Anda di halaman 1dari 16

Laporan Kasus

Seorang pasien wanita, usia 26 tahun, datang ke IGD RSJ Prof dr. HB Saanin Padang
pada tanggal 24 Maret 2012 pukul 18.00 WIB, diantar keluarganya dengan keluhan gelisah,
marah-marah tanpa sebab, bicara ngawur, memukul orang tua dengan peralatan di rumah, teriak-
teriak, mengganggu masyarakat di sekitar rumah, memecahkan barang-barang rumah tangga
karena pasien tidak dibelikan barang-barang yang diinginkannya seperti baju, sepatu dan tas.
Pasien telah putus obat selama 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sakit yang kedua kalinya,
dirawat yang kedua kalinya, sakit kali ini lebih parah daripada sakit sebelumnya.

Identitas Pasien
Nama / Panggilan : Dian Muthia Sari
MR : 82652
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir / Umur : 17 Maret 1986 / 26 tahun
Status Perkawinan : Menikah, suami telah meninggal dunia tahun 2011
Pekerjaan / Pendidikan : Tidak bekerja / Tamat D1 (AMIK) di Kerinci
Alamat : Kelurahan Sungai Penu RT 02 RW 04, Kerinc
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Minangkabau

Status Internus
Keadaan Umum : Sedang
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 84 x/menit
Nafas : Torakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit
Suhu : 36,7
0
C
Tinggi badan : 159 cm
Berat badan : 50 kg
Sistem Respiratorik : Inspeksi : Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri dan kanan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Sistem Kardiovaskular : Inspeksi : Ictus tidak terlihat
Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 82x/menit,
bising tidak ada
Sistem Gastrointestinal : Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus

Status Neurologikus
I. Urat saraf (pancaindra) : penglihatan, penciuman, pendengaran,
pengecapan, dan peraba baik
Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif
tidak ada
Mata :
- Gerakan : Bebas ke segala arah , nistagmus tidak ada
- Persepsi : Diplopia (-)
- Pupil : Isokor, bulat
- Reaksi cahaya : positif / positif
- Reaksi konvergensi : tidak dilakukan
- Reaksi Kornea : tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

II. Motorik
- Tonus : Eutonus
- Turgor : Baik
- Kekuatan : 555 555
555 555
- Koordinasi : baik
- Refleks Fisiologis (Patella) : ++/++
- Refleks Patologis : Refleks Babinsky tidak ada
III. Sensibilitas : Sensasi halus dan kasar baik
IV. Susunan saraf vegetatif : Fungsi makan, tidur, dan bangun tidak terganggu
V. Fungsi-fungsi luhur : Aktivitas membaca, menulis, menggambar, berbahasa, dan
berhitung dapat dilakukan dengan baik
VI. Kelainan Khusus
- Kaku : tidak ada
- Tremor : tidak ada
- Nasal stiffness : tidak ada
- Occulogirik crisis : tidak ada
- Tortikolis : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

Alloanamnesis
Nama / Umur : Joni Efendi / 45 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan : Paman tiri dari pasien

I. Sebab utama dirawat
Pasien gelisah, marah-marah tanpa sebab, bicara ngawur, memukul orang tua dengan
peralatan di rumah, teriak-teriak, mengganggu masyarakat di sekitar rumah,
memecahkan barang-barang rumah tangga karena pasien tidak dibelikan barang-
barang yang diinginkannya seperti baju, sepatu dan tas. Pasien telah putus obat
selama 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sakit yang kedua kalinya, dirawat yang
kedua kalinya, sakit kali ini lebih parah daripada sakit sebelumnya.

II. Keluhan utama pasien saat ini : tidak ada keluhan.
III. Riwayat perjalanan penyakit
Tahun 2011 (bulan lupa) :
Pasien termenung-menung, marah-marah tanpa sebab, suka menyendiri, tidak bisa
melakukan kegiatan sehari-hari, pernah mencoba bunuh diri. Tidur kurang (lebih
kurang 4 jam/hari), makan kurang (3x1/2 porsi sehari). Pasien kemudian dirawat di
bangsal jiwa RSJ Puti Bungsu, Padang selama 1 bulan dan pulang dalam keadaan
tenang. Kontrol teratur dan minum obat teratur.
Tahun 2012 (bulan Maret) :
Pasien gelisah, marah-marah tanpa sebab, bicara ngawur, memukul orang tua dengan
peralatan di rumah, teriak-teriak mengganggu masyarakat di sekitar rumah,
memecahkan barang-barang rumah tangga karena pasien tidak dibelikan barang-barang
yang diinginkannya seperti baju, sepatu dan tas. Pasien telah putus obat selama 6 bulan
sebelum masuk rumah sakit.

IV. Riwayat premorbid
- Bayi : Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis,
kejang tidak ada, biru tidak ada, kuning tidak ada.
- Anak : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya, patuh
pada orang tua, rajin belajar, suka bergaul.
- Remaja : anak yang taat beribadah, pandai bergaul, punya banyak teman, patuh
pada orang tua.

V. Riwayat pendidikan
SD : SD di Kerinci, tamat dalam 6 tahun, prestasi biasa
SMP : SMP di Kerinci, tamat dalam 3 tahun, prestasi biasa
SMA : SMA di Kerinci, tamat dalam 3 tahun, prestasi biasa
D1 di Kerinci, kuliah teknologi computer, wisuda tahun 2011

VI. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah, suami telah meninggal dunia tahun 2011 akibat kecelakaan

VII. Riwayat sosial ekonomi
Pasien tinggal bersama ibu tiri dan anak kandungnya. Tinggal di rumah semi permanen,
listrik ada, TV berwarna ada, air minum dari sumur pompa, kendaraan bermotor ada.

Pemasukan :
- Penghasilan ibu tiri Rp. 1.500.000,-/bulan
Pengeluaran:
- Biaya hidup sehari-hari Rp. 1.250.000,-/bulan
Sisa Rp. 250.000,-/bulan

VIII. Riwayat Penyakit keluarga





pasien
Ayah pasien juga menderita penyakit yang sama seperti pasien.

IX. Grafik perjalanan penyakit



2012

2011

Autoanamnesis (23 Mei 2012)
Pertanyaan Jawaban Interpretasi
Assalamualaikum Waalaikumsalam
-
Bang Toni, kami dokter muda. Lai
buliah buliah mangecek-ngecek jo
Abang?
Buliah... Ambo alun parnah
dipariso lai, Pak, Bu
Kooperatif
Sia namo Abang? Toni. Namo panjang ambo
Fesmi Antoni, namo kembaran
mah, kakak ambo namonyo
Fesmiyanti.

Alah bara lamo di siko? Lah 1 bulan 10 hari. Ambo
masuak 15 Januari 2012, kini
tanggal 7 Maret 2012, hari
Kamis.
Orientasi waktu baik
Abang di ma kini ko? Rumah sakik Profesor HB
Saanin, Pak, Bu
Orientasi tempat baik
Emangnyo Abang sakik a dirawat
di siko?
Iko rumah sakit jiwa mah.

Rumah sakik jiwa tu apo Bang? Tampek marawat orang-rang
sakit jiwa.. hahaha

Emangnyo Abang yo sakik jiwa? Kalo kriteria sakik jiwa ambo
masuak.. Ambo berang-berang
di rumah, mamacahan gayung,
kursi, piriang, bingkai-bingkai
tu.. Ambo hiduik sederhana se
mah Pak, Bu. Ndak suko ambo
mancaliak yang berlebih-
lebihan. Sebab menurut Islam,
sesuatu yang berlebihan tu
ndak baik.
Kegaduhan umum ada
Tu pantas berarti ndak Abang di
siko?
Indak do, ndak pantas! Discriminative insight
terganggu
Tahun 2002 tu ndak Pak, Bu, Logorrhea ada
ambo turun dari langit ke tujuh
mangambil AlQuran sampai
bacakak samo Allah. Ambo
manyalamatkan AlQuran
samo Nabi Muhammad.

Waham keagaamaan
ada
Baa rupo Allah tu Bang? Gadang bantuknyo, tapi polos
nyo.. Tanpa wajah. Tanpa
kata-kata
Halusinasi visual ada
Mode a bacakak samo Allah waktu
tu?
Batinju-tinju mah.. Taraso
ambo maninjunyo.. Mode
iko Ciat Ciat..
Halusinasi taktil ada
Ooo Ambo di akhir hayat beko ka
membangkitkan Nabi
Muhammad, Siti Khadijah,
Siti Aisyah, Abu Bakar, Ali
Bin Abi Thalib, pokoknya
semua keluarga Rasulullah..

Pak, Bu, ambo parnah mimpi..
Allah tu barubah wujudnyo
jadi ular, tu malilit sekujur
badan ambo.. Mungkin Allah
mau balas dendam ambo
marabut AlQuran nyo
Waham keagamaan ada







Obsesi ada

Waham curiga ada
Pernah Abang meraso ado yang
masuk ka badan Abang?
Sering Bu. Ada setan, jin,
macam-macam makhluk gaib
Delusion of control ada
Baa setan samo jin tu di dalam
tubuh Abang?

Nyo kendalikan mah Bu.
Disuruh ambo sambahyang,
badoa, puaso
Tu Abang lakuan sadonyo
parintah?
Iyo, mah Pak, Bu.
Waktu itu Abang Nampak baa rupo
setannyo?

Ngari mah.. Inyo gigi
taringnyo ruciang, rambutnyo
tagak-tagak, batanduk duo di
kapalonyo, tu babulu
sapanjang badan. Badan awak
ko mah, Pak, Bu, gadang nyo
jauuh
Halusinasi visual ada
Baa baun setannyo? Ndak tabaun..
Kadang Allah, malaikat tu
menyerupai manusia di dunia
ini. Ndak tau kita kalo mereka
itu mengawasi kita.
Flight of ideas ada
Oh yo Abang biso mambaco
pikiran kami?
Bisoo
Lai, kadang-kadang..


Kami tes yo! A yang dipikia Ibu
kini?
Ibu iko sadang bapikia sambil
manulis nyo.. Kok Bapak kini
sedang memikirkan tulisan
yang dibuat Ibu ini..
Taught insertion ada
Kami biso ndak mambaco pikiran
Abang?
Tu indak biso do Taught withdrawal
tidak ada
Kok mancaliak TV apo danga-
danga radio ado raso masuk TV?
Iyo, ambo dicaritoan di TV tu.. Taught broadcasting
ada
Ado raso ibo hati ndak? Indak.. Hiduik ambo sanang..
Cameh-cameh? Iyo ma Pak, Bu, ambo cameh
dek ama awak tu manjagoan
ambo pas takalok, tu ambo
tumbuak ama tu
Ambo paranah lo lari pas
sumbahyang Jumaik.
Dek itu ama tu curiga se
karajonyo ka ambo..
Over-anxietas tidak ada

Waham curiga ada
Dimasukan ambo ka siko,
ndak saying nyo jo anak..
Sia presiden kini Bang? SBY. Tapi ambo dulu ndak
milih SBY, kan Partai
Demokrat mah.. Ambo milih
Pastai Karya Peduli Bangsa
waktu Pemilu dulu
Wakilnyo kini Budiono. Ambo
ndak suko Budiono. Nyo ndak
ngarati tata Negara.. Jurusan
awak dulu Tata Negara
Orientasi situasi baik
Tata Negara tu di ma bagiannyo? Mata kuliah di UNP. Sekolah
ambo di situ

Di UNP? Iyo Ambo menguasai tata
negara. Tapi jurusan ambo tu
ado lo Sosiologi, Sejarah,
Antropologi, Biologi

Baa kok bacampur Biologi jo Tata
Negara? Ciek IPA, ciek IPS nyo
Eh, iyo.. ambo jurusan IPS ma
Bu, Pak

Di UNP? Indak, waktu SMA. Ambo
jurusan IPS.
Konfabulasi ada
Ado raso dikaja-kaja? Lai.. Dikaja-kaja anak SMP.
Dulu ambo mengirim surek
dek anak SMP ko, namonyo
Ayu Dela, kini nyo tagilo-gilo
dek awak.. Di Flamboyan dulu
ado lo yang mangaja-ngajar.
Ceweknyo cantik ma..
Waham erotik ada
Banyak pacar Abang yo? Banyak.. 30-an..
Ado yang artis? Gita Gutawa
Oo.. Abang mambuek lagu jo iyo? Indak, ambo anggota BsB, Waham kebesaran ada
Westlife (Bernyanyi)
Tu karajo Abang sebelum dibao ka
siko a?
Dulu awak tuksng bersih-
bersih taman Kota Agam. Gaji
500 ribu perbulan. Alah
takumpua 30 juta kini
Banyak tu ma Bang. Nio diapoan
piti tu?
Naik haji.. Ambo nio lo ka
Neptunus
Ha.. Baa caronyo? Pakai pesawat jet nyo
Lai ado di Indonesia? Diadokan, ambo yang
mambueknyo bisuak ko..
Yo lah, mokasih yo Bang.. Kami ka
pulang lu yo
Iyo Pak, Bu.. Kok di rumah
tabaun amis se mah
Halusinasi olfaktorik
ada

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Keadaan Umum
Kesadaran / sensorium : komposmentis / baik
Sikap : kooperatif
Tingkah laku motorik : aktif
Ekspresi fasial : kaya
Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara, kurang lancar, kurang jelas
Kontak psikis : dapat dilakukan, kurang wajar, lama
Perhatian : ada
Inisiatif : ada

II. Keadaan Spesifik
A. Keadaan alam perasaan
1. Keadaan afektif : Hipertim
2. Hidup emosi
a. Stabilitas : labil
b. Pengendalian : cukup
c. Echt-unecht : echt
d. Einfuhlung : inadekuat
e. Dalam-dangkal : dalam
f. Skala differensiasi : sempit
g. Arus emosi : cepat
B. Keadaan dan fungsi intelek
a. Daya ingat : kurang
b. Daya konsentrasi : kurang
c. Orientasi : terganggu
d. Luas pengetahuan : rata-rata normal
e. Discriminatif insight : terganggu
f. Dugaan taraf intelegensia : sukar dinilai
g. Discriminatif judgement : terganggu
h. Kemunduran intelek : tidak ada
C. Kelainan sensasi dan persepsi
a. Ilusi : tidak ada
b. Halusinasi
Akustik : tidak ada;
Visual : ada;
Olfaktorik : tidak ada;
Taktil : tidak ada
Gustatorik : tidak ada
D. Keadaan proses berpikir
a. Kecepatan proses berpikir : cepat
b. Mutu proses berpikir
1. Jelas dan tajam : kurang jelas dan kurang tajam
2. Sirkumstansial : ada
3. Inkoheren : ada
4. Terhalang : tidak ada
5. Terhambat : tidak ada
6. Meloncat-loncat : ada
7. Verbigerasi perserative : tidak ada
c. Isi pikiran
1. Pola sentral dalam pikirannya : tidak ada
2. Fobia : tidak ada
3. Obsesi : tidak ada
4. Delusi : ada; kebesaran
5. Kecurigaan : ada
6. Konfabulasi : tidak ada
7. Rasa permusuhan / dendam : ada
8. Perasaan inferior : tidak ada
9. Banyak / sedikit : banyak
10. Perasaan berdosa : tidak ada
11. Hipokondria : tidak ada
12. Lain-lain : tidak ada
E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan
1. Abulia : tidak ada
2. Stupor : tidak ada
3. Raptus : tidak ada
4. Kegaduhan umum : tidak ada
5. Deviasi seksual : tidak ada
6. Ekhopraksia : tidak ada
7. Vagabondage : tidak ada
8. Piromani : tidak ada
9. Mannerisme : tidak ada
10. Lain-lain : tidak ada
F. Anxietas yang terlihat overt : tidak ada
G. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam tingkah laku, pikiran, dan perasaaan.

Resume Multiple Axis
Axis 1. Sindroma klinis
Sebab utama dirawat
Pasien gelisah, marah-marah tanpa sebab, bicara ngawur, memukul orang tua dengan
peralatan di rumah, teriak-teriak, mengganggu masyarakat di sekitar rumah,
memecahkan barang-barang rumah tangga karena pasien tidak dibelikan barang-
barang yang diinginkannya seperti baju, sepatu dan tas. Pasien telah putus obat
selama 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sakit yang kedua kalinya, dirawat yang
kedua kalinya, sakit kali ini lebih parah daripada sakit sebelumnya.
Pemeriksaan psikiatri :
1. Keadaan umum : komposmentis kooperatif, perhatian ada, inisiatif ada, ekspresi fasial
kaya, komunikasi dapat dilakukan, jelas, kurang tajam, kontak psikis dapat dilakukan,
kurang wajar dan sebentar.

2. Keadaan spesifik :
a. Alam perasaan : hipertim, labil, pengendalian cukup, echt, inadekuat, dalam,
sempit, cepat.
b. Keadaan dan fungsi intelek : memori kurang, konsentrasi kurang, orientasi
terganggu (waktu), discriminative insight terganggu, discriminative judgement
terganggu, tidak ada kemunduran intelek..
c. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi ada : visual.
d. Keadaan proses pikir : cepat, kurang jelas, kurang tajam, sirkumstansial ada,
inkoheren ada, flight of ideas ada.
e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : tidak terganggu
f. Anxietas yang terlihat overt : tidak ada.
g. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran dan
perasaan.
Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental
Gangguan Kepribadian : tidak ada
Retardasi mental : tidak ada
Axis III. Kondisi medis umum
Riwayat trauma kapitis tidak ada; riwayat malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain
yang membutuhkan perawatan di rumah sakit tidak ada
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan
- Kehilangan suami
- Putus obat

AxisV. Penilaian fungsi sosial
- Pekerjaan sehari-hari (mandi, membereskan tempat tidur) tidak dapat dilakukan
sejak enam bulan ini.
- Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-
acara masyarakat lainnya) tidak dapat dilakukan sejak enam bulan yang ini.
- Mengisi waktu luang (rekreasi, menonton) tidak dapat dilakukan sejak enam bulan
ini.

Diagnosis Multiple Axis
I. F.31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik
II. Tidak ada diagnosis
III. Tidak ada kelainan organik
IV. kehilangan suami dan putus obat
V. GAF 41-50

Diagnosis Differensial
1. F.25.0 Skizoafektif Tipe Manik

Terapi
- Carbamazepine 2 x 1 tablet @ 200 mg
- Vitamin B Complex 3 x 1 tablet
- Vitamin C 3 x 1

Anjuran Terapi
- Farmakoterapi
- Psikoterapi
- Terapi Sosial

Prognosis
Klinis : Ragu-ragu ke arah buruk
Fungsional : Ragu-ragu ke arah buruk
Sosial : Ragu-ragu ke arah buruk



























Case Report Session




SKIZOFRENIA PARANOID



Oleh:
Meiustia Rahayu P.875
Zikry Aulia Hidayat R.P.662


Pembimbing:
dr. Helmi Azhar, Sp.KJ



BAGIAN PSIKIATRI
RSJ PROF. DR. HB. SAANIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2012