Ucitraumatorax II

TRAUMA DE TRAX
FERNANDO SNCHEZ BARDALES

TRUJILLO, PER
TRAUMA DE TORAX
Causa 20 a 25% de
mortalidad por
trauma
ACS 85% de los
traumas torcicos no
requieren ciruga.
En < 40 aos y
aumentando en
nios.
Violencia +
accidentes de
transito =
Civilizacin.

TRAUMA TORCICO- HISTORIA

Papiro Smith (1550 AC) describe tres
traumas torcicos.
Hipcrates relat sobre fiebre, tos,empiema y
hemoptisis relacionada al trauma torcico.
Galeno recomendaba el vendaje para lesiones
penetrantes de trax y describi un caso de
una herida abierta del trax con exposicin
del corazn.
Ambrosio Par(1509-1550) rompi la doctrina
de la pus loable aplica con xito las curas
quirrgicas.
A partir de Lister(1827-1912) con la
introduccin de la antisepsia se establecen las
bases modernas del tratamiento de los
traumatismos torcicos.

TRAUMA DE TORAX - EVOLUCIN

Invencin de la
anestesia Long(1842),
Morton (1844),
Simpson (1847)
Intubacin
Endotraqueal
Trendelemburg (1871)
Permite Cirugias
torcicas
Rehn (1896) primera
reparacin cardiaca.
LA ERA MODERNA

Burford y Burbank (1945) y Brewer
(1946) establecieron las bases clnicas
y terapeuticas de la Insuficiencia
respiratoria postraumtica.
Avery (1956) incluye la estabilizacin
neumtica interna con un Ventilador
Volumtrico.
Surgen modalidades de VM
Paris(1971), Snchez-Lloret (1974),
Moore (1975).
Tratamiento de la contusin pulmonar
, Trinkle (1975) y del SDRA.
Surgen Las UCI , el progreso de las
tcnicas de control del dolor y del
diagnstico por imagen
TAC
US
RM
Radiologia computarizada dinmica
MECANISMO DE TRAUMA

GUERRA CIVIL
AMERICANA..............62.5 %
WW I .........................24.6 %
WW II.........................12.0 %

ASOCIADO A TRAUMA
TORCICO

ACCIDENTES
DE TRANSITO..............43 %
SUICIDIOS...................29 %
HOMICIDIOS................22 %

ACP

BALA

CERRADO

OTRO
182

70

40

8
N = 300
TRAUMA DE TORAX
UV- HUV. 1993

IMPACTO EN EL MANEJO DEL
TRAUMA TORACICO
Avances en el
cuidado
Intensivo.
Toracotomia de
emergencia.
VATS
Manejo del
dolor.
Fisioterapia
respiratoria.
ABORDAJE INICIAL DEL TRAUMA
TORACICO
ATLS (Advanced
Trauma Life
Support)
Evaluacion inicial
rapida ,completa,
sistematizada,
priorizada y
organizada
A B C
de la resucitacin

MANEJO INICIAL

REVISION
PRIMARIA

REVISION
SECUNDARIA

REANIMACION
MANEJO DEFINITIVO
VALORACIN PRIMARIA
RESUCITACIN

VIA AREA

RESPIRACIN

ESTADO CARDIOCIRCULATORIO

TORACOTOMA
A
B
C
D
LESIONES QUE AMENAZAN LA
VIDA
OBSTRUCCIN DE LA VIA
AEREA
NEUMOTRAX A TENSIN
NEUMOTORAX ABIERTO

TRAX INESTABLE

HEMOTORAX MASIVO
TAPONAMIENTO CARDIACO
LESIONES QUE AMENAZAN
LA VIDA
OBSTRUCCION DE LA VIA
AEREA
NEUMOTORAX A TENSION
NEUMOTORAX ABIERTO
TORAX INESTABLE
HEMOTORAX MASIVO
LESIONES DE LA VA AREA
Control cervical.
Permeabilidad
estabilidad y
seguridad de la va
area.
Aspiracin de
secreciones.
Cricotiroidotoma
por aguja o
quirrgica.
Eventual Intubacin
Orotraqueal.

LA VIDA
AEREA
NEUMOTORAX ABIERTO
TORAX INESTABLE
HEMOTORAX MASIVO
NEUMOTRAX A TENSIN
POR TRAUMA CERRADO
Y ABIERTO.
O POR VM CON PEEP .

HALLAZGOS:

DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
TAQUICARDIA.
DESVIACIN
TRAQUEAL.
HIPERRESONANCIA.
HIPOVENTILACIN.
COMPRESIN DE CAVA
Y PULMON .
SHOCK.

NEUMOTRAX A TENSIN
MANEJO INICIAL
ANTES DE LA
CONFIRMACIN
RADIOLOGICA.

TORACOSTOMIA
CON SONDA EN
5
EI - LAM
LA VIDA
AEREA
NEUMOTORAX ABIERTO
TRAX INESTABLE
HEMOTORAX MASIVO
NEUMOTRAX COMUNICANTE

HERIDA
CON
DIAMETRO
> 2/3
DEL
DIAMETRO
DE LA
TRAQUEA.
NEUMOTRAX COMUNICANTE
HERIDA TORCICA
ASPIRATIVA.
DISMINUCIN DE LA
PRESIN
INTRATORCICA .
ASPIRACIN DE AIRE
A CAVIDAD PLEURAL
REQUIERE OCLUSIN
TRES ARISTAS.
MANEJO DEFINITIVO
CON
DESBRIDAMIENTO
CIERRE CON MALLA
SINTETICA O
COLGAJO TISULAR.
LA VIDA
AEREA
NEUMOTRAX A TENSIN
NEUMOTORAX ABIERTO

TRAX INESTABLE

HEMOTORAX MASIVO
TRAX INESTABLE
SE ASOCIA A CONTUSIN
PULMONAR
7 FRACTURAS ........74%
9 FRACTURAS ........90%
ANALGESIA: SISTMICA
BLOQUEO IC, EPIDURAL
CON BUPIVACAINA,
MORFINA O FENTANILO.
OXIGENOTERAPIA.
FISIOTERAPIA.
VM SELECTIVA EN
DETERIORO
RESPIRATORIO.

VIDA
AEREA
NEUMOTRAX A TENSIN
NEUMOTORAX ABIERTO

TRAX INESTABLE

HEMOTORAX MASIVO
HEMOTORAX MASIVO
ACUMULACIN
PLEURAL DE SANGRE >
1500 ML.
LESION VASOS
HILIARES Y
MEDIASTINICOS.
HIPOVOLEMIA.
HIPOPERFUSIN.
AUSENCIA MURMULLO
Y MATIDEZ.
SHOCK.
REQUIERE
DESCOMPRESIN CON
SONDA > 28 Fr +
REPOSICIN DE
VOLMEN.

INDICACIN DE TORACOTOMA
SANGRADO > 1500 ml AL
INICIO.
SANGRADO > 200 ml/hr. X
3 hrs .
SANGRADO> 150 ml/hr
X 6hrs.
OTROS VOLMENES +
INESTABILIDAD .
HIPOTENSIN
PERSISTENTE.
DETERIORO
HEMODINAMICO SIN OTRA
JUSTIFICACIN.
EN 10 a 20% DE TRAUMAS
TORCICOS.
VIDA
AEREA
NEUMOTRAX A TENSIN
NEUMOTORAX ABIERTO

TRAX INESTABLE

HEMOTORAX MASIVO

COMPROMISO GC Y FE.
BECK.........10 A 30%
KUSSMAUL.
PERICARDIOCENTESIS
COMO SALVATAJE
TEMPORAL.
VENTANA PERICARDICA
SUBXIFOIDEA O POR
VATS
REPARACIN
QUIRRGICA
DEFINITIVA.
ECOCARDIOGRAFA
Util en heridas
Cardiacas
Es limitada con
Hemotrax presente.

La Ventana
Pericardica
SubXifoidea (VPS)
tiene > sensibilidad
100% VS 56%
ECOGRAF A
EN PACIENTES
ESTABLES.
DETECTA :
HEMOPERICARDIO,
COLAPSO
VENTRICULAR
DIASTLICO,
VELOCIDAD DE
LLENADO
VENTRICULAR
DERECHO.
VARIABILIDDAD DEL
FLUJO DE LA VENA
CAVA.
VENTANA PERICARDICA POR
TORACOSCOPA
TOTAL ....................
POSITIVAS .............
LESIONES :

V DERECHO ...............
V. IZQUIERDO ............
A. DERECHA ...............
A. IZQUIERDA ............
PERICARDIO ..............
108
33 (30.6%)

15
8
5
2
3

J Trauma 1997; 42: 273
VENTANA PERICARDICA
TRAUMA PRECORDIAL
TORACOTOMIA
En pacientes
estables
Esternotoma
media.

En inestables
toracotoma
anterolateral
izquierda
TRAUMA PRECORDIAL MANEJO
SELECTIVO
REA PRECORDIAL.
DEFINIR
Taponamiento
cardiaco
Choque
hipovolmico.
Asintomticos.

En asintomaticos
ecocardiografa
VPS o VATS
PRECORDIAL TRAUMA
A,B,Cs of resucitation

Hemodynamic stability Hemodynamic instability

2-D echocardiograpy E.R. THORACOTOMY/
* PERICARDIOCENTESIS
AND PERICARDIAL CATHETER

Negative Questionable Positive

Subxiphoid window

Negative Positive OPERATING ROOM
THORACOTOMY
CARDIORRHAPHY

* If ER Thoracotomy Cannot Be Performed
VALORACIN SELECTIVA DEL TRAUMA
PRECORDIAL
1 Sospecha de lesin cardiaca
2 Paciente estable o in extremis
3 Establecer el ATLS en el servicio de
emergencias considerando el ABC
4 Realizar ECO FAST (FOCUSED
ASSESSMENT SONOGRAPHYC
TRAUMA)
5 Examinar BECK,KUSSMAUL; PULSO
PARADOJICO si + PAS <90mmHg = SOP
6 IN EXTREMIS =TORACOTOMIA DE
EMERGENCIA PARA LA RESUCITACIN
LESIONES POTENCIALMENTE
LETALES
CONTUSION PULMONAR
CONTUSION CARDIACA
RUPTURA AORTICA
RUPTURA DEL DIAFRAGMA
RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL
RUPTURA ESOFAGICA

LETALES
CONTUSIN
PULMONAR.
CONTUSIN
CARDIACA.
RUPTURA ARTICA.
RUPTURA DEL
DIAFRAGMA.
RUPTURA
TRAQUEOBRONQUIAL.
RUPTURA ESOFGICA.

LETALES
CONTUSION PULMONAR
CONTUSION CARDIACA
RUPTURA AORTICA
RUPTURA ESOFAGICA

CONTUSIN PULMONAR
POR ENERGIA DE
PROYECTILES DE ALTA
VELOCITAD,
EXPLOSIONES Y
TRAUMA CERRADO

DAO DE
MICROVASCULATURA
PULMONAR
SHUNTS
INTRAPULMONARES.
RX UTIL 70% A LA HORA
Y 30% A LAS 6 HORAS.
VALORAR SAT O2.
RESOLUCION EN 48 A 72
HRS.
LETALES
CONTUSION PULMONAR
CONTUSION CARDIACA
RUPTURA AORTICA
RUPTURA ESOFAGICA

CONTUSION CARDIACA
Lesiones sin compromiso
Hemodinamico.

Lesiones isqumicas
Arritmias.
Insuficiencias valvulares
Alteraciones contractiles.

ECG Y ENZIMAS
No predicen complicaciones.
ECO en trauma cerrado

TROPONINA (6 horas)
Especfica dao miocardico.

LETALES
CONTUSION PULMONAR
CONTUSION CARDIACA
RUPTURA AORTICA
RUPTURA ESOFAGICA

RUPTURA ARTICA
RUPTURA ARTICA
AORTOGRAFA

Ante sospecha
de ruptura
Artica dada
por
ensanchamiento
mediastinal en
los Rayos X.

RUPTURA DE ARTA
AMPLIACIN MEDIASTINAL > 8 CM.
OBLITERACIN DEL ARCO ARTICO.
DESPLAZAMIENTO ANT. O LAT. TRAQUEA.
DOBLE CONTORNO ARTICO.
HEMOTRAX MASIVO.
FRACTURASD E 1 Y 2 COSTILLAS.,
ESCPULA, ESTERNN, COLUMNA DORSAL.
DEPRESIN BRONQUIO IZQ.>140GRADOS.
PERDIDA VENTANA AO-PULM.
HEMATOMA APICAL IZQUIERDO.
DESVIACIN SNG.

LETALES
CONTUSION PULMONAR
CONTUSION CARDIACA
RUPTURA AORTICA
RUPTURA ESOFAGICA

RUPTURA DE DIAFRAGMA
RUPTURA DE DIAFRAGMA
TRAUMA
TORACOABDOMINAL.
POR DESACELERACIN
E INCREMENTO DE
PRESIN
INTRABDOMINAL.
EXAMEN FISICO
NORMAL EN EL 20 A
45% .
RX NORMAL EN 20 A
50%.
VATS ES
RECOMENDABLE.
CORRECCIN PRECOZ
POR LAPAROTOMIA.
CORRECIN TARDIA
POR TORACOTOMIA.
LETALES
CONTUSION PULMONAR
CONTUSION CARDIACA
RUPTURA AORTICA
RUPTURA ESOFAGICA

80% OCURREN A 2.5 CM
DE LA CARINA.
DESDE ASINTOMATICOS
HASTA AGONICOS.
RX 90% DE EVIDENCIA
NEUMOTORAX,
NEUMOMEDIASTINO.
ENFISEMA SC.
SIGNO DEL PULMN
CAIDO.
TAC UTILIDAD NO
ESTABLECIDA.
MANEJO
CONSERVADOR O
QUIRRGICO.
LETALES
CONTUSION PULMONAR
CONTUSION CARDIACA
RUPTURA AORTICA
RUPTURA ESOFAGICA

RUPTURA ESOFGICA
ESOFAGOSTOMA + DRENAJE
RUPTURA ESOFGICA

DESCONEXION
ESOFAGOSTOMIA + DRENAJE
+ YEYUNOSTOMA
RUPTURA ESOFGICA
ASOCIADA A
LESION DE
TRAQUEA

LESION
TRANSMEDIASTINO
POR ARMA DE
FUEGO.

TRATAMIENTO
PRECOZ

ESOFAGO
SUPERIOR
TORACOTOMIA PLD
ESOFAGO MEDIO E
INFERIOR
TORACOTOMIA
IZQUIERDA.
INTERPOSICION
DE COLON
INTERPOSICION
DE
ESTOMAGO
TRAUMA CRITICAL CARE GOALS
OPTIMIZAR LA PERFORMANCE
CARDIACA

OPTIMIZAR LA FUNCIN
PULMONAR.

PREVENIR/TRATAR LA INFECCIN.

LIMITAR EL DAO A OTROS
ORGANOS Y SISTEMAS.

VALOR DE LA RADIOGRAFIA DE
TRAX

Piedra angular en el anlisis
del trauma torcico

BUSCAR :

Expansin y aspecto
parenquimal.
Coleccin o aire en espacio
pleural.
Aspecto del mediastino
amplitud, Cardiomegalia,
desplazamiento.
Localizacin de proyectiles.

RX Parrilla costal
No aporta informacin
adicional para definir
conducta teraputica.
RX TRAX QUE SE BUSCA ?

PARTES BLANDAS.
PARTES SEAS.
CLAVICULA
COSTILLAS 1,2,3
COSTILLAS 10,11,
ESTERNN
PLEURA
MEDIASTINO.
PARENQUIMA
DIAFRAGMA.

TAC
Reconstruccin
tridimensional
para casos
seleccionados
Ventaja sobre RX
simple:
Contusin
pulmonar
97 VS 53%
Atelectasias
94 VS 20%
Hemotrax
97 VS 62%
TAC
Sensibilidad y
especificidad del 90%
para discontinuidad
diafragmtica con o sin
herniacin.
Detecta lesiones
Articas y espinales.
Detecta hasta 65% de
lesiones mayores no
detectables a los Rayos
X simples.
Determina un cambio
de conducta
teraputica en 41 % de
los casos .
ABORDAJE INICIAL DEL TRAUMA
TORCICO
Verificacin de
la Va Aerea
= A
Estado
Ventilatorio
= B
Estado
hemodinmico
= C
Estado de
conciencia
= D
CONTROL DE DAOS EN TRAUMA DE TRAX -
TORACOTOMA EN SALA DE URGENCIA
Paciente in extremis
o paro
cardiorespiratorio
que contraindica su
traslado a quirofano.
OBJETIVO
Control de hemorragia.
Pinzamiento Artico.
Pericardiectomia.
Masaje cardiaco
directo.
Estabilizacin para RX
y conducta a seguir.
TORACOTOMA DIFERIDA
PACIENTE ESTABLE
CON HEMOTRAX
COAGULADO.
FISTULA PERSISTENTE
DE CONDUCTO
TORCICO.
REPARACIN DE
LESIONES
INTRACARDIACAS
(SEPTUM,VALVULAS)
LESIONES
TRAQUEOBRONQUIALES
Y ESOFGICAS .
PSEUDOANEURISMAS
DE AO Y GRANDES
VASOS.
INFECCIONES
(EMPIEMA,HEMOTORAX
SUPURADO).
TORACOTOMIA ALEJADA
HEMOTRAX
ORGANIZADO
HERNIA
DIAFRAGMTICA
TRAUMTICA
COMPLICADA.
CUERPOS
EXTRAOS QUE SE
COMPLICAN
TARDIAMENTE.
VATS LOS INICIOS

JACOBEUS (1910) en Estocolmo escribi sus
experiencias iniciales en problemas cavernomatosos
y derrames persistentes efectua Neumolisis y
Colapsoterapia.

CHEVALIER JACKSON (1922) reporta la extraccin
de una sonda de pleurostoma.

ESTATLER (1937) describe el manejo con
pleurodesis va toracoscpica del neumotrax

BRACO (1946) valora a los pacientes con trauma de
trax por toracoscopa.

VATS EVOLUCIN
Aos 70 y 80 se emplean diversos
intrumentos para toma de biopsias y
otras operaciones intratorcicas.

Desde la explosin cientfica de los 90
y hasta la actualidad la Ciruga Torcica
Videoasistida es el mtodo quirrgico de
eleccin para muchos procedimientos
que anteriormente se realizaban con
grandes heridas y mucho dolor
postoperatorio
Indicaciones de toracoscopa
Indicaciones de la toracoscopa
Ciruga Torcica Videoasistida Toracoscopa Mdica
VATS Y TRAUMA TORCICO
En lesiones diafragmticas se reporta
una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 97%
Su uso es exitoso en el drenaje
temprano del hemotrax postraumtico
en paciente estable.
til en lesiones con fuga area
persistente, hemotrax coagulado,
investigacin de sangrado de pared
costal e intratorcico, empiema
postraumtico y lesiones mediastinales
con una baja tasa de conversin del
10%
VIDEOTORACOSCOPIA
( VATS ) - INDICACIONES
Dx y Tx de lesiones diafragmticas
(48 hrs)
Dx Hemopericardio
(Precordiales estables)
Fugas areas persistentes (Dx y Tx)
Sangrado prolongado por tubo de
trax. (Pared costal)
Evacuacin Hemotrax coagulado.
Empiema coagulado y loculado +
paquipleuritis...... (86% de xito).
Quilotrax y ligadura del conducto
torcico .
Extraccin de cuerpos extraos ,
esquirlas o proyectiles.

VIDEOTORACOSCOPA (VATS)

Amplia aplicacin en
trauma.
Evita + 60% de
Toracotomias y solo tiene
2% de Morbilidad.
Permite alta precoz en
Trauma toracico cerrado y
penetrante.
Su uso se reserva para
pacientes con
hemodinmica estable sin
criterios para
toracotoma.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE
RECOMENDACIN EN TRAUMA DE TRAX

EXPERIMENTO CLNICO
CONTROLADO,ALEATORIZADO
METAANALISIS DE ALTA CALIDAD

EXPERIMENTOS CONTROLADOS, NO
ALEATORIZADOS PERO BIEN
DISEADOS,
COHORTES, CASOS Y CONTROLES,
COHORTE HISTORICA
COMIT DE EXPERTOS, BASADOS
EN EXPRIENCIA CLNICA NO
CUANTIFICADA..
I

II

III1

III2

III3

IV
A

A

B.C

B,C

B,C

B,C
NIVELES DE EVIDENCIA EN TRAUMA
DE TRAX

RECOMENDACIONES EN
TRAUMA DE TRAX SON

GRADO B (23.87%)

GRADO C (76%)
III 1 (2.17%)

III 2 (7%)

III 3 (57.6%)

IV (18.4%)
PRUEBAS DIAGNSTICAS

ALTA PRECISIN 18.18%

MODERADA PRECISIN 27.2%

BAJA PRECISIN 54.5%
TRAUMA
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO Y TECNOLOGA

SISTEMA ROBTICO TELEQUIRRGICO ZEUS
REALIDAD ACTUAL

AEREA
NEUMOTORAX ABIERTO
HEMOTORAX MASIVO
TORAX INESTABLE
CONTUSION PULMONAR
CONTUSION CARDIACA
RUPTURA AORTICA
RUPTURA
TRAQUEOBRONQUIAL
RUPTURA ESOFAGICA
R
E
V
I
S
I
N

P
R
I
M
A
R
I
A
R
E
V
I
S
I
O
N

S
E
C
U
N
D
A
R
I
A

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