BAB I

PENDAHULUAN
Pemfigoid Bulosa (PB) adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai
oleh adanya bula subepidermal pada kulit. Penyakit ini biasanya diderita pada
orang tua dengan erupsi bulosa disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih jarang
melibatkan mukosa, tetapi memiliki angka morbiditas yang tinggi. Namun
presentasinya dapat polimorfik dan dapat terjadi kesalahan diagnosa, terutama
pada tahap awal penyakit atau di varian atipikal, di mana bula biasanya tidak ada.
Dalam kasus ini, penegakan diagnosis PB memerlukan tingkat pemeriksaan yang
tinggi untuk kepentingan pemberian pengobatan awal yang tepat. ntigen target
pada antibodi pasien yang menunjukkan dua komponen dari jungsional adhesi
kompleks!hemidesmosom ditemukan pada kulit dan mukosa.
Pemfigoid Bulosa (PB) ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan
berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan "#
(komponen komplemen ke!#) pada epidermal basement membrane zone, $g%
sirkulasi dan antibody $g% yang terikat pada basement membrane zone.
&ondisi ini disebabkan oleh antibodi dan inflamasi abnormal terakumulasi di
lapisan tertentu pada kulit atau selaput lendir. 'apisan jaringan ini disebut
(membran basal.( ntibodi (imunoglobulin) mengikat protein di membran basal
disebut antigen hemidesmosomal PB dan ini menarik sel!sel peradangan
(kemotaksis). Pasien pemfigoid bulosa biasanya terjadi pada usia )* tahunan
namun dapat terjadi pada anak!anak. Pengobatan sangatlah penting karena
penyakit ini bersifat kronik dan dapat terjadi remisi spontan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Insiden dan Epidemiologi
+ebagian besar pasien dengan Pemfigoid Bulosa berumur lebih dari )* tahun
dengan pun,ak insiden terjadi pada usia sekitar -* tahun. .eskipun
demikian, Pemfigoid Bulosa jarang terjadi pada anak!anak, dan laporan di
sekitar awal tahun /01* (ketika penggunaan immunofluoresensi untuk
diagnosis menjadi lebih luas) adalah tidak akurat karena kemungkinan besar
data tersebut memasukkan anak!anak dengan penanda $g, daripada $g%, di
2ona membran basal. 3idak ada predileksi etnis, ras, atau jenis kelamin yang
memiliki ke,enderungan terkena penyakit Pemfigoid Bulosa. $nsiden
Pemfigoid Bulosa diperkirakan 1 per juta per tahun di Pran,is dan 4erman.
2.2. Etiologi
PB adalah ,ontoh dari penyakit yang dimediasi imun yang dikaitkan dengan
respon humoral dan seluler yang ditandai oleh dua self-antigen5 antigen PB
/-* (PB/-*, PB%6 atau tipe kolagen 78$$) dan antigen PB 6#* (PB6#*
atau PB%/.
9tiologi PB adalah autoimun, tetapi penyebab yang menginduksi produksi
autoantibodi pada Pemfigoid Bulosa masih belum diketahui. +istem imun
tubuh kita menghasilkan antibodi untuk melawan bakteri, virus atau 2at asing
yang berpotensi membahayakan. :ntuk alasan yang tidak jelas, tubuh dapat
menghasilkan antibodi untuk suatu jaringan tertentu dalam tubuh. Dalam
Pemfigoid Bulosa, sistem kekebalan menghasilkan antibodi terhadap
membran basal kulit, lapisan tipis dari serat menghubungkan lapisan luar
kulit (dermis) dan lapisan berikutnya dari kulit (epidermis). ntibodi ini
memi,u aktivitas inflamasi yang menyebabkan kerusakan pada struktur kulit
dan rasa gatal pada kulit.
3idak ada penyebab khusus yang memi,u timbulnya PB, namun beberapa
faktor dikaitkan dengan terjadinya PB. +ebagian ke,il kasus mungkin dipi,u
obat seperti furosemide, sulphasalazine, penicillamine dan captopril. +uatu
studi kasus menyatakan obat anti psikotik dan antagonis aldosterone termasuk
dalam faktor pen,etus Pemfigoid Bulosa. Belum diketahui apakah obat yang
berefek langsung pada sistem imun, seperti kortikosteroid, juga berpengaruh
pada kasus Pemfigoid Bulosa. +inar ultraviolet juga dinyatakan sebagai faktor
yang memi,u PB ataupun memi,u terjadinya eksaserbasi PB. Beberapa faktor
fisik termasuk suhu panas, luka, trauma lokal, dan radioterapi dilaporkan
dapat menginduksi PB pada kulit normal.
2.3. Anatomi Klit
%ambar 6./. natomi kulit
Pembagian kulit se,ara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu
lapisan epidermis, lapisan dermis dan lapisan subkutis. 'apisan epidermis
terdiri atas 5 stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum
spinosum dan stratum basal.
natomi yang terlibat pada penyakit Pemfigoid Bulosa adalah stratum basale.
+tratum basal terdiri atas sel ; sel berbentuk kubus yang tersusun vertikal
pada perbatasan dermo ; epidermal berbaris seperti pagar. 'apisan ini
merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. 'apisan ini terdiri atas dua
jenis sel yaitu sel berbentuk kolumnar dan sel pembentuk melanin. Pada sel
basal dalam membran basalis, terdapat hemidesmosom. <ungsi
hemidesmosom adalah melekatkan sel ; sel basal dengan membrana basalis.
2.!. PAT"#ISI"L"$I
%ambar 6.6 5 .ekanisme pembentukan bula di Pemfigoid Bulosa (PB).
%ambar atas menggambarkan beberapa struktur protein membran basal
epidermis yang berfungsi sebagai autoantigen utama dalam penyakit kulit
autoimun subepidermal bulosa. utoantigens utama pada pasien PB adalah
antigen PB 6#* (PB6#*) dan antigen PB /-*.
utoantibodi PB terakumulasi dalam jaringan dan mengikat antigen pada
membran basal. Pasien dengan PB mengalami respon sel 3 autoreaktif untuk
PB/-* dan PB6#*, dan ini mungkin penting untuk merangsang sel B untuk
menghasilkan autoantibodi patogen.
+etelah pengikatan autoantibodi terhadap antigen target, pembentukan bula
subepidermal terjadi melalui rentetan peristiwa yang melibatkan aktivasi
komplemen, perekrutan sel inflamasi (terutama neutrofil dan eosinofil), dan
pembebasan berbagai kemokin dan protease, seperti metaloproteinase
matriks!0 dan neutrofil elastase.
Pemfigoid Bulosa adalah ,ontoh penyakit autoimun dengan respon imun
seluler dan humoral yang bersatu menyerang antigen pada membran basal.
ntigen PB merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal,
diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian B.= (basal membrane
zone) epitel gepeng berlapis. <ungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel!sel
basal dengan membrane basalis, strukturnya berbeda dengan desmosom.
3erdapat dua jenis antigen Pemfigoid Bulosa yaitu dengan berat molekul
6#*kD disebut PBg/ (Pemfigoid Bulosa ntigen /) atau PB6#* dan /-* kD
dinamakan PBg6 atau PB/-*. PB6#* lebih banyak ditemukan dari pada
PB/-*.
3erbentuknya bula akibat komplemen yang beraktivasi melalui jalur klasik
dan alternatif, yang kemudian akan mengeluarkan en2im yang merusak
jaringan sehingga terjadi pemisahan epidermis dengan dermis.
+tudi ultrastruktural memperlihatkan pembentukan awal bula pada pemfigus
bulosa terjadi dalam lamina lu,ida, di antara membrane basalis dan lamina
densa. 3erbentuknya bula pada tempat tersebut disebabkan hilangnya daya
tarikan filament dan hemidesmosom.
'angkah awal dalam pembentukan bula adalah pengikatan antibodi terhadap
antigen Pemfigoid Bulosa. <iksasi $g% pada membran basal mengaktifkan
jalur klasik komplemen. ktifasi komplemen menyebabkan kemotaksis
leukosit serta degranulasi sel mast. Produk!produk sel mas menyebabkan
kemotaksis dari eosinofil melalui mediator seperti faktor kemotaktik eosinofil
anafilaksis. khirnya, leukosit dan protease sel mast mengakibatkan
pemisahan epidermis kulit. +ebagai ,ontoh, eosinofil, sel inflamasi dominan
di membran basal pada lesi Pemfigoid Bulosa, menghasilkan gelatinase yang
memotong kolagen ekstraselular dari PB%6, yang mungkin berkontribusi
terhadap pembentukan bula.
2.%. DIA$N"SA
A. $A&BA'AN KLINIS
Fase Non Bulosa
.anifestasi kulit PB bisa polimorfik. Dalam fase prodromal penyakit
nonbulosa, tanda dan gejala sering tidak spesifik, dengan rasa gatal ringan
sampai parah atau dalam hubungannya dengan eksema, papul dan atau
urtikaria, ekskoriasi yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan.
%ejala nonspesifik ini bisa ditetapkan sebagai satu!satunya tanda!tanda
penyakit.
Fase Bulosa
3ahap bulosa dari PB ditandai oleh perkembangan vesikel dan bula pada kulit
normal ataupun eritematosa yang tampak bersama!sama dengan urtikaria dan
infiltrat papul dan plak yang kadang!kadang membentuk pola melingkar.
Bula tampak tegang, diameter / ; > ,m, berisi ,airan bening, dan dapat
bertahan selama beberapa hari, meninggalkan area erosi dan berkrusta. 'esi
seringkali memiliki pola distribusi simetris, dan dominan pada aspek lentur
anggota badan dan tungkai bawah, termasuk perut. Perubahan post inflamasi
memberi gambaran hiper! dan hipopigmentasi serta, yang lebih jarang, miliar.
&eterlibatan mukosa mulut diamati pada /*!#*? pasien. Daerah mukosa
hidung mata, faring, esofagus dan daerah anogenital lebih jarang terpengaruh.
Pada sekitar @*? pasien, didapatkan eosinofilia darah perifer.
Perjalanan penyakit biasanya ringan dan keadaan umum penderita baik.
Penyakit PB dapat sembuh spontan (self-limited disease) atau timbul lagi
se,ara sporadik, dapat generalisata atau tetap setempat sampai beberapa
tahun. Aasa gatal kadang dijumpai, walaupun jarang ada. 3anda Nikolsky
tidak dijumpai karena tidak ada proses akantolisis. &ebanyakan bula ruptur
dalam waktu / minggu, tidak seperti pemfigus vulgaris, ia tidak menyebar
dan sembuh dengan ,epat.
Lesi kulit
9ritem, papul atau tipe lesi urtikaria mungkin mendahului pembentukan bula.
Bula besar, tegang, oval atau bulatB mungkin timbul dalam kulit normal atau
yang eritema dan mengandung ,airan serosa atau hemoragik. 9rupsi dapat
bersifat lokal maupun generalisata, biasanya tersebar tapi juga berkelompok
dalam pola serpiginosa dan ar,iform.
Tempat Predileksi
ksilaB paha bagian medial, perut, fleksor lengan bawah, tungkai bawah.
%ambar 6.#5 Pemfigoid Bulosa. Bula tegang diatas kulit yang eritema.
%ambar 6.> 5 Pemfigoid Bulosa.
%ambar 6.@5 Pemfigoid Bulosa.
%ambar 6.)5 Pemfigoid Bulosa.
%ambar 15 Pemfigoid Bulosa.
2.(. Peme)i*saan La+o)ato)im
Pemfigus bulosa harus dibedakan dengan pemfigus, dermatosis linear $g,
eritema multiforme, erupsi obat, dermatitis herpetiformis dan epidermolisis
bulosa. Penderita harus melakukan Biopsi kulit dan titer antibodi serum untuk
membedakannya. Biopsi sangat penting untuk membedakan penyakit!
penyakit ini karena mempunyai prognosis yang tidak sama.
a, HIST"PAT"L"$I
&elainan yang dini pada Pemfigoid Bulosa yaitu terbentuknya,elah di
perbatasan dermal!epidermal, bula terletak di subepidermal, sel infiltrat yang
utama adalah eosinofil.
+, I&UN"L"$I
Pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat endapan $g% dan "# tersusun
seperti pita di B.= (Base Membrane Zone). Pewarnaan $mmunofluores,en,e
langsung ($<) menunjukkan $g% dan biasanya juga "#, deposit dalam lesi dan
paralesional kulit dan substansi intraseluler dari epidermis.
2.-. Diagnosis Banding
1. Pem.igs /lga)is 0P1,2 adalah sebuah penyakit autoimun yang serius,
dengan bulla, dapat bersifat akut ataupun kronis pada kulit dan membran
mukosa yang sering berakibat fatal ke,uali diterapi dengan agen
imunosupresif. Penyakit ini adalah prototype dari keluarga C golongan
pemfigus, yang merupakan sekelompok penyakit bula autoimun
akantolitik. %ambaran lesi kulit pada pemfigus vulgaris didapatkan bula
yang kendur di atas kulit normal dan dapat pula erosi. .embran mukosa
terlibat dalam sebagian besar kasus. Distribusinya dapat dibagian mana
saja pada tubuh. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran
akantolisis suprabasalis. Pada pemeriksaan imunopatologi, diperoleh $g%
dengan pola interseluler.
%ambar 6.-5 'esi utama pemfigus vulgaris bula yang lembek.
%ambar 6.05 Pemphigus vulgaris. 9rosions and fla,,id bullae pada kulit normal.
2. Pem.igs .oliases 0P#, adalah bentuk superfisial penyakit pemfigus
dengan akantolisis pada lapisan granulosum epidermis. 'esi kulit pada
pemfigus foliaseus berupa krusta dan adakalanya berupa vesikel yang
kendur. .embran mukosa jarang terlibat. Distribusi lesinya pada bagian
tubuh yang lebih terbuka dan bagian tubuh yang memiliki banyak kelenjar
sebasea. Pada gambaran histopatologi, terlihat gambaran akantolisis pada
stratum granulosum. Pada pemeriksaan imunopatologi diperoleh $g%
dengan pola intraseluler.
3. Pem.igs /egetans 0P1eg,, memberikan gambaran lesi berupa plak
granulomatosa, dan adakalanya terdapat vesikel di pinggiran lesi.
.embran mukosa terlibat pada sebagian besar kasus. Distribusi lesi pada
daerah intertriginosa, daerah perioral, leher, kepala dan aksila. Pada
pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran akantolosis suprabasal dan
abses!abses intraepidermal yang berisi eosinofil. Pada pemeriksaan
imunopatologi, didapatkan hasil seperti Pemfigus vulgaris.
!. Epide)molisis Blosa 0EB,, adalah sebuah penyakit bula subepidermal
kronik yang berkaitan dengan autoimunitas pada kolagen tipe $$ dalam
fibrin pada 2ona membrane basal. 'esi kulit berupa bula yang berdinding
tegang dan erosi, gambaran noninflamasi ataupun menyerupai pemfigus
bulosa, Dermatitis herpetiformis, atau Dermatosis $g linear. .embran
mukosa terlibat pada kasus yang parah. Distribusi lesinya sama dengan
Pemfigoid Bulosa. Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan bula
subepidermal. Pada pemeriksaan imunopatologi diperoleh $g% linear pada
2ona membrane basal.
%. De)matitis 3e)peti.o)mis 0DH,, adalah erupsi pruritus yang kronis,
rekuren, dan intensif yang mun,ul se,ara simetris pada ekstremitas dan
pada badan dan terdiri dari vesikel!vesikel ke,il, papul, dan plak urtika
yang tersusun berkelompok, serta berkaitan dengan gluten-sensitive
enteropathy (%+9) dan deposit $g pada kulit. 'esi kulit berupa papul
berkelompok, urtikaria, vesikel serta krusta. .embran mukosa tidak
terlibat. 'esi terdistribusi pada daerah siku, lutut, glutea, sakral dan
skapula. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran mikroabses di
papilla dermis, dan vesikel subepidermal. Pada pemeriksaan
imunopatologi, didapatkan $g berbentuk granula pada ujung papilla.
%ambar 6.//5 Dermatitis Derpetiformis di,irikan oleh kelompok vesikel intens
pruriti,, papula, dan lesi urtikaria seperti biasanya didistribusikan se,ara simetris
pada permukaan ekstensor. +ariawan "elia, hadir dalam 1@ sampai 0*? dari
pasien tetapi asimtomatik dalam banyak kasus.
(. De)matosis IgA linea), adalah penyakit kulit dengan bula subepidermal
yang dimediasi sistem imun, dan merupakan kasus yang ,ukup jarang
ditemukan. Penyakit ini ditandai dengan adanya deposit $g linear yang
homogen pada 2ona membran basal kutaneus. %ambaran lesi kulitnya
berupa vesikel yang anular, berkelompok dan dapat berupa bula. .embran
mukosa terlibat dan biasanya terdapat erosi dan ulkus pada mulut, serta
erosi dan pada konjungtiva. Distribusi lesinya bisa dimana saja. Pada
pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran bula subepidermal dan
disertai neutrofil. Pada pemeriksaaan imunopatologi, didapatkan $g
linear pada 2ona membran basal.
2.4. Penatala*sanaan
Pengobatan terdiri dari prednisone sistemik, sendiri atau dalam kombinasi
dengan agen lain yaitu azathioprine, mycophenolate mofetil atau tetracycline.
Ebat!obat ini biasanya dimulai se,ara bersamaan, mengikuti penurunan
se,ara bertahap dari prednison dan agen steroid setelah remisi klinis ter,apai.
&asus ringan mungkin hanya memerlukan kortikosteroid topikal.
Methrotrexate mungkin digunakan pada pasien dengan penyakit berat yang
tidak dapat bertoleransi terhadap prednison. Dosis prednisolon >*!)* mg
sehari, jika telah tampak perbaikan dosis di turunkan perlahan!lahan.
+ebagian kasus dapat disembuhkan dengan kortikosteroid saja.
3erapi steroid sistemik biasanya diperlukan, tetapi tidak seperti Pemfigus,
dimungkinkan untuk menghentikan terapi ini setelah 6 sampai # tahun. Dosis
awal )*!/** mg prednisolon atau setara harus se,ara bertahap dikurangi ke
jumlah minimum yang akan mengendalikan penyakit ini. Azatioprine juga
berpotensi memberikan efek samping yang buruk seperti prednison. +uatu
kajian menjelaskan jika glukokortikoid sistemik diberikan pada penderita
dengan dosis tinggi tanpa dilakukan tapering selama > minggu, kombinasi
dengan azatioprine kurang memberi manfaat tetapi sebaliknya penderita
harus menanggung efek samping obat tersebut.
Pada penderita lanjut usia dengan gejala yang tidak progresif, obat
imunosupresif ini bisa digunakan pada terapi awal tanpa dikombinasikan
dengan prednison. %lukokortikoid sistemik biasanya diperlukan pada
penderita dengan gejala yang berat dan progresif supaya penderita bisa
ditangani dengan ,epat. 9fek pemakaian glukokortikoid sistemik sangat ,epat
yaitu hanya beberapa hari.
3erapi dosis tinggi metilprednisolon intravena juga dilaporkan efektif untuk
mengontrol dengan ,epat pembentukan bula yang aktif pada Pemfigoid
Bulosa. +ulfon mungkin efektif pada setengah pasien dengan Pemfigoid
Bulosa. 3idak banyak pasien yang berespon terhadap dapson.
2.5. P)ognosis
Pemfigoid Bulosa ialah penyakit kulit kronis yang bisa menetap selama
beberapa bulan atau beberapa tahun, namun se,ara umum prognosisnya baik.
Falaupun mayoritas pasien yang mendapatkan terapi akan mengalami remisi
spontan, tingkat mortalitas dipertimbangkan pada pasien yang sudah lanjut
usia.
:sia tua dan kondisi umum yang buruk telah terbukti se,ara signifikan
mempengaruhi prognosis. +e,ara historis, dinyatakan bahwa prognosis pasien
dengan Pemfigoid Bulosa jauh lebih baik dari pasien dengan pemfigus,
terutama Pemfigus 8ulgaris dengan Pemfigoid Bulosa dimana tingkat
mortalitasnya sekitar 6@? untuk pasien yang tidak diobati dan sekitar 0@?
untuk pasien dengan penyakit Pemvigus 8ulgaris saja tanpa pengobatan.
Dalam beberapa dekade terakhir, beberapa penelitian di 9ropa pada kasus
Pemfigoid Bulosa menunjukkan bahwa bahkan dengan perawatan, pasien
Pemfigoid Bulosa memiliki prognosa seburuk penyakit jantung tahap akhir,
dengan lebih dari >*? pasien meninggal dunia dalam kurun /6 bulan. Dari
studi terbaru, kemungkinan bahwa penyakit penyerta dan pola praktek
(penggunaan kortikosteroid sistemik dan C atau obat imunosupresif) juga
mempengaruhi keseluruhan morbiditas dan mortalitas penyakit ini.
DA#TA' PUSTAKA
/. Borradori ', Bernard P. Bullous pemphigoid in Bolognia. 4 ' 4ori22o, 4 ' Aapini,
A P. Dermatology, vol / 6nd 9dition by .osby. 6. <enella Fojnarowska A 4
6. 9ady G +usan . Burge. Bullous 9ruption in "hampion. AD Burton, 4 ' Burns, D
Breathna,h +... 3eHtbook of Dermatology
#. 4ohn A +tanley. Pemphigus in <reedberg. $ . 9isen, = Folff, & usten, & <
%oldsmith, ' and &at2 +.$. <it2patri,kIs Dermatology $n %eneral .edi,ine vol.
/ )th 9dition. (.,%raw!Dill, New Jork, /000)
>. Dabif 3 P. "lini,al Dermatology, a "olor %uide to Diagnosis and 3herapy >th
edition (E,tober 61, 6**#) by .osby
@. Djuanda . Pemfigoid Bulosa. $n5 Dam2ah ., isah +, editors. Buku $lmu
Penyakit &ulit dan &elamin 9disi kelima. 4akarta5 Balai penerbit <&!:$ 6*/*.
P.6/*!6//.
). Filliam D, Bigby ., Diepgen 3, DerHheimer , Naldi ', A2any B. 9viden,e!
Based Dermatology. p. ))* ; ))# (B.4 Book, 'ondon)
1. Folff &, 4ohnson A . <it2patri,kIs "olor tlas G +ynopsis of "lini,al
Dermatology. )th ed. New Jork5 ., %raw!Dill. 6**1
-. .a,&ie .. A. "lini,al Dermatology. >th 9dition. EHford medi,al
publi,ationsB/001. P. 6##!6#@.
0. Bi,kle .. &, Aoark A. 3om, Dsu, +. Autoimmune Bullous ermatoses. KonlineL.
6**6 .ay */. K,ited 6*/6 ug #/LB K/) pagesL. vailable from5 :A'5
httpCCwww.amfamphysi,ian.orgCedu,ationCrgM,me.html.
/*. &umar 8, "otran A +, Aobbins, + '. Aobbins Basi, Pathology 1th 9dition. p.
10)!10-. 9lsevier, New Delhi, 6**>
//. +,ha,hner ', Dansen " A. Pediatri, Dermatology. 6th 9dition. Beers . D,
Porter A+, 4ones 3 8, &aplan 4 ', Berkwits .. 3he .er,k .anual /-th 9dition
8olume. pp. 0>1!0@* (9lsevier, New 4ersey, 6**))
/6. Bullous pemphigoid 5 meri,an Esteopathi, "ollege of Dermatology. vailable
from5 :A'5http5CCwww.ao,d.,omCindeH.htmlNed
/#. +werli,k A, &orman 4 N. Bullous Pemphigoid5 4ournal of $nvestigative
Dermatology . KonlineL. 6**> .ay *> K,ited 6*/6 ug #/LB K/* PagesL. vailable
from5 :A'5 http5CCwww.nature.,omCjidCjournalCv/66Cn@CindeH.htmlNed
/>. Bernard Philippe, =iad Aeguia. Aisk <a,tors for Aelapse in Patients Fith Bullous
Pemphigoid in "lini,al Aemission. KonlineL. 6**0, .ay K,ited 6*// ug #/LB K//
pagesL. vailable from5 :A'5 http5CCar,hderm.ama!assn.orgC