NUNENG RINENSA SUSHANDANI

09310321

Pembimbing :
dr. Pramudito, Sp.A
dr.Hj. Shinta Ayu Yusufiati, M.kes, Sp.A


IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama Bayi : An. MFF
Umur : 32 hari
Tgl.lahir : 6 oktober 2013 pkl 09.50 WIB
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Berat badan : 4100 gram
Tgl masuk : 9 November 2013 pkl 24.40
WIB
Alamat : Desa Haurkuning rt 04/05 kec.
Nusaherang Kuningan Jawa Barat
No. RM : 900300

Anamnesis mengenai Orang tua OS

AYAH IBU
Nama : Tn. US Ny. LU
Umur : 33 tahun 31 tahun
Agama : Islam
Islam
Pendidikan : SMK SMK
Pekerjaan : Wiraswasta IRT
Penghasilan : Rp.500.000 1.000.000

Perkawinan : I I
Alamat : Desa Haurkuning rt n04/05 kec.
Nusaherang Kuningan,
Jawa Barat

ANAMNESIS (ALLO ANAMNESIS)
Keluhan Utama
kejang
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa oleh kedua orang tuanya ke IGD pada tanggal 9
november 2013 pukul 24.40 WIB. Pasien datang dengan keluhan
kejang pada sore hari pukul 16.00 WIB. Kejang timbul pada
bagian tangan sebelah kiri seperti gerakan kejut perlahan yang
semakin lama semakin kuat. Gerakan pada tangan tersebut tidak
hilang saat dipegang oleh ibu pasien. Selain pada tangan sebelah
kiri, ibu pasien menyatakan mata pasien melotot dan mulut
seperti menghisap. Kejang terjadi selama 3 menit. Setelah kejang
timbul, pasien hanya merintih, aktivitas berkurang, dan tidak
mau minum ASI. Saat kejang timbul, pasien dalam kedaan
panas. Panas dirasakan sejak sehari sebelum kejang timbul.
Keluhan mimisan, batuk, pilek, sering lebam, bintik merah di
kulit, muntah, diare, dan sesak disangkal. BAK dan BAB juga
tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu
Ibunya menyatakan semenjak lahir pasien sehat.

Riwayat Trauma
Riwayat trauma tidak ada

Riwayat pengobatan
Ibunya menyatakan, semenjak lahir pasien tidak
mengkonsumsi obat obatan tertentu


Riwayat Kehamilan Ibu
Paritas Gravida G3P3A0
Kehamilan anak pertama dan kedua, tidak ada kelainan,
bayi lahir cukup bulan, hingga sekarang anak sehat. Jarak
antara kehamilan anak pertama dan kedua 4 tahun.
Kehamilan anak ke 3 yaitu pasien ini selama 38 minggu
(cukup bulan), jarak antara kehamilan kedua dengan yang
ketiga 3 tahun. Selama pasien dalam kandungan, ibu
pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan
setempat.. Tidak terdapat riwayat merokok atau konsumsi
alkohol pada ibu. Ibu pasien tidak mempunyai riwayat
diabetes mellitus dan hipertensi saat hamil, serta tidak
terpapar radiasi. Tidak terdapat pula riwayat
menghkonsumsi obat obatan antikoagulan, antikonvulsan
dan antituberkulostatika. Pada umur kehamilan 28 minggu
ibu pasien mengkonsumsi obat penambah darah selama 3
minggu karena anemia. Selama hamil ibu pasien hanya
melakukan pekerjaan rumah tangga. Berat badan sebelum
hamil serta kenaikan berat badan selama kehamilan tidak
diketahui.

Riwayat Persalinan
Jenis Persalinan : Melalui per vaginam / lahir
spontan
Tanggal lahir : 6 oktober 2013 pkl 09.50 WIB
Partus di : Praktek Bidan
Ditolong oleh : Bidan
BB lahir : 3400 gram
PB lahir : 49 cm
Keadaan bayi saat lahir : langsung menangis, lahir
cukup bulan
Pasien anak ke 3

Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi Ke Usia Keterangan
Hepatitis B 1 0 bulan Sudah
Polio 1 0 bulan Sudah
BCG 1 1 bulan Sudah
Riwayat Makanan
0 5 Bulan : ASI
5 7 Bulan : -
6 9 bulan : -
9 12 bulan : -
Riwayat Keluarga
ibunnya mengatakan, keluarga tidak pernah
mengalami penyakit yang seperti ini.


PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tampak sakit berat
Kesadaran
Somnolen, letargis
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : -
Frekuensi nadi : 160 x/menit
Frekuensi napas : 52 x/menit
Suhu : 36,5 C

Status Antropometrik
Status Gizi
BB : 4100 gram
PB : 50 cm
Kesan : Gizi Cukup
Lingkar Kepala ( LK ) : 41cm
Kesan : Makrochepali

Status Generalisata
Kepala
Bentuk : Mesochepali
Ukuran : Makrochepali
- UUB : menonjol
- Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
- Mata :Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, reflek
cahaya lambat,
- Hidung :Pernapasan cuping hidung tidak ada, sekret
tidak ditemukan, septum deviasi tidak ada
- Telinga : Serumen sedikit, sekret tidak
ditemukan
- Mulut : Mukosa bibir kering, warna pucat

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Axilla : Tidak teraba pembesaran KGB

Toraks :
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat retraksi
Palpasi : dada tertinggal tidak ada, Vokal fremitus sulit dinilai
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru, ronki -/-, wheezing -/-


Cor :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 murni, regular

Abdomen :
Inspeksi : cembung,
Auskultasi : Bising Usus (+),
Palpasi : Soepel, turgor kembali cepat, hepar dan lien sulit dinilai
Perkusi : Timpani

Ekstremitas :
Superior : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2
Inferior : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2
Genitalia : tidak dijumpai kelainan
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks rooting (-)
Refleks sucking (-)
Refleks menangis (-)
Meningeal Sign : sulit dinilai
Kaku Kuduk : sulit dinilai

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 9 November 2013
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 6,8 L = 14 18
2 Hematokrit 19,7 L = 40 50
3 Jumlah Leukosit 7.900 Bayi = 7000-17000
4 Jumlah Trombosit 545.000 150.000 350.000
5 Hitung Jumlah Leukosit
- Basofil 0 0 1
- Eosinofil 0 2 4
- Batang 1 3 5
- Segmen 51 50 70
- Limfosit 46 25 40
- Monosit 2 2 6
6 Pemeriksaan golongan darah B

Pemeriksaan Lumbal Pungsi tanggal 9 N0vember
2013
- darah (+), tidak dilakukan test none and
pandy
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 10 November
2013

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 14,68 L = 14 18
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
- PT
- aPTT
- PTT subtitution test
- TT
- USG Kepala

DIAGNOSA BANDING
- Hemorragic Disease of the Newborn
- Meningoencephalitis
- Disseminated Intravascular Coagulation .e.c ?
DIAGNOSA KERJA
Hemorragic Disease of the Newborn

PENATALAKSANAAN

TANGGAL PENATALAKSANAAN
9 11 2013 - Infus KAEN1B : D5 = 50 : 50 8 tpm mikro
- Ampisilin i.v 2x100 mg
- Otogenta i.v 2x 8mg
- Vit K i.v 1mg
- Sibital loading dose i.v 80mg
Selanjutnya i.v 2x10mg
- Kalnex i.v 3x50 mg
- Transfusi PRC 50cc ( 2x)
- NGT
- ASI 2x 30cc
OBSERVASI

Follow up tanggal 9-11-2013 jam 12.00 WIB
S : Kejang (-), Demam (-), menangis (-), tidak mau menyusu, kurang aktif, BAB (-), BAK (+)
Status Present : Sens : Somnolen, letargis anemis : (-)
TD : - ikterik : (-)
HR : 100 x/menit
RR : 40 x/menit
t : 35,5
0
C
Px.Fisik : Kepala : ubun-ubun menonjol
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : pernafasan cuping hidung -/-
Leher : Sulit dinilai
Thorak : Paru= Suara napas vesikuler, rh -/-, wh -/-
Jantung=bunyi jantung S1-S2 murni regular, gallops
Abdomen : Cembung, BU+normal, hepar dan lien tidak teraba,
Ekstremitas : akral hangat
Refleks : refleks rooting (-), refleks sucking (-), refleks menangis (-)
Terapi
Infus KAEN1B : D5 = 50 : 50 8 tpm mikro
Ampisilin i.v 2x100 mg
Otogenta i.v 2x 8mg
Vit K i.v 1mg
- sibital i.v 2x10mg
- Kalnex i.v 3x50 mg
- Transfusi PRC 50cc
- NGT
- ASI 2x 30cc

Follow up tanggal 10-11-2013 jam 12.00 WIB
S : Kejang (-), Demam (-), menangis (-), tidak mau menyusu, kurang aktif, BAB (+)
berwarna hitam, BAK (+)
Status Present : Sens : Somnolen, letargis anemis : (-)
TD : - ikterik : (-)
HR : 90 x/menit
RR : 40 x/menit
t : 36,5
0
C
Px.Fisik : Kepala : ubun-ubun menonjol
Mata : reflek cahaya lambat, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : pernafasan cuping hidung -/-
Leher : Sulit dinilai
Thorak : Paru= Suara napas vesikuler, rh -/-, wh -/-
Jantung=bunyi jantung S1-S2 murni regular, gallops
Abdomen : Cembung, BU+normal, hepar dan lien tidak teraba,
Ekstremitas : akral hangat
Refleks : refleks rooting (-), refleks sucking (-), refleks menangis (-)
Terapi
Infus KAEN1B : D5 = 50 : 50 8 tpm mikro
Ampisilin i.v 2x100 mg
Otogenta i.v 2x 8mg
Vit K i.v 1mg
- sibital i.v 2x10mg
- Kalnex i.v 3x50 mg
- NGT
- ASI 2x 30cc

Follow up tanggal 11-11-2013 jam 12.00 WIB
S : Kejang (-), Demam (-), menangis (-), kurang aktif, BAB (-), BAK (+)
Status Present : Sens : Somnolen, letargis anemis : (-)
TD : - ikterik : (-)
HR : 99 x/menit
RR : 39 x/menit
t : 37,0
0
C
Px.Fisik : Kepala : ubun-ubun menonjol
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : pernafasan cuping hidung -/-
Leher : Sulit dinilai
Thorak : Paru= Suara napas vesikuler, rh -/-, wh -/-
Jantung=bunyi jantung S1-S2 murni regular, gallops
Abdomen : Cembung, BU+normal, hepar dan lien tidak teraba,
Ekstremitas : akral hangat
Refleks : refleks rooting (-), refleks sucking (-), refleks menangis (-)
Terapi
Infus KAEN1B : D5 = 50 : 50 8 tpm mikro
Cefotaxim 3x 250mg
Otogenta i.v 2x 8mg
Vit K i.v 1mg
- sibital i.v 2x10mg
- Kalnex i.v 3x50 mg
- NGT
- ASI 2x 30cc

Follow up tanggal 12-11-2013 jam 12.00 WIB
S : Kejang (-), Demam (-), menangis (-), kurang aktif, BAB (-), BAK (+)
Status Present : Sens : Somnolen, letargis anemis : (-)
TD : - ikterik : (-)
HR : 84 x/menit
RR : 28 x/menit
t : 36,1
0
C
Px.Fisik : Kepala : ubun-ubun menonjol
Mata : reflek cahaya midriasis, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : pernafasan cuping hidung -/-
Leher : Sulit dinilai
Thorak : Paru= Suara napas vesikuler, slem +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung=bunyi jantung S1-S2 murni regular, gallops
Abdomen : Cembung, BU+normal, hepar dan lien tidak teraba,
Ekstremitas : akral hangat
Refleks : refleks rooting (-), refleks sucking (-), refleks menangis (-)
Terapi
Infus RL : 88cc/30 menit mikro
Cefotaxim 3x 250mg
Otogenta i.v 2x 8mg
Vit K i.v 1mg
- sibital i.v 2x10mg
- Kalnex i.v 3x50 mg
- NGT
- O
2
8L for ambu to mouth
- O
2
lembab 2L/ nasal
- O
2
lembab 4-5 L/sungkup
- Puasa
Tindakan
- RJP

Follow up tanggal 13-11-2013 jam 12.00 WIB
S : Kejang (-), Demam (-), menangis (-), kurang aktif, BAB (-), BAK (+)
Status Present : Sens : Somnolen, letargis anemis : (-)
TD : - ikterik : (-)
HR : 80 x/menit
RR : 32 x/menit
t : 36,0
0
C
Px.Fisik : Kepala : ubun-ubun menonjol
Mata : reflek cahaya midriasis, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : pernafasan cuping hidung -/-
Leher : Sulit dinilai
Thorak : Paru= Suara napas vesikuler, slem +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung=bunyi jantung S1-S2 murni regular, gallops
Abdomen : Cembung, BU+normal, hepar dan lien tidak teraba,
Ekstremitas : akral hangat
Refleks : refleks rooting (-), refleks sucking (-), refleks menangis (-)
Terapi
Infus RL : 88cc/30 menit mikro
Cefotaxim 3x 250mg
Otogenta i.v 2x 8mg
Vit K i.v 1mg
- sibital i.v 2x10mg
- Kalnex i.v 3x50 mg
- NGT
- O
2
8L for ambu to mouth
- O
2
lembab 2L/ nasal
- O
2
lembab 4-5 L/sungkup
- Puasa
- suction bila apneu

Follow up tanggal 14-11-2013 jam 12.00 WIB
S : Kejang (-), Demam (-), menangis (-), kurang aktif, BAB (-), BAK (+)
Status Present : Sens : Somnolen, letargis anemis : (-)
TD : - ikterik : (-)
HR : 100 x/menit
RR : 45 x/menit
t : 35,1
0
C
Px.Fisik : Kepala : ubun-ubun menonjol
Mata : reflek cahaya midriasis, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : pernafasan cuping hidung -/-
Leher : Sulit dinilai
Thorak : retraksi interkostal, Paru= Suara napas vesikuler, slem +/+, rh -/-, wh -
/-
Jantung=bunyi jantung S1-S2 murni regular, gallops
Abdomen : Cembung, BU+normal, hepar dan lien tidak teraba,
Ekstremitas : akral hangat
Refleks : refleks rooting (-), refleks sucking (-), refleks menangis (-)
Terapi
Infus RL : 88cc/30 menit mikro
Cefotaxim 3x 250mg
Otogenta i.v 2x 8mg
Vit K i.v 1mg
- Kalnex i.v 3x50 mg
- NGT
- O
2
8L for ambu to mouth
- O
2
lembab 2L/ nasal
- O
2
lembab 4-5 L/sungkup
- Puasa

Follow up tanggal 15-11-2013 jam 12.00 WIB
S : Kejang (-), Demam (-), menangis (-), kurang aktif, BAB (-), BAK (+)
Status Present : Sens : Somnolen, letargis anemis : (-)
TD : - ikterik : (-)
HR : 132 x/menit
RR : 44 x/menit
t : 36,1
0
C
Px.Fisik : Kepala : ubun-ubun menonjol
Mata : reflek cahaya miosis lambat, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : pernafasan cuping hidung -/-
Leher : Sulit dinilai
Thorak : Paru= Suara napas vesikuler, slem +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung=bunyi jantung S1-S2 murni regular, gallops
Abdomen : Cembung, BU+normal, hepar dan lien tidak teraba,
Ekstremitas : akral hangat
Refleks : refleks rooting (-), refleks sucking (-), refleks menangis (-)
Terapi
Infus RL : 88cc/30 menit mikro
Cefotaxim 3x 250mg
Vit K i.v 1mg
- Kalnex i.v 3x50 mg
- NGT
- O
2
8L for ambu to mouth
- O
2
lembab 2L/ nasal
- O
2
lembab 4-5 L/sungkup
- test Feeding ASI 8x30cc

Follow up tanggal 16-11-2013 jam 12.00 WIB
S : Kejang (-), Demam (-), menangis (-), kurang aktif, BAB (-), BAK (+)
Status Present : Sens : Somnolen, letargis anemis : (-)
TD : - ikterik : (-)
HR : 132 x/menit
RR : 44 x/menit
t : 36,1
0
C
Px.Fisik : Kepala : ubun-ubun menonjol
Mata : reflek cahaya miosis lambat, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : pernafasan cuping hidung -/-
Leher : Sulit dinilai
Thorak : Paru= Suara napas vesikuler, slem +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung=bunyi jantung S1-S2 murni regular, gallops
Abdomen : Cembung, BU+normal, hepar dan lien tidak teraba,
Ekstremitas : akral hangat
Refleks : refleks rooting (-), refleks sucking (-), refleks menangis (-)
Terapi
Infus RL : 88cc/30 menit mikro
Cefotaxim 3x 250mg
Vit K i.v 1mg
- Kalnex i.v 3x50 mg
- NGT
- O
2
8L for ambu to mouth
- O
2
lembab 2L/ nasal
- O
2
lembab 4-5 L/sungkup
- ASI 8x30cc

Follow up tanggal 17-11-2013 jam 12.00 WIB
S : Kejang (-), Demam (-), menangis (+), kurang aktif, BAB (-), BAK (+)
Status Present : Sens : Somnolen, letargis anemis : (-)
TD : - ikterik : (-)
HR : 130 x/menit
RR : 46 x/menit
t : 36,6
0
C
Px.Fisik : Kepala : ubun-ubun menonjol
Mata : reflek cahaya miosis lambat, strabismus, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
Hidung : pernafasan cuping hidung -/-
Leher : Sulit dinilai
Thorak : Paru= Suara napas vesikuler, slem +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung=bunyi jantung S1-S2 murni regular, gallops
Abdomen : Cembung, BU+normal, hepar dan lien tidak teraba,
Ekstremitas : akral hangat
Refleks : refleks rooting (-), refleks sucking (-), refleks menangis (-)
Terapi
Infus RL : 88cc/30 menit mikro
Cefotaxim 3x 250mg
Vit K i.v 1mg
- Kalnex i.v 3x50 mg
- NGT
- O
2
8L for ambu to mouth
- O
2
lembab 2L/ nasal
- O
2
lembab 4-5 L/sungkup
- ASI 8x30cc

Follow up tanggal 19-11-2013 jam 12.00 WIB
S : Kejang (-), Demam (-), menangis (+), kurang aktif, BAB (-), BAK (+)
Status Present : Sens : Somnolen, letargis anemis : (-)
TD : - ikterik : (-)
HR : 135 x/menit
RR : 44 x/menit
t : 36,8
0
C
Px.Fisik : Kepala : ubun-ubun menonjol
Mata : reflek cahaya miosis lambat, strabismus, konjungtiva anemis -
/-, sklera ikterik -/-
Hidung : pernafasan cuping hidung -/-
Leher : Sulit dinilai
Thorak : Paru= Suara napas vesikuler, slem +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung=bunyi jantung S1-S2 murni regular, gallops
Abdomen : Cembung, BU+normal, hepar dan lien tidak teraba,
Ekstremitas : akral hangat
Refleks : refleks rooting (-), refleks sucking (-), refleks menangis (-)
Terapi
Infus RL : 88cc/30 menit mikro
Vit K i.v 1mg
- Kalnex i.v 3x50 mg
- NGT
- O
2
lembab 2L/ nasal
- ASI 12x30cc

Follow up tanggal 20-11-2013 jam 12.00 WIB
S : Kejang (-), Demam (-), menangis (+), kurang aktif, BAB (-), BAK (+)
Status Present : Sens : Somnolen, letargis anemis : (-)
TD : - ikterik : (-)
HR : 135 x/menit
RR : 44 x/menit
t : 36,8
0
C
Px.Fisik : Kepala : ubun-ubun menonjol
Mata : reflek cahaya miosis lambat, strabismus, konjungtiva anemis -
/-, sklera ikterik -/-
Hidung : pernafasan cuping hidung -/-
Leher : Sulit dinilai
Thorak : Paru= Suara napas vesikuler, slem +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung=bunyi jantung S1-S2 murni regular, gallops
Abdomen : Cembung, BU+normal, hepar dan lien tidak teraba,
Ekstremitas : akral hangat
Refleks : refleks rooting (-), refleks sucking (-), refleks menangis (-)
Terapi
Infus RL : 88cc/30 menit mikro
Vit K i.v 1mg
- NGT
- O
2
lembab 2L/ nasal
- ASI 12x30cc
Tindakan
- perencanaan USG kepala

Follow up tanggal 20-11-2013 jam 12.00 WIB
S : Kejang (-), Demam (-), menangis (+), kurang aktif, BAB (-), BAK (+)
Status Present : Sens : Somnolen, letargis anemis : (-)
TD : - ikterik : (-)
HR : 135 x/menit
RR : 44 x/menit
t : 36,8
0
C
Px.Fisik : Kepala : ubun-ubun menonjol
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : pernafasan cuping hidung -/-
Leher : Sulit dinilai
Thorak : Paru= Suara napas vesikuler, slem +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung=bunyi jantung S1-S2 murni regular, gallops
Abdomen : Cembung, BU+normal, hepar dan lien tidak teraba,
Ekstremitas : akral hangat
Refleks : refleks rooting (-), refleks sucking (-), refleks menangis (-)
Terapi
Infus RL : 88cc/30 menit mikro
Vit K i.v 1mg
- NGT
- O
2
lembab 2L/ nasal
- ASI 12x30cc
Tindakan
- perencanaan USG kepala


PROGNOSIS
Prognosis HDN ringan pada umumnya baik, setelah
mendapat vitamin K1 akan membaik dalam waktu 24
jam Angka kematian pada HDN dengan
manifestasi perdarahan berat seperti intra cranial,
intra torakal dan intra abdominal sangat tinggi. Pada
perdarahan intrakranial angka kematian dapat
mencapai 25%dan kecacatan permanen mencapai 50
65%.



TERIMA KASIH