Anda di halaman 1dari 17

1

LAPORAN KASUS
Seorang pasien pria usia 26 tahun, datang ke IGD RSUP DR. M. Djamil Padang pada
hari Rabu tanggal 23 Mei 2012 pukul 17.00 WIB dengan keluhan: bicara sendiri, ketika ditanya
marah-marah tapi tidak merusak, mengaku sebagai sahabat nabi yang menyampaikan wahyu.
Makan cukup ( 3x 1 porsi / hari ), tidur kurang (1-2 jam sehari). Sakit untuk yang kedua kalinya,
dirawat yang kedua kalinya. Sakit kali ini lebih berat dari sakit sebelumnya.
Identitas Pasien:
Nama/ panggilan : Hayadri Saiful / yadri
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal lahir/ umur : 4 maret 1986 / 26 tahun
Status perkawinan : belum menikah
Pekerjaan/ Pendidikan : perajin sepatu / Tamat SMP
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Minangkabau
Suku : Minang
Alamat : Jln. Canggung tinggi RT 00 RW 00 Kelurahan Tiku Utara,
Kecamatan Tanjung Mutiara

Status Internus
Keadaan Umum : Sedang
Takanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : Teraba kuat, regular, frekuensi 81 x/menit
Suhu : 36,8
0
C
Nafas : torakoabdominal, regular, frekuensi 23 x/menit
Bentuk badan : astenikus
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 49 kg
Sistem respiratorik : - Inspeksi: Simetris kiri kanan
- Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri,
- Perkusi : sonor
2

- Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing
tidak ada.
Sistem kardiovaskular : - Inspeksi : Ictus tidak terlihat
- Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi
82x/menit, bising tidak ada
Sistem Gastrointestinal : - Inspeksi : Tidak tampak membuncit
- Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
Sistem genitourinaria : tidak diperiksa
Kelainan khusus : tidak ditemukan kelainan

Status Neurologikus
I.Urat Syaraf Kepala (panca indra)
Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada
Gejala peningkatan tekanan intracranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala
progresif tidak ada.
Mata :
- Gerakan : bola mata bebas ke segala arah
- Persepsi : diplopia tidak ada
- Pupil : isokor, bulat
- Reaksi cahaya : positif/positif
- Reaksi konvergensi : tidak dilakukan
- Reaksi kornea : tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan
II.Motorik :
- Tonus : eutonus
- Turgor : baik
- Kekuatan : 555 555
3

555 555
- Koordinasi : baik
- Refleks : Fisiologis (patella): positif/positif
Regresi (graps refleks) : negatif/negatif
III.Sensibilitas : halus dan kasar baik.
IV.Susunan saraf vegetatif : fungsi makan, tidur, bangun dan mandi baik
V.Fungsi-fungsi luhur : aktifitas membaca, menulis, menggambar dan bahasa dapat
dilakukan dengan baik.
VI.Kelainan khusus :
- Kaku : tidak ada
- Tremor : tidak ada
- Nasal stiffness : tidak ada
- Occuligirik crisis : tidak ada
- Tortikolis : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

LABORATORIUM
Tanggal 24 Mei 2012
Hematologi lengkap :
Hb : 15, 7 g %
Leukosit : 14.500 /mm
3
Hematokrit : 48 %
Trombosit : 251.000 /mm
3


ALLOANAMNESA
Alloanamnesa diperoleh dari
Nama / Umur : Nurbima / 50 tahun
Alamat / No. Telpon : Jln. Canggung tinggi RT 00 RW 00 Kelurahan Tiku Utara,
Kecamatan Tanjung Mutiara / 081267536785
Pekerjaan : Tani
Hubungan dengan pasien : ibu kandung pasien
4


Sebab Utama Dirawat
Pasien bicara sendiri, ketika ditanya marah-marah tapi tidak merusak, mengaku sebagai
sahabat nabi yang menyampaikan wahyu. Makan cukup ( 3x 1 porsi / hari ), tidur kurang (1-2
jam sehari). Sakit untuk yang kedua kalinya, dirawat yang kedua kalinya. Sakit kali ini lebih
berat dari sakit sebelumnya.

1. Keluhan Utama Saat Ini
Tidak ada keluhan
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Tahun 2010 (bulan lupa)
Pasien baru pulang setelah 11 tahun merantau. Selama merantau, pasien memiliki
riwayat penggunaan narkoba, dan minum minuman keras. Tetapi pasien tidak lagi
mengkonsumsi narkoba selama di kampung karena tidak ada yang menjual. Setelah
beberapa minggu di kampung, pasien sering marah-marah, bicara ngawur, mengaku bisa
terbang. Pasien dirawat di RSUP Dr. M. Djamil Padang selama 15 hari. Pasien pulang
dan rutin kontrol ke poli jiwa RSUP Dr. M. Djamil Padang setiap bulan.

Tahun 2012 ( Mei )
Rutin makan obat selama 1 tahun 3 bulan, namun 3 bulan terakhir pasien
berhenti makan obat karena merasa sudah sembuh. Pasien kembali marah-marah kepada
orang sekitarnya karena dianggap mengganggu dirinya, bicara ngawur, mengaku dirinya
sebagai titisan nabi Isa AS setelah mendengar bisikan sejak 1 minggu sebelumnya,
pernah bertelanjang keluar rumah, memukuli paman dan sepupunya. Pasien diantar
keluarga ke RSUP Dr. M. Djamil dan dirawat.

Riwayat premorbid
Bayi : lahir spontan, normal, ditolong oleh bidan, tidak ada riwayat kuning, biru dan
kejang. BB lahir: 2800 gram.
Anak : pertumbuhan dan perkembangan fisik mental sesuai dengan anak seusianya.
Remaja: pandai bergaul, banyak teman, sering bolos sekolah.
5

Dewasa: mulai menutup diri, pendiam, menarik diri dari lingkungan, ada riwayat
meminum minuman beralkohol, ada riwayat memakai obat-obatan terlarang
berupa shabu-shabu dan pil kultak dengan alasan untuk membantu melupakan
masalah.

3. Riwayat Pendidikan
SD : SD N 02 Sungai Limau Padang Pariaman, tamat 6 tahun, prestasi biasa
SLTP : SMP N 2 Tanjung Mutiara, tamat 3 tahun, prestasi biasa.
SLTA : tidak melanjutkan sekolah SMA karena alasan biaya.

4. Riwayat Pekerjaan
Bekerja buruh tani di kampungnya, sebelumnya setelah tamat SLTP tahun 2000 merantau
ke Medan lalu ke Jakarta, bekerja sebagai perajin sepatu, penghasilan 800.000,-/bulan.
Pasien bekerja di Medan selama 8 tahun, lalu pindah ke Jakarta karena ingin mencari
penghasilan yang lebih baik.
Setelah 2 tahun bekerja di Jakarta, pasien pulang kampung karena merasa bosan dengan
pekerjaannya dan merasa gajinya terlalu sedikit. Pasien lalu bekerja sebagai buruh tani.

5. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah

6. Riwayat Sosial Ekonomi
Tinggal bersama ayah, ibu dan empat orang adiknya. Tinggal di rumah permanen, milik
sendiri, listrik ada, sumber air dari sumur, TV ada, kendaraan bermotor tidak ada.
Pemasukan
Dari ayah sebagai tukang panjat pohon kelapa Rp. 500.000,-/bulan
penghasilan sendiri sebagai buruh tani Rp. 900.000,-/bulan +
Rp. 1.400.000,-/bulan
Pengeluaran
- biaya hidup per bulan Rp. 1.000.000,-/bulan
- biaya listrik per bulan Rp. 50.000,-/bulan
6

- biaya sekolah adik Rp. 150.000,-/bulan
+
Jumlah : Rp 1.200.000,-/ bulan
SISA KEUANGAN Rp. 200.000,-/bulan
Pasien merasa kebutuhan ekonomi masih kurang terpenuhi.

7. Riwayat Penyakit Keluarga





Keterangan: Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama.

8. Grafik Perjalanan Penyakit




2010 2011 2012




AUTO ANAMNESIS (INTERVIEW PSIKIATRIK)
Interview dilakukan di bangsal jiwa RSUP. DR. M. Djamil Padang tanggal 31 Mei 2012
Pertanyaan Jawaban Interpretasi
ayad, rissa jo resa ka batanyo-tanyo
saketek yo..lai buliah?
Oke! Kooperatif
Sia namo lengkap ayad? Hayadri saiful
Putus obat
Berhenti
mengkonsumsi
narkoba
7

Alah bara lamo ayad disiko?? Lah 8 hari, awak masuak
tanggal 23 mei 2012. Kini
tanggal 31 mei, jadi lah 8 hari
Orientasi waktu baik
Emang ayad dima kini? Di RSUP Dr. M Djamil,
bangsal jiwa. Ayad alah duo
kali disiko mah.
Orientasi tempat baik
Iyo tu? Bilo yang pertama kali tu? Tahun 2011.

Samo sia ayad kamari kapatang tu? Samo abang ipa awak.
Orientasi personal baik
Dek aa tu dibaok kamari? Awak berang-berang ka amak
awak.

Baa kok berang-berang? Iyo kan awak pulang karajo
dari sawah, tu lapa, ndak ado
nasi. Tu berang-berang awak
nyo.
Kegaduhan umum ada
Tu manuruik ayad pantas dirawat
disiko?
Pantas, awak kan harus minum
ubek. Tapi awak sabananyo
elok-elok se, baa kecek urang,
awak gilo tapi sabananyo ndak
gilo do. Samo kayak maliang,
tapi ndak maambiak do..lagian
pajanjiannyo jo amak wak
dulu tu, kalo ayad berang-
berang, dibaok kasiko.bantuak
dulu tu ha. Jadi karna ayad
berang-berang tu dibaok jo
amak lai kamari.
Discriminative insight
tidak terganggu
Ado tadanga suaro-suaro? Ado..pas awal-awal awak Halusinasi akustik ada
8

disiko ado. Suaro tu kadang-
kadang disuruahnyo awak jago
waktu awak sadang lalok.
Masih ado tadanga sampai kini? Kini ndak lai do.
Bilo ilangnyo? Alah tigo hari ko lah. Kan
awak diajaan disiko, kalo
tadanga suaro-suaro tutuik
talingo tu kecek an pergi
pergi suara palsu!

Ado Nampak bayangan bayangan? Ndak ado do. Halusinasi visual tidak
ada
Ado baunnyo ? Ndak ado do Halusinasi olfaktorik
tidak ada
Ado dipaciknyo? Ado, kadang bahu awak
dipaciknyo..tu ado suaro lo.
Tapi pas mancaliak ka
balakang ndak ado apo-apo.
Kadang-kadang dilatak an
tangannyo di ateh kapalo
awak. Tapi ndak ado Nampak
apo-po do.
Halusinasi taktil ada
Ado ayad curiga ka urang? Indak ado do. Ayad elok-elok
se nyo. Ayad ndak ado berang-
berang ka urang. Kecuali
waktu nasi alun masak tu.
Masalahnyo ayad emang lapa,
tu baa lo caronyo lai
Kecurigaan tidak ada
Ado ayad maraso pikiran kosong
bantuak disedot?
Ndak ado do. Thought withdrawal
tidak ada
Kok mancaliak TV atau danga- Ndak ado do Thought broadcasting
9

danga radio ado raso masuk TV? tidak ada
Ayad ado raso bisa baco pikiran
kami?
Ndak lah. Baa lo caro ayad
bisa baca pikiran. eh si resa ko
pandai bana amah,,aahh resa
gimana sihh? *tertawa
terbahak bahak*
Thought of Insertion
tidak ada
Ado ndak raso pikiran ayad sorang
yang baputa puta di kapalo ayad?
Ndak ado do. Thought of echo tidak
ada
Ado ayad acok ibo-ibo ati? Ndak ado rasonyo do. Kadang-
kadang kalo ingek amak ado
sadiah, tapi baa jo lai..

Tu abis berang-berang tu ado
maraso bersalah?
Iyo, tapi kan awak berang-
berangnyo ndak mangamuak
do. Kan wajar awak berang-
berang mah. Tapi
sabananyo
Perasaan bersalah tidak
ada
Apo tu? Eh awak ndak nio ngecek iko
do, awak takuik ditangkok
polisi.

Baa lo kok takuik ditangkok polisi? Jadi sabananyo awak pecandu
narkoba mah. Alah sabaleh
tahun. Sajak patamo marantau
tu. Tapi sajak pulang ka
kampuang, ndak ado lai do,
alah duo taun ko ndak ado lai.
Tapi kalau makan ubek tu iyo
sanang bana, raso tinggi,
tabang awak rasonyo.
Sadoalah yang buruak jadi
rancak. Awak baraso jadi

10

pangeran meskipun awak
buruak, baju cabiak-cabiak.
Tu sajak di kampuang ndak ado lai? Iyo ndak ado lai. Sampai kini
alah duo taun mah ndak ado
makan ubek tu. Tapi itulah,
dek itu mungkin awak berang-
berang. Kapalo awak ko
rasonyo panuah se, tu ndak
lamak se lah pokoknyo.

Narkobanyo aa tu? Ado shabu-shabu, tu pil kultak
Minum minuman kareh? Iyo salamo di rantau tu acok lo
minum minuman kareh

Tu kalo lah cegak, lah kalua dari
siko, nio karajo lai?
Iyo, awak nio karajo lai. Kok
batani, kok mambuek sapatu.
Sumbarang lah, yang penting
karajo.
Abulia tidak ada
Yolah,,istirahat lah ayad lai. Rajin
rajin minum ubek bia capek cegak
yo..makasih ayad
Yo lah rissa, resa


IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
(Pemeriksaan tanggal 31 Mei 2012)

I. Keadaan umum
Kesadaran/ sensorium : komposmentis / baik
Sikap : kooperatif
Tingkah laku motorik : hiperaktif
Ekspresi fasial : kaya
Verbalisasi dan cara berbicara : dapat bicara, jelas, lancar
Kontak psikis : dapat dilakukan, cukup wajar, lama
Perhatian : ada
11

Inisiatif : ada
Tulisan dan gambar : terlampir

II. Keadaan spesifik
1. Keadaan afektif : hipertim
2. Hidup emosi
a. Stabilitas : labil
b. Pengendalian : kurang
c. Echt-unecht : echt
d. Eihfuhlung : inadekuat
e. Dalam dangkal : dangkal
f. Skala diferensiasi : sempit
g. Arus emosi : cepat
3. Keadaan dan fungsi intelek
a. Daya ingat : baik
b. Daya konsentrasi : terganggu
c. Orientasi (waktu, tempat, personal, situasi) : tidak terganggu
d. Luas pengetahuan umum dan sekolah : sukar dinilai
e. Discriminative insight : terganggu
f. Dugaan taraf intelegensia : rata-rata normal
g. Discriminative judgement : terganggu
h. Kemunduran intelek : tidak ada
4. Kelainan sensasi dan persepsi
a. Ilusi : tidak ada
b.Halusinasi :
- Akustik : ada, sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, hilang sejak
4 hari ini
- Visual : tidak ada
- Olfaktorik : tidak ada
12

- Taktil : ada, sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, hilang sejak
4 hari ini
- gustatorik : tidak ada
5. Keadaan proses berpikir
a. Kecepatan proses berpikir : cepat
b. Mutu proses berpikir:
1. Jelas dan tajam : cukup jelas dan tajam
2. Sirkumtansial : tidak ada
3. Inkoheren : tidak ada
4. Terhalang : tidak ada
5. Terhambat : tidak ada
6. Meloncat-loncat (flight of ideas) : ada
7. Verbigerasi : tidak ada
8. Persevarative : tidak ada
c. Isi pikiran
1. Pola sentral dalam pikirannya : tidak ada
2. Fobia : tidak ada
3. Obsesi : tidak ada
4. Delusi : ada; waham keagamaan
5. Kecurigaan : tidak ada
6. Konfabulasi : tidak ada
7. Rasa permusuhan/ dendam : tidak ada
8. Perasaan inferior : tidak ada
9. Banyak/ sedikit : banyak
10. Perasaan berdosa : tidak ada
11. Hipokondria : tidak ada
12. Lain-lain : tidak ada
d. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan
1. Abulia : tidak ada
2. Stupor : tidak ada
13

3. Raptus : tidak ada
4. Kegaduhan umum : tidak ada
5. Deviasi seksual : tidak ada
6. Ekhopraksia : tidak ada
7. Vagabondage : tidak ada
8. Piromani : tidak ada
9. Mannerisme : tidak ada
10. Lain-lain : tidak ada
e. Anxietas yang terlihat secara overt: tidak ada
f. Hubungan dengan realitas :terganggu ( dalam hal tingkah laku, pikiran,
perasaan)

RESUME MULTIPEL AXIS
Axis I. Sindroma Klinis
1. Keadaan umum : komposmentis kooperatif, perhatian ada, inisiatif ada, ekspresi fasial
kaya, komunikasi dapat dilakukan, jelas, lancar, kontak psikis dapat dilakukan, cukup
wajar dan lama.
2. Keadaan alam perasaan : hipertim, labil, kurang, echt, inadekuat, dangkal, cepat.
3. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik, konsentrasi kurang, orientasi tidak
terganggu, diskriminatif insight dan diskriminatif judgement terganggu, kemunduran
intelek tidak ada.
4. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi akustik dan taktil ada sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit dan hilang sejak 4 hari ini.
5. Keadaan proses pikir: isi pikiran banyak, waham keagamaan ada sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit dan hilang sejak 4 hari ini.
6. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : tidak ada
7. Anxietas yang terlihat overt: tidak ada.
8. Hubungan dengan realita : terganggu dalam hal pikiran, tingkah laku dan perasaan.

Axis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental
14

Kepribadian : tidak ada tanda-tanda gangguan kepribadian
Retardasi mental: tidak ada.
Axis III. Kondisi Medis Umum
Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis serta penyakit lain yang
memerlukan perawatan di rumah sakit.
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan
Putus obat sejak 3 bulan yang lalu
Axis V. Penilaian fungsi secara global
Hubungan sosial (mengunjungi teman) tidak dapat dilakukan sejak 10 hari ini.
Mengisi waktu luang ( rekreasi, menonton) tidak dapat dilakukan sejak 10 hari ini.
Pekerjaan sehari-hari (makan, mandi) bisa dilakukan sejak 10 hari ini.

DIAGNOSIS AXIS
I. F.30.2 Gangguan afektif tipe manik dengan gejala psikotik
II. Tidak ada diagnosis
III. Tidak ada diagnosis
IV. Putus obat
V. GAF 51-60

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. F.16.72 Gangguan afektif residual akibat penggunaan halusinogenika
2. F.20.0 skizofrenia paranoid
3. F.25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik

TERAPI
Haloperidol 3 x 1 tablet @ 1,5 mg
CPZ 1x1 tablet @ 100 mg (malam)
Trihexaphenidil 2x1 tablet @ 2 mg
Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet
Vitamin C 3 x 1 tablet
15

Anjuran Terapi
Naikkan dosis CPZ sampai dosis maksimal ( 2000 mg) bila dosis sekarang tidak berespon
bila obat sudah dosis maksimal dan tidak ada respon atau pasien tidak mau makan, kaku,
atau gelisah hebat atau depresi atau ada kecenderungan bunuh diri, lakukan ECT.
PSIKOTERAPI
1. Individual :
Suportif terapi
Cognitive Behavioral Therapy (CBT)
Analitik terapi
2. Kelompok :
Family therapy
play therapy
music therapy
drama therapy.

PROGNOSIS
Klinis : ragu-ragu ke arah baik
Fungsional : ragu-ragu ke arah baik
Sosial : ragu-ragu ke arah baik











16



Bed Side Teaching

GANGGUAN AFEKTIF TIPE MANIK DENGAN GEJALA
PSIKOTIK







RISSA NURUL EZA P.927
RESA QURRATA AINI P.928



PEMBIMBING:
dr. AMEL YANIS, Sp.KJ (K)



BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
17

RUMAH SAKIT DR.M.DJAMIL PADANG
2012