Lampiran

Lampiran I. Variabel dan Tolak Ukur Keberhasilan

No. Variabel Tolak Ukur Keberhasilan Pencapaian

1.













































Masukan
1.1. Tenaga
Dokter

Bidan

Perawat

PLKB

1.2. Dana
APBD tingkat II







1.3. Sarana
a. Sarana medis
Stetoskop

Tensimeter

Sarung tangan steril

Timbangan berat
badan

Meja ginekologi

IUD kit


b. Sarana kontrasepsi
IUD Cu T380 A

Vial suntikan +
Disposible Syringe
Implant

Pil kontrasepsi

Cyclogestone



1 orang, bekerja purna waktu

1 orang, bekerja purna waktu

1 orang, bekerja purna waktu

1 orang, bekerja purna waktu


Ada dan rutin









1 buah, kondisi baik

1 buah, kondisi baik

50 pasang, kondisi baik

1 buah, kondisi baik


1 buah, kondisi baik

2 set, kondisi baik



100 buah, kondisi baik

600 buah, kondisi baik

50 set, kondisi baik

1200 strip, kondisi baik

60 vial, kondisi baik



1 orang,
purna waktu
8 orang,
purna waktu
10 orang, purna
waktu
3 orang,
purna waktu

dana selain rutin
didapatkan dari
APBD tingkat II,
didapatkan juga
dari JPKMM,
pengembalian
retribusi, dan askes



1 Buah dan
Berfungsi
1 Buah dan
Berfungsi
Tersedia 2 box

1 Buah dan
Berfungsi

1 Buah dan
Berfungsi
Tersedia Sejumlah
IUD, kondisi baik


40 buah,
kondisi baik
1250 buah, kondisi
baik
30 set,
kondisi baik
1200 strip,
kondisi baik,
100 vial,
kondisi baik
No.

















































Variabel

Depogestone

Alat kontrasepsi lain
(kondom)

c. Sarana obat-obatan
Cairan antiseptik
savlon/betadine
Tablet analgetik

Kapas alkohol dan
kasa steril
Vitamin B6

d. Sarana non medis
Toples alcohol

Indo duk

Kasa steril

Waskom pencuci alat

Tempat sampah

Perlak karet

Handuk kecil

Ruang pendaftaran

Ruang tunggu yang
terbuka
Ruang pemeriksaan
pasien
Ruang administrasi

Ruang laboratorium

Toilet

Lemari penyimpanan
obat
Poster tentang KB




Tolak Ukur Keberhasilan

200 vial, kondisi baik

50 lusin, kondisi baik



1 botol, kondisi baik

300 tablet, kondisi baik

2 toples, kondisi baik

900 tablet, kondisi baik


1 toples, kondisi baik

20 buah, kondisi baik

10 dus, kondisi baik

2 buah, kondisi baik

2 buah, kondisi baik

2 buah, kondisi baik

4 buah, kondisi baik

1 ruang, kondisi baik

1 ruang, kondisi baik

1 ruang, kondisi baik

1 ruang, kondisi baik

1 ruang, kondisi baik

1 ruang, kondisi baik

1 buah, kondisi baik

1 buah, kondisi baik




Pencapaian

200 vial,
kondisi baik
55 lusin,
kondisi baik


3 botol,
kondisi baik
Tersedia

3 toples,
kondisi baik
Tersedia


2 toples,
kondisi baik
40 buah,
layak pakai
20 dus,
kondisi baik
2 buah,
Layak Pakai
2 buah, Medis dan
Non-Medis
4 buah,
Layak pakai
5 buah,
Layak pakai
1 ruang,
Layak pakai
1 ruang,
Layak pakai
2 ruang,
Layak pakai
1 ruang,
Layak pakai
1 ruang,
Layak pakai
2 ruang,
Layak pakai
1 buah,
Layak pakai
2 buah,
Keadaan baik



No. Variabel

1.4. Metode
1. Konseling

2. Pelayanan kontrasepsi
a. Pil





b. Suntikan
Cyclogeston

Depogeston

c. IUD




d. Implant




e. Kondom

3. Pembinaan



4. Penanganan efek samping
dan komplikasi

5. Rujukan


6. Pencatatan dan pelaporan



Tolak Ukur Keberhasilan


Dengan wawancara


Pil pertama diminum pada
hari kelima setelah hari
permulaan haid.
Minum satu pil setiap hari
secara teratur seperti apa
yang tertulis pada kartu.

1x/bulan, dosis 0,5 cc, IM, di
deltoid lengan atas.
1x/3 bulan, dosis 3 cc, IM, di
gluteus.
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan umum dan
khusus (obstetrik).
c. Pemasangan sesuai
prosedur legeartis.
a. Lokasi di lengan kiri atas
bagian voler, kira-kira 10
cm dari lipat siku.
b. Pemasangan sesuai
prosedur legeartis.
Pemasangan sesuai prosedur

Dengan komunikasi, edukasi,
dan informasi


Pada setiap kasus yang terjadi
efek samping dan komplikasi
yang ringan.
Pada setiap kasus berat dan
menunjukkan tanda bahaya
yang tidak dapat diatasi.
SP2TP (Sistem Pencatatan
dan Pelaporan Tingkat
Puskesmas)

Pencapaian


Dilaksanakan
sesuai tolak ukur.

Dilaksanakan
sesuai tolak ukur.

Dilaksanakan
sesuai tolak ukur.



Dilaksanakan
sesuai tolak ukur.


Dilaksanakan
sesuai tolak ukur.



Dilaksanakan
sesuai tolak ukur.


Dilaksanakan
sesuai tolak ukur.

Dilaksanakan
sesuai tolak ukur.

Dilaksanakan
sesuai tolak ukur.

Dilaksanakan
sesuai
tolak ukur.
No.

2.















































Variabel

Proses
2.1. Perencanaan
Ada perencanaan tertulis
mengenai :
a. Konseling

b. Pelayanan kontrasepsi
(pil, suntikan, IUD,
implant)



c. Pembinaan peserta KB




d. Penanganan efek samping
dan komplikasi ringan





e. Rujukan KB







f. Pencatatan dan Pelaporan



2.2. Pengorganisasian




2.3. Pelaksanaan






Tolak Ukur Keberhasilan



Dilakukan Senin Jumat oleh
bidan di Puskesmas dengan
langkah konseling SATU
TUJU.
Dilakukan Senin Jumat oleh
bidan di Puskesmas dengan
memberikan informasi tentang
kontrasepsi yang tersedia serta
penggunaannya melalui
wawancara.
Dilakukan Senin Jumat oleh
bidan di Puskesmas, untuk
memotivasi peserta KB agar
tetap menggunakan alat
kontrasepsi.
Dilakukan Senin Jumat oleh
dokter maupun bidan di
puskesmas, berupa
penanganan efek samping dan
komplikasi ringan yang
diakibatkan penggunaan alat
kontrasepsi.
Dilakukan Senin Jumat oleh
dokter maupun bidan di
puskesmas, berupa sistem
rujukan bagi pasien dengan
efek samping maupun
komplikasi yang berat yang
tidak dapat ditangani oleh
tenaga medis di puskesmas.
Setiap akhir bulan oleh bidan
di puskesmas sesuai Kohort
KB.

Terdapat rangkaian kegiatan
manajemen (pembagian
tugas).


Terdapat proses bimbingan
dan motivasi kepada para
staf.




Pencapaian



Dilaksanakan tidak
dengan langkah
SATU TUJU

Dilaksanakan
sesuai tolak ukur.




Dilaksanakan
sesuai tolak ukur.



Dilaksanakan
sesuai tolak ukur.





Dilaksanakan
sesuai tolak ukur.






oleh bidan
dilakukan tidak
sesuai Kohort KB

Terdapat struktur
organisasi tertulis
dan pembagian
tugas.

Koordinasi dan
motivasi staf
kurang.




No.









3.

























4.













Variabel

2.4. Pengawasan







Keluaran
3.1. Konseling

3.2. Pelayanan kontrasepsi
Persentase PA terhadap PUS
Persentase pengguna IUD
Persentase pengguna MOW
Persentase pengguna MOP
Persentase pengguna kondom
Persentase pengguna implant
Persentase pengguna KB
suntik
Persentase pengguna pil KB

3.3. Pembinaan




3.4. Penanggulangan efek samping
dan komplikasi yang ringan

3.5. Rujukan



Lingkungan
4.1. Fisik
a. Lokasi
b. Transportasi

c. Fasilitas kesehatan lain


4.2. Non fisik
a. Pendidikan




Tolak Ukur Keberhasilan

Terdapat pengawasan dan
pengendalian pelaksanaan
agar sesuai dengan rencana
kerja yang ditetapkan.





100 %


70 %
13 %
9 %
2 %
2,5 %
10 %
19 %

17 %

Penyuluhan 12 kali dalam
setahun (100 %)



<12,5 %


100 %





Mudah dijangkau
Tersedia sarana transportasi,

Ada dan dapat dijalin
kerjasama


Tidak menjadi faktor
penghambat



Pencapaian

Lemahnya
supervisi
sehingga
pencatatan dan
pelaporan tidak
tepat waktu
Pencapaian


Tidak dapat dinilai


68,29 %
5,20 %
1,68 %
1,44 %
1,15 %
7,72 %
42,88 %

39,93 %

Penyuluhan
hanya 10 kali
dalam satu tahun
(83,33 %)

0 %


Tidak ada kasus
dengan komplikasi
yang dirujuk



Mudah dijangkau
Tersedia sarana
transportasi
Ada namun tidak
terjalin
kerjasama

Sebagian besar
penduduk 34.955
jiwa (42,39%)
tamatan SD
faktor hambat.





No.










5.












6.















Variabel

b. Sosial ekonomi


c. Agama





Umpan balik
5.1. Pelaporan yang lengkap dan
sesuai dengan waktu yang
ditentukan akan dapat
digunakan sebagai masukan
dalam gerakan keluarga
berencana.
5.2. Rapat kerja yang membahas
laporan kegiatan setiap
bulannya untuk mengevaluasi
program yang dijalankan.


Dampak
6.1. Langsung
a. Menurunkan jumlah
angka kelahiran bayi
b. Meningkatkan jumlah
peserta KB baru
c. Meningkatkan jumlah
peserta KB aktif

6.2. Tidak langsung
Meningkatkan kesejahteraan
ibu dan anak serta keluarga
dalam rangka mewujudkan
keluarga berkualitas tahun
2015
Tolok Ukur Keberhasilan

Tidak menjadi faktor
penghambat

Tidak menjadi faktor
penghambat





Adanya pelaporan mengenai
gerakan keluarga berencana.
setiap bulan secara lengkap
dan tepat waktu


Ada hasil rapat kerja







Diharapkan penurunan jumlah
angka kelahiran bayi.
Diharapkan proporsi peserta
KB baru meningkat.
Diharapkan proporsi peserta
KB aktif meningkat.


Diharapkan kesejahteraan ibu
dan anak serta keluarga
meningkat.

Pencapaian

Dapat menjadi
faktor
penghambat
Sebagian besar
beragama Islam
(dapat menjadi
faktor
penghambat)


Ada, tetapi
tidak lengkap dan
tidak tepat waktu
pelaporannya.


Dilaksanakan rapat
kerja setiap
bulannya untuk
mengevaluasi
program yang
telah dilaksanakan.


Belum dapat
dinilai.
Belum dapat
dinilai.
Belum dapat
dinilai.


Belum dapat
dinilai.

Lampiran II : Data Demografi Profil UPTD Puskesmas Pedes

Tabel 2.1 Klasifikasi Jumlah Penduduk Berdasarkan Kelompok Umur di Tiap Desa
Kecamatan Pedes, Kabupaten Karawang periode Januari 2012-Desember 2012
No. Desa Bayi
0-<1
tahun
Bayi
1-<5
tahun
5-6
tahun
7 12 tahun 13 15 tahun 16-21
tahun
22-59
tahun
> 60
tahun
Sekolah Tidak
sekolah
Sekolah Tidak
sekolah
L

P
L P L P
L P
1. Karangjaya 113 603 221 475 434 6 8 245 247 7 10 958 4729 309
2. Kertaraharja 146 580 185 487 265 3 3 255 237 2 2 618 4034 205
3. Sungaibuntu 194 391 312 513 478 2 2 195 168 19 14 872 4251 513
4. Dongkal 92 305 137 271 279 2 2 153 145 6 7 919 2068 138
5. Payungsari 170 676 359 493 401 4 6 253 216 2 14 1031 4023 863
6. Kertamulya 99 442 109 559 579 5 4 361 375 10 16 1257 3537 527
7. Puspasari 90 298 109 223 211 4 2 139 149 1 2 462 2314 201
8. Labanjaya 123 474 159 265 274 6 4 169 158 3 6 532 3167 284
9. Jatimulya 280 654 210 429 404 7 4 207 234 2 6 741 4886 327
10. Randumulya 52 272 169 336 249 2 2 171 186 3 6 659 3112 467
11. Kendaljaya 119 402 151 235 321 4 1 161 172 4 5 449 3723 197
12 Malangsari 48 241 45 126 115 5 2 64 57 7 5 443 2435 78
Total penduduk 1536 5338 2166 4432 4010 50 40 2373 2344 71 98 8941 42.279 4125
Sumber : Data Monografi Kecamatan Pedes

Tabel 2.2 Klasifikasi Jumlah Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin di Tiap Desa
Kecamatan Pedes, Kabupaten Karawang periode Januari 2012-Desember 2012
No. Desa Laki-laki
(jiwa)
Perempuan
(jiwa)
Jumlah Penduduk
(jiwa)
1. Karangjaya 4.501 3.864 8.365
2. Kertaraharja 3.461 3.516 7.022
3. Sungaibuntu 3.935 3.989 7.924
4. Dongkal 2.218 2.306 4.524
5. Payungsari 4.033 4.478 8.511
6. Kertamulya 3.891 3.989 7.880
7. Puspasari 2.159 2.046 4.205
8. Labanjaya 2.783 2.841 5.624
9. Jatimulya 4.049 4.342 8.391
10. Randumulya 2.825 2.861 5.686
11. Kendaljaya 2.765 3.179 5.944
12. Malangsari 1.693 1.978 3.671
Total penduduk : 38.313 39.434 77.747
Sumber : Data Monografi Kecamatan Pedes
Tabel 2.3. Klasifikasi Jumlah Penduduk Berdasarkan Pasangan Usia Subur di Tiap
Desa Kecamatan Pedes, Kabupaten Karawang periode Januari 2012 sampai dengan
Desember 2012
1. Karangjaya 1968 jiwa 62 jiwa 821 jiwa 1085 jiwa
2. Kertaraharja 1574 jiwa 64 jiwa 563 jiwa 947 jiwa
3. Sungaibuntu 1971 jiwa 25 jiwa 635 jiwa 1311 jiwa
4. Dongkal 1144 jiwa 49 jiwa 394 jiwa 701 jiwa
5. Payungsari 1785 jiwa 36 jiwa 632 jiwa 1117 jiwa
6. Kertamulya 1623 jiwa 31 jiwa 568 jiwa 1024 jiwa
7. Puspasari 1094 jiwa 43 jiwa 422 jiwa 629 jiwa
8. Labanjaya 1331 jiwa 49 jiwa 431 jiwa 851 jiwa
9. Jatimulya 2238 jiwa 75 jiwa 896 jiwa 1267 jiwa
10. Randumulya 1368 jiwa 29 jiwa 327 jiwa 1012 jiwa
11. Kendaljaya 1549 jiwa 65 jiwa 478 jiwa 1006 jiwa
12. Malangsari 1011 jiwa 41 jiwa 301 jiwa 669 jiwa
Jumlah : 18656 jiwa 569 jiwa 6468 jiwa 11619 jiwa
Sumber : Data Monografi Kecamatan Pedes


Tabel 2.4. Klasifikasi Jumlah Penduduk Berdasarkan Wanita Usia Subur di Tiap Desa
Kecamatan Pedes, Kabupaten Karawang periode Januari 2012 sampai dengan
Desember 2012
No. Desa Jumlah Wanita Usia Subur
(Usia 15-49 tahun)
1. Karangjaya 2.925 jiwa
2. Kertaraharja 1.836 jiwa
3. Sungaibuntu 2.486 jiwa
4. Dongkal 1.357 jiwa
5. Payungsari 2.252 jiwa
6. Kertamulya 2.301 jiwa
7. Puspasari 1.466 jiwa
8. Labanjaya 1.509 jiwa
9. Jatimulya 2.497 jiwa
10. Randumulya 1.447 jiwa
11. Kendaljaya 1.759 jiwa
12. Malangsari 1.449 jiwa
Total WUS di Kec. Pedes : 23.024 jiwa
Sumber : Data Monografi Kecamatan Pedes


No Desa Pasangan PUS Menurut Kelompok Umur

Usia Subur < 20 tahun 20 29 tahun 30 39 tahun
Tabel 2.5. Klasifikasi Jumlah Penduduk Berdasarkan Keinginan Peserta KB Untuk
Punya Anak, di Tiap Desa Kecamatan Pedes Kabupaten Karawang periode Januari
2012 sampai dengan Desember 2012
No. Desa Keinginan Peserta KB Untuk Punya Anak
Hamil Ingin Anak
Segera
Ingin anak
Ditunda
Tidak Ingin
Anak Lagi
1. Karangjaya 81 464 59 39
2. Kertaraharja 88 301 47 31
3. Sungaibuntu 137 527 59 39
4. Dongkal 66 148 34 23
5. Payungsari 75 280 54 36
6. Kertamulya 67 409 49 32
7. Puspasari 72 131 33 22
8. Labanjaya 78 183 40 27
9. Jatimulya 99 590 67 45
10. Randumulya 64 417 41 27
11. Kendaljaya 77 444 46 31
12. Malangsari 52 88 76 20
Total : 956 3982 605 372
Sumber : Data Monografi Kecamatan Pedes

Tabel 2.6. Klasifikasi Jumlah Penduduk Berdasarkan Jenis Pekerjaan di Puskesmas
Kecamatan Pedes periode Januari 2012 - Desember 2012
No. Mata Pencaharian Jumlah Persentase
1. Petani 39.557 jiwa (50,88%)
2. Karyawan 11.388 jiwa (14,65%)
3. Pedagang/Wiraswasta/Pengusaha 2259 jiwa (2,90%)
4. Pegawai Negeri Sipil 1615 jiwa (2,08%)
5 Tukang kayu dan tukang batu 964 jiwa (1,24%)
6 Sopir 875 jiwa (1,13%)
7 Tukang ojek 785 jiwa (1,01%)
8 Pengrajin 689 jiwa (0,89%)
9 Anggota TNI/ POLRI 524 jiwa yygyu(0,67%)
10 Guru swasta 317 jiwa (0,41%)
11 Montir 315 jiwa (0,40%)
12 Penjahit 298 jiwa (0,38%)
14 Nelayan 319 jiwa (0,41%)
15 Tidak bekerja 17.842 jiwa (22,95%)

Jumlah : 77.747 (100%)
Sumber : Data Monografi Kecamatan Pedes



Tabel 2.7. Klasifikasi Jumlah Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan
di Puskesmas Kecamatan Pedes periode Januari 2012 - Desember 2012
No Tingkat Pendidikan
Jumlah
(jiwa)
Persentase
1.
2.
Tidak sekolah
Tidak Tamat SD
9279
1.442
11,93 %
1,85 %
3. Tamat SD 32.955 42,39 %
4. Tamat SLTP 14.083 18,11 %
5. Tamat SLTA 10.029 12,91 %
6. Tamat Akademi 7.930 10,20 %
7. Tamat Sarjana 2.029 2,61 %




Jumlah 77.747 100 %
Sumber : Data Monografi Kecamatan Pedes


Tabel 2.8. Klasifikasi Jenis Fasilitas Kesehatan di Wilayah Kerja Kecamatan
Pedes periode Januari 2012 - Desember 2012
Jenis Fasilitas Kesehatan Jumlah
Puskesmas Induk 1
Puskesmas pembantu 4
Balai Pengobatan Pratama 2
Balai Pengobatan Madya 3
Posyandu 71
Posbindu 5
Rumah bersalin 2
Klinik 24 Jam 2
Praktek Bidan 24
Praktek Dokter Gigi 2
Apotik 2
Sumber : Data Monografi Kecamatan Pedes


Tabel 2.9. Klasifikasi Jumlah Penduduk Berdasarkan Jumlah Kepala Keluarga
Menurut Status Pendidikan di Tiap Desa Kecamatan Pedes periode Januari 2012 -
Desember 2012
No. Desa Jumlah Kepala Keluarga Menurut Status
Pendidikan
Total
Tidak
Tamat
SD
Tamat
SD-
SLTP
Tamat
SLTA
Tamat
Akademi/
PT
1. Karangjaya 212 2.131 205 41 2.589
2. Kertaraharja 418 1.325 298 34 2.075
3. Sungaibuntu 402 1.998 163 44 2.607
4. Dongkal 305 934 209 21 1.469
5. Payungsari 432 1.545 277 79 2.333
6. Kertamulya 421 1.552 127 39 2.139
7. Puspasari 345 661 338 47 1.391
8. Labanjaya 396 893 357 51 1.697
9. Jatimulya 576 1.726 591 67 2.960
10. Randumulya 443 1.201 123 34 1.801
11. Kendaljaya 403 1.123 478 38 2.042
12. Malangsari 216 676 156 21 1.069
Total : 4569 15.765 3.322 516 24.172













Lampiran III.

Tabel A. Angka fertilitas
Angka fertilitas menurut kelompok umur, angka fertilitas total, angka fertilitas umum,
angka fertiltas kasar untuk tiga tahun sebelum survei, menurut daerah perkotaan/
perdesaan, Indonesia 2012

No. Kelompok
Umur
Daerah Jumlah
Perkotaan Pedesaan
1. 15-19 32 69 48
2. 20-24 121 156 138
3. 25-29 145 141 143
4. 30-34 108 98 103
5. 35-39 59 64 62
6. 40-44 22 20 21
7. 45-49 3 6 4

TFR 15-49 2,4 2,8 2,6
GFR 82 94 88
CBR 20,1 20,7 20,4


Sumber: Laporan Pendahuluan SDKI 2012

Catatan : Angka fertilitas menurut umur ibu per 1.000 wanita. Angka untuk kelompok umur 45-49
kemungkinan sedikit bias karena pembulatan. Angka fertilitas untuk periode 1-36 bulan sebelum bulan
wawancara.


Tabel B. Jumlah Peserta KB Aktif di Puskesmas Kecamatan Pedes, Periode
Januari 2013 sampai dengan Desember 2013
Kecamatan
Pedes
PUS IUD MOW MOP Implant Suntik Pil Total
11909 663 214 183 983 5.463 5.088 12.741
Sumber : Catatan Keluarga dan PUS pada Penyuluh KB Periode Januari 2012 Desember 2012









Tabel C. Jumlah Peserta KB Baru di UPTD Puskesmas Kecamatan Pedes periode
Januari Desember 2013
Bulan IUD MOW MOP Implant Suntik Pil Jumlah
Januari 2013 5 2 - 1 182 38 228
Februari 2013 1 1 - - 162 44 208
Maret 2013 - 1 - 1 175 41 218
April 2013 2 3 - 1 179 37 222
Mei 2013 4 1 - 12 203 44 264
Juni 2013 9 5 - 5 213 54 286
Juli 2013 9 5 - 4 203 51 272
Agustus 2013
September 2013
Oktober 2013
November 2013
Desember 2013
4
5
2
2
6
3
5
5
5
5
-
-
-
-
-
3
20
-
8
12
195
155
197
190
207
69
42
43
51
42
274
227
247
256
272
Jumlah 49 41 0 67 2.261 556 2.974
Sumber :Data Laporan Bulanan UPTD Puskesmas Kecamatan Pedes, Kabupaten
Karawang periode Januari 2013 sampai dengan Desember 2013

Lampiran IV. Pembahasan

No Variabel Tolak Ukur
Keberhasilan
Pencapaian Masalah
1. Keluaran
a. Konseling 100% Tidak dapat
dinilai
(+)
b. Pelayanan kontrasepsi
Persentase peserta
PA terhadap PUS
70% 68,29 % (+)

Persentase peserta
KB IUD
13% 5,20 % (+)

Persentase peserta
KB MOP
2% 1,44 % (+)

Persentase peserta
KB MOW
9% 1,68 % (+)

Persentase peserta
KB Kondom
2,5% 1,15 % (+)

Persentase peserta
KB suntik
19 % 42,88 % (-)
Persentase peserta
KB Implant
10% 7,72 % (+)

Persentase peserta
KB pil

17 % 39,93 % (-)
c. Pembinaan 100% 100 %

(-)
d. Penanganan efek
samping dan komplikasi
<12,5% 0% (-)
e. Rujukan KB

100% Tidak ada kasus
dengan
komplikasi yang
harus dirujuk
(-)

2.

Masukan
a. Tenaga

Dokter umum 1 orang 1 orang (-)
Bidan 1 orang 8 orang (-)
Perawat 1 orang 10 orang (-)
Petugas Lapangan
Keluarga Berencana
(PLKB)
1 orang 3 orang (-)



No Variabel
Tolak Ukur
Keberhasilan
Pencapaian Masalah
b. Dana
Jaminan kesehatan
masyarakat
(Jamkesmas)
Ada Ada (-)
Anggaran
Pendapatan-Belanja
Daerah (APBD)
Ada Ada (-)
Asuransi
kesehatan (Askes)

Ada Ada (-)
c. Sarana
Sarana medis
- Stetoskop 1 buah 3 buah (-)
- Tensimeter 1 buah 3 buah (-)
- Sarung tangan
steril
50 pasang 100 pasang (-)
- Timbangan berat
badan
1 buah 2 buah (-)
- Meja ginekologi 1 buah 3 buah (-)
- IUD kit
2 set 3 set
(-)

Sarana kontrasepsi
- Pil kontrasepsi 1200 strip 1200 strip (-)
- Cyclogestone 60 vial 100 vial (-)
- Depo
Medroxyprogestero
ne Acetat
200 vial 200 vial (-)
- Disposible
syringe
600 buah 1.250 buah (-)
- Implant 50 set 30 set (+) 45%
- IUD Cu T200 B 100 buah 40 buah (+) 55%
- Alat kontrasepsi
lainnya (kondom)

50 lusin 55 lusin (-)
Sarana obat-obatan
- Cairan antiseptik
betadine
1 botol 3 botol (-)
- Tablet analgetik 300 tablet 1.500 tablet (+)
- Kapas alkohol
dan kasa steril
2 toples 3 toples (-)
- Tablet B6 900 tablet 900 tablet (-)
Sarana nonmedis
- Toples alkohol 1 buah 2 buah (-)
- Indo duk 20 buah 40 buah (-)
- Kasa steril 10 buah 20 buah (-)
- Waskom cuci alat 2 buah 8 buah (-)
- Tempat sampah 2 buah 5 buah (-)
- Perlak karet 2 buah 4 buah (-)
No Variabel Tolak Ukur
Keberhasilan
Pencapaian Masalah
d. Metode
Konseling Dengan
wawancara
Dengan
wawancara
(-)
Pelayanan
kontrasepsi

(-)
-Pil

Pil pertama
diminum pada
hari kelima
setelah hari
permulaan haid
Minum satu pil
setiap hari
secara teratur

Pil pertama
diminum pada
hari kelima
setelah hari
permulaan haid
Minum satu pil
setiap hari
secara teratur

(-)

-Suntik (-)
Cyclogestone 1x/bulan, dosis
0,5 cc,
intramuskular di
deltoid lengan
atas
1x/bulan, dosis
0,5 cc,
intramuskular di
deltoid lengan
atas
(-)
Depogestone 1x/3 bulan,
dosis 3 cc,
intramuskular di
gluteus

1x/3 bulan,
dosis 3 cc,
intramuskular di
gluteus

(-)
-Implant
(Levonorgestrel)
Lokasi di lengan
kiri atas bagian
voler, kira-kira
10 cm dari lipat
siku
Pemasangan
sesuai prosedur

Lokasi di lengan
kiri atas bagian
voler, kira-kira
10 cm dari lipat
siku
Pemasangan
sesuai prosedur

(-)
-IUD Anamnesis
Pemeriksaan
umum dan
khusus
(obstetrik)
Pemasangan
sesuai prosedur

Anamnesis
Pemeriksaan
umum dan
khusus
(obstetrik)
Pemasangan
sesuai prosedur

(-)
-Kondom Pemasangan
sesuai prosedur
Pemasangan
sesuai prosedur
(-)




Pembinaan - Dengan
komunikasi,
informasi, dan
edukasi
- Dengan
komunikasi,
informasi, dan
edukasi
(+)
No Variabel Tolak Ukur
Keberhasilan
Pencapaian Masalah
Pelayanan
rujukan KB
Pada setiap
kasus berat dan
menunjukkan
tanda bahaya
yang tidak dapat
ditangani di
Puskesmas

Pada setiap
kasus berat dan
menunjukkan
tanda bahaya
yang tidak dapat
ditangani di
Puskesmas

(-)
Pelayanan KB
di Posyandu
Memberikan
penyuluhan
mengenai KB
dan memberikan
pelayanan alat
kontrasepsi

Memberikan
penyuluhan
mengenai KB
dan memberikan
pelayanan alat
kontrasepsi

(-)






Pencatatan
dan
Pelaporan

Sistem
pencatatan dan
pelaporan
terpadu
Puskesmas
(SP2TP)
Sistem
pencatatan dan
pelaporan
terpadu
Puskesmas
(SP2TP)
(+)




3. Proses
a. Perencanaan
Konseling
Dilakukan setiap
Senin-Jumat
oleh bidan di
Puskesmas
dengan langkah
konseling SATU
TUJU
Dilakukan setiap
hari kerja oleh
bidan di
Puskesmas,
tidak dengan
langkah
konseling SATU
TUJU
(+)












Perencanaan
pelayanan
kontrasepsi
Dilakukan setiap
Senin-Jumat
oleh bidan di
Puskesmas
dengan
memberikan
informasi
kontrasepsi yang
tersedia serta
penggunaannya
Dilakukan setiap
hari kerja oleh
bidan di
Puskesmas
dengan
memberikan
informasi
kontrasepsi yang
tersedia serta
penggunaannya
(-)





No.
Variabel Tolak Ukur Pencapaian Masalah
Keberhasilan
Pelayanan KB
di Posyandu
Dilakukan setiap
bulan oleh bidan
maupun kader
Dilakukan setiap
bulan oleh bidan
maupun kader
(-)
Pencatatan
dan pelaporan
Dilakukan setiap
akhir bulan
sesuai Kohort
Dilakukan tidak
setiap akhir
bulan oleh bidan
(+)

d. Pengawasan


Pencatatan
dan pelaporan
Sesuai Kohort
KB
Tidak sesuai
Kohort KB
(+)
Rapat Bulanan
Tahunan
Bulanan ada
Tahunan ada
(-)

4. Umpan Balik
Pencatatan
dan pelaporan
yang lengkap
dan sesuai
dengan waktu
yang
ditentukan
akan dapat
digunakan
sebagai
masukan
dalam
program KB

Adanya
pelaporan setiap
bulan secara
lengkap
mengenai
program KB







Ada, tetapi tidak
lengkap dan
tidak tepat
waktu
dilaporkan









(+)













5. Dampak

















a. Langsung
Menurunkan
jumlah angka
kelahiran bayi


Meningkatkan
jumlah peserta
KB baru

Diharapkan
penurunan
jumlah angka
kelahiran bayi

Diharapkan
jumlah peserta
KB baru
meningkat

Tidak dapat
dinilai



Tidak dapat
dinilai



(+)



(+)
No Variabel
Tolak Ukur
Keberhasilan
Pencapaian Masalah

Meningkatkan
jumlah peserta
KB aktif

Diharapkan
jumlah peserta
KB aktif
meningkat

tidak dapat
dinilai (+)

b. Tidak langsung


Meningkatkan
kesejahteraan
ibu dan anak
serta keluarga
dalam rangka
mewujudkan
keluarga
berkualitas
2015

Diharapkan
kesejahteraan
ibu dan anak
serta keluarga
meningkat
tidak dapat
dinilai
(+)
6. Lingkungan
a. Lingkungan fisik
Lokasi

Mudah
dijangkau

Mudah
dijangkau
(-)
Transportasi Tersedia sarana
transportasi
Tersedia sarana
transportasi
(-)
Fasilitas kesehatan
lain
Ada dan dapat
kerja sama yang
baik
Ada namun
tidak terjalin
kerjasama
dengan baik
(+)

b. Lingkungan
nonfisik

Pendidikan Tidak menjadi
faktor
penghambat
42,39 %
penduduk hanya
tamat SD
(menjadi faktor
penghambat)
(+)
Sosial ekonomi Tidak menjadi
faktor
penghambat
Sebagian besar
penduduk
bekerja sebagai
petani (50,88%)
(-)
Agama Tidak menjadi
faktor
penghambat
Sebagian besar
beragama Islam
(menjadi faktor
penghambat)
(+)


Lampiran V. Struktur organisasi tertulis dan pemberian tugas

Bagan 4.1. Struktur organisasi tertulis dan pemberian tugas


























Keterangan: : Laporan kerja : Umpan Balik
: Tembusan/koordinasi : Penjemputan Laporan


KEMKES
PUSAT

DINKES
PROPINSI

DINKES
KAB/KOTA

Kepala Puskesmas
Warno Suharno M.Kes
PUSTU

BIDES/POLINDES/
POSKESDES
Pertemuan Bulanan
VERIFIKASI data

PLKB

INSTITUSI KB
KECAMATAN

INSTITUSI KB
KAB / KOTA

BKKBN
PROPINSI

GUBERNUR

BUPATI/
WALIKOTA

CAMAT

BPS & DPS

Koordinator
Eha Komala,
Am, Keb


Bidan Praktek Swasta,Dokter Praktek Swasta :
- Turut serta memberikan pelayanan KB
- Melakukan Pencatatan hasil pelayanan KB, untuk kemudian dilaporkan (tiap
bulan) kepada koordinator program KB di Puskesmas Kecamatan Pedes.
Pustu dan Bides / Polindes / Poskesdes
- Melaksanakan kebijakan program KB yang ditetapkan kepala puskesmas.
- Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Kerja program KB tiap bulannya ke
koordinator program KB di Puskesmas.
Koordinator KB (Eha Komala, Am. Keb) :
- Merupakan perpanjangan tangan ke kepala Puskesmas untuk mengkoordinasi
pelaksanaan, pencatatan serta pelaporan pelayanan program KB di puskesmas
maupun fasilitas kesehatan yang berada di wilayah kerja puskesmas.
- Mencatat dan Melaporkan hasil pelayanan KB kepada kepala Puskesmas tiap
bulannya serta tahunan.
Kepala Puskesmas (Warno Suharno M.Kes) :
- Melakukan Supervisi
- Menerima hasil pencatatan dan pelaporan bulanan ataupun tahunan dari
koordinator program KB.
- Melakukan rapat kerja bulanan ataupun tahunan untuk membahas program KB
yang telah berlangsung.
- Melaporkan hasil pelaksanaan pelayanan KB tiap bulan serta tiap tahunnya
kepada Camat dan Dinkes Kabupaten, untuk kemudian menerima umpan balik
dari Dinkes Kabupaten.










Lampiran VI. Peta Wilayah Kerja Puskesmas Kecamatan Pedes