Anda di halaman 1dari 22

Trauma Vaskuler Extremitas Atas

Laporan Kasus
Hendra Cipta
I. Identitas
Nama : Ny.Patria
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 53 thn
Alamat : Ds. Hanjuang RT 0!R" 0# n$ %& Ka'. Pur(a)arta
Pe)erjaan : Pelajar
Pen*i*i)an : +D

II. Anamnesis
KU: ,u)a *i pergelangan tangan )iri
AK:
+eja) # hari +-R+ saat pasien se*ang mem'u)a ta'ung gas *engan pisau.
ti'a/ti'a pisau tergelin0ir *an mengenai tangan )iri pasien hingga terlu)a.
)emu*ian lu)a *ijahit $leh 'i*an.
+eja) 3 hari +-R+ )emu*ian lu)a tampa) mulai mem'eng)a) *an tangan
)iri *irasa)an sema)in pu0at. Karena )eluhannya pasien )emu*ian 'er$'at )e R+
12arina 1taham *an *iputus)an $leh *$)ter 'e*ah untu) *ila)u)an e)spl$rasi
lu)a. Karena *itemu)an a*anya )erusa)an pem'uluh *arah 'esar pasien lalu
*iruju) )e R+H+.
III. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
KU : 3$mp$smentis
TD : &40!#0 mmHg R : %05!mnt
N : %5!mnt + : 36.#3
Kepala : K$njungti7a anemis 8!8
Status lokalis
a!r ante'ra0hii )iri : lu)a ter'u)a u)uran 45%5& 0m *asar $t$t . terpasang *ua
'uah bull dog. pulsasi a.ra*ialis 98:. 3RT ; %<
IV. Laboratorium
H' : &&.%
Ht : 34
,eu)$sit : =#00
Tr$m'$sit : 350.000
V. Dianosis
Rupture parsial a.ra*ialis
VI. Terapi
a. Tetanus ana2ila)sis
'. Analgeti) > anti'i$ti0
0. r!repair arteri *an *e'ri*ement
Pemba!asan
Trauma menja*i masalah *i'anya) tempat *i*unia. Dan trauma 7as)uler a*alah
'agian yang penting *i*alam masalah terse'ut. Trauma 7as)uler pa*a e)stremitas atas
merupa)an separuh *ari )eseluruhan trauma 7as)uler *i Ameri)a seri)at.
+e'agian 'esar *ari trauma ini *ia)i'at)an $leh trauma tajam . 'ai) a)i'at pisau maupun
$leh penye'a' lainnya.*an trauma tumpul yang *apat *ia)i'at)an $leh )e0ela)aan
laulintas. terjatuh maupun 0rush injury.
Tujuan *ari penanganan trauma 7as)uler sama seperti trauma lainnya yaitu live
saving *an *ii)uti $leh limb salvage *an pemulihan 2ungsi. Kem'alinya 2ungsi juga
*itentu)an $leh trauma penyerta lainnya seperti trauma pa*a sara2 sara2 peri2er *an tulang
serta jaringan luna) lainnya. Pa*a )enyataannya )e'anya)an trauma. jarang tunggal .
'iasanya trauma yang terja*i )$mple)s!)$m'inasi *engan meli'at)an 'e'erapa $rgan
*an sistem.
Kematian *an )esa)itan pa*a trauma 7as)uler 'isa *ise'a')an $leh trauma
7as)uler itu sen*iri *an juga 'isa a)i'at trauma penyerta lainnya. Pa*a trauma 7as)uler
)e'erhasilan ?yang *ihitung *engan penurunan ang)a )ematian *an )esa)itan<
'erhu'ungan erat *engan rentang (a)tu antara lamanya 0e*era 'erlangsung *an
tin*a)an 'e*ah yang *ila)u)an.
Pa*a trauma 7as)uler permasalahan yang terja*i a*alah per*arahan *an is)emi). 'isa
juga )e*ua hal ini 'erlangsung 'ersamaan. Ji)a tim'ul hip$7$lemia. ma)a )$n*isi ini
harus segera *i)$re)si *engan penggantian 0airan yang 0u)up *an inter7ensi segera.
Ji)a terlam'at *ila)u)an inter7ensi 'e*ah. (a)tu $perasi yang lama. *an mem'utuh)an
trans2usi masi7e. *apat tim'ul )$agul$pathy sistemi) *an )$n*isi )$n*isi yang
'er'ahaya lainnya seperti hypothermia. hypoxemia. asi*$sis *an hyperkalemia. Atas
*asar alasan ini ma)a mengetahui l$)asi 0e*era. eti$l$gi. peren0anaan tin*a)an yang
a)an *ila)u)an *an mengetahui )emung)inan )$mpli)asi pas0a $perasi serta penye'a'
)ematian yang mung)in tim'ul a*alah hal mutla) yang harus *i)etahui se$rang *$)ter
'e*ah.
+e$rang ahli 'e*ah 7as)uler harus mampu menangani repair *ari arteri *an men0egah
amputasi. yang pa*a a)hirnya a)an mengurangi ang)a )esa)itan *an )ematian
"istor#
Pa*a masa lalu 0e*era pa*a pem'uluh *arah 'esar *itangani *engan mela)u)an ligasi
pa*a pem'uluh *arah 'esar terse'ut. Te)ni) te)ni) tertentu mulai *i)em'ang)an pa*a
a'a* )e & *an a'a* )e %0. Dalam *$)umentasi . Hall$(ell9&#6%: mela)u)an repair
pem'uluh *arah. hal terse'ut seperti yang *ianjur)an $leh ,am'ert tahun &#5. Pa*a
tahun &&0 le'ih *ari &00 )asus *ila)u)an lateral arteri$raphy *an le'ih *ari 46 )asus
*ila)u)an anast$m$sis en* t$ en*.
&
Per)em'angan penanganan trauma 7as)uler 'erlangsung 0epat 'er*asar)an
pengalaman yang *iper$leh $leh *$)ter 'e*ah selama Perang K$rea pa*a tahun &50 an.
Pa*a masa ini terja*i per$'ahan 'esar pa*a penatala)sanaan trauma 7as)uler sehingga
ang)a amputasi *apat *ite)an sampai &3@ *i'an*ing)an *engan 4@ pa*a masa perang
*unia )e*ua. Pa*a masa Perang Aietnam ang)a ini masih *i)isaran &3@. Pa*a perang
7ietnam amputasi yang *ia)i'at)an 0e*era arteri 'ra0hialis se)itar 5@. Hanya %@ *ari
0e*era arteri 'ra0hialis yang *iligasi. tetapi hampir 60@ 0e*era arteri ra*ialis *an #5@
arteri ulnaris *iligasi. )arena se*i)it )emung)inan menim'ul)an is)emia.
&
A)hir a)hir ini )eja*ian trauma 7as)uler mening)at. hal ini *ise'a')an $leh
)e0ela)aan lalulintas. )e)erasan *an penggunaan )ateterisasi intra 7as)uler.
Per)em'angan yang pesat *ari se)t$r transp$rtasi saat ini mem'eri)an )$ntri'usi yang
sangat 'esar untu) tim'ulnya trauma 7as)uler. Di 1r$pa *an *i'er'agai tempat lain .
penye'a' ter'anya) *ari 0e*era 7as)uler a*alah a)i'at senjata api.
&.%
Frekuensi
3e*era 7as)uler pa*a e)stremitas atas merupa)an se)itar 30/50@ *ari )eseluruhan
trauma 7as)uler. ,e'ih *ari =0@ *ise'a')an $leh trauma tem'us. Bang paling sering
*ilap$r)an a*alah 0e*era pa*a arteri 'ra0hialis. 3e*era ini saja mem'eri)an )$ntri'usi
se)itar &5/30@ *ari semua 0e*era 7as)uler. trauma pa*a arteri a5ilaris mem'eri)an
)$ntri'usi se)itar 5/&0@ *an arteri ra*ialis serta ulnaris menyum'ang se)itar 5 > 30 @.
Pa*a masa perang m$*ern insi*en 0e*era 7as)uler le'ih )urang 30@.
&
1r)an C*ris *)) *ari Tur)i 9%004: melap$r)an selama tahun &# > %00% mere)a
menangani 4&0 )asus. se'agian 'esar la)i la)i9#3.5@:. se'agian 'esar *ia)i'at)an
senjata api93.=@: *an yang paling sering ter)ena a*alah arteri Dra0hialis 9%%.5@:.
%
Etioloi
Trauma tem'us *apat *ia)i'at)an $leh trauma tajam.senjata api )e0epatan ren*ah.
senjata api )e0epatan tinggi. -e)anisme trauma penting *i)etahui untu) memper)ira)an
resi)$ 0e*era pem'uluh *arah. Pa*a masa peperangan trauma tem'us merupa)an
penye'a' *ari 0/ 5@ 0e*era pa*a pem'uluh *arah. )e'anya)an a)i'at '$m atau
serpihan pe0ahan peluru 'er)e0epatan tinggi. Pa*a saat n$n perang =5 @ 0e*era
pem'uluh *arah peri2er *ia)i'at)an $leh trauma tusu). (alaupun hanya 6@ *ari seluruh
trauma tusu) menye'a')an 0e*era pa*a pem'uluh *arah. +e0ara )eseluruhan lu)a
tem'a) merupa)an penye'a' ter'anya) 0e*era pem'uluh *arah peri2er. se*ang)an lu)a
tusu) maupun laserasi merupa)an 35@ *ari penye'a'.
&.3
Trauma tumpul merupa)an penye'a' &0 > &5@ 0e*era pem'uluh *arah pa*a masa
ti*a) perang. tetapi )erusa)an yang *ia)i'at)annya 'isa le'ih luas *an le'ih *alam.
+ering tim'ul )eterlam'atan *alam *iagn$sa *an penanganannya. yang 'era)i'at
tingginya ang)a amputasi. Trauma tumpul 'iasanya 'ersamaan *enga trauma $rth$pe*i.
&.3
Klinis
3e*era pa*a e)stremitas atas 'isa *ia)i'at)an $leh 'er'agai ma0am me)anisme. yang
tersering a*alah trauma tajam. +ejumlah 'esar *ia)i'at)an $leh pe0ahan )a0a. *an juga
a*a yang *ia)i'at)an $leh lu)a tem'a). Dengan mening)atnya transp$rtasi *an
pergera)an manusia. menga)i'at)an tingginya ang)a )e0ela)aan yang *ise'a')an
)e0ela)aan lalulintas. +elain itu pening)atan tin*a)an )ateterisasi pem'uluh *arah juga
menye'a')an pening)atan )eja*ian 0e*era pa*a pem'uluh *arah .
Di 1r$pa *an *i'e'erapa tempat lain *i*unia. penye'a' tersering *ari trauma 7as)uler
a*alah a)i'at senjata api.
&.3
Trauma tumpul juga ti*a) se*i)it menye'a')an trauma. terutama ji)a *ii)uti $leh
patah tulang *an *isl$)asi. Kita harus 'erhati hati ji)a ter*apat patah atau *isl$)asi pa*a
supra)$n*iler humerus. 3e*era yang ta) jelas pa*a tangan *apat menye'a')an terja*inya
volkmanns ischemia )$ntra)tur.
&.3
Pasien 'iasanya *atang *engan trauma penyerta lainnya. Ji)a pa*a pasien tim'ul
gangguan 7as)uler ma)a gam'aran )lini) yang mun0ul a*alah gam'aran per*arahan.
atau is)hemi) atau gam'aran )e*uanya seperti per*arahan pa*a l$)asi trauma *an
is)hemi) pa*a 'agian *istalnya. +ering pa*a pasien *engan trauma penyerta yang 'erat
lainnya ma)a gam'aran )lini)nya su*ah 'er0ampur.
Kematian *an )esa)itan pa*a pasien 'iasanya *ise'a')an $leh trauma penyerta
lainnya. Penye'a' ter'anya) *ari )esa)itan a*alah 0e*era sara2 'ersamaan *emi)ian juga
0e*era pa*a tulang *an 7ena. 3e*era pa*a sara2 a*alah penye'a' ter'anya) *ari
gangguan 2ungsi e)stremitas atas 935@ / 45@:.
&
Trauma )$mple)s yang meli'at)an arteri *an tulang a)an mening)at)an resi)$
amputasi. De'a)ey *an +ime$ne *alam penelitian yang *ila)u)an se'elum perang *unia
)e*ua. *imana 'elum *i)enal repair arteri *an semua 0e*era pem'uluh *arah *iligasi.
*itemu)an ang)a amputasi 60@ pa*a 0e*era )$m'inasi *an 40@ pa*a 0e*era is$late*.
-0 Namara *)) menemu)an 'ah(a selama perang 7ietnam ang)a amputasi pa*a 0e*era
)$m'inasi se)itar &0 )ali lipat *i'an*ing)an 0e*era pem'uluh *arah saja 9 %3@ 7s %.5@:.
Peneliti yang sama juga menemu)an )egagalan anast$m$sis le'ih tinggi pa*a 0e*era
)$m'inasi 933@: *i'an*ing)an *engan 0e*era pem'uluh *arah saja95@:. Pa*a pusat
pusat penanganan trauma *i'er'agai tempat *i *unia saat ini melap$r)an ang)a amputasi
pa*a 0e*era )$m'inasi men0apai #0@ *i'an*ing)an 5@ pa*a 0e*era is$late*.
%
.
Dianostik
Dalam penanganan 0e*era 7as)uler masih ter*apat per'e*aan pen*apat *iantara para
ahli yang menangani pasien *engan trauma. seperti ahli 7as)uler. $rth$pe*i. *$)ter
emergensi. Tetapi satu hal yang *isepa)ati 'ersama a*alah 'ah(a setiap pen*erita *engan
hard signs a)i'at 0e*era 7as)uler harus segera *ila)u)an e)spl$rasi 'e*ah. Hard signs
ter*iri atas hilangnya pulsasi *i'agian *istal. per*arahan a)ti2. hemat$m yang meluas
atau pulsatil. bruit atau thrill atau is)emia pa*a 'agian *istal 9ta'el &:. Tan*a tan*a *ari
*istal is)emia juga 'isa tim'ul a)i'at sin*r$ma )$mpartemen. sehingga *iperlu)an
e7aluasi le'ih lanjut ji)a tan*a tan*a ini mun0ul. +ensiti7itas hard signs pa*a trauma
tusu) e)stremitas atas se)itar %/5@. se*ang)an spesi2isitasnya se)itar 5@. Dari
'er'agai )epusta)aan *i*apat)an 'ah(a hard signs *apat mempre*i)si 0e*era 7as)uler
pa*a hampir &00@ )asus. Pa*a )ea*aan )ea*aan tertentu seperti *erajat atau l$)asi
0e*era ti*a) jelas *apat *ila)u)an pemeri)saan arteri$gra2i *i)amar $perasi.
Pertim'angan untu) mela)u)an arteri$gra2i intra $perati2 a*alah untu) menghemat
(a)tu. De'erapa literatur juga menganjur)an *ila)u)an pemeri)saan arteri$gra2i intra
$perati2 ji)a *itemu)an 2ra)tur multipel. atau 0e*era *i pr$)simal.
&.%.3.4.5
Pen*apat yang se*i)it 'er'e*a *ianjur)an $leh Ameri0an 3$llege $2 +urge$n. yang
menyata)an 'ah(a pemeri)saan imaging tetap mesti *ipertim'ang)an ji)a ter*apat
har*sign. Hal ini *ise'a')an se'agian 'esar har*sign *ise'a')an $leh 0e*era n$n
7as)uler. Tetapi ji)a pemeri)saan imaging ti*a) terse*ia. harus segera *ila)u)an
e)spl$rasi lu)a.
6
Penatala)sanaan pasien *engan 0e*era 7as)uler mengalami per$'ahan 'esar semenja)
perang )$rea. Pa*a masa itu setiap pasien *engan trauma pa*a e)stremitas *ila)u)an
e)spl$rasi untu) menilai 0e*era 7as)ulernya. sehingga ang)a 2alse negati2 sangat tinggi.
sehingga a)hirnya pasien *engan tan*a tan*a soft signs *ianjur)an *isaring *engan
pemeri)saan arteri$gra2i le'ih *ahulu.
&
De'erapa ahli menyaran)an pasien *engan soft signs ti*a) memerlu)an pemeri)saan
arteri$gra2i. 0u)up hanya *engan mela)u)an pemeri)saan 2isi) serial. *an ternyata 0e*era
pem'uluh *arah *engan soft signs ti*a) pernah menye'a')an pen*erita )ehilangan
tung)ai. Tan*a tan*a soft signs yaitu hemat$m yang sta'il. 0e*era sara2 *e)at
pem'uluh *arah. hip$tensi yang ta) jelas se'a'nya. *an ri(ayat per*arahan *itempat
)eja*ian. Pasien *engan soft sign memerlu)an pemeri)saan le'ih lanjut untu)
memasti)an 0e*era 7as)ulernya.
&.%.3.4.5
Ter*apat per'e*aan pen*apat *i*alam menangani )asus trauma tusu) *engan l$)asi
lu)a tusu) pa*a *aerah 'er*e)atan *engan stru)tur pem'uluh *arah 'esar. *an )$n*isi
*imana pulsasi *i *istal melemah. Pa*a )$n*isi ini 'elum a*a )$nsensus. *ata yang
terse*ia masih 'elum 'anya). ti*a) a*a re)$men*asi 'er*asar)an e7i*en0e 'ase *an
penatala)sanaan tergantung )epa*a masing masing institusi. Ery)'er 1R *))9&&:
menemu)an 'ah(a pen*erita *engan lu)a *e)at )epem'uluh *arah 'esar. *engan
pemeri)saan 2isi) n$rmal. tanpa tan*a tan*a hard signs. ternyata ang)a negarti7e
predictive value .3@.
&.5
Pulsasi *istal yang menurun *alam 'er'agai )epusta)aan *itempat)an pa*a tempat
yang 'er'e*a 'e*a. tergantung )epa*a re2erensi yang *ipa)ai. Cni a*alah )ea*aan yang
a'u a'u. De'erapa )epusta)aan menyaran)an agar *ila)u)an m$*alitas pemeri)saan
yang *iperlu)an.
&
$odalitas Pemeriksaan
Indeks Arterial Pressure
Pemeri)saan in*e)s arterial pressure *inyata)an a'n$rmal ji)a )e0il *ari 0.. Cni
*iu)ur *engan mem'an*ing)an te)anan sist$li) *itempat yang 0e*era *i'an*ing)an
*engan tempat yang n$rmal *engan mengguna)an D$ppler. )ea)uratannya men0apai
5@. Data tera)hir menunju))an 'ah(a sensiti2itas #%.5@. spesi2isitas &00@. p$siti7e
pre*i0ti7e 7alue &00@. negative predictive value 6@. Keter'atasan pemeri)saan ini ji)a
ter*apat 0e*era *i pr$)simal tempat pemeri)saan. pasien sh$0) atau ter*apat lu)a
multipel. De'erapa pusat pelayanan trauma telah mengguna)an )riteria ini untu)
menying)ir)an )emung)inan 0e*era 7as)uler pa*a pen*erita *engan pemeri)saan 2isi)
n$rmal. n$rmal in*e)s arterial pressure *an tanpa trauma *ipr$)simalnya *an tanpa lu)a
multipel.
&.3.5
Pemeriksaa Imain
Pasien pasien *engan s$2t signs memerlu)an pemeri)saan lanjutan
Ultrasonora%i Duplex
Pa*a 'e'erapa penelitian ternyata *uple5 ultras$n$gra2i memili)i ang)a sensiti2itas
&00@ *an spesi2isitas #.3@. Kemung)inan negati2 palsu mung)in terja*i pa*a
pen*erita lu)a tem'a). trauma *i*aerah p$plitea. atau *i*aerah su')la7i)ula. atau pa*a
pen*erita *engan terpasang splint atau *ressing.
5
Alat ini sangat 'erman2aat *itangan ahli )arena sangat a)urat *an tepat )arena ang)a
sensiti2itas *an spesi2isitasnya men*e)ati &00@. Keter'atasan alat ini )arena sangat
tergantung )epa*a )eahlian $perat$r.
&
De'erapa pusat trauma saat ini telah mengguna)an m$*alitas ini untu) menying)ir)an
)emung)inan sese$rang men*erita 0e*era pem'uluh *arah ji)a. pemeri)saan 2isi) n$rmal
*an *uple5 ultras$n$gra2i n$rmal.
Arteriora%i
-asih merupa)an pemeri)saan 'a)u emas *engan sensiti2itas @ *an spesi2isitas
#@. 'iasanya ti*a) *i'utuh)an pa*a 0e*era arteri e)stremitas atas. )arena se'agian
'esar pasien mengalami 0e*era ter'u)a. Ka*ang )a*ang *i'utuh)an pemeri)saan
arteri$gra2i intra $perati7e untu) menentu)an l$)asi 0e*era arteri.
&.%.3.5
Hampir semua pasien *engan har*sign ti*a) memerlu)an pemeri)saan arteri$gra2i.
5
&T Aniora%i
-em'eri)ann gam'ar *engan res$lusi tinggi. *an *apat mem'eri)an gam'aran *etil
)erusa)an tulang *an jaringan luna). Dari 'e'erapa penelitian ternyata ang)a sensiti7itas
*an spesi2isitasnya se)itar @ *an =#@. De'erapa pusat trauma menyaran)an
penggunaan m$*alitas ini untu) mengganti)an pemeri)saan angi$gra2i.
Kea)uratan sangat tinggi
Penatalaksanaan
Peng$'atan se0ara umum sama seperti peng$'atan trauma lainnya. Dengan 2$)us
utama yaitu live saving 'aru *ii)uti *engan limb salvage.
Terapi 'eda! Vaskuler
Terapi inisial.
17aluasi *an terapi a(al mengi)uti gui*elines AT,+ yang telah *itetap)an $leh
Ameri0an 3$llege $2 +urge$ns. -anajemen untu) 0e*era yang mengan0am nya(a le'ih
pri$ritas *i'an*ing)an *engan 0e*era yang mengan0am tung)ai.
&.%.3.4.5.6
Ke0uali *alam
)ea*aan 0e*era pem'uluh *arah 'esar *ia$rta. *ianut prinsip scoop and run.
(epair Arteri
Repair arteri. mengi)uti urutan a)ses. e)sp$sure.)$ntr$l *an repair. K$ntr$l
per*arahan sementara *apat *ila)u)an *engan mengguna)an pene)anan *engan jari jari
atau 'alut te)an. Ti*a) *ianjur)an mela)u)an )lem pa*a arteri se0ara blind )arena 'isa
men0e*erai $rgan *ise)itarnya seperti sara2. Pasien p$sisi supine *engan lengan pa*a
p$sisi e)stensi *an a'*u)si 0 *erjat.
#
Cnsisi pa*a tempat yang ter)ena *i*isain memanjang sepanjang pem'uluh *arah yang
ter)ena *an *apat *iperpanjang ji)a *i'utuh)an. Ji)a 0e*era sara2 *an ten*$n ti*a)
memung)in)an untu) *ila)u)an repair. *apat *ila)u)an 'ela)angan.#
Hal yang terpenting a*alah memper$leh a)ses *an e)sp$sure tanpa menye'a')an 0e*era
pa*a 'agian lainnya. Ji)a *i'utuh)an *apat *ila)u)an pr$)simal )$ntr$l melalui insisi
in2ra0la7i)ular yang 'isa *iterus)an sampai )e0elah *elt$pe)t$ral. K$ntr$l yang le'ih
pr$)simal *apat *ila)u)an . 'ah)an ji)a *i'utuh)an *apat *ila)u)an rese)si )la7i)ula
sepertiga tengah. Dapat juga *ila)u)an )$ntr$l en*$7as)uler ji)a *itemu)an per*arahan
a)ti2 saat *ila)u)an arteri$gra2i intra $perati7e. A)ses )e arteri 'ra0hialis *apat *i0apai
melalui insisi pa*a 0elah me*ial *iantara $t$t 'isep *an trisep.
Distal artery 'ra0hialis *i0apai pa*a 2$ssa )u'iti *i'a(ah ten*$n 'iseps melalui insisi
s lazy. Distal pa*a lengan 'a(ah *apat *i0apai melalui insisi memanjang *iatas
perjalanan arteri. Repair (aji' *ila)u)an ji)a ar)us palmaris ti*a) 'agus atau ji)a
se'elumnya arteri ulnaris atau ra*ialis su*ah pernah 0e*era. Ji)a )e*ua arteri terputus
ama)a arteri ulnaris le'ih *ipri$ritas)an )arena suplainya le'ih *$minan.
Pr$)simal *an *istal )$ntr$l harus *ila)u)an se'elum *ila)u)an e)sp$se arteri.
Kateter 2$garti sangat 'erguna. terutama pa*a 0e*era arteri a)silaris 'agian pr$)simal.
+esu*ah *ila)u)an )$ntr$l area yang mengalami )$ntusi$. *ila)u)an *e'ri*ement *an
semua jaringan yang n$n 7ital *i'uang. Dila)u)an thr$m'e)t$mi pa*a segmen pr$)simal
*an *istal serta *ila)u)an flushing *engan 0airan salin yang su*ah *i'eri)an larutan
heparin. Ji)a terse*ia intraluminar shunting. pa*a )asus )asus 2ra)tur yang ta) sta'il
*apat *ila)u)an pemasangan shunting untu) memper'ai)i per2usi pa*a 'agian *istal
sementara *ila)u)an 2i)sasi pa*a tulangnya. tetapi pa*a 0e*era 7as)uler *i e)stremitas
atas jarang *ila)u)an temporary shunting se'a' a*a )esululitan te)ni). )arena u)uran
pem'uluh *arahnya yang )e0il.
Re7as)ularisasi yang *ila)u)an pa*a pasien tergantung traumanya. Ji)a 0elah yang
tim'ul )e0il *apat *ila)u)an repair primer. Ji)a 0elah 0u)up 'esar *apat *ipa)ai gra2t
*ari 7ena se2ali)a atau *ari 7ena sa2ena. Hin*ari penggunaan gra2t sinteti) )arena
resi)$ in2e)si *an )egagalan yang tinggi.
+emua gra2t harus *itutup *engan jaringan 7ia'el. Repair 7ena jarang *ila)u)an )arena
jaringannya )$lateralnya yang 0u)up 'anya).
Kriti)al is)emia time untu) arteri 'ra0hialis a*alah se)itar 4 jam. "alaupun ter*apat
)$lateral yang mem'eri)an ma)an )e*istalnya. pem'uluh *arah ini tetap harus *irepair
*alam &% jam. +e)itar %5@ yang *ila)u)an repair sesu*ah &% jam. hanya %5@ yang
2ungsinya pulih lagi.
&
Ji)a ter*apat 0e*era )$mple). ma)a 0e*era pem'uluh *arah harus *iper'ai)i le'ih
*ahulu *an *iperi)sa lagi sesu*ah repair $rt$pe*i. +emua sara2 *an ten*$n yang
*itemu)an selama e)spl$rasi harus *itan*ai untu) per'ai)an 'eri)utnya. Pa*a saat
e)spl$rasi 7as)uler . pem'uluh *arah yang )$ntusi$.hemat$m su'intimal. *an 2ra)tur
intima harus *i*e'ri*ement.
Pa*a masa lalu a*a )etentuan 'ah(a *alam 0e*era )$mple)s . 2i)sasi tulang *ila)u)an
le'ih *ahulu. *ii)uti *engan jaringan luna) lainnya. *an tera)hir 'aru re7as)ularisasi. Hal
ini *ila)u)an *engan alasan per'ai)an arteri yang *ila)u)an le'ih *ahulu a)an rusa)
)em'ali saat *ila)u)an 2i)sasi tulang *an per'ai)an jaringan luna) lainnya. Pa*a masa
se)arang hampir semua )$nsensus menyata)an 'ah(a per'ai)an pem'uluh *arah
*ila)u)an le'ih *ahulu. 'aru *ii)uti *engan per'ai)an lainnya. Re7as)ularisasi yang
*ila)u)an terse'ut 'isa *engan mema)ai shunt sementara . )emu*ian *ila)u)an 2i)sasi
tulang *an jaringan luna) 'aru *ii)uti *engan repair pem'uluh *arahnya. Pa*a
e)stremitas atas tin*a)an pemasangan shunt ti*a) *ianjur)an se'a' u)uran pem'uluh
*arahnya terlampau )e0il untu) *ile(ati shunt.
&
Trauma.$rg menyata)an 'ah(a *alam setiap trauma )$mple)s pri$ritas pertama
a*alah mela)u)an re7as)ularisasi. tentang 'agaiman re7as)ularisasi yang a)an *ila)u)an.
apa)ah shunt sementara atau *e2initi2. tergantung )epa*a )$n*isi tulang. jaringan luna)
*an )$n*isi *ari pasien. De2initi2 re7as)ularisasi *ila)u)an pa*a )$n*isi )$n*isi
Pasien sta'il 'ai) 2isi$l$gis maupun hem$*inami)
Tulang sta'il
,u)a 'ersih *engan jaringan luna) yang hi*up men0u)upi
3u)up (a)tu
Ti*a) a*a 0e*era lain yang le'ih mem'utuh)an penanganan.
De2initi2 re7as)ularisasi harus *ihin*ari pa*a )ea*aan 'eri)ut
Hem$*inami) ti*a) sta'il. )$agul$pathi. asi*$sis. hip$termia.
Tulang ti*a) sta'il
K$ntaminasi 'erat atau ti*a) 0u)up )ulit penutup
-em'utuh)an tin*a)an *e2initi2 yang rumit
Ti*a) terse*ia tenaga ahli yang mampu mela)u)an tin*a)an terse'ut.
Ter*apat 0e*era lain yang le'ih urgen.
Pa*a )$n*isi terse'ut *iatas se'ai)nya *ila)u)an pemasangan shunting temp$rer.
+ta'ilisasi tulang yang *ila)u)an a*alah splint atau e)sternal 2i)sasi. Terapi *e2initi2
*itun*a sampai )$n*isinya mem'ai) *an setelah *ila)u)an re7as)ularisasi *e2initi2.&
+ama seperti pa*a trauma 7as)uler *itung)ai 'a(ah. pa*a setiap tin*a)an repair
pem'uluh *arah harus *ipertim'ang)an untu) *ila)u)an 2asi$t$mi. (alaupun insi*en
)$mpartemen sin*r$me ren*ah.
Endo)askuler.
Tin*a)an ini mulai *ila)u)an seja) tahun &&.-erupa)an tin*a)an alternati2 untu)
tin*a)an pem'e*ahan . Untu) e)stremitas atas ji)a *itemu)an thr$m'us *apat *ila)u)an
thr$m'e0t$my *engan )ateter atau *engan )ateter *ire0te* lyti0 therapy. sesu*ah
thr$m'us )eluar *ila)u)an angi$plasty untu) ap$sisi intimal 2lap )e *in*ing pem'uluh
*arah. 3$7ere* stent *apat *ila)u)an ji)a ter*apat transe)si partial. tetapi pema)aiannya
se'ai)nya hanya pa*a )asus yang mengan0am ji(a sehingga ti*a) 'isa *ila)u)an $perasi
repair yang mem'utuh)an (a)tu lama.
=
Penggunaan en*$7as)uler untu) 0e*era pa*a e)stremitas atas masih ter'atas. ,$nn
*)) menangani % )asus *engan 0e*era pa*a arteri 'ra0hialis. pa*a )e*ua pasien
*itemu)an 0e*era pa*a intima *engan thr$m'$sis. Pa*a )e*ua pasien *ila)u)an repair
angi$plasti tanpa stent. Pengalaman pa*a arteri ra*ialis *an ulnaris le'ih jarang lagi .
ter'atas hanya pa*a penggunaan en*$7as)uler untu) em'$lisasi. pseu*$ aneurisma *an
AA 2istula. +aat ini penggunaan en*$7as)uler untu) trauma masih 'elum p$puler.
=
Amputasi
+alah satu pertim'angan yang sulit *alam penanganan trauma 7as)uler a*alah )apan
*an *imana *ila)u)an amputasi. Usaha usaha agresi2 untu) mela)u)an re7as)ularisasi
ti*a) selalu *i'enar)an. *iperlu)an pertim'angan pertim'angan tertentu sehingga pasien
ter0egah *ari (a)tu pera(atan yang lama. )ehilangan jam )erja yang lama.
mening)atnya )eja*ian sepsis. 'ah)an )ematian.
%
Ti*a) a*a 'atasan yang tegas *alam mela)u)an amputasi. Trauma Frg menyata)an
'ah(a 'e'erapa hal 'eri)ut *apat *ija*i)an pertim'angan *alam mela)u)an amputasi.
%
3e*era tulang. Gustil$ CCC 3
Transe)si ti'ia atau ner7us is)ia*i)us
Transe)si % *ari 3 ner7us pa*a e)stremitas atas
Cs)emia lama 9; 6/&% jam:
+h$0) atau a*a trauma lain yang mengan0am ji(a
3e*era arteri *i'a(ah lutut
Kehilangan jaringan luna) luas
3rush Cnjury
-ultiple 2ra0ture
Tua *engan )$m$r'i*itas lain
K$ntaminasi 'erat
Pasien mengingin)an
Pertim'angan lain *iperlu)an untu) 0e*era pa*a e)stremitas atas. *imana
pertim'angan amputasinya harus *i)urangi. Kita harus le'ih t$leran menerima )$n*isi
2ungsi *an sensasi yang menurun. *is)repansi pa*a lengan atas. hal ini )arena pr$tese
pa*a e)stremitas atas )urang memuas)an.
Tujuan utama *ari peng$'atan a*alah pasien )em'ali nyaman *engan )$n*isinya *an
'e)erja )em'ali seperti se*ia)ala. sehingga salah satu pertim'angan untu) *ila)u)an
amputasi a*alah *engan tujuan (a)tu pera(atan yang pen*e). 'iaya se*i)it. 0epat
)em'ali 'e)erja *an se*i)it m$r'i*iti a)i'at imm$'ilisasi lama .
Dikutip dari Trauma *
Alg$rithme Penatala)sanaan K$mple)s 1)stremity Trauma
E)aluasi Pas+a *perasi
Sindroma Kompartemen
3e*era 7as)uler 'ai) pa*a arteri maupun 7ena *apat menye'a')an )$mpartemen
sin*r$me. Demi)ian juga setiap pr$se*ur yang *ila)u)an seperti em'$le)t$mi.
thr$m'e)t$mi. maupun $perasi 'ypass *apat menye'a')an )$mpatemen sin*r$me. hal
ini *i)enal se'agai p$st is)emi) )$mpartemen sin*r$me yang *ise'a')an pem'eng)a)an
jaringan setelah tim'ul reper2usi$n injuri. Cnsi*en )$mpartemen syn*r$me ini 'er)isar
antara 0 > %&@. Peninggian te)anan intra )$mpartemen yang terja*i setelah reper2usi
'iasanya mulai terlihat pa*a hari )etiga *an men0apai pun0a)nya pa*a hari )e 5 > #. 5
"alaupun insi*en )$mpartemen pa*a e)stremitas atas ren*ah *i'an*ing)an *engan
e)stremitas 'a(ah. namun tin*a)an 2asi$t$mi tetap harus *ipertim'ang)an pa*a setiap
repair artery.
Tan*a tan*a )lini) reper2usi$n injury harus *itangani sesegera mung)in *an aggresi7e
*emi)ian juga tan*a tan*a pening)atan te)anan intra )$mpartemen.
K$mpartemen sin*r$me *ia)i'at)an pening)atan te)anan intra )$mpartemen yang tim'ul
a)i'at is)emia pa*a $t$t *an sara2. Tan*a tan*a a(al a*alah nyeri yang 'erle'ihan yang
ti*a) se'an*ing *engan 0e*era yang terja*i.. *an pening)atan nyeri pa*a pergera)an
pasi7 *an palpasi )$mpartemen. Tan*a tan*a lain a*alah paralysis. paresthesia. pall$r.
Pem'eng)a)an pa*a )$mpartemen *an penurunan sensasi. Diasanya pulsasi masih tetap
tera'a. )arena te)anan sist$li) le'ih *ari 30 mm Hg.
Pa*a e)stremitas atas. Pa*a lengan atas ter*apat *ua )$mpartemen anteri$r *an
p$steri$r. pa*a lengan 'a(ah ter*apat tiga )$mpartemen. Pa*a tangan ter*apat empat
)$mpartemen.
Pa*a lengan atas *apat *ila)u)an *e)$mpressi *engan mela)u)an *ua insisi yaitu
insisi lateral *an insisi me*ial. Pa*a lengan 'a(ah *ila)u)an *ua 'uah insisi yaitu sisi
anteri$r *an sisi p$steri$r. Cnsisi pa*a sisi 7$lar harus 'e'er'entu) huru2 + untu)
men0egah )$ntra)tur *an *apat *iterus)an )e*istal untu) *e)$mpressi 0arpal tunnel.
,ima insisi *iguna)an untu) mela)u)an *e)$mpressi pa*a tangan yaitu *ua pa*a *$rsum.
satu *iatas 0arpal tunnel *an *ua pa*a thenar *an hip$thenar.
Komplikasi
F)lusi *an per*arahan a*alah *ua )$mpli)asi yang sering terja*i *an memerlu)an
$perasi segera
Ji)a tim'ul e*ema yang *itan*ai *engan nyeri segera la)u)an *e)$mpressi.
Kematian $t$t *an sara2 tim'ul a)i'at 7as)ular 0$mpr$mise yang lama. Dila)u)an
ne)r$t$mi *an ji)a luas *apat *ila)u)an amputasi
K$mpli)asi yang lain yaitu in2e)si yang mem'utuh)an *e'ri*ement *an pem'erian
anti'i$ti)a.
K$mpli)asi lanjut yaitu 2istula arteri$7en$sa *an aneurisma palsu. K$mpli)asi ini *iatasi
*engan $perasi.
Pasien
+e$rang pasien la)i la)i umur %# tahun *i)irim $leh Rs De(i +ri Kara(ang pa*a
tanggal &5 F)t$'er %00 jam &5.4 *engan *iagn$sa P$st Fp *e'ri*ement ai 3rush
Cnjury Ante'ra0hii *e5tra. *iruju) atas permintaan pasien.
Dari anamnesa *i)etahui pasien 'er$'at )e R+ terse'ut setelah 3% jam )e0ela)aan .
a)i'at 'aju pasien terjepit mesin press. sehingga tangan pasien i)ut tertari) )e*alam
mesin press. Di R+ setempat )emu*ian *ila)u)an *e'ri*ement. *iinje)si AT+. *ipasang
'i*ai *an pasien *iruju) )e R+ 3ipt$ -angun)usum$.
Dari primary sur7ey semuanya *alam )$n*isi 'ai)
Dari se)$n*ary sur7ey. *itemu)an lu)a pa*a e)stremitas atas )iri 'er'entiu)
meleng)ung. menyayat mulai *ari pr$)simal ante'ra0hii sampai )esisi lateral *an sisi
me*ial *ari lu)a pa*a *istal ante'ra0ii. pulsasi arteri ra*ialis *an ulnaris 'agian *istal
negati2. Dari 'agian $rth$pe*i *itemu)an 2ra)tur galleaHi sinistra ter'u)a gra*e CCC3.
Pa*a pasien *ila)u)an $perasi. Durante $perasi *itemu)an trauma tumpul pa*a )e*ua
arteri ulnaris *an arteri ra*ialis. pa*a )e*ua arteri *itemu)an tr$m'$sis pa*a le7el 2ra)tur
sepanjang & 00. *iputus)an mela)u)an rese)si arteri ra*ialis *an arteri ulnaris sepanjang
& 0m . *ila)u)an tr$m'e)t$mi )epr$)simal *an )e*istal. sp$$ling *engan larutan heparin
*an *ipasang shunting temp$rer pa*a )e*ua arteri. Fperasi *ilanjut)an $leh $rth$pe*i
*engan pemasangan intra me*ullary (ire. +esu*ah selesai $perasi $leh $rth$pe*i
*ilanjut)an *engan anast$m$sis primer pa*a )e*ua arteri. *an )emu*ian *ilanjut)an
*engan pemasangan 'a0) sla'. +esu*ah $perasi *iperi)sa pulsasi pa*a arteri ra*ialis.
pulsasi 'agus *an *iperi)sa pulse $)simetri hasilnya &00@.
. Pasien *'eri)an $'at se'agai 'eri)ut:
&. Heparin '$lus 5000CU *an *ilanjut)an '$lus se'anya) %0.000CU!%4 jam
%. 3e2taHi*im % I & gram
3. Trental 600 mg!%4 jam
4. -ethyl pre*nis$l$n 3 I &%5 mg
Diskusi
Telah *ilap$r)an satu )asus trauma tumpul pa*a ante'ra0hii sinistra *engan a)i'at
tr$m'$sis pa*a )e*ua arteri pa*a *aerah 2ra)tur. Pa*a pasien ini tin*a)an $perasi yang
*ila)u)an su*ah sesuai *engan pr$se*ur yang tertera *i*alam gui*eline. )arena ter*apat
hard sign. pa*a pasien segera *ila)u)an e)spl$rasi tanpa perlu pemeri)saan imaging.
Pa*a pasien ini *ila)u)an pemasangan shunting temporer pa*a )e*ua arteri *an *i7isi
$rt$pe*i mela)u)an $perasi 2i)sasi tulang *an *ilanjut)an *engan $perasi *e2initi2
anast$m$sis pa*a )e*ua arteri. +esuai *engan stan*ar yang *i'erla)u)an $leh trauma.$rg
'ah(a ji)a *itemu)an trauma )$m'inasi ma)a yang *ila)u)an a*alah tin*a)an
re7as)ularisasi le'ih *ahulu. 'ai) yang 'ersi2at temp$rer maupun yang 'ersi2at
permanen. Ji)a *itemu)an )$n*isi )$n*isi tertentu *imana segmen tulang yang 2ra)tur
ti*a) sta'il. ma)a *ianjur)an untu) *ila)u)an re7as)ularisasi *engan shunting temp$rer.
Pen*apat ini $leh se'agian ahli *i'antah )artena *ari 'e'erapa penelitian ternyata 'ah(a
tin*a)an 2i)sasi yang *ila)u)an sesu*ah re7as)ularisasi ternyata ti*a) merusa)
anast$m$sis yang *i'uat. hal ini *ise'a')an *$)ter yang mela)u)an tin*a)an 2i)sasi
tulang a)an le'ih 'erhati hati. +ehingga se'agian ahli tetap 'eranggapan 'ah(a
anast$m$sis primer tetap harus *ila)u)an le'ih *ahulu. Ameri0an 3$llege $2 +urge$n
tetap menganut re7as)ularisasi le'ih *ahulu *engan 'e'erapa )ea*aan tertentu *apat
*ila)u)an re7as)ularisasi *engan shunting temp$rer le'ih *ahulu.
Ter*apat 'e'erapa persyaratan yang harus *ipenuhi $leh shunting. *imana lapisan
*alam shunting *ilapisi *engan anti )$agulansia. sehingga *apat men0egah pem'entu)an
tr$m'us. (alaupun 'e'erapa ahli 'erpen*apat 'ah(a ji)a ti*a) a*a shunting yang
memenuhi syarat. ma)a penggunaan selang in2us *apat *iguna)an sementara. tetapi
se'agian ahli 'erpen*apat 'ah(a pema)aian selang in2us atupun selang nas$ gastri0 tu'e
justru *apat memi0u pem'entu)an tr$m'us.
Pema)aian shunting temp$rer *alam gui*eline *inyata)an ti*a) a*a tempatnya ji)a
trauma terja*i *itangan. hal ini *ise'a')an *iameter pem'uluh *arah *ie)stremitas atas
ti*a) 0u)up 'esar untu) *ipasang shunting temp$rer. sehingga untu) tangan yang ter'ai)
a*alah langsung *ila)u)an anast$m$sis primer.
&
Pemilihan arteri mana yang le'ih pri$ritas untu) *ila)u)an anast$m$sis a*alah arteri
ulnaris. se'a' arteri terse'ut *$minan men*arahi ante'ra0hii sampai )e manus. (alaupun
u)uran *iameternya le'ih )e0il. +ehingga pa*a pasien ini se'ai)nya *ila)u)an
anast$m$sis pa*a arteri ulnaris *engan ting)at )esulitan yang le'ih tinggi )arena
*iameternya yang le'ih )e0il. Ji)a satu arteri yang ter)ena ma)a arteri terse'ut *apat
*iligasi *engan syarat ar)us palmarisnya 'ai) *an utuh serta ti*a) ri(ayat trauma
se'elumnya.
&
Pa*a )asus ini ma)a tin*a)an shunting temp$rer *engan mengguna)an selang
intra7en$us ti*a) pa*a tempatnya. se'a' harusnya langsung *ila)u)an anast$m$sis
primer. pema)aian selang CA justru mema0u tim'ulnya tr$m'$sis pa*a 'agian pr$)simal
*an *istal. se'a' alirannya a)an mengalami per$'ahan *iameter yang 0u)up 'esar.
)arena *in*ing selang yang 0u)u$p 'esar. *itam'ah *engan ta) a*anya lapisan pelin*ung
anti )$agulansia *i'agian *alamnya. Pa*a )asus ini tin*a)an yang *ila)u)an justru
mung)in memper'uru) )$n*isi pasien.
Tin*a)an arteri$gra2i yang *ila)u)an pa*a hari )e*ua ti*a) a*a tertera *i*alam
pr$t$)$l. Pa*a )ea*aan emergensi se'etulnya a*a tempat untu) *ila)u)an arteri$gra2i
intra $perati2.
Pem'erian heparinisasi yang *ila)u)an su*ah sesuai *engan pr$t$)$l yang *ipa)ai .
*imana pem'erian heparin *engan *$sis therapi *i'eri)an )$m'inasi *engan (ar2arin
*an *ilanjut)an *engan (ar2arin saja ji)a CNR su*ah men0apai %.
Kegagalan anast$m$sis yang *ila)u)an pa*a )asus emergensi 'isa *ise'a')an $leh
'e'erapa hal. selain hal te)nis yang *ise'ut)an *iatas ta*i. 'isa juga *ise'a')an $leh
)erusa)an pa*a arteri yang mung)in saja le'ih panjang. hal ini *ise'a')an $leh trauma
tumpul pa*a pasien ini. Pa*a trauma tumpul. 'iasanya 'atas antara pem'uluh *arah yang
sehat *an ti*a) sehat 'iasanya ti*a) jelas. lain halnya *engan trauma tajam. +ehingga
)eya)inan 'ah(a 0e*era arteri hanya pa*a tempat 2ra)tur se'etulnya harus )ita hin*ari
ji)a )ita memperhati)an me)anisme traumanya a)i'at trauma tumpul. *alam hal ini
terjepi *an terp$t$ng mesin press *an pem$t$ng.
Kesimpulan
Kasus trauma 7as)uler pa*a e)stremitas atas a*alah )asus trauma yang se'etulnya
0u)up sering terja*i 'ai) a)i'at trauma tumpul maupun trauma tajam.
Penanganan )asus ini harus le'ih hati hati. )arena 'iasanya jarang yang hanya meli'at)an
satu sistem. Diasanya 0e*era yang terja*i )$m'inasi *ari 'e'erapa sistem. 'ai) sitem
7as)ularisasi. sistem mus)ul$s)letal maupun sistem persyara2an.
Penanganan trauma *i e)stremitas atas tetap menganut )ai*ah yang 'erla)u pa*a
AT,+. *imana sur7ei primer *ila)u)an le'ih *ahulu 'aru *ii)uti *engan sur7ei
se)un*er. Hal ini sesuai *engan aturan live saving *ii)uti *engan limb salvage.
Pa*a pasien ini $uput yang *ihasil)an ti*a) se'ai) yang *iharap)an )arena is)emi)
time yang terja*i 0u)up lama yaitu 3% jam se'elum masu) rumah sa)it *itam'ah *engan
pr$se*ur $rth$pe*i yang *ila)u)an terle'ih *ahulu *an *itam'ah *engan pema)aian
shunting yang ti*a) *ianjur)an untu) *iguna)an pa*a e)stremitas atas. *an juga shunting
yang *iguna)an ti*a) sesuai *engan stan*ar.
Keti*a) tahuan *ari *$)ter 'e*ah yang meruju). sehingga pasien *iruju) atas
permintaan sen*iri juga memper'uru) $utput. Pa*a setiap trauma *ituntut )ehati hatian
yang tinggi *ari se$rang *$)ter 'e*ah. sehingga ti*a) a*a trauma 7as)uler yang terluput.
apalagi pa*a pasien ini su*ah jelas har* sign. *imana pulasai peri2ernya su*ah ti*a) a*a.

Da%tar Pustaka
&. Eiel*s 3 1. ,ati2i RC. C7atury R R: Dra0hial an* E$rearm 7essel Cnjuries: Aas0ular
Trauma 3$mple5 an* 3hallenging Cnjuries.Part CC.+urg 3lin $2 N$rth Am =%:&05
> &&4.%00%.
%. Ery)'erg 1R: 3$m'ine* 7as0ular an* s)eletal trauma: Aas0ular Trauma : Trauma
Frg:%005: *ia)ses *ari
http:!!(((.trauma.$rg!ar0hi7e!7as0ular!7as0s)eletal.html.
3. ,e7y R-. Alar0$n RH. Ery)'erg 1R: Peripheral Aas0ular Cnjuries : Trauma
manual. The Trauma an* A0ute 3are +urgery.3 r* 1*iti$n. ,ippin0$tt "illiam J
"il)ins %00=.
4. Due0) AD. Ku0ey D+: The -anagement $2 Aas0ular Cnjuries in 15tremity
Trauma. 3urrent Frth$pe*i0s %003K&#:%=#/%&.
5. -anthey D1. Ni0)s DA: Penetrating Trauma t$ The 15tremity: J 1merg -e*
%00=K34:&=#/&3.
6. -anagement $2 3$mple5 15tremity Trauma: Ameri0an 3$llege $2 +urge$ns
3$mmittee $n Trauma. A* H$0 3$mmittee Fn Fut0$mes %005.
#. -arrer$ C3. 3hau*hry N :Han*. Upper 15tremity Aas0ular injury : Treatment.
Dia)ses *ari http:!!eme*i0ine.me*s0ape.0$m!art0le!&%=#360/treatment.
=. +tarnes D". Arthurs L-: 1n*$7as0ular -anagement $2 Aas0ular Trauma.
Perspe0t Aas0 +urg 1n*$7as0 Ther %006K &=:&&4 > &%4.
. Ti(ari A. HaM AC. -yint E. Hamilt$n G: A0ute 3$mpartement +yn*r$mes. Dr J
+urg %00%K=3# > 4&%.
&0. -anthey D1. Ni0)s DA: Penetrating Trauma t$ The 15tremity.J 1merg
-e*K%00=:34: &=#/ &3.
&&. -arrer$ Can 3. 3hau*hry Na*eem. +alha' KE: Han*.Upper 15tremity Aas0ular
Cnjury: *ia)ses *ari http:!!eme*i0ine.me*s0ape.0$m!arti0le!&%=#360/$7er7ie(.
&%. CriH 1r)an.K$l'a)ir E. +ara0 A. et al: Retr$spe0ti7e assesment $2 Aas0ular
Cnjuries: %3 Bears $2 15perien0e. Ann Th$ra0 3ar*i$7as0 +urg%004K&0: 3#3 >
3#=.