Anda di halaman 1dari 18

Laporan Kasus

(F.00.1) Demensia Pada Penyakit Alzheimer Onset


Lambat

Oleh :
Strata Pertiwi I1A010007
Erina Dyah Ayu Novianti I1A010021
Akbarsyah Ridar Aditama I1A010062

Pembimbing
Dr. H. Yulizar Darwis, Sp. KJ, MM


Ilmu Kedokteran Jiwa
Rumah Sakit Umum Daerah Ulin
Banjarmasin
2014
1
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny L
Usia : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Hercules Landasan Ulin
Pendidikan : SMP (lulus)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Kristen Protestan
Suku : Batak
Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
MRS Tanggal : 12 Mei 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRIK
- Alloanamnesa pada tanggal 12 Mei 2014, pukul 11.00 WITA, diperoleh
dari suami pasien
- Autoanamnesa pada tanggal 12 Mei 2014, pukul 11.30 WITA

A. KELUHAN UTAMA
Mudah lupa


2
KELUHAN TAMBAHAN
Bicara tidak nyambung

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Alloanamnesa
2 bulan yang lalu semenjak os pindah rumah ke jln Landasan Ulin, os
sudah mulai sering lupa. Suami os mengaku, kalau os berbelanja barang-
barang atau keperluan rumah dan membeli sayur dipasar, os sering lupa
harganya, dan jumlah barang yang dibeli. Suami os juga mengaku os sering
lupa menaruh barang-barang yang ada dirumahnya. Seperti tidak ingat
menaruh kunci rumah, lupa dimana menaruh pakaian dan lupa dengan jumlah
anaknya sendiri. Os juga mulai tidak nyambung ketika diajak bicara.
Tetapi os masih bisa beraktivitas seperti biasa, seperti membersihkan
rumah, memasak, dan mencuci pakaian. Sekarang os juga sedang mengurus
cucu-cucu os dirumah kalau anak os sedang sibuk. Suami os mengaku os juga
kadang lupa dengan tetangganya sendiri. Padahal menurut suami, tetangga
sering berkunjung kerumah os dan berbincang-bincang dengan os.
Suami os berkata sering kelupaan os makin memberat sejak 5 hari yang
lalu. Os sama sekali tidak ingat os mempunyai 4 anak laki-laki dan os
mengaku kalau os hanya mempunyai dua anak, laki-laki dan perempuan.
Padahal anak-anak os tidak ada perempuan, semuanya laki-laki.


3
Autoanamnesa
Os mengaku os sering kelupaan baru-baru saja. Os mengaku kalau os
kepasar os memang jadi sering lupa harga-harga barang tersebut. Tetapi saat
ditanya apakah os tau jalan pulang os mengaku os tau jalan pulang dan tidak
tersesat saat pulang kerumah os sendiri karena pasar dekat dengan rumah os.
Os juga mengaku saat ini os mempunyai 2 anak, yaitu anak laki-laki dan anak
perempuan. Os berkata nama anaknya adalah Imanuel dan Intan.
Os mengaku tidak ada masalah dalam tidur os, os tidur dengan
nyenyak. Os juga tidak ada masalah dengan makan, karena os makan dengan
lahap seperti biasa. Os juga menyangkal mendengar bisikan-bisikan yang ada
ditelinganya dan os menyangkal kalau os sering melihat bayangan-bayangan
hitam. Os juga mengaku tidak ada masalah didalam keluarganya. Keluarga os
harmonis dan tidak ada pertengkaran.
Saat os ditanya pertanyaan-pertanyaan seperti hari apa ini, tanggal
berapa,bulan apa, os tidak bisa menjawab dan mengalihkan pembicaraan.
Ketika ditanya tentang ingatan jangka pendek, os terlihat bingung dan tidak
bisa menjawab.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Os tidak pernah kecelakan yang menyebabkan trauma kepala
- Os tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran
- Os tidak ada riwayat kejang sebelumnya

4

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal
Tidak didapatkan data yang mendukung
2. I nfancy (usia 0-1,5 tahun, trust vs mistrust)
Tidak didapatkan data yang mendukung
3. Early childhood (1,5-3 tahun, autonomy vs shame, doubt)
Tidak didapatkan data yang mendukung
4. School age(6-12 tahun, industry vs inferiority)
Tidak didapatkan data yang mendukung
5. Adolesence(12-20 tahun, identity vs identity confusion)
Tidak didapatkan data yang mendukung
6. Young adulthood (20-32 tahun, intimacy vs isolation)
Saat usia 24 tahun, os menikah dengan suaminya dan selama
pernikahan os melahirkan 4 anak laki-laki dengan normal. Os dikenal
sebagai pribadi yang ceria dan ramah.
7. Riwayat Pendidikan
Pada usia 6 tahun, os sekolah di SD selama 6 tahun. Pada usia 12
tahun, os sekolah SMP. Os tidak melanjutkan lagi sekolah ke jenjang
berikutnya.
8. Riwayat Pekerjaan
Os tidak bekerja.


5
9. Riwayat Perkawinan
Os menikah tahun 1963, saat usia os 24 tahun os menikah dengan
seorang laki-laki yang di kenalnya.

E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram:








Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Penderita :

Os adalah anak pertama dari 1 bersaudara dari perkawinan ibu dan ayahnya.
Di dalam keluarganya tidak ada yang memakai obat terlarang dan tidak ada yang
memiliki gangguan jiwa.


6
F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG
Os tinggal dengan suami dirumahnya. Lingkungan rumah pasien tidak ada
masalah berarti. Tidak ada perselisihan dengan tetangga dan warga sekitar.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Os tidak merasa dirinya sakit.

III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pada saat datang ke Poli Jiwa Rumah Sakit Ulin Banjarmasin pasien
menggunakan jaket hijau dengan baju dalaman warna hitam serta celana kain
panjang berwarna coklat. Os terlihat menggunakan kalung emas. Os tampak
terawat dengan rambut terikat rapi.
2. Kesadaran
baik
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif
4. Pembicaraan
Tidak koheren, menjawab sambil tertawa dan bersenda gurau
5. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif

7
6. Kontak Psikis
Kontak ada, wajar, dapat dipertahankan

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF
KESERASIAN SERTA EMPATI
1. Afek (mood) : eutym
2. Ekspresi afektif : datar
3. Keserasian : appropiate
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, intelegensi dan pengetahuan umum sesuai usia dan taraf
pendidikan SMP
2. Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : terganggu
- Orang : terganggu
3. Konsentrasi : terganggu
4. Daya Ingat : Jangka pendek : terganggu
Jangka panjang : terganggu
Segera : terganggu
5. Pikiran abstrak : terganggu
6. bakat kreatif : memasak
7. kemampuan menolong diri sendiri : baik
8
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : halusinasi visual dan audio : (-/-)
2. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : os berbicara tidak relevan
b. Kontinuitas : jawaban tidak sesuai pertanyaan, inkoheren
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preocupasi : -
b. Gangguan pikiran : waham (-)
F. PENGENDALIAN IMPULS
Terkendali
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : sulit dievluasi
2. Uji Daya nilai : sulit dievaluasi
3. Penilaian Realita : tidak terganggu

H. TILIKAN
Terganggu derajat 2
agak sadar bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, tetapi pada saat
yang sama juga menyangkal hal itu.

9
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Tidak dapat dipercaya


IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
1. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Gizi : baik
Tanda vital : TD = 140/90 mmHg
N = 90 x/m
RR = 22x/m
T = 36,6 C
Kepala:
Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal
Hidung : bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor, kotoran
hidung minimal
Mulut : bentuk normal dan simetris, mukosa bibir kering dan keluar busa,
pembengkakan gusi tidak ada dan tidak mudah berdarah, lidah
tremor.
Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat, tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening.

10
Thoraks:
Inspeksi : bentuk dan gerak simetris
Palpasi : fremitus raba simetris
Perkusi :
- Pulmo : sonor
- cor : batas jantung normal
Auskultasi:
- pulmo : vesikuler
- cor : S1/S2 tunggal
Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) tidak meningkat
Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi , tremor (-),
akral dingin (+)

2. STATUS NEUROLOGIS
N I XII : Tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal : Tidak ada
Gejala TIK meningkat : Tidak ada
Refleks Fisiologis : Normal
Refleks patologis : Tidak ada
11

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Alloanamnesa :
2 bulan yang lalu semenjak os pindah rumah ke jln Landasan Ulin, os
sudah mulai sering lupa. Suami os juga mengaku os sering lupa menaruh
barang-barang yang ada dirumahnya. Os juga mulai tidak nyambung ketika
diajak bicara.
Tetapi os masih bisa beraktivitas. Suami os mengaku os juga kadang
lupa dengan tetangganya sendiri. Padahal menurut suami, tetangga sering
berkunjung kerumah os dan berbincang-bincang dengan os.
Suami os berkata sering kelupaan os makin memberat sejak 5 hari yang
lalu. Os sama sekali tidak ingat os mempunyai 4 anak laki-laki dan os
mengaku kalau os hanya mempunyai dua anak, laki-laki dan perempuan.
Padahal anak-anak os tidak ada perempuan, semuanya laki-laki.

Penilaian Status mental
Perilaku dan aktifitas psikomotor : normoaktif
Kontak psikis : ada, wajar
Afek : eutym
Pembicaraan : Tidak relevan
Ekspresi afektif : datar
Sikap : kooperatif
Empati : tidak dapat dirabarasakan
Konsentrasi : terganggu
12
Halusinasi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Arus pikir : baik
Waham : waham (-)
Penilaian realita : terganggu
Tilikan : derajat 2
Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. AKSIS I : F.20.1
2. AKSIS II : none
3. AKSIS III : None
4. AKSIS IV : None
5. AKSIS V : GAF scale 50-41 (gejala berat , disabilitas berat)

VII. DAFTAR MASALAH
1. ORGANOBIOLOGIK
Status interna : tidak ada gangguan
Status neurologik : tidak ada gangguan
2. PSIKOLOGIK
Perilaku dan aktivitas psikomotor normoaktif, afek eutym, expresi afektif
datar, kontak ada, wajar, empati tidak dapat dirabarasakan, tidak ada halusinasi,
13
tidak ada waham , taraf tidak dapat dipercaya, penilaian realitas terganggu dan
tilikan derajat 2.
3. SOSIAL/KELUARGA
Os menikah dengan suaminya tahun 1963 dan dikaruniai 4 orang anak. Os
satu rumah dengan suaminya.
VIII. PROGNOSIS
Diagnosa penyakit : dubia ad malam (Demensia)
Perjalanan penyakit : dubia ad malam
Ciri kepribadian : dubia ad malam
Stressor psikososial : dubia ad malam
Riwayat Herediter : dubia ad bonam
Usia saat menderita : dubia ad malam (74 tahun)
Pola keluarga : dubia ad bonam
Pendidikan : dubia ad malam (kelas SMP)
Aktivitas pekerjaan : dubia ad malam
Perkawinan : dubia ad bonam
Ekonomi : dubia ad bonam
Lingkungan sosial : dubia ad bonam
Organobiologik : dubia ad bonam (tidak ada penyakit fisik)
Pengobatan psikiatrik : dubia ad bonam
Ketaatan berobat : dubia ad bonam
Kesimpulan : Dubia ad malam

14
IX. RENCANA TERAPI
Medika mentosa :
Risperidone 1 mg 2 x 1 tab
Trihexipenidil 2mg 2 x 1 tab
Donepezil 5 mg 1 x 1 tab (malam)
Psikoterapi : Psikoterapi suportif terhadap penderita dan keluarga
Rehabilitasi :
Usul pemeriksaan penunjang:
- Tes psikologi

X. DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta
pemeriksaan status mental, dan merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ III,
penderita dalam kasus ini dapat didiagnosa sebagai Demensia senilis.
Demensia adalah suatu sindroma penurunan kemampuan intelektual
progresif yang menyebabkan deteriorasi kognisi dan fungsional, sehingga
mengakibatkan gangguan fungsi sosial, pekerjaan dan aktivitas sehari-hari.
Demensia terbagi atas 2 dimensi:
Menurut umur; terbagi atas:
Demensia senilis onset > 65 tahun dan demensia presenilis < 65 tahun.
Pemeriksaan status mental MMSE Folstein adalah test yang paling sering
dipakai saat ini, penilaian dengan nilai maksimal 30 cukup baik dalam mendeteksi
gangguan kognisi, menetapkan data dasar dan memantau penurunan kognisi
15
dalam kurun waktu tertentu. Nilai di bawah 27 dianggap abnormal dan
mengindikasikan gangguan kognisi yang signifikan pada penderita berpendidikan
tinggi.
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan status mentalis
menunjukkan bahwa pasien pada kasus ini menderita demensia senilis. Hal ini
disimpulakan dari ditemukannya pada pasien ini berupa gangguan yang bersifat
kronik-progesif, terdapat gangguan fungsi luhur yaitu : daya ingat, daya pikir,
daya tangkap, disertai juga dengan adanya kemerosotan dalam pengendalian
emosi dan perilaku sosial. Pada pasien ini juga tidak terdapat gangguan kesadaran
(clear consciousness).
Psikofarmaka yang telah diberikan adalah donepezil HCL yang merupakan
penghambat asetilkolinesterase (AchE) yang spesifik dan reversibel sehingga
dipakai untuk mengobati demensia terkait dengan penyakit alzheimer yang ringan
sampai sedang. Donepezil dapat menyebabkan perbaikan kecil demensia untuk
jangka waktu yang singkat, tetapi tidak dapat menghentikan perkembangan
penyakit alzheimer itu sendiri. Dalam penyakit alzhemier, beberapa sel didaerah
spesifik otak banyak yang mati, yang menyebabkan selsel otak kehilangan
kemampuan untuk mengirimkan impuls saraf yang dapat mengeluarkan
asetilkolin yang digunakan sebagai neurotransmitter, Donopezil membantu
mencegah pemecahan asetilkolin sehingga dapat meningkatkan konsentrasi otak.
sebagai obat antipsikotik yang digunakan untuk menekan sindrom psikosis
yang terjadi pada pasien. Risperidone merupakan antipsikotik atipikal. Titik
tangkap kerjanya memblokade dopamine pada reseptor post sinaptik di otak
16
khususnya system limbik dan ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonist)
dan serotonin 5 HT receptor sehingga efektif terhadap gejala positif dan gejala
negatif pada kasus ini. Efek sekunder yang menguntungkan berupa sedatif yang
kuat untuk mengatasi gangguan tidur dan kegelisahan. Sedang Trihexylphenidil
untuk mengurangi efek samping dari haloperidol yaitu Sindroma Parkinson.
Usulan terapi selanjutnya yang dapat diajukan bila pasien telah agak tenang
adalah psikoterapi untuk menguatkan mental pasien terutama dalam menghadapi
masalah dan agar mempercepat penyembuhan pasien. Juga diperlukan rehabilitasi
yang disesuaikan dengan bakat dan minat pasien dan dipilih metode yang sesuai
untuk pasien tersebut.
Psikoterapi dan rehabilitasi merupakan penatalaksanaan gangguan jiwa
lanjutan yang sudah tenang bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental,
mempertahankan kontrol diri dn mengembalikan keseimbangan adaptatif.
Psikoterapi ataupun rehabilitasi pada penderita ini sebaiknya ditunjang dengan
pemeriksaan psikologi terlebih dahulu, sehingga bisa dipilih metode yang cocok
untuk menunjang kesembuhan penderita.










17
DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkasan dari
PPDGJ III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
2002.

2. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi
ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2007

3. Hawari D. Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa : Skizofrenia. Jakarta
: FKUI, 2001.

4. Maramis WF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Jakarta University
Press, 2004.