terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi
adalah gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa mulut, infeksi pada mata
dan telinga, dan gangguan fisik pada kuku. Memenuhi kebutuhan kebersihan diri pada
lansia adalah suatu tindakan perawatan sehari hari yang harus diberikan kepada klien
lanjut usia terutama yang berhubungan dengan kebersihan perorangan (Personal
Hygiene), yaitu antara lain kebersihan mulut dan gigi, kebersihan kulit dan badan,
kebersihan kepala, rambut dan kuku. Oleh sebab itu pemeliharaan kebersihan diri sangat
menentukan status kesehatan, di mana individu secara sadar dan atas inisiatif pribadi
menjaga kesehatan dan mencegah terjadinya penyakit.
Kata Kunci: kebersihan diri, higiene, higene oral, berhias, berpakaian


















iii
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Lanjut usia (lansia) merupakan suatu kejadian yang pasti dialami secara
fisiologis oleh semua orang yang dikaruniai usia panjang. Menua ditandai
dengan menghilangnya kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri dan
mempertahankan fungsi normalnya secara perlahan-lahan, sehingga tidak
dapat bertahan terhadap infeksi. Menurunnya kemampuan sistem integumen
pada lansia merupakan salah satu perubahan fisiologis yang dialami lansia.
Lansia yang tinggal di komunitas seperti rumah sakit dan panti sangat rentan
mengalami masalah yang berhubungan dengan sistem integumen yaitu
masalah kebersihan diri dan integritas kulit. Permasalahan ini menimbulkan
berbagai masalah keperawatan seperti defisit perawatan diri dan kerusakan
integritas kulit. Sekitar 30% dari orang berusia 65 tahun atau lebih
mengalami xerostomia (mulut kering) karena medikasi dan penyakit (Turner
& Ship, 2007 dalam Miller, ). Penyebab umum lainnya adalah dehidrasi,
diabetes, dan terapi radiasi pada kepala dan leher (Visnathan & Nix, 2010
dalam Miller, ). Selain itu, kemampuan kognitif lansia yang sudah mulai
menurun dapat juga menyebabkan kebersihan diri pada lansia merupakan hal
yang harus diperhatikan.
1.2 Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah dalam makalah ini antara lain :
a) Bagaimana struktur kulit pada lansia?
b) Apa saja gangguan pemenuhan kebersihan diri pada lansia?
c) Bagaimana mekanisme perubahan patofisiologi defisit perawatan diri?
d) Bagaimana pengkajian komprehensif lansia dengan masalah kebersihan
diri dan gangguan integritas kulit?
e) Bagaimana asuhan keperawatan pada masalah-masalah kebersihan diri dan
integritas kulit pada lansia?
f) Apa saja intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi
masalah kebersihan diri dan integritas kulit pada lansia?

1.3 Tujuan Penulisan
1) Tujuan Umum
Penyusunan makalah ini bertujuan untuk mendeskripsikan asuhan
keperawatan lansia khususnya lansia dengan masalah kebersihan diri dan
gangguan integritas kulit.
2) Tujuan Khusus
a) Mendeskripsikan struktur kulit, gangguan pemenuhan kebersihan diri,
serta mekanisme perubahan patofisiologi defisit perawatan diri yang
berhubungan dengan penuaan pada lansia.
b) Mengidentifikasi berbagai masalah keperawatan atau gangguan
kebersihan diri dan integritas kulit pada lansia.
c) Menganalisis asuhan keperawatan yang dapat dilakukan untuk masalah
kebersihan diri dan integritas kulit pada lansia.

1.4 Metode Penulisan
Makalah ini disusun dengan metode studi pustaka. Materi diambil dari
penelusuran berbagai literatur baik dari buku maupun internet. Selain itu
makalah dibuat berdasarkan kasus yang dihadapi dan ditangani kelompok
pada klien langsung di rumah sakit H. Marzoeki Mahdi Bogor pada hari Senin
sampai Jumat tanggal 21-25 April 2014.

1.5 Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab. Bab I berisi pendahuluan, bab II berisi
tinjauan pustaka yaitu materi dan penjabaran dari rumusan masalah, bab III
asuhan keperawatan, bab IV analisis masalah kebersihan diri dan integritas
kulit pada lansia, dan diakhiri dengan bab V berisi kesimpulan dan saran.


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Gangguan Pemenuhan Kebersihan Diri pada Lansia
Menurut Potter Perry (2005) menyebutkan bahwa Personal hygiene adalah
suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk
kesejahteraan fisik dan psikis.Sedangkan defisit perawatan diri merupakan
suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemmpuan dalam
melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti
mandi, berpakaian atau berhias, makan, dan buang air kecil atau besar
(toileting). Tanda dan gejala dari defisit perawatan diri diantaranya seseorang
mengalami masalah mandi. Klien mengalami ketidakmampuan dalam
membersihkan badan, memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur
suhu atau aliran air mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan
tubuh serta masuk dan keluar mandi.
Masalah berhias juga mengalami gangguan seperti seseorang mempunyai
kelemahan dalam meletakkan atau mengambil potongam pakaian,
menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar pakaian. Seseorang
juga tidak dapat menggunakan pakaian dalam, memilih pakaian,
menggunakan kancing baju, melepaskan pakaian, menggunakan kaos kaki,
dan sebagainya. Pada masalah makan, seseorang tidak mampu menelan
makanan, menangani alat-alat makanan, mengunyah makanan, mendapatkan
makanan, memanipulasi makanan ke dalam mulut, mengambil gelas, serta
mencerba cukup makanan dengan aman. Masalah toileting, seseorang
mempunyai keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan kamar
kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi pakaian untuk toilrting
serta membersihan diri setelah buang air kecil atau buang air besar dan
emnyiram toilet atau kamar kecil.
Menurut Depertemen Kesehatan (2000), ada tiga tanda dan gejala klien
mengalami defisit perawatan diri yaitu fisik seperti badan baum pakaian kotor,
rambut dan kulit kotor, kuku panjang dan kotor, gigi kotor disertai mulut bau,
penampilan tidak rapi. Tanda yang kedua yaitu psikologis seperti malas (tidak
ada inisiatif), menarik diri, isolasi diri, merasa tak berdaya, rendah diri dan
merasa hina. Sedangkan tanda dan gejala yang ketiga yaitu sosial, seperti
interaksi sosial kurang, kegiatan sosial kurang, tidak mampu berperilaku
sesuai norma, cara makan tidak teratur, BAK dan BAB pada sembarang
tempat.
Defisit perawatan diri merupakan masalah yang penting dan biasanya
terjadipada lansia. Maka dari itu, hal utama yang perlu diperhatikan adalah
perawatan diri lansia. Lansia perlu mendapatkan perhatian dengan
mengupayakan agar lansia tidak bergantung kepada orang lain, dengan kata
lain dapat mandiri. Menurut Potter & Perry (2005) menyatakan bahwa sikap
seseorang melakukan perawatan diri dipengaruhi oleh sejumlah faktor seperti
citra tubuh, praktik sosial, status sosioekonomi, pengetahuan, variabel
kebudayaan, pilihan pribadi, dan kondisi fisik. Miller (2012) menjelaskan
bahwa defisit perawatan diri juga dipengaruhi oleh pengabaian lansia dari
keluarga maupun di rumah sakit. Selain itu juga, abuse pada lansia juga
mempengaruhi tingka perawatan diri pada lainsia.Sehingga, perawat
seharusnya dapat mengkaji penyebab dari defisit perawatan diri pada lansia.
2.2 Etiologi Defisit Perawatan Diri
Menurut Tarwoto dan Wartonah, (2000) Penyebab kurang perawatan diri
adalah sebagai berikut:
a. Kelelahan fisik
b. Penurunan kesadaran
Menurut Dep Kes (2000: 20), penyebab kurang perawatan diri adalah :
a. Faktor prediposisi
Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga
perkembangan inisiatif terganggu.
Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan
perawatan diri.
Kemampuan realitas turun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang
menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk
perawatan diri.
Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri
lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan
dalam perawatan diri.
b. Faktor presipitasi
Faktor presiptasi dari defisit perawatan diri adalah kurangnya motivasi,
kerusakan kognisi atau perseptual, cemas, lelah/lemah yang dialami klien
sehingga menyebabkan klien kurang mampu melakukan perawatan diri.

2.3 Faktor yang MempengaruhiKebersihan Diri pada Lansia
Menurut Depkes (2000: 59) faktor-faktor yang mempengaruhi kebersihan
diri adalah:
a. Body Image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri
misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli
dengan kebersihan dirinya.
b. Praktik Sosial
Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan
akan terjadi perubahan pola personal hygiene.
c. Status Sosial Ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi,
sikat gigi, shampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk
menyediakannya.
d. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang
baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada klien penderita
diabetes mellitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.
e. Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan.
f. Kebiasaan seseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan
diri seperti penggunaan sabun, sampo dan lain lain.
g. Kondisi fisik atau psikis
Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang
dan perlu bantuan untuk melakukannya.
2.4 Mekanisme Perubahan Patofisiologi Defisit Perawatan Diri
Bau badan, kebersihan yang kurang baik, baju yang tidak layak dapat
berhubungan dengan beberapa kondisi seperti inkontinensia, masalah kognitif,
sumber penghasilan yang kurang, kurangnya tanggung jawab dari pemberi
asuhan, masalah penglihatan dan penciuman, serta masalah yang
berhubungan dengan susahnya melakukan aktivitas mandi seperi lumpuh dan
lain-lain (Miller, 2012). Semua kondisi di atas dapat merupakan masalah
yang banyak terjadi pada lansia terutama yang berkaitan dengan kebersihan
diri.
Kebersihan diri mempengaruhi rasa aman dan nyaman. Pada umumnya,
orang dengan kesehatan yang baik tidak akan mengalami hambatan dalam
masalah kebersihan diri. Lain halnya dengan orang dengan penyakit atau
keterbatasan tertentu yang terkadang membutuhkan bantuan dalam menjaga
kebersihan diri (Potter & Perry, 2005). Hal tersebut banyak dialami oleh
lansia berkaitan dengan penurunan beberapa fungsi organ sesuai dengan
pertambahan usia sehingga beberapa diantara mereka merasa kesulitan dalam
hal menjaga kebersihan diri.
Masalah kebersihan diri tidak lepas dari pengetahuan yang dalam
mengenai anatomi dan fisiologi dari kulit, rongga mulut, mata, telinga dan
hidung (Potter & Perry, 2005).
1. Kulit
Kulit merupakan sebuah organ aktif yang berfungsi untuk proteksi,
sekresi, ekskresi, regulasi suhu dan sensasi.Kulit dan sel mukosa
melakukan pertukaran oksigen, nutrisi dan cairan dengan pembuluh
darah (Potter & Perry, 2005). Sel yang mendapatkan nutrisi, hidrasi dan
sirkulasi yang adekuat akan menghasilkan struktur dan fungsi yang
normal dari jaringan tubuh itu sendiri.Akan tetapi lain halnya dengan
lansia, berkurangnya elastisitas kulit berdampak pada kulit yang menjadi
kering. Hal tersebut diperparah dengan kondisi beberapa lansia yang
terkadang susah untuk mandi yang disebabkan oleh masalah kognitif
seperti demensian ataupun fisik seperti lumpuh. Kondisi kulit kering ini
akan menghasilkan bentuk kulit yang nantinya bersisik yang terkadang
juga disertai dengan rasa gatal.
2. Kaki, tangan dan kuku
Kaki, tangan dan kuku mempunyai peranan yang penting dalam hal
menjaga kebersihan diri seseorang.Adanya cedera ataupun luka pada kaki,
baik di dalam ataupun di luar dapat mengakibatkan rasa sakit yang
menghambat kemampuan berjalan dan menyanggah tubuh klien (Potter
& Perry, 2005). Hal ini akan sangat berpengaruh dalam hal kebersihan
diri yang mengharuskan adanya mobilisasi dari klien itu sendiri, seperti
mandi, buang air besar dan buang air kecil.
Tangan merupakan organ yang sangat tinggi tingkat
ketangkasannya.Kemampuan tangan dalam menggenggam di antara sela-
sela jari sangat bermanfaat bagi lansia untuk melakukan aktivitas-
aktivitas kebersihan diri seperti mandi dan lain-lain.Akan tetapi, masalah
yang dapat menghambat pergerakkan jari-jari tangan seperti rasa sakit
dan inflamasi pada sendi dapat menghambat kemampuan dalam
melakukan aktivitas tersebut secara mandiri (Potter & Perry, 2005).
Kuku merupakan jaringan epithelial yang tumbuh dari akar
bantalan kuku.Walaupun merupakan bagian yang pada dasarnya tidak
terlalu menonjol, kebersihan kuku sangat berpengaruh pada kebersihan
diri yang dialami oleh lansia (Potter & Perry, 2005).Contoh kasus yang
sering terjadi adalah jari-jari dengan kuku yang kotor tersebut sangat
sering digunakan lansia untuk makan sesuatu.
3. Rongga mulut
Rongga mulut merupakan salah satu organ pencernaan yang
banyak terdapat organ-organ lain diantaranya seperti gigi dan lidah. Gigi
yang sehat akan memudahkan seseorang untuk mengunyah sehingga
proses pencernaan makanan pun dapat berjalan dengan baik. Sebaliknya,
masalah yang terdapat pada rongga mulut mengakibatkan masalah
pencernaan (Potter & Perry, 2005).Kasus yang biasanya sangat sering
dialami oleh lansia adalah bau mulut.Kondisi anggota gerak lansia yang
terkadang mengalami masalah menjadi salah satu dampak terjadinya bau
mulut tersebut. Gangguan mobilisasi menjadikan lansia susah untuk
mencapai kamar mandi yang akhirnya menjadi jarang untuk menggosok
gigi sehingga terjadi penumpukan kotoran pada gigi yang berakhir
dengan bau mulut.
4. Rambut
Pertumbuhan, distribusi dan bentuk rambut mengindikasikan status
kesehatan dari seseorang.Perubahan 12eficit, stress fisik dan emosional,
penuaan, infeksi dan penyakit tertentu dapat mempengaruhi bentuk dari
rambut itu sendiri.Perubahan pada warna rambut dapat disebabkan oleh
hormonal dan 12 eficit nutrisi dari folikel rambut (Potter & Perry,
2005).Perubahan-perubahan tersebut umumnya banyak terjadi pada
lansia karena faktor fisiologis. Akan tetapi lain halnya, apabila masalah
rambut dikaitkan dengan 12eficit perawatan diri yang biasanya terjadi
pada lansia. Jarangnya intensitas lansia keramas dengan benar, baik itu
ditimbulkan dari masalah susahnya mobilisasi ataupun jari-jari tangan
yang kaku sehingga sangat susah untuk keramas secara mandiri.
5. Mata, telinga dan hidung
Perubahan-perubahan terkait masalah yang berdampak terhadap
kebersihan diri juga terlihat pada alat indra dari lansia. Pada mata,
penglihatan yang tidak setajam biasanya menjadikan lansia susah untuk
melihat benda-benda atau kotoran-kotoran kecil yang terdapat di
sekitarnya, atau bahkan di bagian tubuhnya seperti lipatan kulit dan
sebagainya. Begitu juga dengan telinga, perubahan normal yang terkait
dengan kebersihan diri adalah adanya penumpukan serumen dalam
telinga yang mengakibatkan telinga tampak tidak bersih.Selanjutnya
hidung juga mengalami penurunan fungsi berupa berkurangnya kepekaan
terhadap bau. Pengurangan kepekaan ini menjadikan lansia bahkan tidak
terlalu sadar akan aroma badannya sendiri (Potter & Perry, 2005).
Lansia selain mengalami masalah dari segi kebersihan secara fisik,
beberapa dari mereka juga mengalami masalah dari segi aroma yang
terkadang tercium bau pesing.Pada umumnya penyebab adanya bau
pesing tersebut memang disebabkan oleh terjadinya inkontinensia pada
lansia yang menyebabkan tidak sempatnya waktu untuk mencapai kamar
mandi. Akan tetapi, ada pula penyebab lain yang juga menyebabkan
masalah bau pesing di lingkungan lansia adalah perubahan fisiologis
pada kandung kemih, yaitu berupa penurunan kapasitas kandung kemih
yang mengakibatkan kandung kemih menjadi cepat penuh. Kondisi inilah
yang akhirnya menjadikan lansia harus sering bolak-balik kamar mandi
dan akan diperparah dengan adanya inkontinensi urin (Potter & Perry,
2005).


BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Kasus
Seorang wanita lansia, ibu EY berusia 60 tahun dirawat di rumah sakit X
tercium baru kurang sedap dari tubuhnya. Tampak telinga, mata, dan mulut
terdapat kotoran. Rambut hitam, lebat, merata namun berkutu dan banyak
telurnya. Bajunya tampak kotor dan bau serta dipakai double. Menurut petugas,
setiap hari sudah dibantu untuk memenuhi kebutuhan kebersihan seperti mandi
dan sudah diingatkan untuk memelihara kebersihan dirinya. Diajak bicara
jawabnya inkoheren, klien dapat memulai pembicaran terlebih dahulu, dan
bercerita panjang dan terus menerus. Kulit kering dan kasar, turgor kulit yang
berkurang, keriput, dan ada lesi di siku kanannya kulit dan mudah mengelupas.

Pengkajian
Data Umum
Nama : EY
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl Lahir : 4 Februari 1954
Umur : 60 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D3
Pekerjaan terakhir : Ibu rumah tangga
Alamat Rumah : Patung Bingung, RT 04 RW 03, Pancoran Mas,
Depok
No. MR : 00.02.43
Ruangan : Saraswati
Status Pasien : Self care
Ruang rawat : Ruang Saraswati, RS dr.Marzoeki Mahdi, Bogor
Alasan Dirawat
Ibu E suka keluyuran, mondar-mandir, tertawa-tertawa sendiri, berbicara
sendiri
Pengalaman Tidak Menyenangkan
Pernah patah hati dengan pacarnya, sudah bertunangan namun
ditinggalkan, dijodohkan oleh orang lain yang menjadi suaminya namun
ditinggalkan saat hamil dua bulan.
Genogram





Keterangan:
Klien anak ke empat dari delapan bersaudara, kakak ketiga mengalami
sakit jiwa namun berobat jalan. Pengambil keputusan kakak sulung klien.
Komunikasi di dalam keluarga baik.
Masalah Kesehatan yang Dirasakan Sekarang
Gatal-gatal dan luka di bagian siku, perilaku mondar-mandir, ketika di ajak
bicara lama kelamaan inkoheren, bau mulut, gigi kuning dan terdapat banyak
sisa-sisa makanan, kulit kering dan pecah-pecah di bagian kaki, rambut berkutu
dan berantakan.
Diagnosa Masuk
Schizophrenia Paranoid
Perjalanan Penyakit
1 April 2014 Ibu E diterima dari poli psikiatri, di antar oleh petugas dan
keluarga menyetujui untuk dirawat, kondisi umum relatif tenang, cukup
kooperatif, masih dapat diarahkan, berbicara-bicara dan tertawa sendiri, setelah
dikaji klien halusinasi pendengaran. Selain itu klien juga memiliki panyakit DM
tipe dua dengan pemeriksaah gula darah sewaktu 158 mg/dl.

Keadaan Umum

No. Pengkajian Fisik Hasil Pengkajian
1. Biologis Pola makan:
Makan 3 kali sehari, sering makan pop
mie setelah makan sore, dan makan-
makanan ringan.
Pola minum:
Jarang minum, minum hanya ketika
haus atau di ingatkan
Kebersihan diri:
Mampu melakukan sendiri (mandiri)
namun harus di ingatkan dan di bimbing
Jarang mandi, hygiene, dan hygiene
oral, tubuh terlihat kusam, gigi kotor
dan bau tidak sedap, telinga kotor,
pakaian bersih dan kotor bercampur,
sering menggunakan lebih dari satu
baju.
2. Psikologis Keadaan emosi:
Sering bercerita tidak jelas, tertawa dan
bicara sendiri
Perilaku mondar-mandir
Halusinasi pendengaran
Terkadang marah jika di ingatkan
tentang baju yang di gunakan
Sering telanjang ketika dikamar
3. Sosial Dukungan keluarga:
Tidak ada
Hubungan antar penghuni:
Mampu berinteraksi dengan sesame
penghuni ruang saraswati
Hubungan dengan orang lain:
Mampu berinteraksi dengan orang lain
secara baik
4. Spiritual/ Kultural Pelaksanaan Ibadah
Terkadang mengaku beragama Kristen,
terkadang sholat satu kali sehari karena
malas
Keyakinan tentang kesehatan
Merasa sakit jantung dan saat ini sedang
hamil, terkadang merasa anggota badan
nya hancur
5. Aktivitas / istirahat

Gejala (Subyektif):
Pekerjaan: ibu rumah tangga
Pola tidur: tidak bisa tidur, sering
mondar-mandir, terbangun jam 2 pagi.
Tanda (obyektif):
Respon terhadap aktivitas yang teramati:
Kardiovaskuler: irama jantung regular,
kualitas kuat
Pernafasan: rr 20 x/menit, tidak
memakai alat bantu pernapasan
Status mental: pasien tenang, halusinasi
pendengaran, tertawa dan bicara-bicara
sendiri, mondar-mandir, terkadang
marah tanpa sebab yang jelas
Massa tonus otot sebanding secara
bilateral ekstremitas atas, area kiri dan
kanan bawah baik.
Tremor: tidak ada
Rentang gerak: aktif
6. Sirkulasi Gejala (subyektif):
Tidak ada riwayat hipertensi, mengaku
mempunyai masalah jantung, memiliki
riwayat DM
Tanda (obyektif):
TD: 120/70 mmHg
Nadi perifer + : 82 x/menit
Nadi Jugularis: +
Kualitas nadi: kuat
Bunyi Jantung: I dan II normal, gallop -
, murmur
Suhu: 35,8
o
C
Ekstremitas: akral hangat
Warna membrane mukosa merah, bibir
merah kecoklatan, konjungtiva pucat -/-
Kepala normosefal
7. Respirasi Gejala (subyektif):
Tidak merokok
Irama: reguler, tidak menggunakan otot
bantu pernapasan, napas normal
Tanda (obyektif):
Pernafasan: 20 x/menit
Bunyi nafas: vesikuler
Kedalaman: sedang, biasa
Simetris: kiri dan kanan
Ronchi: -/-
Wheezing: -/-
8. Eliminasi Gejala (subyektif):
Abdomen membuncit, shifting dullness
(-)
BAB keras dan sulit
Toileting: mandiri
BAK normal, kurang lebih 4 kali sehari
9. Mobilisasi Tanda (obyektif):
Bentuk tubuh : sedikit membungkuk
dan condong kedepan
Tulang : tidak ada masalah
Sendi : sendi kaki dan tangan tidak
terasa sakit
susunan ruas tulang belakang kyphosis
(membungkuk)
Tonus otot

5555 5555
5555 5555

Rentang gerak: aktif
TB: 148 cm
BB: 50 kg
6. Reproduksi Gejala (subyektif):
Klien mengatakan saat ini sedang hamil
Tanda (obyektif):
Klien sudah lansia, 60 tahun dan sudah
menopause
Bentuk putting payudara masuk
kedalam

Kebersihan Perorangan
Kepala
Rambut : hitam, kotor, bau, berkutu dan kusam
Mata : normal, simetris, kotor (belekan), terdapat warna selaput
putih di iris mata
Hidung : simetris, bersih
Mulut : gigi kotor, banyak terdapat sisa-sisa makanan, warna gigi
kuning, tercium bau tidak sedap
Telinga : kotor, banyak serumen
Leher : bersih
Dada/thorax : simetris, dada bersih
Abdomen : membuncit, terlihat bersih
Musculoskeletal : kaki dan tangan bersih, terdapat luka di siku tangan
kanan, kulit kaki kering, dan bintik-bintik merah di bagian paha kaki

Keadaan lingkungan sekitar
Tercium bau tidak sedap, suasana gaduh oleh klien lain
Obat/ terapi medis:
Risperidone : 2 x 2 mg
Olandoz : 1 x 1 mg (M)
Clozapine : 1 x 25 mg (M)
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hb 12,4 gr/dl 11-16,5
Hematokrit 37 % 35-45
Eritrosit 4,3 Juta/uL 4-5
Leukosit 6550 /mm
3
4.000-10.000
Trombosit 270000 /mm
3
150.000-450.000
Gula Darah Sewaktu 158 mg/dl < 140

Pemeriksaan Lainya
FMS (Fall Morse Scale)
Skor 15, resiko jatuh (-) (form terlampir)

BBT (Berg Balance Test)
Skor 56, menunjukan bahwa klien Ibu E normal (form terlampir).

MMSE (Mini Mental Self Examination)
Skor 30, menunjukan bahwa klien normal (form terlampir)

Analisa Data dan Masalah Keperawatan
No Data Masalah Keperawatan
1 Data Objektif:
Pakaian klien tampak kotor
Klien tampak kotor, rambut
berketombe, dan berkutu, kulit
kering.
Tercium bau tidak sedap ketika
berdekatan.
Data Subjektif:
Enggan untuk mandi karena
perlengkapan mandinya hilang
Badannya sering gatal-gatal
Deficit perawatan diri mandi/
hygiene
2 Data Objektif:
Pakaian klien tampak kotor
Tercium bau tidak sedap ketika
berdekatan
Rambut berantakan dan bau
Data Subyektif:
bajunya takut hilang jika dicuci
bersamaan dengan yang lain
sehingga idak memiliki baju bersih
Deficit perawatan diri berhias/
berpakaian
3 Data Objektif: Kerusakan integritas kulit
Terdapat lesi kulit bersisik di siku
tangan kanan klien
Terdapat bintik-bintik merah di
kulit paha klien
Kulit betis terlihat bersisik dan
kering
Data Subjektif
sering merasa gatal














RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFISIT PERAWATAN
DIRI MANDI/ HYGIENE
Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Defisit Perawatan
Diri: Mandi/
Hygiene
Definisi: Hambatan
kemampuan untuk
melakukan atau
menyelesaikan
mandi/aktivitas
perawatan diri untuk
diri sendiri.
(NANDA, 2012)
Data Objektif:
Pakaian klien
tampak kotor
Klien tampak
kotor, rambut
berketombe, dan
Tujuan Umum:
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
1x45 menit klien dapat
melakukan upaya
kebersihan diri: mandi,
hygiene, hygiene oral

Tujuan Khusus:
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
1x15menit klien dapat:
1. Membina hubungan
saling percaya
2. Mengenali pentingnya
menjaga kebersihan
diri yaitu mandi
Klien dapat
melakukan upaya
perawatan kebersihan
diri yaitu mandi
dengan benar

Klien menunjukan
ekspesi bersahabat
dengan tersenyum
atau membalas
sapaan
Klien bercerita
tentang keluhannya
Klien mengetahui
pentingnya menjaga
kebersihan diri
1. Beri salam dan sapaan dengan
baik, lembut dan sopan
2. Bina hubungan saling percaya
3. Perkenalkan nama dan tujuan
interaksi
4. Tanyakan nama klien
5. Tanyakan perasaan klien
6. Memberikan kontrak waktu
7. Melatih klien cara-cara
perawatan kebersihan diri yang
meliputi:
a) Menjelaskan pentingnya
menjaga kebersihan diri.
b) Menjelaskan alat-alat untuk
menjaga kebersihan diri
c) Menjelaskan cara-cara
melakukan kebersihan diri
(mandi, hygiene, hygiene oral)
Rasa saling percaya
adalah cara untuk
memfasilitasi
ekspresi dan
pikiran/perasaan
secara terbuka


Mengenali
pentingnya menjaga
kebersihan diri
memberikan motivasi
bagi klien untuk
melakukan
kebersihan diri.
Kebersihan mata dan
berkutu, kulit
kering.
Tercium bau tidak
sedap ketika
berdekatan.
Data Subjektif:
Enggan untuk
mandi karena
perlengkapan
mandinya hilang
Badannya sering
gatal-gatal

3. Membimbing klien
untuk melakukan
upaya kebersihan diri
yaitu mandi, hygiene,
dan hygiene oral
termasuk
kebersihan mata,
gigi dan area
genitalia.
Klien menyatakan
kemampuan dan
kenyamanan untuk
melakukan mandi
dengan benar
Klien terbebas dari
bau badan
d) Melatih klien
mempraktekkan cara menjaga
kebersihan diri (mandi,
hygiene, hygiene oral)
8. Kolaborasi dengan petugas
untuk mengontrol keadaan
perlengkapan mandi dan
perawatan gigi serta kamar
mandi bagi klien.
9. Kolaborasi dengan petugas
untuk membuat jadwal aktifitas
harian
10. Berikan motivasi bagi klien
untuk mandi secara mandiri
apabila sudah mampu
11. Berikan pujian bagi klien
apabila termotivasi untuk
melakukan mandi secara tepat
dan mandiri
12. Tetap perhatikan klien jika
mulut merupakan
bagian yang penting
dalam melakukan
upaya kebersihan diri.


Dengan melibatkan
petugas akan
mempermudah klien
untuk mendapatkan
perawatan dengan
cepat dan tepat





Pemberian pujian
akan meningkatkan
motivasi klien untuk
melakukan perawatan
butuh bantuan ketika mandi kebersihan diri
dengan tepat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFISIT
PERAWATAN DIRI BERPAKAIAN DAN BERHIAS
Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Defisit Perawatan Diri:
Berpakaian dan berhias
Definisi: Hambatan
kemampuan untuk
melakukan atau
menyelesaikan aktivitas
berpakaian dan berhias
untuk diri sendiri.
(NANDA, 2012)
Data Objektif:
Pakaian klien tampak
kotor
Tercium bau tidak
Tujuan Umum:
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
1x45 menit klien dapat
melakukan upaya
kebersihan diri:
Berpakaian dan berhias

Tujuan Khusus:
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
1x15 menit klien dapat:
1.Mengenali pentingnya
Klien dapat melakukan
upaya perawatan
kebersihan diri yaitu
berpakaian dan berhias
Klien menjaga
kebersihan berpakaian
Klien mampu mengenali
keadaan dimana dirinya
harus mengganti pakaian
dengan yang bersih
Kolaborasi dengan
petugas untuk
menggunting kuku.
1. Diskusi dengan klien
mengenai pentingnya
menjaga kebersihan
berpakaian
2. Anjurkan klien untuk
mengganti pakaian 2
kali sehari atau ketika
kotor/basah
3. Berikan kesempatan
bagi klien untuk
memilih pakaian
kesukaan
4. Latih klien
Klien mengetahui
manfaat menjaga
kebersihan diri untuk
berpakaian dan akibat
dari tidak menjaga
kebersihan berpakaian
Dengan membiasakan
klien untuk mengganti
pakaian 2 kali sehari bisa
mencegah timbulnya bau
tidak sedap dan
penumpukan kotoran di
badan
sedap ketika
berdekatan
Rambut berantakan dan
bau
Data Subyektif:
bajunya takut hilang
jika dicuci bersamaan
dengan yang lain
sehingga idak memiliki
baju bersih

menggunakan pakaian
bersih
2.Membimbing klien
untuk berpakaian
dengan benar, sesuai
dengan lingkungan
sekitar (waktu, suhu dan
cuaca)
3.Membimbing klien
untuk berpakaian yang
bersih dan berhias
secara mandiri
Klien dapat memilih
pakaian kesukaan
Tersedia jumlah pakaian
bersih yang memadai
bagi klien
Klien dapat berpakaian
dan berhias dengan
mandiri

berdandan/berhias
meliputi : berpakaian,
menyisir rambut, dan
berhias
5. Anjurkan klien untuk
menyisir rambut dan
menggunakan sandal
6. Beri pujian ketika klien
berhasil berpakaian
dengan baik dan bersih
7. Kolaborasi dengan
petugas untuk
membantu klien
memotong kuku
8. Kolaborasi dengan
petugas untuk
membantu memisahkan
pakaian klien dengan
penghuni yang lainya
Memberikan motivasi
berpakaian dan berhias
pada klien dengan
memilih pakaian
kesukaan


Dengan memisahkan
pakaian klien dengan
yang lainya akan
mengatur jumlah pakaian
bersih yang dimiliki
klien.
setelah baju di cuci















BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 Analisis Kasus dari Kajian Teori
Defisit perawatan diri merupakan kondisi pada seseorang yang mengalami
kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan
diri secara mandiri seperti mandi, berpakaian atau berhias, makan, dan buang air
kecil atau besar (toileting). Pada kasus, Ibu E mengalami defisit perawatan diri
hygiene/ mandi dan berpakaian atau berhias. Ibu E mengalami DPD hygiene/
mandi dan berpakaian atau berhias dilihat dari tanda dan gejala yang ada pada
Ibu E, diantaranya: Ibu E tidak mampu dalam membersihkan badan, badan bau,
pakaian kotor, rambut berkutu dan kulit kotor, kuku panjang dan kotor, gigi kotor
disertai mulut bau, penampilan tidak rapi. Selain itu, Ibu E selalu merasa bahwa
peralatan mandinya hilang.
DPD hygiene/ mandi dan berpakaian/ berhias pada Ibu E lebih disebabkan
oleh faktor psikologis seperti gangguan presepsi sensori: halusinasi serta rasa
malas (tidak ada inisiatif) untuk mandi, kurangnya dukungan dari pasien lain
yang seruangan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya yang
masih kurang. Hal ini karena berpengaruh terhadap kemampuan Ibu E dalam
melakukan kebersihan diri karena situasi lingkungan mempengaruhi latihan
kemampuan dalam perawatan diri.
Defisit perawatan diri merupakan masalah yang penting dan biasanya terjadi
pada lansia. Maka dari itu, hal utama yang perlu diperhatikan adalah perawatan
diri lansia. Lansia perlu mendapatkan perhatian dengan mengupayakan agar
lansia tidak bergantung kepada orang lain, dengan kata lain dapat mandiri
terutama lansia dengan gangguan jiwa. Klien lansia dengan gangguan jiwa
mempunyai kemampuan realitas yang kurang sehingga menyebabkan
ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri termasuk di
antaranya kebersihan dirinya.
Status kesehatan Ibu E masih dalam tingkatan selfcare dan mampu
melakukan kebersihan diri secara mandiri. Verbal Ibu E lama-kelamaan menjadi
inkoheren ketika di ajak bicara, namun perilaku masih bisa diarahkan sehingga
perawat masih dapat mengajarkan cara menjaga kebersihan diri baik
mandi/hygiene maupun perawatan diri berpakaian/ berhias.
4.2 Hambatan yang ditemui
Hambatan yang ditemui saat melakukan intervensi keperawatan terhadap Ibu
E yaitu pembicaraan klien yang lama-lama inkoheren, seringkali tidak sesuai
dengan topik yang dibicarakan, tidak fokus dan mudah terdistraksi sehingga
perawat harus memberikan instruksi atau pertanyaan yang sama berulang-ulang
agar klien mengerti. Klien terkadang tampak tidak suka dan marah saat perawat
menanyakan atau menyatakan hal yang sama berulang kali, sehingga dalam
menyampaikan pertanyaan ataupun instruksi harus dilakukan dengan pendekatan
tertentu, dan memakan waktu lebih lama.
Ibu E terkadang marah tanpa sebab yang jelas dan tidak mau melakukan
instruksi perawat sehingga perawat harus membujuk Ibu E berulangkali.
Pelaksanaan tindakan keperawatan pun seringkali tidak tercapai sesuai dengan
rencana yang telah dibuat perawat dan klien tidak ingat untuk melaksanakan
tindakan yang sudah dijelaskan perawat secara mandiri. Perawat tetap harus
mengawasi dan melatih Ibu E untuk mandi, sikat gigi, keramas, dan
berhias/berdandan.
Hambatan lainnya yang ditemui yaitu Ibu E selalu bilang bahwa peralatan
mandinya hilang, padahal di kamar mandi sudah tersedia peralatan mandi dan
juga ada yang di simpan di lemari yang disediakan untuk peralatan mandi pasien,
namun Ibu E tidak mau meminta kepada perawat ruangan. Namun, peralatan
mandi yang tersedia hanya sedikit, misalnya sikat gigi, sikat yang ada di kamar
mandi hanya ada dua atau tiga saja sehingga penggunaan alat sikat gigi
digunakan secara bersama-sama secara bergantian. Meskipun disediakan
peralatan mandi sesuai jumlah, seringkali peralatan mandi hilang. Kamar mandi
yang digunakan pun hanya satu, sehingga pasien harus bergantian mandinya dan
membutuhkan waktu lama. Ibu E juga sulit di atur dalam memisahkan pakaian
bersih dan kotor karena Ibu E takut kehilangan pakaianya. Hal ini memang
disebabkan pakaian kotor Ibu E akan bercampur dengan pasien lain sehingga
seringkali hilang.
4.3 Solusi
Strategi yang perlu diterapkan pada klien Ibu E adalah dengan pendekatan
yang sebentar namun sering dan fokus pada masalah. Perawat ruangan harus
tetap berulangkali mengingatkan Ibu E untuk mandi, sikat gigi, berdandan/
berhias. Selain itu pakaian milik Ibu E perlu diberi nama dan ruangan Ibu E
dirawat sehingga ketika baju di cuci bersama baju pasien lain tidak tertukar atau
hilang. Ibu E masih dapat membaca dan mampu membuat jadwal kegiatan harian,
oleh karena itu perlu dibuat jadwal harian yang di temple di dekat tempat tidur
Ibu E sehingga Ibu E dapat melihat jadwal tersebut dan mampu melakukan
secara mandiri. Selain itu perlu di buat daftar ceklis kegiatan perawatan diri yang
harus dilakukan Ibu E, misalnya jika Ibu E sudah mandi dengan langkah-langkah
mandi yang benar, maka daoat di ceklis. Hal ini di upayakan untuk
memandirikan Ibu E dalam melakukan perawatan diri hygiene mandi dan
berhias/ berpakaian.





BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Lansia yang tinggal di rumah sakit rentan dengan permasalahan
kebersihan diri yang dapat menyebabkan gangguan integritas kulit. Lansia
mengalami perubahan integritas kulit dikarenakan proses penuaan yang
dialaminya. Proses penuaan mempengaruhi stratum korneum, lapisan epidermis,
lapisan dermis, jaringan subkutan, saraf-saraf kulit, kelenjar sebasea dan rambut.
Perubahan pada sistem tersebut diantaranya menyebabkan lansia mengalami kulit
kering dan kasar, kulit yang mudah mengelupas, turgor kulit yang berkurang,
keriput, kulit yang mudah terinfeksi dan lambat dalam proses penyembuhan.
Pada kasus yang kelompok kami bahas, terdapat diagnosa utama yang
muncul yaitu defisit perawatan diri: mandi/hygiene; berpakaian/berhias.
Diagnosa defisit perawatan diri: mandi/higiene dan berpakaian/berhias diangkat
dari data adanya kotoran di mata dan telinga klien walaupun sudah mandi dan
terciumnya bau tidak sedap dari tubuh klien. Selain itu mulut klien juga tercium
bau mulut. Data lain terdapat adanya kutu dan telur kutu di rambut klien, rambut
klien acak-acakan, pakaian klien kurang sesuai digunakan, klien sering berganti
pakaian, klien tidak menggunakan bra, dan sering memakai baju berlebih 2-3
pakaian sekaligus.

Impelementasi defisit perawatan diri: mandi/higiene dan berpakaian/berhias yang
telah dilakukan kelompok diantaranya:
Memotivasi ibu E untuk dapat mandi sendiri
Mengasistensi ibu E saat mandi.
Membersihkan kotoran telinga dengan cotton bud dan daun telinga
dengan baby oil
Menggunting kuku tangan dan kaki
Membersihkan rambut dari kutu dan telurnya menggunakan obat
penghilang kutu dan keramas menggunakan sampo
Mengajarkan teknik menyikat gigi yang benar dan mengajarkannya
menyimpan benda milik dirinya sendiri agar tidak lupa dan dikatakan
hilang
Membenarkan cara memakai handuk yang benar
Mengajarkan menggunakan bra
Memotivasi memakai bedak mandiri
Memotivasi menyisir rambut ibu E secara mandiri
Menyarankan kepada ibu E agar tidak memakai baju lebih dari satu
Mengingatkan ibu E agar memakai sandal dengan benar

5.2 Saran
5.2.1 Rumah Sakit
1. Modifikasi lingkungan:
a. Lantai
Pastikan lantai kering dan rata
Penggunaan karpet non-slip dan tidak mudah bergeser sehingga
risiko jatuh terhindari
Penggunaan karpet non-selip di depan wastafel
Terdapat warna pemisah (menggunakan selotip) antara ruang yang
berbeda. Misal antara kamar tidur dan kamar mandi terdapat warna
pemisah merah.
Pastikan tidak ada lantai berundak. Jika ada yang berundak,
tambahkan semen sehingga bentuknya menjadi seperti tanjakan.
b. Furniture
Petugas kesehatan memastikan kekontrasan warna pada setiap
perabot berbeda untuk memudahkan lansia mengambil benda/barang
c. Kamar mandi
Memasang pegangan tangan di kamar mandi
Memasang dan memastikan tempat gangtungan handuk dan
peralatan mandi terpasang dengan kuat
Menganjurkan menempatkan keset karet di kamar mandi
Menganjurkan menempatkan keset kering di depan pintu kamar
mandi
d. Tempat tidur
Menganjurkan tempat tidur untuklansia berada di lantai dasar
sehingga tidak terlalu sering turun naik kasur
Meletakkan kasur di atas lantai untuk mengurangi risiko jatuh dari
tempat tidur
Menyediakan kursi dengan pegangan yang kuat untuk lansia saat
dipakai duduk saat berpakaian.
5.2.2 Akademik
Pembimbing dapat hadir minimal satu kali dalam seminggu
Pembimbing dapat mengetahui perkembangan mahasiswa baik tatap
muka maupun via online serta memberikan feedback yang baik
5.2.3 Perawat
melatih sifat lebih sabar dalam merawat lansia ditambah dengan
gangguan jiwa
Melatih sifat peka terhadap sikap yang ditunjukkan maupun yang
tidak ditunjukkan lansia
Lebih waspada terutama pada malam hari karena risiko jatuh lebih
tinggi
Lebih waspada terhadap klien lansia yang keluyuran. Saran
menambah perawat atau menambah kewaspadaan lingkungan



DAFTAR PUSTAKA

Depkes. (2000). Standar Pedoman Perawatan jiwa.
Juniarti, Nety. Kurnianingsih, Sari. (2007). Buku ajar keperawatan gerontik, Ed. 2
(Gerontological Nursing: A health promotion/protection approach 2
nd
). Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC
Miller, C. A. (2012). Nursing for Wellness in Older Adults: Theory and Practice.6
th

Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Miller, C.A. (2004). Nursing for wellness in older adult: theory and practice (4
th

Edition). Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
NANDA Internasional. (2012). Diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi 2012-
2014. Jakarta: EGC
Stanley, M., dan Beare, P.G. (1999). Gerontological nursing: a health
promotion/protection approach (2
nd
Edition). Philadelphia: F.A. Davis Company.
Tamher & Noorkasiani. (2009). Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendekatan Asuhan
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Tarwoto dan Wartonah. (2000). Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta.











Catatan Perkembangan (Caper) Senin, 21 April 2014
No. Dokumentasi keperawatan Evaluasi

DS:
- Engga mau mandi karena
perlengkapan mandi hilang
- Badan sering gatal-gatal
DO:
- Pakaian klien tampak kotor
- Rambut acak-acakan dan tekstur keras
- Klien tampak kotor, telinga kotor,
rambut berkutu, bau mulut
- Tercium bau tidak sedap ketika
berdekatan
Dx
Defisit Perawatan Diri: Mandi/Higiene;
berpakaian/berhias;

Implementasi:
- Memberi salam dan sapaan dengan
baik, lembut, dan sopan
- Membina hubungan saling percaya
- Memperkenalkan nama dan tujuan
- Menanyakan nama klien
- Menanyakan perasaan klien
- Melakukan pengkajian umum
- Membersihkan kotoran telinga
- Membantu dan mendampingi klien
berganti pakaian
- Membantu memakaikan bra
S: menyebutkan tidak bisa
membersihkan kotoran telinga
sendiri, berkata tidak bisa
memakai bra, perkataan sering
inkoheren,
O: - Wajah cerah bertemu
perawat baru, tersenyum
- Mau berkenalan
- Ada kontak mata
- Menerima kehadiran
perawat
- Bersedia menceritakan
perasaannya

A: masalah teratasi sebagian
P: sikat gigi

RTL
- Mengkaji penyebab tidak merawat diri
- Mengajarkan manfaat perawatan diri
- Mengajarkan tanda-tanda bersih dan
rapi
- Mengajarkan gangguan yang dialami
jika perawatan diri tidak diperhatikan

Catatan Perkembangan (Caper) Selasa, 22 April 2014
No. Dokumentasi keperawatan Evaluasi

DS:
- sudah mandi, alat mandi suka diambil
- jangan atur baju saya, baju saya suka
hilang
DO:
- Pakaian klien tampak kotor, memakai
2-3 baju sekaligus
- Klien tampak kotor, rambut berkutu,
kuku bersih
- Tercium bau tidak sedap ketika
berdekatan
- Meletakkan pakaian kotor di lemari
baju
Dx
Defisit Perawatan Diri: Mandi/Higiene;
berpakaian/berhias;

S: klien inkoheren, marah
ketika diajak oral higiene

O: Wajah cerah terkadang
murung, kontak mata tajam,
ingin menyendiri

A: masalah teratasi sebagian

P: mandi mandiri
Implementasi:
- Memberi salam dan sapaan dengan
baik, lembut, dan sopan
- Memperkenalkan nama dan tujuan
- Menanyakan perasaan klien
- Menyisir dan membersihkan kutu
menggunakan sisir khusus
- Memotong kuku

RTL
- Mengkaji frekuensi dan cara mandi
- Mengkaji frekuensi dan cara sikat gigi
- Mengkaji frekuensi dan cara keramas
- Mengkaji frekuensi dan cara
menggunting kuku

Catatan Perkembangan (Caper) Rabu, 23 April 2014
No. Dokumentasi keperawatan Evaluasi

DS:
- Sudah mandi
- Badannya sering gatal-gatal
DO:
- Pakaian klien tampak kotor, memakai
2-3 baju sekaligus
- Klien tampak kotor, rambut berkutu,
kuku panjang bersih
- Tercium bau tidak sedap ketika
berdekatan
S: klien inkoheren
O: Wajah cerah, tersenyum;
ada kontak mata, menerima
kehadiran perawat, bersedia
menceritakan perasaannya

A: masalah teratasi sebagian

P: keramas sore hari
- Meletakkan pakaian kotor di lemari
baju
Dx
Defisit Perawatan Diri: Mandi/Higiene;
berpakaian/berhias;

Implementasi:
- Memberi salam dan sapaan dengan
baik, lembut, dan sopan
- Memperkenalkan nama dan tujuan
- Menanyakan perasaan klien
- Memberikan obat penghilang kutu

RTL
- Membilas obat penghilang kutu dengan
keramas memakai sampo

Catatan Perkembangan (Caper) Kamis, 24 April 2014
No. Dokumentasi keperawatan Evaluasi

DS:
- belom mandi, alat-alat suka hilang
diambil mama papa
- ini sikat gigi E dari suster Sari
- mau di obat kutu lagi
DO:
- Rambut klien lebih lemas dan lembut
dari hari kemarin
- Klien memakai pakaian yang kemarin
S: klien inkoheren
O: Wajah cerah, tersenyum
dan mau berkenalan; ada
kontak mata, menerima
kehadiran perawat, bersedia
menceritakan perasaannya,

A: masalah teratasi sebagian

- Klien sudah tidak memakai pakaian
berlebih lagi
- Telur kutu rambut sudah berkurang
- Tidak bau mulut seperti pertama
bertemu
- Masih meletakkan pakaian kotor di
dalam tas di lemari bajunya
Dx
Defisit Perawatan Diri: Mandi/Higiene;
berpakaian/berhias;

Implementasi:
- Memberi salam dan sapaan dengan
baik, lembut, dan sopan
- Memperkenalkan nama dan tujuan
- Menanyakan perasaan klien
- Memberikan motivasi mandi kepada
klien
- Membantu klien menyiapkan peralatan
mandi secara mandiri
- Menemani dan membantu klien mandi,
jika dibutuhkan
- Menginstruksikan ibu E untuk
merapikan rambutnya dengan sisir
secara mandiri

RTL
- Memotivasi untuk mandi sendiri
P:

Catatan Perkembangan (Caper) Jumat, 25 April 2014
No. Dokumentasi keperawatan Evaluasi

DS:
- sudah mandi, pakaian hilang
- ga mau sikat gigi
DO:
- Rambut klien lebih lemas dan lembut
dari hari kemarin
- Klien memakai pakaian yang kemarin
- Klien sudah tidak memakai pakaian
berlebih lagi
- Telur kutu rambut sudah berkurang
- Tidak bau mulut seperti pertama
bertemu
- Masih meletakkan pakaian kotor di
dalam tas di lemari bajunya
Dx
Defisit Perawatan Diri: Mandi/Higiene;
berpakaian/berhias;

Implementasi:
- Memberi salam dan sapaan dengan
baik, lembut, dan sopan
- Memperkenalkan nama dan tujuan
- Menanyakan perasaan klien
- Memberikan motivasi mandi kepada
klien
- Membantu menyiapkan pakaian ganti
yang bersih
S: masih sering mengatakan
pakaian hilang
O: Wajah murung,; kontak
mata tajam, menerima
kehadiran perawat, bersedia
menceritakan perasaannya

A: masalah teratasi sebagian

P: belajar cara memisahkan
pakain bersih dan kotor
- Memotivasi klien menyisiri rambutnya
secara mandiri
- Melakukan fase terminasi kepada ibu E

RTL
- Memberikan obat penghilang kutu
kembali
- Keramas minimal 3 hari sekali
- Mengajarkan membedakan pakaian
yang bersih dan kotor



















LAMPIRAN
1. FMS (Fall Morse Scale)
No Item Skala Skor
1 Riwayat jatuh Tidak : 0
Ya : 25
0
2 Diagnosis sekunder Tidak : 0
Ya : 15
15
3 Bantuan Berjalan
Bedrest/bantuan perawat
Kruk/tongkat/walker
Furnitur

0
15
30
0
4 Terapi intravena/heparin lock Tidak : 0
Ya : 20
0
5 Gaya berjalan
Normal/bedrest/immobile
Lemah
Dengan bantuan

0
10
20
0
6 Status mental
Orientasi terhadap
kemampuan diri sendiri
Melebih-lebihkan/melupakan
keterbatasan

0

15

0
TOTAL 15

2. BBT (Berg Balance Test)
Perintah dalam Berg Balance Test
1. Duduk ke berdiri
Instruksi: tolong berdiri, cobalah untuk tidak menggunakan tangan sebagai
sokongan
( 4 ) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan tangan
3 mampu untuk berdiri namun menggunakan bantuan tangan
2 mampu berdiri menggunakan tangan setelah beberapa kali mencoba
1 membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri
0 membutuhkan bantuan sedang atau maksimal untuk berdiri
2. Berdiri tanpa bantuan
Instruksi: berdirilah selama dua menit tanpa berpegangan
( 4 ) 4 mampu berdiri selama dua menit
3 mampu berdiri selama dua menit dengan pengawasan
2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
1 membutuhkan beberapa kali untuk mencoba berdiri selama 30 detik
tanpa bantuan
0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai tumpuan di lantai
Instruksi: duduklah sambil melipat tangan Anda selama dua menit
( 4 ) 4 mampu duduk dengan aman selama dua menit
3 mampu duduk selama dua menit di bawah pengawasan
2 mampu duduk selama 30 detik
1 mampu duduk selama 10 detik
0 tidak mampu duduk tanpa bantuan selama 10 detik
4. Berdiri ke duduk
Instruksi: silahkan duduk
( 4 ) 4 duduk dengan aman dengan pengguanaan minimal tangan
3 duduk menggunakan bantuan tangan
2 menggunakan bantuan bagian belakan kaki untuk turun
1 duduk mandiri tapi tidak mampu mengontrol pada saat dari berdiri ke
duduk
0 membutuhkan bantuan untuk duduk
5. Berpindah
Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta klien untuk berpindah ke kursi
yang memiliki penyagga tangan kemudian ke arah kursi yang tidak memiliki
penyangga tangan
( 4 ) 4 mampu berpindah dengan sedikit penggunaan tangan
3 mampu berpindah dengan bantuan tangan
2 mampu berpindah dengan isyarat verbal atau pengawasan
1 membutuhkan seseorang untuk membantu
0 membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi
6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup
Instruksi: tutup mata Anda dan berdiri selama 10 detik
( 4 ) 4 mampu berdiri selama 10 detik dengan aman
3 mampu berdiri selama 10 detik dengan pengawasan
2 mampu berdiri selama 3 detik
1 tidak mampu menahan mata agar tetap tertutup tetapi tetap berdiri
dengan aman
0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat
Instruksi: rapatkan kaki Anda dan berdirilah tanpa berpegangan
( 4 ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit
3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit dengan pengawasan
2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak dapat bertahan selama 30 detik
1 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yang diperintahkan
tetapi mampu berdiri selama 15 detik
0 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat
bertahan selama 15 detik
8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika berdiri
Instruksi: letakkan tangan 90 derajat. Regangkan jari Anda dan raihlah
semampu Anda (penguji meletakkan penggaris untuk mengukur jarak antara
jari dengan tubuh)
( 4 ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi)
3 mencapai 12 cm (5 inchi)
2 mencapai 5 cm (2 inchi)
1 dapat meraih tapi memerlukan pengawasan
0 kehilangan keseimbangan ketika mencoba/memerlukan bantuan
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri
Instruksi: Ambilah sepatu/sandal di depan kaki Anda
( 4 ) 4 mampu mengambil dengan mudah dan aman
3 mampu mengambil tetapi membutuhkan pengawasan
2 tidak mampu mengambil tetapi meraih 2-5 cm dari benda dan dapat
menjaga keseimbangan
1 tidak mampu mengambil dan memerlukan pengawasan ketika
mencoba
0 tidak dapat mencoba/membutuhkan bantuan untuk mencegah
hilangnya keseimbangan atau terjatuh
10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri ketika berdiri
Instruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu kiri. Lakukan kembali ke arah
kanan
( 4 ) 4 melihat ke belakang dari kedua sisi
3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi
2 hanya mampu melihat ke samping tetapi dapat menjaga
keseimbangan
1 membutuhkan pengawasan ketika menengok
0 membutuhkan bantuan untuk mencegah ketidakseimbangan atau
terjatuh
11. Berputar 360 derajat
Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh, kemudian ulangi lagi dengan arah
yang berlawanan
( 4 ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan aman selama 4 detik atau
kurang
3 mampu berputar 360 derajat hanya dari satu sisi selama empat detik
atau kurang
2 mampu berputar 360 derajat, tetapi dengan gerakan yang lambat
1 membutuhkan pengawasan atau isyarat verbal
0 membutuhkan bantuan untuk berputar
12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah pijakan ketika beridiri
tanpa bantuan
Instruksi: tempatkan secara bergantian setiap kaki pada sebuah pijakan.
Lanjutkan sampai setiap kaki menyentuh pijakan selama 4 kali.
( 4 ) 4 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 pijakan dalam 20 detik
3 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 kali pijakan > 20 detik
2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan
1 mampu melakukan >2 pijakan dengan bantuan minimal
0 membutuhkan bantuan untuk mencegah jatuh/tidak mampu
melakukan
13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki lainnya
Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di depan kaki lainnya. Jika merasa
tidak bisa, cobalah melangkah sejauh yang Anda bisa
( 4 ) 4 mampu menempatkan kedua kaki (tandem) dan menahan selama 30
detik
3 mampu memajukan kaki dan menahan selama 30 detik
2 mampu membuat langkah kecil dan menahan selama 30 detik
1 membutuhkan bantuan untuk melangkah dan mampu menahan selama
15 detik
0 kehilangan keseimbangan ketika melangkah atau berdiri
14. Berdiri dengan satu kaki
Instruksi: berdirilah dengan satu kaki semampu Anda tanpa berpegangan
( 4 ) 4 mampu mengangkat kaki dan menahan >10 detik
3 mampu mengangkat kaki dan menahan 5-10 detik
2 mampu mengangkat kaki dan menahan >3 detik
1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak dapat bertahan selama 3 detik
tetapi dapat berdiri mandiri
3. MMSE (Mini Mental Self Examination)

The Mini-Mental State Exam
Maximum Score
Orientation
5 ( 5) What is the (year) (season) (date) (day) (month)?
5 ( 5) Where are we (state) (country) (town) (hospital) (floor)?
Registration
3 ( 3) Name 3 objects: 1 second to say each. Then ask the patient
all 3 after you have said them. Give 1 point for each correct answer.
Then repeat them until he/she learns all 3. Count trials and record.
Trials
Attention and Calculation
5 (5 ) Serial 7s. 1 point for each correct answer. Stop after 5 answers.
Alternatively spell world backward.
Recall
3 (3 ) Ask for the 3 objects repeated above. Give 1 point for each correct answer.
Language
2 (2 ) Name a pencil and watch.
1 (1 ) Repeat the following No ifs, ands, or buts
3 (3 ) Follow a 3-stage command:
Take a paper in your hand, fold it in half, and put it on the floor.
1 ( 1) Read and obey the following: CLOSE YOUR EYES
1 (1 ) Write a sentence.
1 (1 ) Copy the design shown.
__30___ Total Score