Differential Diagnosis dari Benjolan Payudara dan

Penatalaksanaannya
Samsu Buntoro
102011194
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana
Jl.Terusan Arjuna No.6,Kebun Jeruk,Jakarta Barat.Tel.(021)56966593-4 Fax.(021)5631731
Email: boensamsu@yahoo.co.id
I.Pendahuluan
a.Latar Belakang
Seiring berkembangnya zaman, semakin banyak ditemukan berbagai penyakit yang
diakibatkan perubahan dari pola hidup, aktivitas,dan makanan. Salah satu penyakit yang
prevalensinya meningkat dibandingkan dengan beberapa dekade yang lalu adalah kanker.Kanker
dapat menyerang siapa saja baik laki-laki maupun perempuan.Pada perempuan, paling sering
dijumpai kasus adanya benjolan pada payudara.Hal ini memang masih belum dipastikan sebagai
kanker dan diperlukan pemeriksaan lebih lanjut.Pada laki-laki, tidak menutup kemungkinan
untuk tidak mengalami kanker payudara karena pada dasarnya laki-laki juga memiliki payudara
yang tidak mengalami perkembangan dikarenakan faktor hormon dan genetik.
b.Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan ini adalah agar pembaca dapat mengetahui apa itu kanker payudara dan
bagaimana mendeteksi dini serta langkah-langkah dalam menanganinya.Penulis juga
mengharapkan pembaca terutama wanita untuk rutin melakukan pemeriksaan pada diri sendiri
apakah ada kelainan atau gangguan pada fisik, dalam kasus ini lebih diarahkan ke kelainan
payudara.
II.Pembahasan
A.Kasus
Seorang wanita berusia 20 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara
kirinya yang semakin hari semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu. Pada status lokalis,
didapatkan benjolan pada kuadran lateral bawah dari payudara kiri berukuran 2x2cm, konsistensi
kenyal, batas tegas, tidak melekat pada kulit dan tidak nyeri tekan.

B.Anamnesis
Anamnesis terhadap kasus yang curiga kanker payudara dapat dilakukan autoanamnesis
apabila keadaan memungkinkan, apabila keadaan tidak memungkinkan untuk bertanya langsung
pada pasien, dapat dilakukan alloanamnesis terhadap keluarga (orang tua, pengasuh bayi) yang
merawat pasien. Anamnesis yang perlu dilakukan meliputi :Identitas Pasien,keluhan utama,
keluhan,riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit keluarga,riwayat penyakit dahulu, riwayat
psikososial, dan riwayat pengobatan.
C.Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik dapat meliputi inspeksi dan palpasi pada daerah payudara.Pemeriksaan
berupa menilai keadaan umum pasien,compos mentis atau tidak. Pemeriksaan payudara paling
baik dilakukan 7-10 hari setelah menstruasi.Inspeksi pada payudara dapat dilakukan untuk
melihat apakah ada benjolan, kemerahan pada payudara dan bentuk payudara apakah normal
atau tidak.Palpasi dapat dilakukan dengan meraba bagian aksilar untuk mencari pembesaran
getah bening, palpasi pada payudara tentu untuk mencari adakah benjolan atau tidak, serta
melihat apakah ada cairan yang keluar dari puting susu atau tidak dan perhatikan warna cairan
yang keluar tersebut.Jangan lupa selalu dilakukan pemeriksaan payudara pada sisi satunya lagi.
Pada kasus, ditemukan perabaan benjolan berukuran 2x2 cm yang tidak nyeri pada payudara
sebelah kiri lateral bawah, konsistensi kenyal, batas tegas, tidak melekat pada kulit. Selain itu,
Pemeriksaan penunjang dapat berupa ultrasonografi dan
mammografi.Ultrasonografi merupakan media yang sangat bermanfaat untuk pemeriksaan tumor
benigna payudara khususnya untuk membedakan massa solid atau kista. Keuntungan
pemeriksaan Ultrasonografi ialah : tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya
radiasi,pemeriksaannya bersifat non-invasif, relatif mudah dikerjakan, cepat dan dapat dipakai
berulang ulang serta biayanya relatif rendah.
Ultrasonografi terutama berperan pada payudara yang padat yang biasanya ditemui pada
wanita yang muda, dimana tumor payudara ini kadang kadang sulit ditemukan dengan
mammografi. Gambarannya pada mammografi dan Ultrasonografi hampir sama, tetapi
mikrokalsifikasi tak dapat dikenal dengan Ultrasonografi. Ultrasonografi juga dapat mengenali
adanya pembesaran kelenjar aksiler yang sulit teraba secara klinis.
1

Indikasi Ultrasonografi yaitu wanita < 28 tahun dengan benjolan yang jelas pada
payudara harus dievaluasi dengan Ultrasonografi karena lesi tersebut mungkin merupakan
fibroadenoma, differensiasi kista dari bentuk solid, dan bukan merupakan modalitas
screening.Nilai ketepatan Ultrasonografi untuk lesi kistik adalah 98-100%, sedangkan untuk lesi
solid seperti fibroadenoma adalah 75-85%.
1

Mammografi merupakan pemeriksaan yang sensitif dan spesifik yang dapat digunakan
secara rutin pada pemeriksaan payudara. Mammografi menggunakan radiasi ionisasi dengan
radiograf dengan dua posisi yakni Mediolateral Obliq (MLO) dan Cranio Caudal (CC).
2

Mammografi digunakan sebagai modalitas diagnostik untuk mengetahui payudara yang
sehat atau sebagai skrining untuk indentifikasi adanya kelainan pada payudara. Selain itu,
mammografi juga dapat membedakan lesi benigna dan maligna dengan observasi
mikrokalsifikasi.
2

Tujuan utama pemeriksaan mammografi adalah untuk mengenal secara dini keganasan
pada payudara. Berdasarkan penyelidikan, jika mammografi dan ultrasonografi dipakai bersama
sama dalam prosedur diagnostik, maka akan diperoleh nilai ketepatan diagnostik sebesar 97%.
Apabila kedua teknik tersebut dipergunakan secara tersendiri akan diperoleh nilai ketepatan
diagnostik untuk mammografi sebesar 94%, sedangkan Ultrasonografi hanya 78%.
1

Mammografi terutama berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang
dominan serta jaringan fibroglandular yang relatif sedikit dan ini biasanya ditemukan pada
wanita dewasa di atas umur 40 tahun, yang pada umur tersebut kekerapan akan terjadinya
keganasan makin meningkat. Hal ini disebabkan mammografi memiliki dosis radiasi yang kecil.
1

Peranan mammografi menjadi berkurang pada payudara yang mempunyai jaringan
fibroglandular padat dimana keadaan ini sering terdapat pada wanita muda dibawah 30 tahun.
Oleh karena itu, diagnosis fibroadenoma pada wanita muda agak terbatas.
1,2,3
Indikasi pemeriksaan mammografi: adanya benjolan pada payudara, adanya rasa tidak
enak pada payudara, pada penderita dengan riwayat resiko tinggi untuk mendapatkan keganasan
payudara, pembesaran kelenjar aksiler yang meragukan, adanya penyebab metastasis tanpa
diketahui asal tumor primer.
1

D.Working Diagnosis : Fibroadenoma
Fibroadenoma adalah kelainan berupa tumor jinak pada payudara yang sering pada
wanita muda dan muncul sebagai benjolan pada payudara. Kebanyakan wanita pada usia
dibawah 30 tahun. Awalnya fibroadenoma muncul sebagai hasil dari proliferasi yang tidak
normal pada payudara yang disebabkan oleh fluktuasi hormonal.Fibroadenoma berhubungan
dengan peningkatan resiko dari kanker payudara, terutama ketika terdapat perubahan fibrokistik,
atau riwayat keluarga dengan kanker payudara.
4, 5

Tumor ini biasanya terdiri dari komponen stroma dan jaringan epitel.Meskipun
fibroadenoma merupakan tumor jinak, tetapi ini bisa berhubungan dengan peningkatan resiko
dari kanker payudara yang invasif. Perubahan morfologi yang didapatkan pada fibroadenoma
adalah hialinisasi, kalsifikasi, osifikasi dan timbulnya giant cells multinucleated yang bersifat
reaktif. Pertumbuhan dari fibroadenoma di stimulasi oleh beberapa faktor yaitu estrogen,
progesteron, kehamilan, dan laktasi, sering timbul sebagai massa yang dapat di raba dengan
ukuran sampai 3 cm dan mungkin akan berubah dan mengecil pada saat menopaus.
3,6


E.Etiologi & Patologi
Fibroadenoma merupakan lesi jinak yang berasal dari duktus lobular dari payudara yang
selalu timbul pada wanita dengan usia produktif. Faktor resiko yang diperkirakan berhubungan
dengan kejadian fibroadenoma yaitu: usia menstruasi pertama, usia menopause, usia saat
melahirkan anak pertama, jumlah kelahiran, penggunaan kontrasepsi oral, dan konsumsi
makanan buah dan sayuran.
7

Perkembangan payudara normal dimulai dengan formasi mammary ridge pada saat
embryogenesis. Pembesaran payudara pada bayi normalnya akan menghilang di usia 3-6 bulan
setelah lahir. Setelah itu, jaringan payudara yang tersisa akan menetap sampai pada saat pubertas.
Perkembangan payudara akan terjadi dipengaruhi oleh beberapa faktor fisiologis, seperti
progesteron, estrogen, adrenal dan hormon lain.
1

Fibroadenoma merupakan lesi hiperplasia dari komponen payudara yang berhubungan
dengan kelainan dari proses maturasi payudara. Fibroadenoma sering terjadi selama masa
menarche (15 25 tahun) karena di usia tersebut terjadi peningkatan perkembangan dari struktur
lobus serta duktus oleh karena respon payudara terhadap stimulus hormonal yang berlebihan.
Hiperplasia ini dapat terjadi setiap saat dan bisa mengenai fase normal
dari perkembangan payudara.
8


F.Epidemiologi
Fibroadenoma pada wanita dapat mengenai pada berbagai usia, tetapi puncak insiden
yaitu pada usia dua atau tiga dekade pada masa kehidupan. Fibroadenoma dilaporkan terjadi
pada 7%-13% pada wanita remaja pada pertengahan usia 20 tahun dimana ditemukan saat
pemeriksaan klinis. Prevalensi fibroadenoma pada kelompok usia ini pada populasi umum
dilaporkan 2,2% dan menurun pada usia yang lebih tua.
3, 4


G.Manifestasi Klinis
Kejadian Fibroadenoma paling sering terdeteksi ketika melakukan pemeriksaan
kesehatan atau check up. Biasanya penderita datang dengan keluhan adanya benjolan pada
payudara dengan ciri khas massa yang soliter 1-2 cm . Walaupun massa tersebut dapat
berlokasi di seluruh bagian payudara namun lebih sering bertempat di payudara kiri bagian
kuadran superolateral. Massa Fibroadenoma biasanya licin, bergerak, tidak lunak, tidak nyeri dan
konsistensinya elastis. Selain itu, ditemukan bahwa lesi fibroadenoma berkembang dengan cepat
dan kadang kadang mencapai ukuran yang sangat besar yang dipengaruhi oleh stimulasi
hormonal. Tumor ini tidak menginfiltrasi jaringan sekitar.
8

Fibroadenoma merupakan kelainan pada perkembangan payudara. Beberapa bentuk lain
daripada fibroadenoma yaitu: Giant fibroadenoma,juvenile fibroadenoma, fibroadenoma pada
masa kehamilan dan masa laktasi, dan fibroadenoma multiple. Giant fibroadenoma didefinisikan
sebagai fibroadenoma yang ukuran diameternya lebih dari 5 cm, dan atau fibroadenoma yang
beratnya lebih dari 500 g. Juvenile fibroadenoma merupakan giant fibroadenoma yang terjadi
pada wanita muda atau remaja. Dari semua kasus fibroadenoma, terdapat 0,5%-4% yang
ditemukan sebagai juvenile fibroadenoma.
9, 10




J.Penatalaksanaan
Fibroadenoma sebagai tumor jinak payudara, maka harus memberikan alasan untuk tidak
melakukan terapi eksisi dan diharapkan dapat mengalami kemunduran secara spontan karena
menurut pakar Cant et al dapat mengalami kemunduran secara spontan dalam waktu 1-3 tahun,
tetapi harus betul memastikan bahwa massa tersebut adalah fibroadenoma. selain itu, terapi
konservatif dapat menjamin kesembuhan dari penderita.
8

Terdapat literatur yang percaya bahwa fibroadenoma masih dapat dipertahankan dengan
terapi management konsevatif. pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun, harus
dilakukan mammografi. Karena insiden dari kanker payudara meningkat seiring bertambahnya
usia. Oleh karena itu dianjurkan dua pendekatan, yakni :
8

a. Untuk wanita yang didiagnosis sebelum berusia 35 tahun, dianjurkan management
konservatif dengan persyaratan follow up tiap 6 bulan untuk mendeteksi adanya perubahan lesi.
Follow up harus terus dilakukan secara berkelanjutan hingga mengalami regresi yang komplit.
Namun, jika hingga berusia >35 tahun belum regresi spontan atau tidak terjadi perubahan, maka
harus dioperasi eksisi. penderita dengan riwayat keluarga kanker payudara juga disarankan untuk
biopsi eksisi segera setelah didiagnosis.
8

b. Untuk wanita yang dideteksi fibroadenoma pada usia >35 tahun, dan telah
dilakukan semua modalitas diagnostik (misalnya mammografi) yang menunjang diagnosis maka
harus dilakukan follow up 6-12 bulan. hal ini karena tumor benigna dapat mengalami perubahan
dan dapat menghindari operasi. namun, jika tidak ada perubahan, maka harus diterapi eksisi.
8

Terdapat empat indikasi dilakukan terapi eksisi pada fibroadenoma: Inability untuk
berdiferensiasi antara proses benigna dan maligna, peningkatan ukuran massa pada tiap seri
pemeriksaan (follow up), lokasi di periareolar, dan permintaan pasien.
H.Diagnosis Banding
Fibrocystic Disease
Fibrocystic biasa terjadi pada wanita usia 30-50 tahun dan jarang terjadi pada wanita
yang sudah post-menopause dan tidak mendapatkan terapi hormon pengganti seperti estrogen.
Estrogen ini dipertimbangkan menjadi faktor resiko penyakit ini.Alkohol juga meningkatkan
resiko pada wanita terutama yang berusia 18-22 tahun. Pemeriksaan mikroskopik pada
fibrocystic termasuk adanya kista,papilomatosis, adenosis, fibrosis,dan ductal epithelial
hyperplasia. Meskipun fibrocystic ini meningkatkan resiko kanker payudara namun hanya varian
dengan komponen proliferasi epitel(terutama atypia) atau adanya peningkatan densitas payudara
pada mammogram yang merupakan faktor resiko yang sebenarnya.
13
Gejala dari fibrocystic ini adalah asimptomatik massa pada payudara yang ditemukan
secara tidak sengaja tapi biasanya sakit dan kekakuan pada daerah sekitar menjadi acuan dalam
menemukan penyakit ini. Rasa tidak nyaman sering terjadi atau memburuk pada premenstrual.
Biasanya muncul secara multipel dan biasanya bilateral serta fluktuasi yang cepat pada ukuran
massa.
13

Tes diagnostik dapat dilakukan mammography dan ultrasonography.Dikarenakan
fibrocystic ini sulit dibedakan dengan carcinoma pada pemeriksaan fisik saja, maka lesi yang
mencurigakan ada baiknya untuk dibiopsi. Fine needle aspiration(FNA) cytology dapat
digunakan, namun apabila massa yang dicurigai merupakan nonmalignan pada pemeriksaan
cytology dan tidak membaik selama berbulan-bulan, maka diperlukan biopsi dengan core
needle.
13

Penatalaksanaan fibrocystic ini yaitu apabila dipastikan suatu kista maka dilakukan
aspirasi.Apabila gejala tidak membaik perlu dilakukan biopsi kembali.Hormon terapi tidak
dianjurkan.Gamolenic acid dapat menurunkan sakit pada 44-58% pemakai.Dosis yang digunakan
6 kapsul dengan 500mg diminum 2 kali sehari oral.Penelitian juga membuktikan bahwa diet
rendah lemak dapat mengurangi gejala sakit yang berhubungan dengan fibrocystic.
13

Breast Cancer
Gejala yang dapat ditemukan pada kanker payudara ini adalah biasanya 70% pada pasien
ditemukan benjolan(biasanya tidak sakit) pada payudara. Gejala yang tidak terlalu sering lainnya
adalah payudara yang sakit, putting susu yang mengeluarkan cairan, erosi,retraksi, pembesaran
pada putting susu, dan kemerahan yang disertai mengeras, pembesaran atau penyusutan
payudara. Kadang-kadang, massa pada axila atau pembengkakkan pada lengan merupakan gejala
pertama dari kanker payudara ini. Meskipun demikian, pasien yang melakukan screening
mammography, sekitar30-40% dapat terdeteksi suatu kanker, sebelum kanker itu dapat
dipalpasi.
13

Kanker payudara biasanya nontender, kaku atau suatu massa yang keras. Erosi yang
sangat kecil(1-2 mm) pada epitelium puting susu mungkin merupakan satu-satunya manifestasi
dari Paget disease of nipple. Cairan yang serosa atau berdarah yang keluar dari puting
susukadang-kadang merupakan tanda awal tetapi lebih sering terjadi dan berhubungan dengan
penyakit yang benign.
13

Penatalaksanaan setelah ditetapkan staging kanker, yaitu untuk stage I,II, dan III
dilakukan surgical resection yang diikuti dengan terapi sistemik atau radiasi atau keduanya.
Terapi neoadjuvant menjadi populer dikarenakan terapi dengan kemoterapi sebelum dilakukan
reseksi, dapat mengurangi ukuran tumor.
13


K.Prognosis
Jarang terjadi transformasi dari fibroadenoma menjadi kanker. Fibroadenoma sering
mengalami resolusi, didukung dengan pendekatan konservatif dan management follow up.Pada
sebuah studi yang diikuti oleh wanita muda menginjak 29 tahun, mengalami regresi atau resolusi
yang komplit dari fibroadenoma berkisar 16-59%. Selain itu, life time bagi penderita
fibroadenoma kurang lebig 5 tahun. 50% diantaranya tidak mengalami regresi spontan,
setengahnya tidak mengalami perubahan sedangkan 25% diantaranya bertambah ukurannya
selama follow up. Wanita dengan fibroadenoma mempunyai resiko yang cukup tinggi resiko
kanker payudara pada kehidupan ke depannya. benjolan yang tidak dieksisi harus selalu difollow
up secara rutin dengan pemeriksaan fisik dan tes imaging, serta mengikuti anjuran dokter.
1, 8











III.Penutup
A.Kesimpulan
Wanita berusia 20 tahun pada kasus tersebut menderita fibroadenoma dikarenakan
berbagai hal yang mengarah ke diagnosis tersebut yaitu umur yang masih muda 20 tahun,
benjolan pada payudara unilateral,tidak nyeri dan mobile.
Daftar Pustaka
1.Rasad S. Payudara dan Tiroid. In: Ekayuda I, editor. Radiologi Diagnostik. 2 ed. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2005. p. 511-21.
2Shi A, Li S, Xu N, Nie G, Li X, Zhang T, et al. Clinical Features and Prognosis of a Unilateral
Fibroadenoma of the Breast in a 16-month-Old Female. Japanese Journal of Clinical Oncology.
2010.
3.Abu-Rahmeh Z, Nseir W, Naroditzky I. Invasive ductal carcinoma within fibroadenoma and
lung metastases. International Journal of General Medicine. 2012;5:19-21.
4.Santen RJ, Mansel R. Benign Breast Disorders. The New England Journal of Medicine.
2005;353:275-85.
5.Moore KL, Agur AMR. Thorax.Essential Clinical Anatomy. 3 ed: Lippincott williams &
wilkins; 2007.
6.Guyton AC, Hall JE. Endokrinologi dan reproduksi. In: Rachman LY, Hartanto H, Novrianti
A, WUlandari N, editors. Buku ajar fisiologi kedokteran. 11 ed. Jakarta: EGC; 2007. p. 1092-3.
7.Nelson ZC, Ray RM, Wu C, Stalsberg H, Porter P, Lampe JW, et al. Fruit and Vegetable
Intakes Are Associated with Lower Risk of Breast Fibroadenoma in Chinese Women. American
Society for Nutrition. 2010.
8.Greenberg R, Skornick Y, Kaplan O. Management of Breast Fibroadenomas. J Gen Intern
Med. 1998;13:640-5.
9.Wendy KN, Mrad MA, Brown MH. Juvenile fibroadenoma of the breast: Treatment and
literature review. Can J Plast Surg. 2011;19(3):105-7.
10.Khouli RHE, Louie A. Case of the Season: A Giant Fibroadenoma in the Guise of a
Phylloides Tumor; Characterization Role of MRI. National Institutes of Health. 2009;44(2):64-6.
12.Howlett DC, Ayers B. The breast.The hands-on guide to imaging. USA: Blackwell; 2004. p.
129-36.
13.Mcphee SJ, Papadakis MA.Current medical diagnosis&treatment.United State:McGraw-Hill
Companies,Inc;2013.p.718-9, 726-9.
14.Guyton DP, Fenton A. Benign Disorders and Diseases of the Breast. In: Curtis MG, Overholt
S, Hopkins MP, editors. Glass' Office Gynecology. 6 ed: Lippincott williams & wilkins; 2006.