KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG

JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRONIKA
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420

http://www.poltek-malang.ac.id

CATATAN KONSULTASI PRA-JUDUL LA

F-01

PANITIA UJIAN LAPORAN AKHIR

Yang bertanda tangan diformulir ini menyatakan bahwa mahasiswa berikut :
Nama Mahasiswa

NIM

1. Yayang Arif Apriyanto

1131110044

2. Gery Tantra Aditya

1131110089

Telah melakukan konsultasi LA dengan judul :

dan telah mendapatkan saran-saran penyusunan proposal LA seperti dalam tabel berikut ini :
No

Tanggal

Catatan konsultasi

Nama dan tanda tangan

Dosen

Ketentuan:
1. Catatan konsultasi minimal ditanda tangani oleh dua orang dosen.
2.

Catatan konsultasi yang sudah memenuhi ketentuan nomor 1 menjadi syarat pendaftaran Ujian LA.

FRM.REC.01.32.01

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRONIKA
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420

http://www.poltek-malang.ac.id

LEMBAR PENILAIAAN
PANI T I A

UJI AN

L APO RAN

AKH I R

F-02

NOMOR LA :
JUDUL LA :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Pembuat Proposal LA :
NAMA MAHASISWA

NIM

TANDA TANGAN

1. ...............................................

....

2. ....................................................

..

Telah diperiksa dan diuji oleh tim seleksi :

NAMA DOSEN

NIP

HASIL

TANDA
TANGAN

1. Diterima
..

2. Diterima dengan Revisi

..

3. Ditolak *)
Catatan :
Alasan : Diterima dengan syarat revisi / ditolak !
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Jika halaman kurang, gunakan halaman dibaliknya
*) Lingkari hasil penilaian yang dikehendaki !!

FRM.REC.01.32.01

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRONIKA
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420

http://www.poltek-malang.ac.id

BERITA ACARA
SELEKSI LAPORAN AKHIR

F-03

Pada hari ini, .............................. tanggal ................ bulan ...................tahun. , jam : ...........WIB
telah dilaksanakan seleksi proposal Laporan Akhir (LA) tahun ., PS. Teknik Elektronika, Jur.
Teknik Elektro Politeknik Negeri Malang.
NO

Nama Mahasiswa

1.

Tanda Tangan
1.

2.

2.
Nomor LA

: LA-2012/2013- ../ ..

Judul LA

: ............................................................................................................................
............................................................................................................................

DOSEN PENGUJI SELKSI PROPOSAL LA

NO

NAMA

NIP

TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
Catatan khusus saat pelaksanaan ujian :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
STATUS:

DITERIMA TANPA REVISI *)

DITERIMA DENGAN REVISI *)
DITOLAK *)

FRM.REC.01.32.01

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRONIKA
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420

http://www.poltek-malang.ac.id

DAFTAR PERALATAN & KELENGKAPANNYA (yang dikumpulkan)

F-04

Judul Laporan Akhir :

No

Nama Peralatan /
Komponen

Spesifikasi

Keterangan :
Kolom kondisi diisi oleh koordinator tim seleksi judul

FRM.REC.01.32.01

Jumlah

Kondisi

Keterangan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRONIKA
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420

http://www.poltek-malang.ac.id

FORM KESEDIAAN
MENJADI PEMBIMBING LAPORAN AKHIR
PANITIA UJIAN LAPORAN AKHIR

F-05

Dengan ini saya bersedia membimbing pelaksanaan pembuatan Laporan Akhir tahun : 2012/2013
dari mahasiswa :
N

NAMA

NIM

O
1
2
Dengan judul Laporan Akhir :

Malang, ..
Hormat saya,
Mengetahui
Ketua Pelaksana LA 2013/2014

Denda Dewatama, ST., MT

Nip. 19781227 200501 1 001

Catatan :
Penentuan posisi Pembimbing I/II dilakukan oleh panitia.

FRM.REC.01.32.01

(..)
Nip .

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRONIKA
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420

http://www.poltek-malang.ac.id

BUKTI KEMAJUAN LAPORAN AKHIR (LA)

PANITIA UJIAN LAPORAN AKHIR

F-06

1. Identitas LA,
a. No. LA : ../..
b. Judul LA :

2. Kegiatan LA Periode
: .Tahun ................................
3. Tanggal Pelaksanaan LA
: .................... s/d ....................
4. Kegiatan Yang Dilakukan meliputi :
Gambar Kegiatan (bila ada)

Keterangan kegiatan

Tanggal Kegiatan

Malang,.......................................
Menyetujui,
Pembimbing - 1

Pembimbing - 2

(..........................)
NIP......................

(..........................)
NIP.................

Catatan :
*) Setiap mahasiswa wajib membuat bukti kemajuan LA
Bila halaman kurang, Form ini dapat digandakan.

FRM.REC.01.32.01

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRONIKA
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420

http://www.poltek-malang.ac.id

PERSETUJUAN MENGIKUTI UJIAN LAPORAN AKHIR

PANITIA UJIAN LAPORAN AKHIR

F-07

Yang bertanda tangan dibawah ini Dosen pembimbing menyetujui bahwa mahasiswa berikut:
NO

Nama Mahasiswa

NIM

Tanda tangan

1.

1.

2.

2.
Nomor LA
Judul LA

Pembimbing 1
Pembimbing 2

: .................
: ............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
: ...............................................................
: ...............................................................

Dapat mengikuti Ujian Laporan Akhir pada tahap : I, II, III, khusus *)

Malang, ........., ......................... /2013

Menyetujui,

Pembimbing-1

(.............................................)
NIP..........................................

Catatan :
*) Lingkari prihal yang dimaksud

FRM.REC.01.32.01

Pembimbing-2

(...........................................)
NIP...........................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRONIKA
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420

http://www.poltek-malang.ac.id

NILAI PEMBIMBING (pak totok)

F-08

PANITIA UJIAN LAPORAN AKHIR

NO. LA
JUDUL LA

: .
: ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
UNSUR PENILAIAN

Ujian Tahap : I / II / III /Khusus *)

NO

UNSUR

Estetika Tampilan Alat

Kinerja alat ( karakteristik,

akurasi, realibility,
repeatability )
Proses Pengerjaan Alat dan
Bimbingan
Tata-tulis dan kelengkapan
laporan akhir
Pemahaman Teori Dasar

3
4
5
6

Pemahaman dan Analisis

Sistem Alat

Maju Ujian ke : 1, 2, 3 *)
BOBOT

Nama :
Nim :

NILAI MAHASISWA
Nama :
Nim :

10%
15%
25%
15%
20%
15%

Rata-rata Nilai :

*) lingkari prihal yang dimaksud

Malang, .
Dosen Pembimbing,

(.)
NIP..
Catatan khusus saat pelaksanaan ujian :

....
Catatan :
Nilai Pembimbing yang sudah terisi wajib diserahkan saat mendaftarkan ujian
Penilian dilakukan per item
Isi nilai dengan angka 0-100
Konversi nilai : A=81-100, B+=74-80, B=66-73, C+=61-66, C=51-60, D=40-50, E=0-39
Salah satu nilai dari pembimbing kurang atau sama dengan 50, maka dinyatakan tidak lulus
FRM.REC.01.32.01

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRONIKA
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420

http://www.poltek-malang.ac.id

F-09

NILAI PENGUJI (pak totok)

PANITIA UJIAN LAPORAN AKHIR
NO. LA
JUDUL LA

: .
: ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
UNSUR PENILAIAN

Ujian Tahap : I / II / III /Khusus *)

NO

UNSUR

Estetika Tampilan Alat

Kinerja alat ( karakteristik,

akurasi, realibility,
repeatability )
Tata-tulis dan kelengkapan
laporan akhir
Pemahaman Teori Dasar

3
4
5

Pemahaman dan Analisis

Sistem Alat

Maju Ujian ke : 1, 2, 3 *)
BOBOT

Nama :
Nim :

NILAI MAHASISWA
Nama :
Nim :

10%
10%
10%
35%
35%

Rata-rata Nilai :
*) lingkari prihal yang dimaksud

Malang, .
Dosen Pembimbing,

(.)
NIP..
Catatan khusus saat pelaksanaan ujian :

....
Catatan :
Penilian dilakukan per item
Isi nilai dengan angka 0-100
Konversi nilai : A=81-100, B+=74-80, B=66-73, C+=61-66, C=51-60, D=40-50, E=0-39
Salah satu nilai dari penguji kurang atau sama dengan 50, maka dinyatakan tidak lulus

FRM.REC.01.32.01

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRONIKA
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420

http://www.poltek-malang.ac.id

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN LAPORAN AKHIR

F-10

PANITYA UJIAN LAPORAN AKHIR

Pada hari ini, .............................. tanggal ................ bulan ...................tahun. , jam : ...........WIB
telah dilaksanakan ujian tahap I/II/III/ Khusus, Laporan Akhir (LA) tahun ., PS. Teknik
Elektronika, Jur. Teknik Elektro Politeknik Negeri Malang.
NO
1.
2.

Nama Mahasiswa
1.

Tanda tangan
2.

Nomor LA

: ....

Judul LA

: .................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Pembimbing 1

: ...............................................................

Pembimbing 2

: ...............................................................
Penguji I
Penguji II

Saksi/Pembimbing

Nama
Nip
Tanda tangan

Catatan khusus saat pelaksanaan ujian :

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

FRM.REC.01.32.01

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRONIKA
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420

http://www.poltek-malang.ac.id

F-11

LEMBAR REVISI
PANITIA UJIAN LAPORAN AKHIR
Judul LA
...

Dari mahasiswa ,
No.
1.
2.
No.

NAMA

Diskripsi yang direvisi/diperbaiki

NIM

Tanda tangan Dosen

Penguji/pembimbing

1
2
3
4
5
6
7
Malang, ..
Dosen Penguji-1/2
Penguji Saksi,

()
NIP

()
NIP

Catatan :
Dosen penguji (pemberi revisi) tidak tanda tangan terlebih dahulu sebelum ada perbaikan/revisi

FRM.REC.01.32.01

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRONIKA
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420

http://www.poltek-malang.ac.id

FORM PENYERAHAN ALAT

F-12

PANITIA LAPORAN AKHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Mahasiswa :

NIM:

2. Nama Mahasiswa :

NIM:

Tahun Akademik

Judul Laporan Akhir :

. /

Telah menyerahkan alat Laporan Akhir sebanyak satu set beserta kelengkapannya (sesuai dengan
lampiran form F-04) dan buku petunjuk pengoperasian alat kepada Program Studi Teknik
Elektrronika Jurusan Teknik Elektro.
Malang, ..
Menyetujui :
Penguji 1

Penguji 2

Yang menerima
Petugas Gudang/Lab

FRM.REC.01.32.01

Saksi/Pembimbing

Yang menyerahkan alat

(perwakilan)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRONIKA
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420

http://www.poltek-malang.ac.id

FORM KENDALI
PANITIA UJIAN LAPORAN AKHIR

F-13

A. Syarat pendaftaran Seleksi Judul LA tahun 2013/2014 Tahap I

1. Menyerahkan proposal LA sebanyak 5-exemplar (belum dijilid) ..
2. Menyerahkan lembar Form-01 (F-01)..........................................
3. Menyerahkan lembar Form-02 (F-02) (5-lembar)....................
4. Menyerahkan lembar Form-03 (F-03) ......................................................................
5. Menyerahkan lembar Form-04(F-04)..............................................................................................
6. Menyerahkan lembar Form-12 (F-12)..................................................

B. Kelengkapan berkas usulan Judul Laporan Akhir

1. Menyerahkan proposal LA yang telah direvisi dan dijilid langsung dengan warna kuning kunyit. .
2. Menyerahkan lembar Form-02 (F-02) yang telah disetujui oleh tim seleksi.
3. Menyerahkan lembar Form-05(F-05) yang telah ditandatangani pembimbing (2-lembar).........

C. Syarat pendaftaran Ujian LA 2013/2013 Tahap: I/II/III/..

1. Menyerahkan buku laporan LA sebanyak 3-exemplar yang telah dijilid langsung dengan warna kuning
kunyit..............................................................................................................................................
2. Menyerahkan lembar Form-06 (F-06)..........................................
3. Menyerahkan lembar Form-07 (F-07)..........................................
4. Menyerahkan lembar Form-08 (F-08) (2-lembar, sudah terisi dalam amplop tertutup)..... .
5. Menyerahkan lembar Form-09 (F-09) (2-lembar)...........................................................
6. Menyerahkan lembar Form-10 (F-10)...........................................
7. Menyerahkan lembar Form-11 (F-11) (4-lembar)............................................................
8. Menyerahkan lembar Form-12 (F-12)...........................................

Catatan :
1. Masing-masing form diserahkan 1-lembar kecuali ketentuan yang ada dalam kurung.
2. Diberikan validasi oleh panitia bila syarat kelengkapan terpenuhi.

FRM.REC.01.32.01