REKAP HASIL KEGIATAN

KK SUB BAGIAN NEONATOLOGI

NAMA : Andika Siswanta

NIM

: 0808113053

PERIODE STASE
INSTALASI NEONATUS :
RAWAT GABUNG

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
2013

PEDOMAN KEGIATAN HARIAN

KK FK UR SUB BAGIAN NEONATOLOGI
1. Mengikuti konsulen visite pasien gawat
2. Melaporkan pasien baru kepada konsulen (koass jaga malam dan stase )
3. Meminta nilai laporan jaga malam (koass jaga malam)
4. Membagi / operan pasien dari koass jaga ke koass stase
5. Mengisi status pasienbaru di RM 1 + RM 3 + RM 8
6. Koreksi status kekonsulen
7. Mengisi lembaran mapping di RM 4
8. BST / Visite harian apabila sudah menyelesaikan status + entry data kekomputer
9. Mencari pasien untuk inventaris di rekap kegiatanKKS sub bagian neonatologi (pasien
dengan persetujuan konsulen)
10. Belajar mandiri

Revisi Mei 2013

REKAP HASIL KEGIATAN

KK SUB BAGIAN NEONATOLOGI

1. Rekap pasien Instalasi Neonatus selama stase IN

2. Rekap pasien Rawat Gabung selama stase RG
3. Rekap pasien yang dilakukan resusitasi selama stase IKA
4. Status satu pasien di RawatGabung + follow up
5. Status satu pasien di Instalasi Neonatus + follow up
6. Rekap Nilai
7. Lampiran / dll

Keterangan :Laporan jaga minimal 2 kali

Sasarankegiatan :
1. Melakukan resusitasi bayi baru lahir
2. Mengidentifikasi bayi normal dan berisiko tinggi
3. Melakukan pemeriksaan fisik dan perawatan rutin di Rawat Gabung
4. Mengikuti kegiatan perawatan bayi diruang rawat gabung (manajemen laktasi,
perawatan metode kangguru, IMD)
5. Mendiagnosis / deteksi dini kegawatan bayi baru lahir
6. Melakukan tindakan emergensi bayi sakit gawat
7. Mengikuti penatalaksanaan bayi sakit di Instalasi Perawatan Neonatus

Revisi Mei 2013

STATUS PASIEN INSTALASI NEONATUS

IDENTITAS PASIEN
Nama/ No MR

Umur

Ayah/Ibu

Suku

Alamat

TglMasuk

ALLOANAMNESIS
Diberikanoleh

Keluhanutama

RiwayatPenyakitSekarang :

Revisi Mei 2013

Riwayat Penyakit Keluarga : ............................................................................................................

...............................................
Riwayat Orang Tua :.
....
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : ............................................................................................
................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital

:
:
: - TD
: mmHg
- Suhu
: ................0C
- Nadi
: ................x/i
- Nafas
: ................x/i

Status Pertumbuhan : BBL = ..................... BBM =..................... Lingkar Perut = ....................

PB = ..................... LILA=..................... Lingkar Dada = .....................
Lingkar Kepala = .....................
Kulit

:
.
.
Kepala
:
SSP:

Dada
:
Sistem Respiratorius:

Sistem Kardiovaskular

Sistem Gastrointestinal :
.............
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...
Sistem Genitalia :

Revisi Mei 2013

..
.
.

..
Ekstremitas :
..
.
.

..
Ballard Score/ Taksiran maturitas
: . / . - . Minggu
Kelainan kongenital :
HAL HAL PENTING DARI ANAMNESIS

HAL HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN FISIK

HAL HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Revisi Mei 2013

DIAGNOSIS KERJA

TERAPI AWAL

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

..
.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

Revisi Mei 2013

:
:

LAPORAN RESUSITASI PASIEN BAYI BARU LAHIR KEPANITERAAN KLINIK

FK UR DI RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
IDENTITAS
Namaibu
Umur
Alamat
MR
Paritas

:
:
:
:
:

Nama
ayah RESUSITASI
:
RIWAYAT
Umur
:
LahirhariTanggal
Alamat
jam :
Tlp/Hp
:
Dengankeadaan :
(tuliskanurutantindakanresusitasi* yang
APGAR SCORE
dilakukansecararingkas/sesuaistandar
Mnt
A P G A
R
nilai
AAP/AHA)
1
5PenilaianAwal :

*Kriteriaskorapgar
1
2
Tindakanawal0 :
Warnakulit
Biru/pucat
Ekst.biru
...merah
Nadi
Reflek
Evaluasi

0
0:

<100
>100
sedikit
Baik
..

30

Aktifitas
Lemas
SedikitFleksi
aktif

pernafasan
0
lambat
Kuat

Revisi
Mei 2013

NA 1menit :.. 5menit:..

STATUS PERINATAL
Keadaanjanin antenatal
Tunggal/ganda
:
Taksiranusiagestasi
:
Taksiranberatjanin
:
Denyutjantungjanin
:
Keadaan/kebiasaanibu*
Merokok/alcohol/jamu-jamuan
RESUME
BAYI BARU LAHIR PASCA
DM, hipertiroid,
TB paru, ISK
RESUSITASI
Keputihan,HIV,Eklampsi,anemia,
(Maturitas&BeratlahirCaraLahirdanIndikasiNi
TORCHKorioamnionitis,dll
lai APGAR
Ketuban

(+/-), KPD.jam
&TaksiranMaturitasJejasPersalinanKelainanK
Warna..

ongenitalmasalah(penyakitIbu)
Keadaanibu
antepartum
danKeadaanKetubanMasalahBayiTerapi&Tem
Suhu..tek.darah.
Hbleukosit.
patPerawatan)
Trombosit.gol.darah..
..
Dll

ANC: dengan.teratur/tidak

..
Rencanatindakan:
Indikasi:
..

Tempat : OK IBS/OK IGD

KB IGD/ KB BANGSAL
..

..

*lingkari yang sesuai

Prfkonsulen

Doktermuda

PENILAIAN MATURITAS NEW BALLARD SCORE

JumlahScore :

Revisi Mei 2013

10

JumlahScore :
JumlahScore Neuromuscular :
Jumlah Score MaturitasFisik :
Total Score :
Maturitas

: (...-..)minggu

KESESUAIAN BERAT BADAN BERDASARKAN USIA KEHAMILAN PADA

KURVA LOBSCENCO

Revisi Mei 2013

11

Score Balard

: .

Maturitas

: ( - )Minggu

BBL

: .

Kesimpulan

: ..

PERJALANAN PENYAKIT/FOLLOW UP PASIEN INSTALASI NEONATUS

Hari/Tgl
Subjektif
Objektif
Assesment
Terapi

Revisi Mei 2013

12

Hari/Tgl

Subjektif

Revisi Mei 2013

Objektif

Assesment

Terapi

13

Karu Perina

Pekanbaru, ..2013

( Rumina Ginting, AMK )

( dr. NazardiOyong, Sp.A)

STATUS PASIEN RAWAT GABUNG

IDENTITAS PASIEN
Revisi Mei 2013

14

Nama/ No MR

Umur

Ayah/Ibu

Suku

Alamat

TglMasuk

ALLOANAMNESIS
Diberikanoleh

Keluhanutama

RiwayatPenyakitSekarang :

Riwayat Penyakit Keluarga : ............................................................................................................

...............................................
Riwayat Orang Tua :.
....
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : ............................................................................................
................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Kesadaran
Tanda-tanda vital

:
: - TD
: mmHg

Revisi Mei 2013

15

- Suhu
- Nadi
- Nafas

: ................0C
: ................x/i
: ................x/i

Status Pertumbuhan : BBL = ..................... BBM = ..................... Lingkar Perut = ....................

PB = ..................... LILA= ..................... Lingkar Dada = .....................
Lingkar Kepala = .....................
Kulit
:
.
.
Kepala
:
SSP:

Dada
:
Sistem Respiratorius:

Sistem Kardiovaskular

Sistem Gastrointestinal :
.............
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...
Sistem Genitalia :
..
.
.

..
Ekstremitas :
..
.
.

..
Ballard Score/ Taksiran maturitas
: . / . - . Minggu
Kelainan kongenital :

Revisi Mei 2013

16

HAL HAL PENTING DARI ANAMNESIS

HAL HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN FISIK

HAL HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS KERJA

Revisi Mei 2013

17

TERAPI AWAL

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

..
.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

Revisi Mei 2013

:
:

18

LAPORAN RESUSITASI PASIEN BAYI BARU LAHIR KEPANITERAAN KLINIK

FK UR DI RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
IDENTITAS
Namaibu
Umur
Alamat
MR
Paritas

:
:
:
:
:

Nama ayah
Umur
Alamat
Tlp/Hp

:
:
:
:

Mnt A
1
5

STATUS PERINATAL
Keadaanjanin antenatal
Tunggal/ganda
:
Taksiranusiagestasi
:
Taksiranberatjanin
:
Denyutjantungjanin
:
Keadaan/kebiasaanibu*
Merokok/alcohol/jamu-jamuan
DM, hipertiroid, TB paru, ISK
Keputihan,HIV,Eklampsi,anemia,
TORCHKorioamnionitis,dll

Ketuban
(+/-), KPD.jam
Warna..

APGAR SCORE*
P G A
R
nilai

*Kriteriaskorapgar
Warnakulit

0
Biru/pucat

1
Ekst.biru

2
merah

Nadi
Reflek

0
0

<100
sedikit

>100
Baik

Aktifitas

Lemas

SedikitFleksi

aktif

pernafasan

lambat

Kuat

RIWAYAT RESUSITASI
LahirhariTanggal
jam
Dengankeadaan :
(tuliskanurutantindakanresusitasi yang
dilakukansecararingkas/sesuaistandar
AAP/AHA)
PenilaianAwal :

Keadaanibu antepartum
Suhu.. TD..
Hb. Leukosit..
Trombosit. Gol.Darah..
Dll

ANC: dengan.teratur/tidak

Rencanatindakan:
Indikasi:
Tempat : OK IBS/OK IGD
KB IGD/ KB BANGSAL
*lingkari yang sesuai

RESUME BAYI BARU LAHIR PASCA

RESUSITASI
(Maturitas&BeratlahirCaraLahirdanIndikasiNi
lai APGAR
&TaksiranMaturitasJejasPersalinanKelainanK
ongenitalmasalah(penyakitIbu)
danKeadaanKetubanMasalahBayiTerapi&Tem
patPerawatan)

..

Tindakanawal :
...

..

..

Evaluasi 30 : ..

Revisi
Mei 2013

..

..

NA 1menit :.. 5 menit :..

Prfkonsulen

Doktermuda

19

PENILAIAN MATURITAS NEW BALLARD SCORE

JumlahScore :

JumlahScore :

JumlahScore Neuromuscular :
Jumlah Score MaturitasFisik :
Total Score :
Maturitas

Revisi Mei 2013

: (...-..)minggu

20

KESESUAIAN BERAT BADAN BERDASARKAN USIA KEHAMILAN PADA

KURVA LOBSCENCO

Revisi Mei 2013

Score Balard

: .

Maturitas

: ( - )Minggu

BBL

: .

Kesimpulan

: ..

21

PERJALANAN PENYAKIT/FOLLOW UP PASIEN RAWAT GABUNG

Hari/Tgl
Subjektif
Objektif
Assesment
Terapi

Hari/Tgl

Subjektif

Revisi Mei 2013

Objektif

Assesment

Terapi

22

Karu Rawat Gabung

(Hj.Sri Maryani, Amd Keb)

Pekanbaru, ..2013

( dr. NazardiOyong, Sp.A)

PENILAIAN LAPORAN JAGA (I) KK INSTALASI NEONATUS / RSUD AA FKUR

PEKANBARU
Revisi Mei 2013

23
Hari / Tanggal Jaga

Nama Mahasiswa/ NIM

KASUS
No.

Nama Pasien

MR

Diagnosis

Paraf Ka Perawat

Keterangan

1.

Aspek penilaian:
1.

Kemampuan wawancara medis

: ...............

2.

Kemampuan pemeriksaan fisik

: ...............

3.

Profesionalisme

: ...............

4.

Keputusan klinik/ diagnosis dan tatalaksana awal : ...............

5.

Konselin

: ...............

6.

Organisasi/ efisiensi

: ...............

7.

Kompetensi/ keterampilan

: ...............

NILAI AKHIR
< 66

66 80

81 100

DIBAWAH HARAPAN

SESUAI HARAPAN

DIATAS HARAPAN

KONSULEN JAGA / PRESEPTOR

Revisi Mei 2013

24

(dr...........................................,Sp.A)
PENILAIAN LAPORAN JAGA (II)KK INSTALASI NEONATUS / RSUD AA FKUR
PEKANBARU
Hari / Tanggal Jaga

Nama Mahasiswa/ NIM

KASUS
No.

Nama Pasien

MR

Diagnosis

Paraf Ka Perawat

Keterangan

1.

Aspek penilaian:
1.

Kemampuan wawancara medis

: ...............

2.

Kemampuan pemeriksaan fisik

: ...............

3.

Profesionalisme

: ...............

4.

Keputusan klinik/ diagnosis dan tatalaksana awal : ...............

5.

Konselin

: ...............

6.

Organisasi/ efisiensi

: ...............

7.

Kompetensi/ keterampilan

: ...............

NILAI AKHIR
< 66

66 80

81 100

DIBAWAH HARAPAN

SESUAI HARAPAN

DIATAS HARAPAN

KONSULEN JAGA / PRESEPTOR

Revisi Mei 2013

25

(dr..........................................,Sp.A)
PENILAIAN LAPORAN JAGA (III)KK INSTALASI NEONATUS/RSUD AA - FKUR
PEKANBARU
Hari / Tanggal Jaga

Nama Mahasiswa/ NIM

KASUS
No.

Nama Pasien

MR

Diagnosis

1.

Aspek penilaian:
1.

Kemampuan wawancara medis

: ...............

2.

Kemampuan pemeriksaan fisik

: ...............

3.

Profesionalisme

: ...............

4.

Keputusan klinik/ diagnosis dan tatalaksana awal : ...............

5.

Konselin

: ...............

6.

Organisasi/ efisiensi

: ...............

7.

Kompetensi/ keterampilan

: ...............

NILAI AKHIR

Revisi Mei 2013

Paraf Ka Perawat

Keterangan

26
< 66

66 80

81 100

DIBAWAH HARAPAN

SESUAI HARAPAN

DIATAS HARAPAN

KONSULEN JAGA / PRESEPTOR

(dr...........................................,Sp.A)

Revisi Mei 2013

Nama Mahasiswa
Tanggal Stase
No

Nama

REKAP KETRAMPILAN RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

KKS IKA / SUB PERINATOLOGI
NIM :

:
:
MR

Tgllahir

Jam

TempatLa
hir

Cara lahir

indikasi

BB

maturitas

NA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Konsulen
Nomor

Jumlah

VTP
KJL
dr....,Sp.A
REKAP KETRAMPILAN PEMERIKSAAN RUTIN BAYI BARU LAHIR / BARU MASUK
DI PERAWATAN NEONATUS LEVEL I ( RAWAT GABUNG )
KKS IKA / SUB PERINATOLOGI

T. rawat/
ket

28
Nama Mahasiswa
Tanggal Stase
No

Nama

:
:
MR

NIM :

Tgl lahir

BB

Cara lahir

Kel kongenital

Kelainan yang ditemukan

Jejas pers
Kel kulit

Kel lain

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Konsulen

dr .........................................,Sp.A

REKAP KETRAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK BAYI BAYI BARU LAHIR / BARU MASUK
DI INSTALASI NEONATUS ( LEVEL II DAN III )
KKS IKA / SUB PERINATOLOGI

Revisi Mei 2013

keterangan

29
Nama Mahasiswa
Tanggal Stase
No

Nama

:
:
MR

NIM :

umur

BB

Asal /
Kiriman

Diagnosis

Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Konsulen

dr ........................................,Sp.A

Revisi Mei 2013

REKAP KETRAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK BAYI BAYI BARU LAHIR / PASIEN LAMA
DI INSTALASI NEONATUS ( LEVEL II DAN III )
KKS IKA / SUB PERINATOLOGI
Nama Mahasiswa
Tanggal Stase
No

Nama

:
:
MR

NIM :

umur

BB

Asal /
Kiriman

Diagnosis

Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Konsulen

dr ........................................,Sp.A

REKAP NILAI SUB BAGIAN NEONATOLOGI

Nama :
NIM

No

Kegiatan

RawatGabung
Nilai

VisiteHarian

BST

LaporanJaga I

LaporanJaga II

LaporanJaga III

DOPS

InstalasiNeonatus

ParafKonsulen

Nilai

ParafKonsulen

Pekanbaru, ...2012

( dr. NazardiOyong, Sp.A)

32

CATATAN KONSULEN :
1. Penyelesaian tugas

2. Kerja sama

3. Sikap/ attittude

NAMA

NIM

SUDAH / BELUM MEMENUHI SYARAT DI SUB BAGIAN NEONATUS UNTUK

MENGIKUTI EVALUASI AKHIR

Pekanbaru,..........................2012
Konsulen

(dr. Nazardi Oyong, Sp.A)

Revisi Mei 2013

33

Catatan dari Konsulen :

Revisi Mei 2013