Anda di halaman 1dari 41

Askep Klien Dengan Cedera Kepala Sedang

BAB II
LANDASAN TEORI
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Cedera kepala adalah trauma yang meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak, dan otak, dan cedera kepala paling sering dan penyakit
neurologik yang serius diantara penyakit neurologik, dan merupakan
proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya. (Brunner & Suddarth,
2002 : hal. 2210)
Cedera Kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas. (Arief Mansjoer, 2000 : hal. 3)
Cedera kepala adalah gangguan traumatik pada daerah kepala yang
menggangu fungsi otak dengan atau menyebabkan terputusnya kontinuitas
jaringan kepala yang biasanya disebabkan oleh trauma keras (Sylvia A.
Price, 2006 : hal. 1173).
Dari pengertian-pengertian diatas maka penulis dapat menyimpulkan
bahwa cedera kepala adalah traumatik pada daerah kepala yang dapat
mengganggu fungsi otak yang biasanya disebabkan oleh trauma keras
sebagai hasil kecelakaan jalan raya.
2. Anatomi Fisiologi Otak
Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut akan mudah
sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, begitu rusak,
neuron tidak dapat diperbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan
malapetaka besar bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan akibat
langsung dari cedera dan banyak lainnya terjadi sekunder akibat cedera.
Meninges melindungi otak dan memberikan perlindungan tambahan.
Ketiga lapisan meninges adalah dura meter, araknoid, dan pia meter.
Masing-masing mempunyai fungsi tersendiri dan strukturnya berbeda dari
struktur lain. Dura meter adalah membran luar yang liat, semitranslusen, dan
tidak elastis. Fungsinya untuk (1) melindungi otak, (2) menutupi sinus-sinus
vena (yang terdiri atas dura meter dan lapisan endotelial saja tanpa jaringan
vascular), dan (3) membentuk periosteum tabula interna. Dura meter erat
dengan permukaan bagian dalam tengkorak. Bila dura robek dan tidak
diperbaiki dengan sempurna dan dibuat kedap udara, akan menimbulkan
berbagai masalah, fungsi terpenting dura kemungkinan adalah sebagai
pelindung. Di dekat dura (tetapi tidak melekat pada dura) terdapat membrane
fibrosa halus dan elastis yang dikenal sebagai araknoid. Membran ini tidak
melekat pada dura meter. Perdarahan antara dura dan araknoid (ruang
subdural) dapat menyebar dengan bebas, dan hanya terbatas oleh sawar falks
serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang melewati ruangan ini hanya
mempunyai sedikit jaringan penyokong dan oleh karena itu mudah sekali
terkena cedera dan robek pada trauma. Diantara araknoid dan pia meter
terdapat ruang subaraknoid. Ruangan ini melebar dan mendalam pada
tempat tertentu, dan memungkinkan sirkulasi cairan serebrospinal (CSS).
Pada sinus sagitalis superior dan tranversal, araknoid membentuk tonjolan
villus yang bertindak sebagai lintasan untuk mengosongkan cairan
serebrospinal kedalam sistem vena. Sedangkan lapisan terakhir atau pia
meter adalah membrane halus yang memiliki sangat banyak pembuluh darah
halus dan merupakan satu-satunya lapisan meningeal yang masuk kedalam
sulkus dan membungkus semua girus; kedua lapisan yang lain hanya
menjembatani sulkus.
3. Klasifikasi Cedera Kepala
Adapun pembagian / pengklasifikasian cedera kepala (Arief Mansjoer,
2000 : hal 3) adalah :
a. Berdasarkan mekanisme cedera
Berdasarkan adanya penetrasi durameter, cedera kepala dibagi
menjadi :
1) Trauma tumpul : kecepatan tinggi (tabrakan otomobil), dan kecepaan
rendah (terjatuh, dipukul).
2) Trauma tembus : luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya)
b. Berdasarkan Keparahan cedera
1) Cedera Kepala Ringan (CKR) : GCS 13-15
2) Cedera Kepala Sedang (CKS) : GCS 9-12
3) Cedera Kepala Berat (CKB) : GCS 3-8
c. Berdasarkan Morfologi
1) Fraktur tengkorak :
a) Kranium : linear/stelatum: depresi/non depresi; terbuka/tertutup
b) Basis : dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinal dengan/tanpa
kelumpuhan nervus VII (Nervus Facialis)
2) Lesi Intrakranial :
a) Fokal : epidural, subdural, intraserebral
b) Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonall difus
Sedangkan menurut Brunner & Suddarth (2002), pengklasifikasian
cedera kepala berdasarkan cedera spesifik pada otak kepala dibagi :
a. Komosio
Komosio serebral setelah cedera kepala adalah hilangnya fungsi
neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Komosio umumnya
meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang berakhir
selama beberapa menit. Getaran otak sedikit saja hanya akan
menimbulkan pusing atau berkunang-kunang, atau dapat juga kehilangan
kesadaran komplet sewaktu.
b. Kontusio
Kontusio serebral merupakan cedera kepala berat, dimana otak
mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah hemoragi.
Pasien berada pada periode tidak sadarkan diri. Gejala akan muncul dan
lebih khas. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah,
pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat. Sering terjadi defekasi dan
berkemih tanpa disadari. Pasien dapat diusahakan bangun tetapi segera
masuk dalam keadaan tidak sadar.
c. Hematome intracranial
1) Hematom Epidural
Setelah cedera kepala, darah berkumpul didalam ruang epidural
(ekstradural) diantara tengkorak dan dura. Keadaan ini sering
diakibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri
meningeal tengah putus atau rusak, dimana arteri ini berada di antara
dura dan tengkorak daerah inferior menuju bagian tipis tulang
temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada
otak. Tanda dan gejala klasik terdiri dari penurunan kesadaran ringan
pada waktu terjadi benturan diikuti oleh periode lucid (pikiran jernih)
dari beberapa menit sampai beberapa jam. Pasien dengan hematoma
epidural membentuk suatu kelompok yang dapat dikategorikan
sebagai talk and die.
2) Hematom Subdural
Hematom subdural adalah pengumpulan darah di antara dura dan
dasar otak, suatu ruang ini pada keadaan normal diisi oleh cairan.
Paling sering disebabkan oleh trauma, tetapi juga terjadi
kecenderungan perdarahan yang serius dan aneurisma. Hemoragi
subdural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat
terputusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural
a)Hematoma Subdural Akut
Trauma yang merobek duramater dan arachnoid sehingga
darah dan CSS masuk ke dalam ruang subdural. Gangguan
neurologik progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak
dan herniasi batang otak. Keadaan ini menimbulkan berhentinya
pernafasan dan hilangnya kontrol denyut nadi dan tekanan darah.
Cedera ini menunjukkan gejala dalam 24 48 jam setelah trauma.
Diagnosis dibuat dengan arteriogram karotis dan echoensefalogram
/ CT Scan. Pengobatan terutama tindakan bedah.
b) Hematoma Subdural Subakut
Perdarahan ini menyebabkan defisit neurologik yang
bermakna dalam waktu lebih dari 48 jam. Peningkatan tekanan
intra kranial disebabkan oleh akumulasi darah akan menimbulkan
herniasi ulkus / sentral dan melengkapi tanda tanda neurologik
dari kompresi batang otak. Pengobatan ini dengan pengangkatan
bekuan darah.
c) Hematoma subdural Kronik
Timbulnya gejala ini pada umumnya tertunda beberapa
minggu, bulan, dan tahun setelah cedera pertama. Perluasan ini
massa terjadi pada kebocoran kapiler lambat. Gejala umum
meliputi sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, dan kadang -
kadang disfasia. Diagnosis dibuat dengan arteriografi. Pada klien
dengan hematoma kecil tanpa tandatanda neurologik, maka
tindakan pengobatan yang terbaik adalah melakukan pemantauan
ketat. Sedangkan klien dengan gangguan neurologik yang progresif
dan gejala kelemahan, cara pengobatan yang terbaik adalah
pembedahan.
3) Hemoragi intraserebral
Hemoragi intraserebral adalah perdarahan ke dalam substansi
otak. Hemoragi biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan
mendesak ke kepala sampai daerah kecil. Hemoragi ini di dalam otak
mungkin juga diakibatkan oleh hipertensi sistemik, yang
menyebabkan degenerasi dan ruptur pembuluh darah; rupture kantung
aneurisma; anomali vaskuler; tumor intracranial; penyebab sistemik,
termasuk gangguan perdarahan seperti leukemia, hemofilia, anemia
aplastik, dan trombositopenia.
4. Etiologi
Etiologi / penyebab dan terjadinya Cedera Kepala adalah kecelakaan
lalu lintas, kecelakaan di rumah, kecelakaan kerja, peluru yang menembus
tulang tengkorak, kejatuhan atau jatuh dari pohon, akibat kekerasan.
5. Patofisiologi
Derajat kerusakan yang terjadi pada penderita cedera kepala bergantung
pada kekuatan yang menimpa, makin besar kekuatan, makin parah
kerusakan. Kekuatan tersebut terbagi menjadi 2, yaitu pertama cedera
setempat yang disebabkan oleh benda tajam berkecepatan rendah yang dapat
merusak fungsi neurologik pada tempat tertentu karena benda atau fragmen
tulang menembus dura. Kedua, cedera menyeluruh, yang menyebabkan
kerusakan terjadi waktu energi atau kekuatan diteruskan ke otak.
Karena neurofisiologis pernafasan sangant kompleks, kerusakan
neurologist dapat menimbulkan masalah pada beberapa tingkat. Beberapa
lokasi pada hemisfer serebral mengatur control volunter terhadap otot yang
digunakan pada pernafasan, pada sinkronisasi dan koordinasi serebelum
pada upaya otot. Serebrum juga mempunyai beberapa kontrol terhadap
frekuensi dan irama pernafasan. Nucleus pada pons dan area otak tengah
dari batang otak mengatur otomatisasi pernafasan. Sel-sel pada area ini
bertanggunga jawab pada perubahan kecil dari pH dan kandungan oksigen
sekitar darah dan jaringan. Pusat ini dapat dicederai oleh peningkatan TIK
dan hipoksia serta oleh trauma langsung. Trauma serebral yang mengubah
tingkat kesadaran biasanya menimbulkan hipoventilasi alveolar karena nafas
dangkal. Faktor ini akhirnya menimbulkan gagal nafas, yang mengakibatkan
laju mortalitas tinggi pasien dengan cedera kepala, sedangkan pola
pernafasan berbeda dapat diidentifikasi bila terdapat disfungsi intracranial.
Akibat utama dari cedera otak dapat mempengaruhi gerakan tubuh.
Hemisfer atau hemiplegia dapat terjadi sebagai akibat dari kerusakan pada
area motorik otak. Selain itu, pasien dapat mempunyai control volunter
terhadap gerakan dalam menghadapi kesulitan perawatan diri dn kehidupan
sehari-hari yang berhubungan dengan postur, spastisitas, atau kontraktur.
Gangguan area motorik dan sensorik dari hemisfer serebral akan
merusak kemampuan untuk mendeteksi adanya makanan pada sisi mulut
yang dipengaruhi dan untuk memanipulasinya dengan gerakan pipi dan
lidah. Selain itu, refleks menelan dari batang otak mungkin hiperaktif atau
menurun sampai hilang sama sekali.
Pasien dengan trauma serebral disertai gangguan kemampuan
komunikasi bukan terjadi secara tersendiri. Disfungsi ini paling sering
menyebabkan kecacatan pada seseorang yang mengalami cedera kepala.
Pasien yang telah mengalami trauma pada area hemisfer serebral dominan
(Hudak & Gallo, 2000)
6. Tanda dan Gejala
Gejala-gejala yang muncul pada cedera lokal tergantung pada jumlah
dan distribusi cedera otak. Nyeri yang menetap atau setempat, bisanya
menunjukkan adanya fraktur.
a. Fraktur Kubah Kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur, dan
atas alasan ini diagnosis yang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa
pemeriksaan dengan sinar-x.
b. Fraktur dasar tengkorak :
Cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi
tengah telinga di tulang temporal, dimana dapat menimbulkan tnda
seperti :
1) Hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat di bawah
konjungtiva
2) Ekimosis atau memar, mungkin terlihat diatas mastoid (battle sign)
c. Laserasi atau kontusio otak ditunjukkan oleh cairan spinal berdarah.
d. Penurunan kesadaran
e. Nyeri kepala
f. Mual, muntah
g. Brill Hematom
h. Pingsan
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. CT Scan Kepala
Mengidentifikasi adanya SOL, hemoragik, menentukan ukuran
ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Pemeriksaan berulang mungkin
diperlukan karena pada iskemik/ infark mungkin tidak terdeteksi dalam
24-72 jam pascatrauma.
b. MRI
Sama dengan skan CT dengan/ tanpa menggunakan kontras.
c. Angiografi
Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran jaringan otak
akibat edema, perdarahan, dan trauma.
d. EEG
Untuk memperlihatkan keberdaan atau berkembangnya gelombang
patologis
e. Sinar X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran
struktur garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmrn tulang
f. BAER (Brain Auditory Evoked Respons)
Menentukan fungsi korteks dan batang otak
g. PET (Positron Emission Tomography)
Menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak
h. Pungsi Lumbal, CSS
Dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subaraknoid
i. GDA (Gas Darah Arteri)
Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat
meningkatkan TIK
j. Kimia / elektrolit darah
Mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam meningkatkan TIK
/ perubahan mental
k. Pemeriksaan Toksikologi
Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan
kesadaran
l. Kadar antikonvulsan darah
Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif
untuk mengatasi kejang
8. Penatalaksanaan
a. Pedoman Resusitasi dan Penilaian awal
1) Menilai jalan nafas
Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu,
pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang
kolar servikal, pasang gudel bila dapat ditolerir. Jika cedera orofasial
mengganggu jalan nafas, maka pasien harus diintubasi.
2) Menilai Pernafasan
Tentukan apakah pasien bernafas spontas atau tidak. Jika tidak, beri
oksigen melalui masker oksigen. Jika pasien bernafas spontan, selidiki
dan atasi cedera dada berat seperti penumotorak, pneumotoraks tensif.
3) Menilai sirkulasi
Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan semua
perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus
adanya cedera intra abdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi
denyut jantung dan tekanan darah, pasang alat pemantau atau EKG.
Pasang jalur intravena yang besar, ambil darah vena untuk
pemeriksaan darah perifer lengkap ureum, elektrolit, glukosa dan
AGD, serta berikan cairan koloid.
4) Obati Kejang
Kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati.
Mula-mula berikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan
dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. Bila tidak berhasil
dapat diberikan penitoin 15 mg/kg BB diberikan intravena perlahan-
lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit.
5) Menilai tingkat keparahan
a) Cedera kepala ringan (kelompok resiko rendah)
GCS 13-15 (sadar penuh, atentif, dan orientif); tidak ada
kehilangan kesadaran; tidak ada intoksikasi alcohol atau obat
terlarang; pasien tidak mengeluh nyeri kepala dan pusing; pasien
tidak menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala.
b) Cedara kepala sedang (kelompok resiko sedang)
GCS 9-12 (konfusi, letargi, stupor); konkusi amnesia pasca trauma;
muntah; tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata
rabun, hemotimpanum, otorea, atau rinorea cairan serebrospinal).
c) Cedera kepala berat (kelompok resiko berat)
GCS 3-8 (koma), penurunan derajat kesadaran secara progresif;
tanda neurologist fokal; cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur
depresi kranium.
b. Pedoman penatalaksanaan
1) Pada semua pasien dengan cedera kepala dan / atau leher, lakukan foto
tulang belakang servikal (proyeksi antero posteriol, lateral, dan
adontoid), kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa
seluruh tulang servikal C1-C7 normal.
2) Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat, lakukan
prosedur berikut :
a) Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0,9%)
atau larutan Ringer Laktat : cairan isotonis lebih efektif mengganti
volume intravaskuler daripada cairan hipotonis, dan cairan ini
tidak menanbah edema serebri.
b) Lakukan pemeriksaan : hematokrit, periksa darah perifer lengkap,
trombosit, kimia darah, glukosa, ureum, dan kreatinin, masa
protrombin atau masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi
dan kadar alcohol bila perlu.
c) Lakukan CT Scan dengan jendela tulang : foto rontgen kepala tidak
diperlukan jika CT Scan dilakukan, karena CT scan ini lebih
sensitif untuk mendeteksi fraktur. Pasien dengan cedera ringan ,
sedang atau berat, harus dievaluasi adanya :
(a). Hematoma Epidural,
(b). Darah dalam subarachnoid dan intraventrikal
(c). Kontusio dan perdarahan jaringan
(d). Obliterasi sisterna perimesensefalik
(e). Fraktur kranium, cairan dalam sinus dan pneumosefalus.
3) Pada pasien yang koma (skor GCS < 8) atau pasien dengan tanda-
tanda herniasi, lakukan tindakan berikut ini :
a) Elevasi kepala 30
0

b) Hiperventilasi
c) Berikan manitol 20% 1 gram / kg intravena dalam 20-30 menit.
Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kamudian yaitu sebesar
dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama
d) Pasang kateter foley
e) Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematom
epidural besar, hematom subdural, cedera kepala terbuka, dan
fraktur impresi > 1 diploe)
4) Penatalaksanaan khusus
a) Cedera kepala ringan : Pasien dengan cedera kepala ringan ini
umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan
pemeriksaan CT scan bila memenuhi kriteria berikut :
(1). Hasil pemeriksaan neurologist (terutama status mini mental
dan gaya berjalan) dalam batas normal
(2). Foto servikal jelas normal
(3). Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati
pasien selama 24 jam pertama, dengan instruksi untuk segera
kembali ke bagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan.
Sedangkan criteria perawatan di rumah sakit adalah :
(1). Adanya darah intrakrnial atau fraktur atau fraktur yang tampak
pada CT Scan
(2). Konfusi, agitasi, atau kesadaran menurun
(3). Adanya tanda atau gejala neurologist fokal
(4). Intoksikasi obat atau alcohol
(5). Adanya penyakit medis komorbid yang nyata
(6). Tidak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati
pasien di rumah
b) Cedera kepala sedang : pasien yang menderita konkusi otak
(komosio otak), dengan skala koma Glasgow 15 (sadar penuh,
orientasi baik dan mengikuti perintah) dan CT Scan normal, tidak
perlu dirawat. Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi di
rumah, meskipun terdapat nyeri kepala, mual, muntah, pusing, atau
amnesia. Resiko timbulnya lesi intracranial lanjut yang bermakna
pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal.
c) Cedera kepala berat : penatalaksanaan cedera kepala berat
seyogyanya dilakukan di unit rawat intensif. Hal yang harus
diperhatikan pada pasien dengan cedera kepala berat adalah :
(1).Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi
(2).Monitor tekanan darah : karena autoregulasi sering terganggu
pada cedera kepala akut, maka tekanan arteri rata-rata harus
dipertahankan untuk menghindari hipotensi (<70 mmHg) dan
hipertensi (>130 mmHg). Hipertensi dapat menyebabkan
iskemia otak sedangkan hipertensi dapat mengeksaserbasi
serebri.
(3).Pemasangan alat monitor tekanan intracranial pada pasien
dengan skor GCS <8, bila memungkinkan
(4).Penatalaksanaan cairan : hanya larutan isotonis (salin normal
atau ringer laktat) yang diberikan kekpada pasien dengan cedera
kepala karena air bebas tambahan dalam salin 0,45% atau
dekstrose 5% harus diberikan sesegera mungkin.
(5).Nutrisi : cedera kepala berat menimbulkan respon
hipermetabolik dan katabolic, dengan keperluan 50-100% lebih
tinggi dari normal. Pemberian makanan enteral melalui pipa
nasogatrik harus diberikan sesegera mungkin
(6).Temperatur badan : demam dapat mengakserbasi cedera otak.
(7).Anti kejang : fenitoin 15-20 mg/kgBB bolus intravena,
kemudia 300 mg/hari intravena.
(8).Steroid : tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien
dengan cedera kepala dan dapat meningkatkan resiko infeksi,
hiperglikemi dan komplikasi lain.
(9).Antibiotik : penggunaan antibiotic rutin untuk profilaksis pada
pasien dengan cedera kepala terbuka masih controversial.
Golongan penisilin dapat mengurangi resiko meningitis.
9. Komplikasi
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematom
intracranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak. (Brunner &
Suddarth, 2002 : hal. 2215)
a. Edema serebral dimana terjadi peningkatan tekanan intrakranial karena
ketidaknmampuan tengkorak utuh untuk membesar meskipun
peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan dari trauma.
b. Herniasi otak adalah perubahan posisi ke bawah atau lateral otak melalui
atau terhadap struktur kaku yang terjadi menimbulkan iskemia, infark,
kerusakan otak ireversibel, dan kematian.
c. Defisit neurologik dn psikologik
d. Infeksi sistemik (pneumoni, infeksi saluran kemih, septicemia)
e. Infeksi bedah neuron (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis,
abses otak)
f. Osifikasi heterotopik (nyeri tulang pada sendi-sendi yang penunjang berat
badan)
Menurut Arief Mansjoer (2000), komplikasi dari cedera kepala berat,
yaitu:
a. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya
leptomeningen dan terjadi pada 2-6 % pasien dengan cedera kepala
tertutup.
b. Fistel karotis kavernosus ditandai dengan trias gejala: eksolftalmus,
kemosis, dan bruit orbita, dapat segera timbul atau beberapa hari setelah
cedera.
c. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada
tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik.
d. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam), dini(minggu
pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).
B. Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival klien dan aspek-
aspek pemeliharaan, rehabilitatif, dan preventif perawatan kesehatan (Merilynn
E. Doenges, 2000 : hal. 6).
Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan
keperawatan yang komprehensif. Dengan demikian pola asuhan keperawatan
yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang
diambil adalah merupakan respons klien, baik respon biopsikososial maupun
spiritual, kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan untuk
menuntun tindakan perawatan. Dan untuk menilai keadaan klien, diperlukan
suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan klien.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan pengumpulan data yang sistematis untuk
menentukan status kesehatan pasien dan untuk mengidentifikasi semua
masalah kesehatan yang actual atau potensial. (Brunner & Suddarth, 2002 :
hal. 32)
Adapun pengkajian pada klien dengan trauma kepala (Marlyn E.
Doenges. 2000 : hal. 270) adalah :
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan
Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegi, ataksia
cara berjalan tidak tegap, masalah dalam keseimbangan,
cedera (trauma ortopedi), kehilangan tonus otot, otot aspastik
b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan
frekuensi jantung (bradikardi, tachycardi, disrhitmia).
c. Integritas Ego
Gejala : perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi
dan impulsive
d. Eliminasi
Gejala : incontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan
fungsi
e. Makanan / Cairan
Gejala : mual, muntah, dan mengalami, perubahan selera
Tanda : muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur
keluar, disfagia)
f. Neuro Sensori
Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,
vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, tingling,
baal pada eksremitas
Tanda : perubahan kesadaran bias sampai koma, perubahan status mental
(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan
masalah, pengaruh emosi / tingkah laku dan memori),
perubahan pupil, deviasi pada mata, ketidakmampuan
mengikuti, kehilangan pengindraan, penciuman dan
pendengaran, wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak
seimbang, refleks tendon dalam tidak ada atau lemah,
apraksia, hemiparese, quadraplegi, postur (dekortikasi,
deserebrasi), kejang, sangat sensitive terhadap sentuhan dan
gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam
menentukan posisi.
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya
Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih..
f. Pernapasan
Tanda : perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi),
nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif.
g. Keamanan
Gejala : trauma baru / trauma karena kecelakaan
Tanda : fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan, kulit ; laserasi, abrasi,
perubahan warna, seperti racoon eyes, tanda battle di sekitar
telinga, adanya aliran (drainase) dari telinga / hidung,
gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralise, demam, gangguan
dalam regulasi suhu tubuh
h. Interaksi Sosial
Tanda : afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-
ulang, disartria, anomia.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan
mengatasi kebutuhan spesifik klien serta respons terhadap masalah aktual
dan resiko tinggi (Marilynn E. Doenges. 2000 : hal. 8)
Adapun Diagnosa Keperawatan yang dapat ditemukan pada pasien
dengan cedera kepala (Merilynn E. Doenges, 2000 : hal 273.)
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian
aliran darah oleh SOL (hemoragi, hematome) ; edema serebral (respons
local atau umum pada cedera, perubahan metabolic, takar lajak obat /
alcohol) ; penurunan TD sistemik / hipoksia (hipovolemia, distrimia
jantung).
b. Resiko tinggi terhadap pola nafas tak efektif berhubungan dengan
kerusakan neurovaskuler (cedera pasa pusat pernafasan otak), kerusakan
persepsi atau kognitif, obstruksi trakeobronkial
c. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi
sensori, transmisi dan / atau integrasi (tauma atau deficit neurologist)
d. Perubahan proses fikir berhubungan dengan perubahan fisiologis ; konflik
psikologis
e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau
kognitif, penurunan kekuatan / tahanan, terapi pembatasan / kewaspadaan
keamanan, missal tirah baring, imobilisasi.
f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit
rusak, prosedur invasive, penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh,
kekurangan nutrisi, respons inflamasi tertekan (penggunaan steroid),
perubahan integritas system tertutup (kebocoran CSS)
g. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrient
(penurunan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk
mengunyah, menelan, status hipermetabolik
h. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis
situasuional, ketidakpastian tentang hasil / harapan
i. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi /
sumber-sumber, kurang mengingat / keterbatasan kognitif.
3. Perencanaan
a. Diagnosa Keperawatan Pertama : Perubahan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (hemoragi,
hematome) ; edema serebral (respons local atau umum pada cedera,
perubahan metabolic, takar lajak obat / alcohol) ; penurunan TD sistemik
/ hipoksia (hipovolemia, distrimia jantung).
1) Tujuan : perfusi jaringan serebral adekuat
2) Kriteria Hasil : tanda-tanda vital dalam batas normal ( TD, nadi, RR,
dan suhu tubuh), pupil isokor, klien tidak gelisah, GCS
15, tidak ada tanda peningkatan TIK
3) Intevensi :
a) Kaji status status neurologis yang berhubungan dengan tanda-tanda
TIK; terutama GCS.
Rasional: mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran
dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan
lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.
b) Monitor tanda-tanda vital setiap jam sampai keadaan klien stabil.
Rasional: normalnya autoregulasi mempertahankan aliran darah
otak yang konstan pada sat ada fluktuasi tekanan darah sistemik.
c) Naikkan kepala dengan sudut 15
o
-45
o
tanpa bantal dan posisi netral.
Rasional: meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga
akan mengurangi kongesti dan edema.
d) Monitor asupan setiap delapan jam sekali.
Rasional: pembatasan cairan mungkin diperlukan untuk
menurunkan edema serebral.
e) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan anti
edema seperti manitol, gliserol dan lasix.
Rasional: dapat digunakan pada fase akut untuk menurunkan air
dari sel otak, menurunkan edema otak dan TIK.
f) Berikan oksigen sesuai program terapy.
Rasional: menurunkan hipoksemia yang dapat meningkatkan
vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK.
b. Diagnosa Keperawatan kedua : Resiko tinggi terhadap pola nafas tak
efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pasa pusat
pernafasan otak), kerusakan persepsi atau kognitif, obstruksi
trakeobronkial
1) Tujuan : pola nafas efektif.
2) Kriteria hasil : pola napas dalam batas normal frekuensi 16 20
x/menit dan iramanya teratur, tidak ada stridor, ronchi
dan wheezing, gerakan dada simetris tidak ada retraksi,
nilai AGD normal, pH 7,35 - 7,45, PaO
2
80 - 100
mmHg, PaCO
2
35 - 45 mmHg.
3) Intervensi:
a) Kaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama dan bunyi napas.
Rasional: perubahan dapat menandakan awitan komplikasi
pulmonal atau menandakan luasnya keterlibatan otak.
b) Atur posisi klien dengan posisi semi fowler (15
o
45
o
).
Rasional: untuk memudahkan ekspansi paru dan menurunkan
adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas.
c) Lakukan penghisapan lendir dengan hati-hati selama 10-15 detik.
Catat sifat, warna dan bau sekret. Lakukan bila tidak ada retak
pada tulang basal dan robekan dural.
Rasional: Penghisapan biasanya dibutuhkan jika klien koma atau
dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat memberikan jalan
napasnya sendiri.
d) Anjurkan klien latihan napas dalam apabila sudah sadar.
Rasional: Mencegah / menurunkan atelektasis
e) Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.
Rasional: untuk mencegah terjadinya komplikasi
c. Diagnosa keperawatan ketiga : Perubahan persepsi sensori berhubungan
dengan perubahan persepsi sensori, transmisi dan / atau integrasi (tauma
atau deficit neurologist)
1) Tujuan : mengembalikan persepsi sensoris/normal dan komplikasi
dapat dicegah atau seminimal mungkin tidak terjadi.
2) Kriteria hasil : tingkat kesadaran normal, fungsi alat-alat indra baik,
klien kooperatif kembali dan dapat berorientasi
terhadap orang, tempat dan waktu.
3) Intervensi:
a) Kaji respon sensoris terhadap raba/sentuhan, panas atau dingin,
tajam dan tumpul dan catat perubahan-perubahan yang terjadi.
Rasional: informasi penting untuk keamanan klien
b) Kaji persepsi klien, beri umpan balik dan koreksi kemampuan klien
berorientasi terhadap orang, tempat dan waktu.
Rasional: membantu klien untuk memisahkan pada realitas dari
perubahan persepsi.
c) Berikan stimulus yang berarti saat penurunan kesadaran sampai
kembalinya fungsi persepsi yang maksimal.
Rasional: pilihan masukan sensorik secara cermat bermanfaat
untuk menstimulasi klien koma dengan baik selama melatih
kembali fungsi kognitifnya.
d) Berbicaralah dengan klien tenang, lembut dan menggunakan
kalimat yang sederhana.
Rasional: menurunkan frustasi yang berhubungan dengan
perubahan kemampuan / pola respons yang memanjang.
e) Berikan pengamanan klien dengan pengamanan sisi tempat tidur,
bantu latihan jalan dan lindungi dari cedera.
Rasional: agitasi, gangguan pengambilan keputusan, gangguan
keseimbangan dan penurunan sensorik meningkatkan resiko
terjadinya trauma pada klien.
f) Kaji kemampuan berfikir dengan menanyakan nama dan orientasi
terhadap lingkungan sekitar.
Rasional: fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih
dulu oleh adanya gangguan sirkulasi, oksigenasi.
g) Kaji perhatian dan cara klien mengalihkan perhatiannya dan catat
tingkat cemas.
Rasional: respons individu mungkin berubah-ubah namun
umumnya seperti emosi yang labil, frustasi, apatis dan muncul
tingkah laku impulsif selama proses penyembuhan dari trauma
kepala.
h) Berikan penjelasan pada keluarga/klien tentang perubahan berfikir
klien dan rencana keperawatan.
Rasional: membantu klien untuk memisahkan pada realitas dari
perubahan persepsi.
i) Ajarkan tehnik relaksasi, jangan berikan tantangan berfikir keras
dan beri aktivitas sesuai kemampuan.
Rasional: menurunkan frustasi yang berhubungan dengan
perubahan kemampuan pola respon yang menunjang
d. Diagnosa keperawatan keempat : Perubahan proses fikir berhubungan
dengan perubahan fisiologis ; konflik psikologis
1) Tujuan : tidak terjadi perubahan proses fakir
2) Kriteria hasil : melakukan kembali orientasi mental dan realitas
adanya, mengenali perubahan berfikir / perilaku,
berpartisipasi dalam aturan terapeutik / penyerapan
kognitif
3) Intervensi :
a) Kaji tingkat perhatian, kebingungan, dan catat tingkat ancietas
pasien
Rasional : untuk berkonsentrasi mungkin memendek secara tajam
yang menyebabkan dan merupakan potensi terhadap terjadinya
ansietas yang mempengaruhi proses berfikir
b) Pastikan orang-orang terdekat untuk membandingkan kepribadian /
tingkah laku pasien sebelum mengalami trauma dengan respon
pasien sekarang
Rasional : masa pemulihan cedera kepala meliputi fase agitasi,
respons marah, dan berbicara / proses fikir yang kacau
c) Usahakan untuk menghadirkan realitas secara konsisten dan jelas,
hindari pikiran-pikiran yang tidak masuk akal
Rasional : orientaasi realitas yang terstruktur dapat menurunkan
reaksi perlawanan pasien sendiri
d) Tingkatkan sosialisasi dalam batas-batas yang wajar
Rasional : pengutan terhadap tingkah laku yang positif, mungkin
bermanfaat dalam proses belajar struktur internal.
e) Hindari meninggalkan pasien sendirian ketika mengalami agitasi,
gelisah, atau berontak
Rasional : amsietas dapat mengakibatkan kehilangan control dan
meningkatkan kepanikan. Dukungan dapat memberikan
ketenangan yang menurunkan ansietas dan resiko terjadinya
trauma
e. Diagnosa Keperawatan kelima : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan
dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan / tahanan,
terapi pembatasan / kewaspadaan keamanan, misal tirah baring,
imobilisasi.
1) Tujuan : mampu melakukan aktivitas fisik, tidak terjadi komplikasi
dekubitus dan kontraksi sendi.
2) Kriteria hasil : klien mampu dan pulih kembali setelah pasca akut dan
gerak, mampu melakukan aktivitas ringan pada tahap
rehabilitasi sesuai dengan kemampuan.
3) Intervensi:
a) Kaji kemampuan mobilisasi.
Rasional: dapat mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien.
b) Kaji derajat ketergantungan klien dengan menggunakan skala
ketergantungan.
Rasional : Untuk mengetahui derajat ketergantungan klien :
(0) : Klien mandiri
(1) : Klien memerlukan bantuan minimal
(2) : Klien memerlukan bantuan sedang, pengawasan dan
pengarahan
(3) : Memerlukan bantuan terus menerus dan memerlukan alat
Bantu
(4) : Memerlukan bantuan total
c) Atur posisi klien dan ubahlah secara teratur tiap dua jam sekali bila
tidak ada kejang.
Rasional: perubahan posisi secara teratur dapat meningkatkan dan
mencegah adanya penekanan pada organ yang menonjol.
d) Bantu klien dalam gerakan-gerakan kecil secara pasif apabila
kesadaran menurun dan secara aktif bila klien kooperatif.
Rasional: mempertahankan fungsi sendi dan mencegah penurunan
tonus otak.
e) Observasi/kaji kemampuan gerakan motorik, keseimbangan,
koordinasi gerakan dan tonus otot.
Rasional: mengidentifikasi kekuatan / kelemahan dan dapat
memberikan informasi mengenai pemulihan.
f) Lakukan massage, perawatan kulit dan jaga kebersihan alat tenun.
Rasional: meningkatkan sirkulasi intensitas kulit dan integritas
kulit.
g) Berikan motivasi dan latihan pada klien dalam memenuhi
kebutuhan sesuai kebutuhan.
Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah kontraktur.
h) Pantau pola pola eliminasi dan bantu untuk dapat berdefekasi
secara teratur
Rasional : Defekasi adalah kebutuhan poko dan untuk mencegah
komplikasi
i) Lakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain (fisioterapy).
Rasional: program yang khusus dapat dikembangkan untuk
menemukan kebutuhan yang berarti / menjaga kekurangan tersebut
dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan.
f. Diagnosa Keperawatan keenam : Resiko tinggi terhadap infeksi
berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasive,
penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh, kekurangan nutrisi, respons
inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas system
tertutup (kebocoran CSS)
1) Tujuan : tidak terjadi infeksi
2) Kriteria hasil : tidak terdapatnya tanda-tanda infeksi seperti rubor,
dolor, calor, tumor,pus di daerah kulit yang rusak
3) Intervensi:
a) Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
perawatan secara septik dan aseptik.
Rasional: cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi
nasokomial.
b) Monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran.
Rasional: dapat mengidentifikasikan perkembangan sepsis yang
selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera
c) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah invasive,
dan tanda-tanda inflamasi / infeksi
Rasional :Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk
melakukan pencegahan
d) Berikan perawatan perineal (cateter), infuse, pertahankan integritas
Rasional : menurunkan kemungkinan terjadinya pertumbuhan
bakteri atau infeksi yang merambah naik
e) Lakukan perawatan luka dang anti balutan sesuai indikasi
Rasional : sejumlah drainase serosa menuntut penggantian dengan
sering untuk menurunkan iritasi kulit dan potensial infeksi
f) Pantau suhu tubuh secara teratur
Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengindikasikan tanda tanda
infeksi dan perlu tindakan segera
g) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotik.
Rasional: terapi profitaktik dapat digunakan pada klien yang
mengalami trauma untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi
nasokomial.
g. Diagnosa keperawatan ketujuh : Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan
kemampuan untuk mencerna nutrient (penurunan tingkat kesadaran),
kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status
hipermetabolik
1) Tujuan : kekurangan nutrisi tidak terjadi.
2) Kreteria hasil : BB klien normal, tanda-tanda malnutrisi tidak ada, Hb
tidak kurang dari 10 gr%.
3) Intervensi:
a) Kaji kemampuan mengunyah, menelan, reflek batuk dan
pengeluaran sekret.
Rasional: kelemahan otot dan refleks yang hipoaktif/ hiperaktif
dapat mengidentifikasikan kebutuhan akan metode makan
alternatif.
b) Auskultasi bising usus dan catat bila terjadi penurunan bising usus.
Rasional: kelemahan otot dan hilangnya peristaltik usus
merupakan tanda bahwa fungsi defekasi hilang yang kemudian
berhubungan dengan kehilangan persyarafan parasimpatik usus
besar dengan tiba-tiba.
c) Timbang berat badan.
Rasional: mengkaji keefektifan aturan diet.
d) Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering baik melalui NGT
maupun oral.
Rasional: dapat diberikan jika klien tidak mampu untuk menelan.
e) Tinggikan kepala klien ketika makan dan buat posisi miring dan
netral setelah makan.
Rasional: latihan sedang membantu dalam mempertahankan tonus
otot / berat badan dan melawan depresi.
f) Lakukan kolaborasi dengan tim kesehatan untuk pemeriksaan HB,
Albumin, protein total dan globulin.
Rasional: pengobatan masalah dasar tidak terjadi tanpa perbaikan
status nutrisi.
h. Diagnosa keperawatan kedelapan : Perubahan proses keluarga
berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketidakpastian
tentang hasil / harapan
1) Tujuan : tidak terjadi perubahan proses keluarga
2) Kriteria Hasil : mulai mengekspresikan perasaan dengan bebas dan
tepat, mendorong orang yang sakit untuk menuju
kearah kemandirian,
3) Intervensi
a) Catat bagian-bagian dari unit keluarga, keberadaan / keterlibatan
sistem pendukung
Rasional : menentukan adanya sumber keluarga dan
mengidentifikasi hal-hal yang diperlukan
b) Anjurkan keluarga untuk mengungkapkan hal-hal yang menjadi
perhatiannya tentang keseriusan kondisi kesehatan
Rasional : Pengungkapan tentang rasa takut secara terbuka dapat
menurunkan ansietas dan meningkatkan koping terhadap realitas
c) Evaluasi harapan keluarga / tujuan keluarga
Rasioanl : keluarga mungkin percaya bahwa pasien akan sembuh
dan hidup, rehabilitasi akan sangat dibutuhkan untuk
pengobatannya. Walaupun informasinya akurat, harapan dapat
tidak terwujud.
d) Kaji kekuatan yang dimiliki, seperti apakah usaha pengambilan
keputusan bermanfaat atau malah tidak ada gunanya
Rasional : mungkin memerlukan bantuan untuk memfokuskan
kekuatan agar menjadi efektif / meningkatkan koping.
e) Tentukan dan anjurkan penggunaan cara-cara koping tingkah laku
yang cukup berhasil sebelumnya dilakukan
Rasional : berfokus pada kekuatas dan pengutan kemampuan
khusus untuk menghadapi krisis saat sekarang ini.
i. Diagnosa Keperawatan kesembilan : Kurang pengetahuan mengenai
kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang
pemajanan, tidak mengenal informasi / sumber-sumber, kurang
mengingat / keterbatasan kognitif.
1) Tujuan : pengetahuan klien dan keluarga meningkat.
2) Kriteria hasil : klien dan keluarga berpartisipasi dalam proses belajar,
mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan
pengobatan dan potensial komplikasi.
3) Intervensi:
a) Evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk belajar dari klien juga
keluarganya.
Rasional: memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang
didasarkan atas kebutuhan klien secara individual.
b) Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan proses
trauma dan pengaruh sesudahnya.
Rasional: membantu dalam menciptakan harapan yang realistis dan
meningkatkan pemahaman pada keadaan saat ini dan
kebutuhannya.
c) Berikan kembali penguatan terhadap pengobatan yang diberikan
sekarang.
Rasional: aktivitas, pembatasan, pengobatan/ kebutuhan terapi
yang diberikan atas dasar pendekatan antar disiplin evaluasi amat
penting untuk perkembangan pemulihan.
d) Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
Rasional: berbagai tingkat bantuan mungkin perlu direncanakan
yang didasarkan atas kebutuhan yang individual.
e) Rujuk / tegaskan kembali pentingnya melakukan evaluasi dengan
tim rehabilitasi.
Rasional: kerja keras akhirnya menghasilkan defisit neurologis dan
kemampuan klien untuk memulai gaya hidup baru/ produktif.
4. Pelaksanaan
Tindakan keperawatan (implementasi) adalah diskripsi untuk perilaku
yang diharapkan dari klien atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat
sesuai dengan apa yang direncanakan (Merilynn E. Doenges, 2000).
Implementasi pada klien Cedera Kepala sedang meliputi pencapaian perfusi
jaringan serebral adekuat, status nutrisi adekuat, pencegahan cedera,
penigkatan fungsi kognitif, koping keluarga efektif, peningkatan
pengetahuan tentang proses rehabilitasi dan pencegahan komplikasi
(Merilynn E. Doenges, 2000).
5. Evaluasi
Evaluasi adalah hasil yang didapatkan dengan menyebutkan item-item
atau perilaku yang diamati dan dipantau, untuk menentukan pencapaian hasil
dalam jangka waktu yang telah ditentukan (Merilynn E. doenges, 2000).
Evaluasi bertujuan untuk menilai hasil akhir dari seluruh intervensi
keperawatan yang telah dilakukan, dengan cara yang berkesinambungan
dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya, dituliskan dalam
catatan perkembangan yang berfungsi untuk mendokumentasian keadaan
klien, baik berupa keberhasilan maupun ketidakberhasilan berdasarkan
masalah yang ada.
Evaluasi ini dapat bersifat formatif yaitu evaluasi yang dilakukan secara
terus menerus, untuk menilai hasil tindakan yang dilakukan, yang juga
disebut tujuan jangka pendek. Dan dapat pula bersifat sumatif yaitu evaluasi
yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan, yang
disebut dengan mengevaluasi pencapaian tujuan jangka panjang
Hasil yang diharapkan dari tindakan keperawatan yang dilakukan pada
klien dengan cedera kepala sedang adalah tidak ada tanda-tanda peningkatan
intra kranial seperti tekanan darah meningkat, denyut nadi lambat,
pernapasan dalam dan lambat, pupil melebar, reflek terhadap cahaya negatif,
kesadaran memburuk.
Yang diharapkan adalah pasien mampu dan pulih setelah pasca akut
dalam mempertahankan fungsi gerak, tidak terjadi dekubitus, mampu
melaksanakan aktivitas sedang, tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti
rubor, dolor, kalor, tumor. Klien tampak tenang dan nyeri hilang, klien dapat
beristirahat dengan tenang.