SURAT PERYATAAN

Nomor : 800 / 03 / BP.BTM/V/2014

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MARHUM, S. Pt
Nip : 19680415 200604 2 024
Jabatan*) : Kepala Balai Penyuluhan (BP) Kec. Bontomatene
Unit Organisasi : Balai Penyuluhan (BP) Kec. Bontomatene
Instansi : Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama : AHMAD YAMIN
Tempat/Tgl Lahir : Batangmata, 3 Oktober 1970
Pendidikan/Jurusan : SPP / Tanaman Perkebunan dan Industri
Unit Kerja : Badan Ketahanan Pangan Dan Pelaksanaan Penyuluhan
Kabupaten Kepulauan Selayar
Alamat : Batangmata Sapo Selatan Kel. Batangmata Sapo, Kec. Bontomatene
Kabupaten Kepulauan Selayar
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Bulan Januari Tahun 2005 sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
Selayar, 05 Mei 2014
Di sahkan
Kebenarannya oleh : Yang membuat Pernyataan,
Kepala Badan Ketahanan Pangan Kepala Balai Penyeluhan Kec. Bontomatene
dan Pelaksana Penyuluhan
Kabupaten Kepulauan Selayar




Ir. MAKKAWARU MARHUM, S. Pt
Pangkat : Pembina Utama Muda Nip : 19680415 200604 2 024
NIP. 19630120 198910 1 003
*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer yang dimaksud.
**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat sauktural
eselon II.

ANAK LAMPIRAN I - k
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL