Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :


Nama : ______________________
Tempat tanggal lahir : ______________________
Jabatan : ______________________
Tempat tugas : ______________________
Alamat Madrasah : ______________________
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat sekarang saya tidak sedang dan
menjadi CPNSPNS pada !nstansi manapun dan wilayah manapun" Apabila pernyataan
saya ini tidak sesuai dengan sebenarnya maka saya siap mengembalikan dana Tunjangan
Pr#$esi tersebut dan akibat hukum dari pernyataan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab
saya"
%emikian surat pernyataan ini saya buat dalam k#ndisi sadar tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun"
Mengetahui
&epala ''''''''''''''''
____________________
J#mbang, () September (*++
Yang membuat pernyataan
Materai )"***
______________________

Anda mungkin juga menyukai