Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN

KASUS
Pembimbing:
dr. Adriansyah Sp.B
Identitas pasien
Nama : Tn.M
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kramat Jaya, JAKPUS
Agama : Islam
Pekerjaan : karyawan swasta
Tanggal masuk RS : 12 Mei 2014

Anamnesis
Keluhan Utama :
Os datang dengan luka tusuk pada
punggung belakang bagian kanan dan
kiri serta luka gores pada lengan kiri
bagian atas sejak 4 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke rumah sakit dengan luka tusuk pada
punggung belakang bagian atas kanan dan kiri serta luka
gores pada lengan atas bagian kiri. Os juga mengeluh muntah
sebanyak 2 kali setelah ditusuk, muntah berisi cairan. Os
menyangkal adanya demam. Pusing disangkal.
Riwayat pengobatan
Tidak ada alergi obat,
makanan, dan suhu.

Riwayat alergi
Os langsung di bawa ke Rumah
sakit Islam Jakarta.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum:
Kesadaran : compos mentis
Keadaan sakit : sakit sedang
Tanda vital:
Tekanan darah : 100/70mmHg
Nadi : 81 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5
o
C
Status generalis
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Mata : Isokor (+/+), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Hidung : Sekret (-), septum deviasi (-), tidak keluar
darah
Mulut : tidak keluar darah
Telinga : Normotia, sekret atau darah (-/-)
Leher : DBN
Cont
Thorax
Inspeksi : pergerakan dinding dada
simetris, Retraksi (-), otot napas
tambahan (-), ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : Vocal fremitus simetris, Ictus cordis
teraba
Perkusi : Paru Sonor, Jantung redup
Auskultasi : Vesikuler (+/+), BJ I dan II murni
reguler, gallop (-), murmur (-)

Cont..
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2detik, sianosis
(-), edema(+)
Bawah: Akral hangat, RCT < 2 detik,
sianosis (-), edema (-)
Kulit : Sianosis (-), Turgor baik

Status lokalis
Regio :
Jenis luka : vulnus punctum
Inspeksi: tampak luka terbuka, keluar darah
?? .
Palpasi: panjang luka ?? Kedalaman luka ??
Sudut luka tumpul-tumpul .


Pasien laki-laki umur 26 tahun, datang
dengan luka terbuka pada punggung belakang
bagian atas kanan dan kirin sejak 4 jam SMRS.
Os mengeluh muntah sebanyak 2 kali.
Keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, tanda vital dalam
batas normal.
Status lokalis ??. Vulnus punctum, panjang
luka ?? Kedalaman luka ?? Sudut luka tumpul-
tumpul

Resume
DIAGNOSIS KERJA


DIAGNOSIS BANDING
Penatalaksanaan
Operatif : ??
Rencana pemeriksaan
penunjang
Darah rutin
Rontgen ??

Anda mungkin juga menyukai