Anda di halaman 1dari 14

Laporan Kasus

Seorang pasien perempuan 62 tahun datang ke poli Jiwa RSUP Dr. M. Djamil
Padang pada tanggal 15 mei 212 diantar oleh anakn!a karena gelisah" susah tidur
serta #erkeringat dingin dan sesak napas setiap kali merasa $emas. %ni adalah sakit
!ang pertama kali.
Identitas Pasien :
&ama Pasien ' &!. Riswarni
Jenis (elamin ' perempuan
)anggal *ahir+ Umur ' 1 Septem#er 1,5+ 62 )ahun
Status Perkawinan ' Janda sejak tahun 1,,2" memiliki 6 orang anak
-gama ' %slam
.arganegara ' %ndonesia
Suku #angsa ' Minangka#au
Suku ' /haniago
Pekerjaan+ Pendidikan' %#u rumah tangga" #erjualan #aju kredit+ tidak tamat
SMP
-lamat ' Jl Mesjid Jamik &o. 2 R. 2 R) 2 Padang 0asi"
Padang" Sumatra 0arat
-U)1-&-M&2S-
Pertanyaan Jawaban Interprestasi
i#u" kami dokter muda disini"
mau #ertan!a sedikit"#oleh i#u3
0oleh...
Siapa nama i#u3 Riswarni
4imana i#u sekarang3 5ah" #eginilah. %#u sering
$emas tiap kali merasa ada
gempa. (adang sedang
duduk trus kursi i#u go!ang
karena $u$u i#u ikutan
duduk saja i#u sudah $emas
Sudah #erapa lama i#u $emas Sejak gempa -$eh tahun
1
seperti itu3 26. .aktu itu i#u sedang
sendirian di rumah. Sejak itu
i#u sering merasa ada gempa
dan langsung $emas.
Se#elumn!a sudah pernah ke poli
jiwa3
sudah" jadi waktu itu i#u
pernah ke dokter jantung"
i#u kira i#u sakit jantung.
)api kata dokter itu i#u
tidak sakit jantung tapi le#ih
ke emosi i#u" ha#is itu i#u
disarankan #ero#at ke
#agian jiwa
Sudah #erapa kali ke poli jiwa
i#u3
Setiap #ulan i#u kesini" i#u
mau minta o#at" kalau udah
$emas" i#u nggak tahan
kalau nggak minum o#at
%#u pernah dirawat3 &ggak
%#u gimana $emasn!a sekarang"
#etam#ah atau #ekurang atau
gimana3
-waln!a !ang sejak gempa
26 itu. )api sejak kira7
kira 8 #ulan terakhir $emas
i#u #ertam#ah7tam#ah.
Makin sering" hal7hal ke$il
sekarang juga #ikin i#u
$emas. i#u juga ga #isa
tidur.
0iasan!a tim#ul $emasn!a karna
apa" i#u3
0an!ak. (alau i#u merasa
ada go!ang7go!ang sedikit
ka!ak gempa" misaln!a
kalau ada truk #esar lewat
depan rumah" trus kalau i#u
sendirian di rumah" juga
kalau i#u liat #erita #en$ana7
#en$ana di t9" atau kalau ada
orang meninggal
(enapa i#u $emas3 %!a" i#u ngerasa seolah7olah
2
#en$ana atau kejadian #uruk
itu akan terjadi sama i#u
Makan dan tidur gimana i#u3 Makan ada ka!ak #iasa.
)api i#u susah tidur" kadang
semalam itu nggak tidur
sama sekali. -palagi kalau
sudah $emas.
%#u ada takut sama sesuatu3
)akut sekali gitu #u3
&ggak ada :o#ia tidak ada
(alau ke orang lain gimana #u3
-da merasa $uriga #u3
&ggak ada /uriga tidak ada
%#u ada merasa #erdosa atau
#ersalah3
&ggak ada Perasaan
#erdosa tidak
ada
%#u ada merasa rendah diri3
Pokokn!a merasa rendah gitu
#u3
&ggak ada Perasaan
in;erior tidak
ada
%#u ada merasa sakit3 Menderita
pen!akit gitu #u3
5a /uma sesak napas dan
keringat dingin kalau $emas.
*ainn!a nggak ada
<ipokondria
tidak ada
-da pernah ngeliat7liat sesuatu
gak i#u3
nggak ada.
-tau mendengar suara7suara" ga
i#u3
&ggak ada
(alau men$ium #au7#au gitu
i#u3
nggak ada
&ak" itu #apak datang.
Sudah !a.
%!a i#u gak pa7pa. Makasi !a i#u %!a sama7sama
Status Internus (pemeriksaan pada tanggal 15 Mei 212!
(eadaan Umum ' 0aik
)D ' 18+= mm<g
&adi ' )era#a" kuat" teratur" ;rekuensi =2>+ menit
&a;as ' )horakoa#dominal"teratur";rekuensi 2>+ menit
Suhu ' 86"8?/
8
)0 ' 155$m
00 ' , kg
Sistem Respiratorik '
% ' #entuk dada normal" diameter antero7posterior le#ih ke$il dari diameter
trans9ersal" simetris kiri7kanan" posis trakea normal" posisi iga normal
ruang sela iga normal tidak mele#ar" sudut epigastrium normal tidak tumpul.
Pa ' pem#esaran kelenjar getah #ening suprakla9ikul tidak ada" em;isema
su#kutis tidak ada" ;remitus normal kanan dan kiri.
Pe ' sonor.
- ' suara na;as 9esikular" tidak ada whee@ing" tidak ada ronkhi.
Sistem (ardio9askular '
% ' #entuk dada normal" simetris kiri7 kanan" posisi trakea normal" posisi iga
normal" ruang sela iga normal tidak mele#ar" sudut epigastrium normal
tidak tumpul" iktus tidak terlihat.
Pa ' apeks kordis tera#a di R%/ A" 1 jari *M/S
P$ ' #atas kiri jantung di R%/ A" 1 jari *M/S. 0atas kanan jantung di R%/ %A
sternalis kanan.
- ' #un!i jantung 1 terdengar le#ih keras di mitral" #un!i jantung %% terdengar
le#ih keras di aorta.
Sistem 4astrointestinal '
% ' perut tidak tampak mem#un$it
Pa ' tiada n!eri tekan dan lepas a#domen" limpa tidak tera#a" hepar tidak tera#a"
n!eri tekan dan n!eri ketok ginjal tidak ada.
P$ ' timpani" tidak ada asites.
- ' #un!i usus normal
Status "eurologikus
%. Sistem Sara; Pusat ' Penglihatan" pendengaran" pen$iuman"
penge$apan #aik
4ejala rangsangan meningeal ' (aku kuduk tidak ada"
4ejala peningkatan )%( ' Muntah pro!ektil tidak ada"sakit kepala
6
progresi; tidak ada.
Mata '
7 4erakan '0e#as ke segala arah
7 Persepsi 'Diplopia tidak ada
7 Pupil ' %sokor" #ulat
7 Reaksi $aha!a ' ada
7 Reaksi kon9ergensi ' tidak diperiksa
7 Reaksi kornea ' tidak diperiksa
7 Pemeriksaan o;talmoskop ' tidak dilakukan
%%. Motorik '
7 )onus ' 2utonus
7 )urgor ' 0aik
7 (ekuatan ' 555 555
555 555
7 (oordinasi' 0aik
7 Re;leks ;isiologis ' Re;leks patella BB+BB
7 Re;leks patologis ' Releks #a#insk! 7+7

%%%. Sensi#ilitas ' <alus dan kasar #aik
%A. Susunan sara; 9egetati; ' :ungsi makan #aik" ;ungsi tidur dan #angun #aik
A. :ungsi C ;ungsi luhur '-kti9itas mem#a$a" menulis" menggam#ar" memori
dan #ahasa dapat dilakukan dengan #aik
A%. (elainan khusus '
7 (aku ' )idak ada
7 )remor ' )idak ada
7 &asal sti;;ness ' )idak ada
7 1$$ulogirik $risis ' )idak ada
5
7 )ortikolis ' )idak ada
7 *ain Clain ' )idak ada
#LL$#"#M"%S#
&ama+ umur ' 0eni+ 86 )ahun
)elpon ' Dtidak mau mem#erikan nomor telponE
-lamat ' Jalan Ra!a -ndalas no.12 -ndalas Padang
Pekerjaan ' swasta
<u#ungan dengan penderita ' anak kandung
1. (eluhan Utama Pasien saat ini ' pasien gelisah" susah tidur serta #erkeringat
dingin dan sesak napas setiap kali merasa $emas.
2. Riwa!at Perjalanan Pen!akit
)ahun 26 Ddesem#erE
Pasien gelisah dan sering merasa $emas sejak gempa -$eh. Pasien gelisah"
sulit tidur. Suka merasa ada gempa setiap ada gon$angan sedikit. (alau
sedang $emas pasien sesak napas" keringat dingin" pusing dan merasa akan
pingsan.
)ahun 2= D#ulan lupaE
Pasien masih sering merasa $emas dan mengira dirin!a menderita pen!akit
jantung. Pasien lalu #ero#at ke dr. -snil Sahim" SpPD" di#eri o#at alpra@olam
Do#at lainn!a pasien lupaE dan disarankan konsul ke #agian jiwa.
)ahun 211 D&o9em#erE
Pasien #ero#at tiap #ulan ke poli jiwa RSUP Dr. M. Djamil Padang selama 8
#ulan Dsampai #ulan Januari 212E dan di#erikan o#at -l9is" <aloperidol"
(al>etin. Pasien semakin sering merasa $emas dan sulit tidur. Setiap kali
merasa $emas" pasien meminum -l9is.
)ahun 212 D Januari C sekarangE
Pasien terakhir datang ke poli jiwa #ulan Januari 212" lalu melanjutkan
mem#eli o#at al9is sendiri ke toko. Pasien masih sering merasa $emas serta
sulit tidur.
6
8. Riwa!at Premor#id
0a!i ' lahir spontan" ditolong oleh dukun #eranak" langsung
menangis. )idak ada riwa!at kuning" #iru atau kejang.
-nak ' pertum#uhan dan perkem#angan sesuai dengan anak
seusian!a. Supel dan #an!ak teman
Remaja ' pertum#uhan dan perkem#angan sesuai dengan anak
seusian!a. Supel dan #an!ak teman
Dewasa ' #an!ak teman" disa!angi oleh anak7anakn!a
6. Riwa!at Pendidikan
SD ' SD& %ndarung" )amat 6 tahun" prestasi #iasa
SMP ' SMP & %ndarung" kelas 2 SMP #erhenti sekolah karena
sekolah terlalu jauh dari rumah Dpada saat itu tidak ada kendaraan
sehingga pasien harus #erjalan kaki tiap hari ke sekolahE dan akan
menikah.
5. Riwa!at Perkawinan
Sudah menikah pada tahun 1,66" mempun!ai 6 orang anak !ang semuan!a
sudah dewasa dan #ekerja. 6 orang sudah menikah dan merantau" 2 orang
#elum menikah dan tinggal #ersama pasien. 8 orang anakn!a sarjana
sementara 8 orang lainn!a tamat SM-. Pada tahun 1,,2" suami pasien
meninggal dunia karena serangan jantung" pasien menjanda dan tidak pernah
menikah lagi setelah itu.
6. Riwa!at Pekerjaan
Pasien seorang %#u Rumah )angga !ang kadang7kadang #erjualan pakaian jadi
dari rumah ke rumah dil lingkungan sekitar.
F. Sosial 2konomi
)inggal di rumah permanen #ersama 2 orang anak !ang sudah #ekerja. *istrik
ada" )A ada" sum#er air PD-M" kendaraan ada sepeda motor 2 #uah.
F
Pendapatan '
Penghasilan anak 1 ' Rp 1.5.
Penghasilan anak 2 ' Rp F.
B
Rp 2.2.
Pengeluaran ' Rp 2..
Sisa Rp 2.
)idak ada riwa!at pengguaan &-PG-" rokok dan al$ohol.
=. Riwa!at Pen!akit (eluarga
)idak ada keluarga pasien !ang menderita masalah kejiwaan
,. 4ra;ik perjalanan pen!akit
26 2= 211 212
IK&'IS#( )#" K%SIMP*L#" P%M%(IKS##" PSIKI#'(I
P%M%(IKS##" PSIKI#'(IK
'#"++#L 15 Mei 212
I, Keadaan umum
=
a. (esadaran ' kompos mentis
#. Sikap ' kooperati;
$. )ingkah laku motorik ' akti;
d. 2kspresi ;asial ' ka!a
e. Aer#alisasi dan $ara #i$ara ' dapat #i$ara" lan$ar" jelas
;. (ontak psikis ' dapat dilakukan $ukup wajar" lama
g. Perhatian ' ada
h. %nisiati; ' ada
II, Keadaan spesi-ik
1. (eadaan a;ekti; ' eutim
2. <idup emosi
a. Sta#ilitas ' sta#il
#. Pengendalian ' $ukup
$. 2$ht7une$ht ' e$ht
d. 2ih;uhlung ' adekuat
e. Dalam dangkal ' dalam
;. Skala di;erensiasi ' luas
g. -rus emosi ' #aik
8. (eadaan dan ;ungsi intelek
aE Da!a ingat ' #aik
#E Da!a konsentrasi ' #aik
$E 1rientasi ' #aik
dE *uas pengetahuan ' #aik
eE Dugaan tara; intelegensia ' rata7rata normal
,
;E Discriminative insight ' tidak terganggu
gE Discriminative judgement ' tidak terganggu
hE (emunduran intelek ' tidak ada
6. (elainan sensasi dan persepsi
%lusi ' tidak ada
<alusinasi
-kustik ' tidak ada
9isual ' tidak ada
ol;aktori ' tidak ada
taktil ' tidak ada
$ita rasa ' tidak ada
5. (eadaan proses #erpikir
aE (e$epatan proses #er;ikir ' $epat
#E Mutu proses #er;ikir
1. Jelas dan tajam ' jelas dan tajam
2. Sirkumstansial ' tidak ada
8. %n$oherent ' tidak ada
6. )erham#at ' tidak ada
5. )erhalang ' tidak ada
1
6. :light o; idea ' tidak ada
F. Aer#igerasi perse9arati9e ' tidak ada
a. %si pikiran
1. Pola sentral ' tidak ada
2. :o#ia ' tidak ada
8. 1#sesi ' tidak ada
6. Delusi ' tidak ada
5. (e$urigaan ' tidak ada
6. (on;a#ulasi ' tidak ada
F. Rasa permusuhan+dendam ' tidak ada
=. Perasaan in;erior ' tidak ada
,. 0an!ak+sedikit ' #an!ak
1. Perasaan #erdosa ' tidak ada
11. <ipokondria ' tidak ada
*ain7lain ' tidak ada
(elainan dorongan instin$tual dan per#uatan
-#ulia ' tidak ada
Stupor ' tidak ada
Raptus ' tidak ada
(egaduhan umum ' tidak ada
De9iasi seksual ' tidak ada
11
2$hopraksia ' tidak ada
Aaga#ondage ' tidak ada
Piromania ' tidak ada
Mannarisme ' tidak ada
-n>ietas !ang terlihat o9ert ' ada
<u#ungan dengan realita ' tidak terganggu Dtingkah laku" ;ikiran
dan perasaanE
(%S*M% M*L'IP%L #.IS
#/is I, Sindroma Klinis
Pasien gelisah" susah tidur serta #erkeringat dingin dan sesak napas setiap kali
merasa $emas sejak F tahun !ang lalu. Sakit !ang pertama kalin!a dan
sekarang pasien menjalani rawat jalan. Sakit #erkurang pasien setiap kali
pasien minum o#at
Keadaan umum :
kompos mentis" kooperati;" perhatian ada" inisiati; ada" ekspresi ;asial ka!a"
#i$ara lan$ar" kontak psikis dapat dilakukan $ukup wajar dan $ukup lama.
Keadaan spesi-ik
(eadaan alam perasaan ' eutim" la#il" pengendalian #aik" e$ht" adekuat" dalam"
dan $epat.
(eadaan dan ;ungsi intelek ' da!a ingat #aik" konsentrasi #aik " orientasi #aik"
dis$riminati9e insight tidak terganggu" dis$riminati9e judgement tidak
terganggu" luas pengetahuan luas" dugaan intelegensi rata7rata normal"
kemunduran intelek tidak ada.
(elainan sensasi dan persepsi ' ilusi tidak ada" halusinasi tidak ada
(eadaan proses #er;ikir ' $epat" $ukup jelas" $ukup tajam" koheren" $uriga
tidak ada dan hipokondria tidak ada.
(elainan dorongan instinktual dan per#uatan ' kegaduhan umum tidak ada.
-n>ietas !ang terlihat o9ert ' ada.
<u#ungan dengan realitas ' tidak terganggu Dtingkah laku" pikiran" perasaanE.
#/is II, +angguan Kepribadian dan (etardasi mental
12
(eperi#adian ' tidak ada
Retardasi mental ' tidak ada.
#/is III, Kondisi Medis *mum
)idak ada riwa!at trauma" malaria" ti;us a#dominalis dan pen!akit lain !ang
mem#utuhkan perawatan di rumah sakit.
)idak ada riwa!at mengkonsumsi &ap@a dan alkohol
#/is I0, Stressor psikososial dan lingkungan
Pasien tinggal di rumah sendiri" ada listrik" )A" dan kendaraan
Pernah mengalami gempa #esar ketika sendirian di rumah
#/is 0, Penilaian -ungsi se1ara global
<u#ungan so$ial Dmengunjungi teman" pergi ke masjid" menghadiri
pernikahanE dapat dilakukan
Pekerjaan sehari7hari pasien D#ekerjaE dapat dilakukan
Mengisi waktu luang Drekreasi" #erkunjung ke rumah teman" jalan7jalanE dapat
dilakukan
)I#+"$SIS M*L'IPL% #.IS
%. :.68.28 gangguan pen!esuaian dengan predominan gangguan emosi
lainn!a
%%. )idak ada diagnosis
%%%. )idak ada diagnosis
%A. )rauma pas$a gempa
A. 4-: 617F
)I#+"$SIS )I2%(%"SI#L
:.68.1 4angguan stress pas$a trauma
'%(#PI
-mitriptilin
18
Risperidone
Aitamin 0 $omple> B / 8>1 ta#
P($+"$SIS
(linis ' du#ia ad #onam
:ungsional ' du#ia ad #onam
Sosial ' du#ia ad #onam
16