KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

Alamat: Jalan Udayana, Singaraja-Bali
Telp. (0362) 22570 Fax. (0362) 25735 Kode Pos 81116
Website: www.undiksha.ac.id


SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan Program Kreativitas Mahasiswa Bidang ... (isi sesuai
bidang PKM) saya dengan judul .... (ketik judul PKM, huruf pertama tiap kata diketik
kapital, kecuali kata tugas) yang diusulkan untuk tahun anggaran 2013 bersifat original dan
belum pernah dibiayai oleh lembaga ataupun sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan mengembalikan
seluruh biaya pelaksanaan yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.


Mengetahui, Singaraja, ... Oktober 2013,
Pembantu Rektor III UNDIKSHA Yang menyatakan,

TTD dan CAP TTD dan Materai 6000

(Drs. I Gusti Ngurah Pujawan, M. Kes) (Nama Ketua PKM)
NIP. 19601231 198603 1 021 NIM.