Anda di halaman 1dari 41

1

SARAH KEMALASARI 1102010264


SKENARIO 1
I. PERDARAHAN POST PARTUM
1. Definisi
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 600 ml
selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta.
Perdarahan postpartum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500 600 cc
dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir ( Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998
).
Perdarahan sesudah 24 jam setelah anak lahir disebut perdarahan postpartum
yang lambat, biasanya disebabkan oleh jaringan plasenta yang tertinggal.
Perdarahan postpartum adalah sebab penting kematian ibu ; dari kematian
ibu yang disebabkan oleh perdarahan ( perdarahan postpartum, plasenta previa,
solution plaentae, kehamilan ektopik, abortus dan ruptura uteri ) disebabkan oleh
perdarahn postpartum
Perdarahan postpartum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu :
1. Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir.
2. Late postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir.

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan
komplikasi perdarahan postpartum adalah sebagai berikut :
1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah timbulnya syok.
3. Mengganti darah yang hilang.

Frekuensi perdarahan postpartum 4/5 15% dari seluruh persalinan.
Bedasarkan penyebabnya :
1. Atoni uteri ( 50 60% ).
2. Retensio plasenta ( 16 17% ).
3. Sisa plasenta ( 23 24% ).
4. Laserasi jalan lahir ( 4 5% ).
5. Kelainan darah ( 0,5 0,8% ).
2



2. Klasifikasi
Perdarahan pascapersalinan di bagi menjadi perdarahan pascapersalinan primer dan
sekunder.
1. Perdarahan pascapersalinan primer (Early Postpartum Haemorrhage, atau
perdarahan pascapersalinan segera).
Perdarahan pascapersalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama
Perdarahan pascapersalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta,
dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama.
2. Perdarahan pascapersalinan sekunder (Late Postpartum Haemorrhage, atau
perdarahan masa nifas, atau perdarahan pascapersalinan lambat, atau PPP kasep)
Perdarahan pascapersalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Penyebab utama
Perdarahan pascapersalinan sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta atau
membran.
3. Etiologi
1. Atonia Uteri
Gejala yang selalu ada : uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan
segera setelah anak lahir ( perdarahan post partum primer ).
Perdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari
rahim karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atonia uteri
merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum.
Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama, pembesaran
rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar,
persalinan yang sering ( multiparitas ) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga
dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dan mendorng rahim ke bawah
sementara plasenta belum epas dari rahim.
Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui.Tapi bila
ada perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan
banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan atonia uteri,
rahim membesar dan lembek.
Terapi terbaik adalah pencegahan.Anemia pada kehamilan harus diobati
karena perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu yang telah
3

mengalami anemia.Bila sebelumnya pernah mengalami perdarahan postpartum,
persalinan berikutnya harus di rumah sakit.Pada persalinan yang lama diupayakan
agar jangan sampai terlalu lelah.Rahim jangan dipijat dan didorong kebawah sebelum
plasenta lepas dari dinding rahim.
Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan supaya penghentian
perdarahan sepecap mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang
disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam
pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu singkat
dilakukan kompresi baimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero
vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa ke dalam rahim sampai rongga rahim terisi
penuh.Pada perdarahan postpartum ada kemungkinan dilakukan pengikatan pembuluh
nadi yang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim.
Adapun faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : umur, paritas, partus lama
dan partus terlantar, obstetric operatif dan narkosa, uterus terlalu renggang dan besar
misalnya pada gemelli, hidramnion atau janin besar, kelainan pada uterus seperti
mioma uteri, uterus couvelair pada solusio plasenta, faktor sosio ekonomi yaitu
malnutrisi.





4



2. Retensio Plasenta
Gejala yang selalu ada : plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan
segera, kontraksi uterus baik.
Gejala yang kadang kadang timbul : tali pusat putus akibat raksi berlebihan,
inverse uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan.
Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam
setelah bayi lahir.

Penyebab retensio plasenta :
1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih
dalam. Menurut tingkat perlekatannya :
a. Plasenta adhesive : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih
dalam.
b. Plasenta inkerta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua
endometrium sampai ke miometrium.
c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke
serosa.
d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembuus serosa atau peritoneum
dinding rahim.
2. Plasenta sudah lepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri
atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim ( akibat kesalahan
penanganan kala III ) yang akan menghalangi plasenta keluar ( plasenta
inkarserata ).

3. Inversio Uteri
Inversiio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau
seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika
bagian dalam menjadi diluar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera
dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang
terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.

Pembagian inversion uteri :
5

a. Inversio uteri ringan : fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavumuteri namun
belum keluar dari ruang rongga rahim.
b. Inversio uteri sedang : terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.
c. Inversio uteri berat : uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah
keluar vagina.

Penyebab inversion uteri ;
a. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra
abdominal yang tinggi ( mengejan dan batuk ).
b. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang
dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.
Faktor faktor yang memudahkan terjadinya inversion uteri :
a. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.
b. Tarikan tali pusat yang berlebihan.

Frekuensi inversion uteri ; angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.



Gejala klinis inversion uteri :
a. Dijumpai pada kala III atau postpartum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan
yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian
sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi stranguasi dan nekrosis.
b. Pemeriksaan dalam :
1. Bila masih inkomplit aka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri
cekung ke dalam.
2. Bila komplit, diatas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba
tumor lunak.
3. Kavum uteri sudah tidak ada.

6



4. Perdarahan karena robekan serviks
Setelah persalinan buatan atau kalau ada perdarahan walaupun kontraksi
uterus baik dan darah yang keluar berwarna merah muda harus dilakukan
pemeriksaan dengan speculum.Jika terdapat robekan yang berdarah atau robekan yang
lebih besar dari 1 cm, maka robekan tersebut hendaknya dijahit.
Untuk memudahkan penjahitan, baiknya fundus uteri ditekan ke bawah hingga
cerviks dekat dengan vulva.
Kemudian kedua bibir serviks dijepit dengan klem dan ditarik ke
bawah.Dalam melakukan jahtan jahtan robekan serviks ini yang penting bukan jahitan
lukanya tapi pengikatan dari cabang cabang arteria uterine.



5.Perdarahan postpartum karena sisa plasenta
Jika pada pemeriksaan plasenta ternyata jaringan plasenta tidak lengkap, maka
harus dilakukan eksplorasi dari kavum uteri.
Potongan potongan plasenta yang ketinggalan tanpa diketahui, biasanya
menimbulkan perdarahan postpartum lambat.
Kalau perdarahan banyak sebaiknya sisa sisa plasenta ini segera dikeluarkan
walaupun ada demam.

7


6. Robekan Jalan Lahir
Gejala yang selalu ada : perdarahan segera, darah segar mengalir segera
setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik.Gejala yang kadang kadang
timbul : pucat, lemah, menggigil.
Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan
postpartum.Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri.Perdarahan
postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan
serviks atau vagina.

a. Robekan serviks
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga serviks seorang
multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam.Robekan serviks
yang luas menimbulakn perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah
uterus.Apabila terjadi perdarahan yang tidak mau berhenti, meskipun plasenta sudah
lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan
jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.
b. Robekan Vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering
dijumpai.Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi
sebagai akibat ekstraksi dengan cunam.Terlebih apabila kepala janin harus diputar.
Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.
c. Robekan Perineum
Robekan perineum terjadi pada hamper semua persalinan pertama dan tidak
jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris
tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus lebih
kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran
panggul yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika.
Perdarahan pada traktus genetalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi
perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat.
Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan
lahir adalah :
1) Kontraksi uterus lembek, lemah dan membesar (fundus uteri masih tinggi).
a. Kontraksi uterus lembek, lemah dan membesar ( fundus uteri masih tinggi ).
8

b. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir.
c. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi
yang lemah tersebut menjadi kuat.
2) Atonia uteri ( robekan jaringan lunak )
a. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.
b. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus menerus,
penangnanannya : ambil speculum dan cari robekan.
c. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterootonika langsung uterus
mengeras tapi perdarahan tidak berkurang.

5. Patofisiologi
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus terus melebar untuk
meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan
kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah pembuluh darah yang melebar
tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi tterus menerus. Trauma
jalan lahir seperti epiotomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga
menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah. Penyakit pada darah
ibu misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak adanya atau
kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab
dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada
keadaan shock hemoragik.
6. Manifestasi klinis
1. Atonia uteri
Gejala dan tanda yang selalu ada:
a. Uterus tidak berkontraksi dan lembek
b. Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer)
Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada:
a. Syok (tekanan darah rendah,denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin,
gelisah, mual,dan lain-lain).
2. Robekan jalan lahir
Gejala dan tanda yang selalu ada:
a. Perdarahan segera
b. Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir
9

c. Uterus kontraksi baik
d. Plasenta baik
Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada:
a. Pucat
b. Lemah
c. Menggigil
3. Retensio plasenta
Gejala dan tanda yang selalu ada:
a. Plasenta belum lahir setelah 30 menit
b. Perdarahan segera
c. Uterus kontraksi baik
Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada:
a. Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
b. Inversio uteri akibat tarikan
c. Perdarahan lanjutan
4. Inversio uterus

Gejala dan tanda yang selalu ada:
a. Uterus tidak teraba
b. Lumen vagina terisi massa
c. Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
d. Perdarahan segera
e. Nyeri sedikit atau berat
Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada:
a. Syok neurogenik
b. Pucat dan limbung
7. Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
a. Pemerikasan tanda tanda vital
1. Pemeriksaan suhu badan
Suhu biasanya meningkat sampai 38
0
C dianggap normal. Setelah satu hari
suhu akan kembali normal ( 36 37
0
C ), terjadi penurunan akibat
hipovolemia.
2. Nadi
Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia
yang semakin berat.
10

:
3. Tekanan darah
Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia.
4. Pernafasan
Bila suhu dan nadi tidak normal pernafasan juga menjadi tidak normal.

Pemeriksaan Khusus
Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda tanda komplikasi
dengan mengevaluasi system dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi
1. Nyeri / ketidaknyamanan
Nyeri tekan uterus ( fragmen fragmen plasenta tertahan ).
2. Sistem vaskuler
a. Perdarahan diobservasi setiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap jam
berikutnya.
b. Tensi diawasi setiap 8 jam.
c. Apakah ada tanda tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah.
d. Haemorroid diobservasi, konjungtiva anemis / sub anemis, defek koagulasi
congenital, idiopatik trombositopeni purpura.
3. Sistem reproduksi
a. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari postpartum, kemudian tiap
8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta
konsistensinya.
b. Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan
bau.
c. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda tanda infeksi, luka
jahitan dan apakah ada jahitan yang lepas.
d. Vulva dilihat, apakah ada edema atau tidak.
e. Payudara dilihat kondisi aerola, konsistensi dan kolostrum.
f. Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum
kehamilan ( sub involusi ).
4. Traktus urinarus
Diobservasi tiap 2 jam hari pertama.Meliputi miksi lancer atau tidak, spontan dan
lain lain.
5. Traktur gastro intestinal.
Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi.
11

6. Integritas ego : mungkin cemas, ketakutan dan khawatir.
Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung darah lengkap
Untuk menetukan tinghkat hemoglobin ( Hb ) dan hematokrit ( Hct ), melihat
adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan
infeksi
2. Menentukan adanya gangguan kongulasi
Dengan hitung protombrin time ( PT ) dan activated Partial Tromboplastin Time
( aPTT ) atau yang sederhanadengan Clotting Time ( CT ) atau Bleeding Time (
BT ). Ini penting untuk menyingkirkan garis spons desidua.

Diagnosis Banding
Meliputi plasenta akreta, suatu plasenta abnormal yang melekat pada
miometrium tanpa garis pembelahan fisiologis melalui garis spons desidua.

7. Komplikasi
Disamping menyebabkan kematian, perdarahan pascapersalinan memperbesar
kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan
banyak kelak bisa menyebabkan sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis pada
hipofisisis pars anterior sehingga terjadi insufisiensi pada bagian tersebut. Gejalanya
adalah asthenia, hipotensi, anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan
kakeksia.
Penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat alat genital, kehilangan rambut pubis dan
ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenore dan kehilangan fungsi
laktasi.
8. Tata laksana
Anemia dalam kehamilan, harus diobati karena perdarahan dalam batas batas normal
dapat membahayakan penderita yang sudah menderita anemia. Apabila sebelumnya
penderita sudah pernah mengalami perdarahan post partum, persalinan harus
berlangsung di rumah sakit. Kadar fibrinogen perlu diperiksa pada perdarahan
banyak, kematian janin dalam uterus, dan solutio plasenta.
Dalam kala III, uterus jangan dipijat dan didorong kebawah sebelum plasenta lepas
dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk mencegah perdarahan
pascapersalinan. Sepuluh satuan oksitosin diberikan intramuskular segera setelah anak
lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta lahir, hendaknya
diberikan 0,2 mg ergometrin, intramuskular. Kadang-kadang pemberian ergometrin
12

setelah bahu depan bayi lahir pada presentasi kepala menyebabkan plasenta terlepas
segera setelah bayi seluruhnya lahir; dengan tekanan pada fundus uteri, plasenta dapat
dikeluarkan dengan segera tanpa banyak perdarahan. Namun salah satu kerugian dari
pemberian ergometrin setelah bahu bayi lahir adalah terjadinya jepitan (trapping)
terhadap bayi kedua pada persalinan gameli yang tidak diketahui sebelumnya. Pada
perdarahan yang timbul setelah anak lahir, ada dua hal yang harus segera dilakukan,
yaitu menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan.
Tetapi apabila plasenta sudah lahir, perlu ditentukan apakah disini dihadapi
perdarahan karena atonia uteri atau karena perlukaan jalan lahir. Pada perdarahan
yang disebabkan oleh atonia uteri, dengan segera dilakukan massage uterus dan
suntikan 0,2 mg ergometrin intravena.
Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah
menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin.
Terapi pada pasien dengan perdarahan postpartum mempunyai 2 bagian pokok :
a. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan
Pasien dengan perdarahan postpartum memerlukan penggantian cairan dan
pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ organ penting. Pantau terus
perdarahan, kesadaran dan tanda tanda vital pasien. Pastikan dua kateter intravena
ukuran besar untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan
apabila diperlukan resusitasi cairan cepat.
Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactate
Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell
Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi
cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1 jam 30 cc atau lebih)

b. Manajemen penyebab perdarahan postpartum
Tentukan penyebab perdarahan postpartum :
Atonia uteri
Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus
uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina.
Apabila uterus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan
massase yang lebih keras dan pemberian oxytocin.
Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan
memudahkan tindakan selanjutnya. Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan
masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang
satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior.
Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian
oxytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan
berikutnya adalah ergotamine.
(KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL)
Sisa plasenta
Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelahkompresi bimanual
ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi.
Beberapa ahlimenganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini
sulitdilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalamsyok. Jangan
hentikan pemberian uterotonica selama dilakukaneksplorasi. Setelah eksplorasi
lakukan massase dan kompresibimanual ulang tanpa menghentikan pemberian
uterotonica.
13

Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan manual
removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa
dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade
uterrovaginal juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama
persiapan operasi.
(KOMPRESI AORTA)
Trauma jalan lahir
Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah
berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan
lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan
reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan
dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi
perdarahan setelah penjahitan selesai.
Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi
pembuluh darah dibawah mukosa, penatalaksanaannya bisa dilakukan incise dan
drainase.
Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena pecahnya arteri,
cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.
Gangguan pembekuan darah
Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya ruptur uteri, sisa plasenta dan
perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik maka kecurigaan penyebab
perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian
produk darah pengganti ( trombosit, fibrinogen).
Terapi pembedahan
o Laparatomi
Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah
tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan
mengeksplorasi uterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture
uteri ataupun hematom. Reparasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan
reparasi benar-benar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam
karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan
drainase apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan
tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai
pemberian uterotonica.
o Ligasi arteri
Ligasi uteri uterine
Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari
uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus. Tidak
ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan.
Ligasi arteri ovarii
Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan.
Ligasi arteri iliaca interna
Efektif mengurangi perdarahan yang bersumber dari semua traktus genetalia
dengan mengurangi tekanan darah dan sirkulasi darah sekitar pelvis. Apabila
tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah
histerektomi.

o Histerektomi
Merupakan tindakan kuratif dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari
uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal
14

histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi
tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah
rahim, servix, fornix vagina.

Referensi pemberian uterotonica :
1. Pitocin
a. Onset in 3 to 5 minutes
b. Intramuscular : 10-20 units
c. Intravenous : 40 units/liter at 250 cc/hour
2. Ergotamine ( Methergine )
a. Dosing : 0.2 mg IM or PO every 6-8 hour
b. Onset in 2 to 5 minutes
c. Kontraindikasi
o Hypertensi
o Pregnancy Induced hypertntion
o Hypersensitivity
3. Prostaglandin ( Hemabate )
a. Dosing : 0.25 mg Intramuscular or intra myometrium
b. Onset < 5 minutes
c. Administer every 15 minutes to maximum of 2 mg
4. Misoprostol 600 mcg PO or PR

Tambahan :
Tampon Kasa/ Haas
Merupakan penatalaksanaan standar hingga tahun 1950-an. Kasa panjang steril 16 meter
dipasang dengan menggunakan klem ovarium dari fundus lapis demi lapis dari kiri ke kanan
hingga porsio. Tidak dipakai lagi karena RISIKO INFEKSI!
Kateter urologi Rsch
-Teknik
Masukkan kateter Rsch 24 ke kavum uteri
1. Kembangkan dengan NaCl 0.9 % 400-500cc dengan spuit 50 cc
2. Pertahankan sampai 24 jam
3. Antibiotik dan drips oksitosin


15


Gambar.1. Kateter Urologi Rsch







Tampon Balon SOS Bakri
Kapasitas maksimum 800 cc (Anjuran : 250 hingga 500cc)
Menggunakan kateter silicon no. 24

Gambar.2. Tampon balon SOS Bakri

Balon Kondom
-Teknik
Antibiotik dan drips oksitosin!
Kateter Foley 16 dimasukkan ke dalam kondom dan diikat dengan benang silk
Sambung dengan infus set dan NaCl 0.9%


Gambar.3. Balon Kondom

Jepit porsio anterior dan posterior dengan klem ovarium, masukkan kondom hingga
kavum uteri
Masukkan NaCl 0.9% hingga 250-500 cc atau hingga perdarahan tampak berkurang
Bila perlu tampon di vagina
Keluarkan setelah 24-48 jam
16










Tata Laksana Gambar


Masase fundus uteri
Segera sesudah plasenta lahir
(maksimal 15 detik)
Uterus kontraksi ?
Tidak
Evaluasi / bersihkan bekuan
darah / selaput ketuban
Kompresi Bimanual Interna
(KBI) maks. 5 menit
Uterus kontraksi ?
Ajarkan keluarga melakukan Kompresi
Bimanual Eksterna (KBE)
Keluarkantangan (KBI) secara hati-hati
Suntikan Methyl ergometrin0,2 mg i.m
Pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur
Lakukan lagi KBI
Pertahankan KBI selama 1-2 menit
Keluarkantangan secara hati-hati
Lakukan pengawasan kala IV
Evaluasi rutin
Ya
Ya
Tidak

17

Uterus kontraksi ?
Ligasi arteri uterina dan/atau hipogastrika
B-Lynch method
Rujuk siapkan laparotomi
Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin
minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat
rujukan
Selama perjalanan dapat dilakukan Kompresi
Aorta Abdominalis atau Kompresi Bimanual
Eksternal
Histerektomi
Perdarahan
berlanjut
Tidak
Pengawasan
kala IV
Ya
Pertahankan
uterus
Perdarahan
berhenti

Skema.1. Tahap-tahap Penatalaksanaan

Tiga tindakan ini tidak memberikan hasil yang diharapkan dalam waktu
singkat, perlu dilakukan:
a. Kompresi bimanual pada uterus
Caranya:
Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam vagina dan sambil membuat kepalan
letakkan pada forniks anterior vagina. Tangan kanan diletakkan pada perut penderita
dengan memegang fundus uteri dengan telapak tangan dan dengan ibu jari didepan
serta jari-jari lain dibelakang uterus. Sekarang corpus uteri terpegang antara dua
tangan; tangan kanan melakukan massage pada uterus dan sekalian menekannya
terhadap tangan kiri.
Kelemahannya:
Kompresi bimanual melelahkan penolong sehingga jika tidak lekas mberi hasil, perlu
diganti dengan perasat lain.
b. Perasat Dickinson
Perasat Dickinson mudah dilakukan pada seorang multipara dengan dinding perut
yang sudah lembek.
Caranya:
Tangan kanan diletakkan melintang pada bagian-bagian uterus, dengan jari kelingking
sedikit diatas symphisis pubis melingkari bagian tersebut sebanyak mungkin, dan
mengangkatnya ke atas. Tangan kiri memegang corpus uteri dan sambil melakukan
18

massage,menekannya kebagian bawah kearah tangan kanan dan ke belakang kearah
peritonium. Akhirnya masih dapat dilakukan tamponade uterovaginal.
Kelemahannya:
Tindakan ini sekarang oleh banyak dokter tidak dilakukan lagi karena umumnya tanpa
usaha-usaha tersebut diatas perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri sudah dapat
diatasi. Lagipula dikhawatirkan bahwa tamponade yang dilakukan dengan teknik yang
tidak sempurna tidak menghindarkan perdarahan dalam uterus belakang tampon.
c. Teknik lain
Dengan seorang pembantu memegang dan menahan fundus uteri, tangan kiri
penolong diletakkan di vagina dengan ujung-ujung jari untuk sebagian masuk ke
serviks uteri. Tangan kanan dengan petunjuk tangan kiri memasukkan tampon kasa
panjang kedalam uterus sampai cavum uteri terisi penuh. Untuk menjamin bahwa
tampon benar-benar mengisi cavum uteri dengan padat, kadang-kadang usaha
memasukkan tampon dihentikan sebentar untuk memberi kesempatan kepada tangan
dalam uterus untuk menekan tampon pada dinding cavum uteri. Dengan mengisi
cavum uteri secara padat, dapat dihindarkan terjadinya perdarahan di belakang
tampon. Tekanan tampon pada dinding uterus menghalangi pengeluaran darah dari
sinus-sinus yang terbuka selain itu tekanan tersebut menimbulkan rangsangan pada
myometrium untuk berkontraksi. Sesudah uterus diisi, tampon dimasukkan juga ke
dalam vagina. Tampon diangkat 24 jam kemudian.
Pada perdarahan diatas masih ada kemungkinan dilakukannya laparotomi yaitu
melakukan ikatan arteria hipogastrika kanan dan kiri atau histrektomi. Sedangkan
terapi terbaik terhadap perdarahan yang disebabkan oleh hipofibrinogenemia ialah
transfusi darah segar, ditambah dengan pemberian fibrinogen jika ada persediaan.
Jadi tergantung pada banyaknya perdarahan dan derajat atonia uteri dibagi
dalam tiga tahap:
Tahap I: Perdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan cara pemberian
uterotonika, mengurut rahim (massage), dan memasang gurita.
Tahap II: Bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak, selanjutnya
diberikan infus dan transfusi darah dan dapat dilakukan:
a. Perasat Zangemeister
b. Perasat Fritch
c. Kompresi bimanual
d. Kompresi aorta
e. Tamponade utero-vaginal
f. Jepitan arteri uterina dengan cara Henkel
Tamponade utero-vaginal walaupun secara fisiologis tidak tepat, hasilnya masih
memuaskan, terutama di daerah pedesaan di mana fasilitas lainnya sangat minim atau
tidak ada.
Tahap III: Bila semua upaya diatas tidak menolong juga, maka usaha terakhir adalah
menghilangkan sumber perdarahan, dapat ditempuh dua cara, yaitu dengan meligasi
arteri hipogastrika atau histerektomi.
TINDAKAN UNTUK MENGHENTIKAN PERDARAHAN
19

1. Kompresi bimanual dan masase uterus
2. Kuretase
3. Tampon uterus
4. Uterotonik
5. Tranfusi
6. Tindakan operatif ( di rumah sakit rujukan )
Ligasi arteri uterina
Ligasi arteri iliaca interna
Embolisasi pelvik
Jahitan dengan metode B-lynch
Histerektomi

Gambar 1 Lokasi ligasi arteri hipogastrika

Gambar 2
Suture B Lynch
Pencegahan dengan Obat

Yang dimaksud pencegahan dengan obat adalah pemberian obat uterotonika setelah
lahirnya plasenta. Namun, pemberian obat ini sama sekali tidak dibolehkan sebelum
bayi lahir. Keuntungan pemberian uterotonika ini adalah untuk mengurangi
perdarahan kala III dan mempercepat lahirnya plasenta. Karena itu, pemberian
pencegahan dapat diberikan pada setiap persalinan atau bila ada indikasi tertentu.
20


Indikasi yang dimaksud, adalah hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan
pasca persalinan. Yaitu;
Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:
1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.
2. Grande multipara (lebih dari empat anak).
3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).
4. Bekas operasi Caesar.
5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.
Bila terjadi riwayat persalinan kurang baik, ibu seyogyanya melahirkan dirumah sakit,
dan jangan di rumah sendiri.
hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:
1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum,
forsep.
2. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak
besar.
3. Uterus yang kelelahan, persalinan lama.
4. Uterus yang lembek akibat narkosa.
5. Inersia uteri primer dan sekunder.
Obat-obatan yang dipakai untuk pencegahan adalah Oksitosin dan Ergometrin.
Caranya, disuntikkan intra muskuler atau intravena (bila diinginkan kerja cepat),
setelah anak lahir.
9. Prognosis
Perdarahan pascapersalinan tidak perlu membawa kematian pada ibu bersalin.
Pendapat ini memang benar bila kesadaran masyarakat tentang hal ini sudah tinggi
dan dalam klinik tersedia banyak darah dan cairan serta fasilitas lainnya. Dalam
masyarakat kita masih besar anggapan bahwa darahnya adalah merupakan hidupnya
karena itu mereka menolak menyumbangkan darahnya, walaupun untuk menolong
jiwa istri dan keluarganya sendiri.
Pada perdarahan pascapersalinan, Mochtar R.ddk, melaporkan angka kematian ibu
7,9% dan Wiknjosastro H. 1,8-4,5%. Tingginya angka kematian ibu karena banyak
penderita yang dikirim dari luar dengan keadaan umum yang sangat jelek dan anemis
dimana tindakan apapun kadang-kadang tidak menolong.
II. SYOK PADA PERDARAHAN POST PARTUM
1. Definisi
Syok obstetri adalah keadaan syok pada kasus obstetri yang kedalamannya tidak
sesuai dengan perdarahan yang terjadi. Dapat dikatakan bahwa syok yang terjadi karena
kombinasi:
akibat perdarahan,
akibat nyeri.
21

Syok adalah ketidakseimbangan antara volume darah yang beredar dan ketersediaan sistem
vascular bed sehingga menyebabkan terjadinya:
1. Hipotensi.
2. Penurunan atau pengurangan perfusi jaringan atau organ.
3. Hipoksia sel.
4. Perubahan metabolisme aerob menjadi anaerob.
2. Klasifikasi
1. Syok hipovolemik
a Syok akibat Perdarahan:
Pada obstetri disebabkan oleh:
Perdarahan pada abortus
Perdarahan antepartum
- Plasenta previa
- Solusio plasenta
Perdarahan postpartum
Perdarahan akibat trauma jalan lahir
- Perdarahan pada ruptur serviks
- Perdarahan robekan vagina
- Perdarahan ruptur uteri
- Perdarahan operasi obstetri
b. Syok akibat kehilangan cairan
Hiperemesis gravidarum
Kehilangan cairan akibat
-Diare
-Pemakaianobat diuretik
Syok akibat pengeluaran cairan asites yang terIalu banyak dan mendadak
c. Supine hypotensive syndrome
Syok berkaitan dengan kompresi uterus pada vena cava inferior sehingga aliran darah yang
menuju atrium kanan berkurang.
d. Syok berkaitan dengan disseminated intravascular coagulation.
Emboli air ketuban
Syok karena terdapat IUF dead
2. Syok sepsis (endatoxin shock)
a. Infeksi dengan masuknya endotoksin yang berasal dari dinding bakteri gram-negatif.
b. Endotoksin dapat menimbulkan mata rantai gangguan pada berbagai organ sehingga
menimbulkan sindrom Syok sepsis.
c. Komplikasi yang paling sering berkaitan dengan syok sepsis:
22

Abortus infeksius
Korioamnionitis
Pielonefritis
Endometritis postpartum
3. Syok kardiogenik
a. Kegagalan ventrikel kiri
Akibat cardiac arrest atau ventrikel fibrilasi
Infark miokard
b. Kegagalan pengisian ventrikel kiri:
Tamponade jantungakibat emboli pada jantung
Emboli paru
- Lepasnya embolus dari flebitis interna.
- Pada operasi ekstensif pelvisoperasi radikal.
4. Syok neurogenik
a. Akibat zat kimiaaspirasi dari cairan atau isi lambung.
b. Akibat obat-obatananestesi spinal.
c. Inversio uterikolaps vasomotor.
d. Gangguan eiektrolithiponatremiakekurangan ion Na.
3. Etiologi
Hipovolemik syok sering dijumpai dalam klinis, secara etiologi adalah akibat
hilangnya volum sirkulasi, misal: pasien luka tusuk dan trauma tumpul, perdarahan
saluran cerna dan perdarahan saat kehamilan. Tubuh sebenarnya punya mekanisme
kompensasi terhadap kehilangan ini dalam batas tertentu melalui mekanisme neuronal
dan humoral. Dengan pengetahuan tatalaksana trauma terkini memungkinkan pasien
bisa diselamatkan disaat mekanisme kompensasi tubuh tidak memadai.
4. Faktor resiko
Pasien anak yang memiliki volum darah yang lebih sedikit dibandingkan orang
dewasa sehingga secara proporsional persentase kehilangan darah dan volum sirkulasi
juga akan jauh lebih besar. Anak dibawah 2 tahun pun fungsi ginjalnya belum
sempurna. Sehingga produksi konsentrat urin belum baik. Anak usia muda dalam
mempertahankan volum sirkulasinya belum seefektif anak besar. Hati-hatilah akan
bahaya kogulopati karena proporsi luas pemukaan tubuh yang akan meningkat sesuai
berat badannya dan membuat mudah kehilangan air lewat panas dan terjadinya
hipotermia dini.
Usia lanjut memiliki penurunan kondisi fisik dan kesehatan dalam mempertahankan
kehilangan volum sirkulasi. Penyakit ateroskelrosis dan penurunan elastin
menyebabkan fungsi dinding arteri menurun, akan menyulitkan kompensasi
kehilangan volum sirkulasi. Menurunnya arteriolar kardiak karena vasodilatasi dan
penyakit angina atau infark akan membutuhkan oksigenasi tinggi otot jantung. Pada
usia lanjut mekanisme takikardi untuk respon peningkatan stroke volume melemah
karena turunnya rangsang beta-adrenergik dalam memacu miosit di nodul sinoatrial.
Penggunaan obat-obat jantung juga akan mengurangi respon normal tubuh
23

mengkompensasi syok. Terutama penggunaan obat golongan beta-bloker,
nitrogliserin, ca-bloker, dan obat anti aritmia.
Penurunan fungsi ginjal juga berkorelasi dengan bertambahnya usia dan bersihan
kreatinin turun pada usia lanjut dibanding nilai keratin normalnya. Kemampuan
mengkonsentrat urinpun menurun karena sensitifitas terhadap ADH menurun. Semua
gangguan pada jantung, pembuluh darah dan ginjal ini secara keseluruhan membuat
tubuh gagal menjalankan mekanisme kompensasinya di saat kehilangan darah. Faktor
komorbid lainnyapun perlu dipertimbangkan saat tatalaksana perdarahan pada usia
lanjut.
5. Patofisiologi
dapat terjadi kompensasi peningkatan detak jantung akibat menurunnya tekanan darah
menuju jaringan.
Jika ketidakseimbangan tersebut terus berlangsung, akan terjadi:
1. Semakin menurunnya aliran 02 dan nutrisi menuju jaringan.
2. Ketidakmampuan sistem sirkulasi unruk mengangkut CO2 dan hasil maabolisme lainnya
sehingga terjadi timbunan asam laktat dan asam piruvat di jaringan tubuh dan menyebabkan
asidosis metabolik.
3. Rendahnya aliran 02 menuju jaringan akan menimbulkan metabolisme anaerob yang akan
menghasilkan produk samping:
a. Timbunan asam laktat
b. Timbunan asam piruvat81
Dampak gagalnya siklus Kreb adalah hipoksia sel yang terlalu lama yang menyebabkan
terjadinya kerusakan pada sistem enzim sel dan metabolisme sel.
6. Diagnosis
Pemeriksaan klinis pasien syok hemoragik dapat segera langsung berhubungan
dengan penyebabnya. Asal sumber perdarahan dan perkiraan berat ringannya darah
yang hilang bisa terlihat langsung. Bisa dibedakan perdarahan pada pasien penyakit
dalam dan pasien trauma. Dimana kedua tipe perdarahan ini biasanya ditegakkan dan
ditangani secara bersamaan.
Syok umumnya memberi gejala klinis kearah turunnya tanda vital tubuh, seperti:
hipotensi, takikardia, penurunan urin output dan penurunan kesadaran. Kumpulan
gejala tersebut bukanlah gejala primer tapi hanya gejala sekunder dari gagalnya
sirkulasi tubuh. Kumpulan gejala tkarena mekanisme kompensasi tubuh, berkorelasi
dengan usia dan penggunaan obat tertentu, kadang dijumpai pasien syok yang tekanan
darah dan nadinya dalam batas normal. Oleh karena itu pemeriksaan fisik menyeluruh
pada pasien dengan dilepas pakaiannya harus tetap dilakukan.
Gejala umum yang timbul saat syok bisa sangat dramatis. Kulit kering, pucat dan
dengan diaphoresis. Pasien bingung, agitasi dan tidak sadar.
Pada fase awal nadi cepat dan dalam dibandingkan denyutnya. Tekanan darah sistolik
bisa saja masih dalam batas normal karena kompensasi.
24

Conjunctiva pucat, seperti anemia kronik. Inspeksi Hidung, pharyinx dari
kemungkinan adanya darah
Auskultasi dan perkusi dada untuk mengevaluasi gejala hemothorax. Dimana suara
nafas akan turun, suara perkusi tumpul diarea dekat perdarahan.
Periksa abdomen dari tanda perdarahan intra-abdominal, misal : distensi, nyeri
palpitasi, dan perkusi tumpul. Periksa panggul apakah ada ekimosis yang mengarah
ke perdarahan retroperitoneal. Kejadian yang sering dalam klinis adalah pecahnya
aneurysma aorta yang bisa menyebabkan syok tak terdeteksi. Tanda klinis yang bisa
mengarahkan kita adalah terabanya masa abdomen yang berdenyut, pembesaran
scrotum karena terperangkapnya darah retroperitoneal, kelumpuhan ekstremitas
bawah dan lemahnya denyut femoralis.
Lakukan pemeriksaan rectum. Bila ada darah segar curiga hemoroid internal atau
external. Pada kondisi sangat jarang curigai perdarahan yang signifikan terutama pada
pasien dengan hipertensi portal.
Pasien dengan riwayat perdarahan vagina lakukan pemeriksaan pelvis lengkap. Dan
lakukan tes kehamilan untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik.
Lakukan pemeriksaan sistematik pada pasien trauma termasuk pemeriksaan
penunjang primer dan sekunder. Luka multipel bisa terjadi dan harus mendapat
perhatian khusus, hati-hati perdarahan bisa menjadi pencetus syok lainnya, seperti
syok neurogenik.
Lakukan inspeksi awal dengan cepat untuk identifikasi hal yang mengancam jiwa
pasien.
Nilai jalan nafas, dengan menanyakan nama pasien. Bila artikulasi baik, pasti jalan
nafas bersih.
Periksa oral pharynx dari adanya darah dan benda asing lainnya.
Periksa daerah leher, adakah hematom atau deviasi trachea.
Auskultasi dan perkusi dada dari tanda pneumothorax atau hemothorax.
Palapasi kekuatan dan frekuensi pulsa radialis and femoralis.
Periksa dengan cepat adanya perdarahan eksternal.
Periksa tanda neurologi dengan menyuruh pasien mengangkat kedua tangan
bergantian, refleks dorsal kaki dengan penekanan. (ATLS) sangat menganjurkan
pemeriksaan nerologi sederhana ini, karena bisa menilai tingkat kesadaran pasien
apakah pasien sadar penuh, respon terhadap perintah, respon terhadap nyeri, atau
tidak ada respon sama sekali. (misal AVPU).
Jaga suhu pasien dengan baik, dengan selimut atau alat penghangat luar lainnya.
Periksa pasien lebih lanjut dengan teliti dari ujung kepala sampai ujung kaki, yang
bisa mengarahkan kita terhadap kemungkinan adanya luka.
Periksa adakah perdarahan dikulit kepala. Dan bila dijumpai perdarahan aktif harus
segera diatasi bahkan sebelum pemeriksaan lainnya.
Periksa juga apakah ada darah di mulut dan pharynx.
Inspeksi dan Palpasi abdomen. Adanya distensi, nyeri saat palpasi dan ekimosis
mengindikasikan adanya perdarahan intra-abdominal.
Palpasil kestabilan tulang pelvis, bila ada krepitus atau instability indikasikan
terjadinya fraktus pelvis dan ini bisa mengancam jiwa karena perdarahan ke
retroperitoneum.
Fraktur pada tulang panjang ditandai nyeri dan krepitus saat palpasi didekat fraktur.
Semua fraktur tulang panjang harus segera direposisi dan digips untuk mencegah
perdarahan di sisi fraktur. Terutama fraktur Femur karena bisa hilang darah dalam
jumlah banyak, sehingga harus segera diimobilisasi dan ditraksi.
25

Tes diagnostic lebih jauh perlu dilakukan untuk menyingkirkan perdarahan yang
mungkin terjadi di intratorakal, intra-abdominal,atau retroperitoneal.
Syok ringan.takikardi minimal,hipotensi sedikit,vasokonstriksi tepi ringan: kulit
dingin,pucat,basah. Urin normal/sedikit berkurang.keluhan merasa dingin
Syok sedang.takikardi 100-120/m.hipotensi: sistolik 90-100
mmHg,oliguria/anuria.keluhan has
Syok berat.takikardi<120/m.hipotensi sistolik<60 mmHg.Pucat
sekali,anuria,agitasi,kesadaran menurun
7. Penatalaksanaan
Resusitasi syok hemoragik
1. Atasi perfusi jaringan
2. Baringkan terlentang dengan kaki ditinggikan
3. Bebaskan jalan napas
4. Beri O2 5-10 l/m
Resusitasi cairan
1. Pasang abocath no 16 G dan ambil contoh darah dan pasang kateter vena sentral
2. Berikan RL atau Nacl fisiologis sebanyak 2-3 x darah yg keluar dgn tetesan cepat
selama 20-30 menit
3. Pertahankan tekanan vena sentral 3-8 cmH2O
4. Pada syok hemoragik berat dapat diberika cairan koloid seperti dekstran sebanyak 10-
20 ml/kgbb
Obat obatan
Sodium bikarbonat, bila pH arteri <7,2,diberikan dgn rumus base excess x BB x 1/3,
separuh diberikan bolus iv, sisanya melalui infus
Vasokonstriktor,cth dopamin, diberikan sudah diberikanresusitasi cairan
Kortikosteroid
Antibiotika,dosis tinggi dan kombinasi cth clindamisin 600 mg/6jam dan garamisin
2mg/kg bb/8 jam
Heparin bila terjadi DIC
Keberhasilan terapi syok
Tekanan cvp 3-8 cm H2O
Produksi urin 0,5 ml/kg bb/jam
Kesadaran membaik
Perfusi jaringan meningkat
Curah jantung meningkat > 3,5 L/m
III. HIPERBILIRUBINEMIA PADA BAYI

3.1. Definisi

26

o Hiperbilirubinemia merupakan suatu keadaan dimana kadar bilirubin serum total yang
lebih dari 10 mg% pada minggu pertama yang ditandai dengan ikterus pada kulit, sclera
dan organ lain. Keadaan ini mempunyai potensi meningkatkan kern ikterus yaitu keadaan
kerusakan pada otak akibat perlengketan kadar bilirubin pada otak. (Ni Luh Gede, 1995).
o Hiperbilirubin merupakan gejala fisiologis (terdapat pada 25 50% neonatus cukup
bulan dan lebih tinggi pada neonatus kurang bulan) (IKA II, 2002).
o Hiperbilirubin adalah meningginya kadar bilirubin pada jaringan ekstravaskuler sehingga
kulit, konjungtiva, mukosa dan alat tubuh lainnya berwarna kuning. (Ngastiyah, 1997)
o Hiperbilirubin adalah meningkatnya kadar bilirubin dalam darah yang kadar nilainya
lebih dari normal (Suriadi, 2001).
o Nilai normal : bilirubin indirek 0,3 1,1 mg/dl, bilirubin direk 0,1 0,4 mg/dl
o Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa karena
adanya deposisi produk akhir katabolisme hem yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada
neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5 mg/dL.
o Hiperbilirubinemia adalah keadaan kadar bilirubin dalam darah >13 mg/dL.
o Pada bayi baru lahir, ikterus yang terjadi pada umumnya adalah fisiologis, kecuali:
Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan.
Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan
>10 mg/dL.
Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jam.
Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL.
Ikterus menetap pada usia >2 minggu.
Terdapat faktor risiko.

3.2. Etiologi

Penyebab ikterus pada neonatus dapat disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :
o Produksi bilirubin berlebihan dapat terjadi karena kelainan struktur dan enzim sel darah
merah, keracunan obat (hemolisis kimia: salisilat, kortikosteroid, klorampinekol),
chepalhematoma.
o Gangguan dalam proses ambilan dan konjugasi hepar: obstruksi empedu, infeksi,
masalah metabolik, Joundice ASI, hypohyroidisme.
o Gangguan transportasi dalam metabolisme bilirubin.
o Gangguan dalam ekskresi bilirubin.
o Komplikasi : asfiksia, hipotermi, hipoglikemi, menurunnya ikatan albumin; lahir
prematur, asidosis.
(Ni Luh Gede Y, 1995)( Suriadi, 2001)

Menurut IKA, 2002 penyebab ikterus terbagi atas :
o Ikterus pra hepatik : Terjadi akibat produksi bilirubin yang mengikat yang terjadi pada
hemolisis sel darah merah.
o Ikterus pasca hepatik (obstruktif) : Adanya bendungan dalam saluran empedu (kolistasis)
yang mengakibatkan peninggian konjugasi bilirubin yang larut dalam air yang terbagi
menjadi :
a. Intrahepatik : bila penyumbatan terjadi antara hati dengan ductus koleductus.
b. Ekstrahepatik : bila penyumbatan terjadi pada ductus koleductus.
o Ikterus hepatoseluler (hepatik) : Kerusakan sel hati yang menyebabkan konjugasi
blirubin terganggu.
o Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama dengan penyebab :
Inkomtabilitas darah Rh, ABO atau golongan lain
27

Infeksi intra uterin (oleh virus, toksoplasma, lues dan kadang bakteri)
Kadang oleh defisiensi G-6-PO
o Ikterus yang timbul 24 72 jam setelah lahir dengan penyebab:
Biasanya ikteruk fisiologis
Masih ada kemungkinan inkompatibitas darah ABO atau Rh atau golongan lain.
Hal ini diduga kalau peningkatan kadar bilirubin cepat, misalnya melebihi 5
mg%/24 jam
Polisitemia
Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan sub oiponeurosis, perdarahan hepar
sub kapsuler dan lain-lain)
Dehidrasis asidosis
Defisiensi enzim eritrosis lainnya
o Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai minggu pertama dengan penyebab
Biasanya karena infeksi (sepsis)
Dehidrasi asidosis
Defisiensi enzim G-6-PD
Pengaruh obat
Sindrom Gilber
o Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya dengan penyebab :
Biasanya karena obstruks
Hipotiroidime
Hipo breast milk jaundice
Infeksi
Neonatal hepatitis
Galaktosemia

3.3. Klasifikasi

o Ikterus Fisiologis
a. Timbul pada hari ke dua dan ketiga.
b. Kadar bilirubin indirek tidak melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan dan
12,5 mg% untuk neonatus lebih bulan.
c. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg% perhari.
d. Ikterus menghilang pada 10 hari pertama.
e. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologik
o Ikterus Patologik
a. Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama.
b. Kadar bilirubin melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan atau melebihi 12,5
mg% pada neonatus kurang bulan.
c. Peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg% perhari.
d. Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama.
e. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%.
f. Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik.


3.4. Faktor Resiko

Faktor risiko meliputi:
28

Ras: Insiden lebih tinggi di Asia Timur dan Indian Amerika dan lebih rendah di
Afrika Amerika.
Geografi: Insiden lebih tinggi pada penduduk yang tinggal di ketinggian. Yunani yang
hidup di Yunani memiliki insiden yang lebih tinggi daripada mereka yang tinggal di
luar Yunani.
Genetika dan keluarga: Insiden lebih tinggi pada bayi dengan saudara kandung yang
menderita sakit kuning neonatal signifikan dan terutama pada bayi yang lebih tua
saudara dirawat karena penyakit kuning neonatal. Insiden juga lebih tinggi pada bayi
dengan mutasi / polimorfisme pada gen yang kode untuk enzim dan protein yang
terlibat dalam metabolisme bilirubin, dan pada bayi dengan homozigot atau
heterozigot glukosa-6-fosfatase dehidrogenase (G-6-PD) kekurangan dan anemia
hemolitik herediter . Kombinasi varian genetik seperti tampaknya memperburuk
penyakit kuning neonatal
Gizi: Insiden lebih tinggi pada bayi yang mendapat ASI atau yang menerima nutrisi
yang tidak memadai. Mekanisme untuk fenomena ini mungkin tidak sepenuhnya
dipahami. Namun, ketika volume makan yang tidak memadai yang terlibat,
peningkatan sirkulasi enterohepatik bilirubin mungkin memberikan kontribusi untuk
penyakit kuning yang berkepanjangan. Data terbaru menunjukkan bahwa payudara
sakit kuning susu berkorelasi dengan kadar faktor pertumbuhan epidermal, baik dalam
ASI dan dalam serum bayi. Menunjukkan bahwa perbedaan antara ASI dan susu
formula bayi mungkin kurang jelas dengan beberapa rumus yang modern . Namun,
formula yang mengandung hidrolisat protein telah terbukti meningkatkan ekskresi
bilirubin.
Faktor ibu: Bayi dari ibu dengan diabetes memiliki insiden yang lebih tinggi.
Penggunaan beberapa obat dapat meningkatkan kejadian, sedangkan yang lain
menurunkan kejadian.
Usia kehamilan dan berat lahir: Insiden lebih tinggi pada bayi prematur dan pada bayi
dengan berat lahir rendah.
Infeksi Kongenital TORCH ( toxoplasmosis, other viruses, r ubella, cytomegalo virus,
herpes ( simplex viruses)

3.5. Diagnosis

Anamnesis : riwayat ikterus pada anak sebelumnya, riwayat keluarga anemi dan
pembesaran hati dan limpa, riwayat penggunaan obat selama ibu hamil, riwayat
infeksi maternal, riwayat trauma persalinan, asfiksia.
Pemeriksaan fisik :
Umum : keadaan umum (gangguan nafas, apnea, instabilitas suhu, dll)
Khusus : Dengan cara menekan kulit ringan dengan memakai jari tangan dan
dilakukan pada pencahayaan yang memadai.

Berdasarkan Kramer dibagi :

Derajat
ikterus
Daerah ikterus
Perkiraan kadar
bilirubin
I Kepala dan leher 5,0 mg%
29

II Sampai badan atas (di atas umbilikus) 9,0 mg%
III
Sampai badan bawah (di bawah
umbilikus) hingga tungkai atas (di atas
lutut)
11,4 mg/dl
IV Sampai lengan, tungkai bawah lutut 12,4 mg/dl
V Sampai telapak tangan dan kaki 16,0 mg/dl
Tabel.2. Derajat Ikterus
Pemeriksaan laboratorium: kadar bilirubin, golongan darah (ABO dan Rhesus) ibu
dan anak, darah rutin, hapusan darah, Coomb tes, kadar enzim G
6
PD (pada riwayat
keluarga dengan defisiensi enzim G
6
PD).
Pemeriksaan radiologis : USG abdomen (pada ikterus berkepanjangan)

Penegakan diagnosis
Visual
Metode visual memiliki angka kesalahan yang tinggi, namun masih dapat digunakan
apabila tidak ada alat. Pemeriksaan ini sulit diterapkan pada neonatus kulit berwarna, karena
besarnya bias penilaian. Secara evidence pemeriksaan metode visual tidak direkomendasikan,
namun apabila terdapat keterbatasan alat masih boleh digunakan untuk tujuan skrining dan
bayi dengan skrining positif segera dirujuk untuk diagnostik dan tata laksana lebih lanjut.

WHO dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus secara visual, sebagai
berikut:
- Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup (di siang hari dengan cahaya
matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pencahayaan
buatan dan bisa tidak terlihat pada pencahayaan yang kurang.
- Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di bawah kulit
dan jaringan subkutan.
- Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang tampak
kuning. (tabel 2)

Bilirubin Serum
Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus
neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut. Beberapa hal yang
perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah tindakan
ini merupakan tindakan invasif yang dianggap dapat meningkatkan morbiditas neonatus.
Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total. Sampel serum harus dilindungi dari
cahaya (dengan aluminium foil)
Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar bilirubin total >
20 mg/dL atau usia bayi > 2 minggu.

30

Bilirubinometer Transkutan
Bilirubinometer adalah instrumen spektrofotometrik yang bekerja dengan prinsip
memanfaatkan bilirubin yang menyerap cahaya dengan panjang gelombang 450 nm.
Cahaya yang dipantulkan merupakan representasi warna kulit neonatus yang sedang
diperiksa.
Pemeriksaan bilirubin transkutan (TcB) dahulu menggunakan alat yang amat
dipengaruhi pigmen kulit. Saat ini, alat yang dipakai menggunakan multiwavelength
spectral reflectance yang tidak terpengaruh pigmen. Pemeriksaan bilirubin transkutan
dilakukan untuk tujuan skrining, bukan untuk diagnosis.
Briscoe dkk. (2002) melakukan sebuah studi observasional prospektif untuk
mengetahui akurasi pemeriksaan bilirubin transkutan (JM 102) dibandingkan dengan
pemeriksaan bilirubin serum (metode standar diazo). Penelitian ini dilakukan di Inggris,
melibatkan 303 bayi baru lahir dengan usia gestasi >34 minggu. Pada penelitian ini
hiperbilirubinemia dibatasi pada konsentrasi bilirubin serum >14.4 mg/dL (249 umol/l).
Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan TcB dan Total Serum Bilirubin (TSB)
memiliki korelasi yang bermakna (n=303, r=0.76, p<0.0001), namun interval prediksi
cukup besar, sehingga TcB tidak dapat digunakan untuk mengukur TSB. Namun
disebutkan pula bahwa hasil pemeriksaan TcB dapat digunakan untuk menentukan perlu
tidaknya dilakukan pemeriksaan TSB.Umumnya pemeriksaan TcB dilakukan sebelum
bayi pulang untuk tujuan skrining. Hasil analisis biaya yang dilakukan oleh Suresh dkk.
(2004) menyatakan bahwa pemeriksaan bilirubin serum ataupun transkutan secara rutin
sebagai tindakan skrining sebelum bayi dipulangkan tidak efektif dari segi biaya dalam
mencegah terjadinya ensefalopati hiperbilirubin.

Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO
Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah otak. Hal ini menerangkan
mengapa ensefalopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin serum yang
rendah.
Beberapa metode digunakan untuk mencoba mengukur kadar bilirubin bebas. Salah
satunya dengan metode oksidase-peroksidase. Prinsip cara ini berdasarkan kecepatan
reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin. Bilirubin menjadi substansi tidak berwarna.
Dengan pendekatan bilirubin bebas, tata laksana ikterus neonatorum akan lebih terarah.
Seperti telah diketahui bahwa pada pemecahan heme dihasilkan bilirubin dan gas CO
dalam jumlah yang ekuivalen. Berdasarkan hal ini, maka pengukuran konsentrasi CO
yang dikeluarkan melalui pernapasan dapat digunakan sebagai indeks produksi bilirubin.

Tabel 3. Perkiraan Klinis Tingkat Keparahan Ikterus
Usia Kuning terlihat pada Tingkat keparahan ikterus
Hari 1
Hari 2
Bagian tubuh manapun
Tengan dan tungkai *
Berat

31

Hari 3 Tangan dan kaki

* Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan,
tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat berat dan
memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar
bilirubin serum untuk memulai terapi sinar.
3.6. Penatalaksanaan

Penanganan medis
Metode terapi hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, transfuse pangganti,
infuse albumin dan therapi obat.

a. Fototerapi
Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse pengganti
untuk menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang
tinggi ( a bound of fluorescent light bulbs or bulbs in the bluelight spectrum) akan
menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara
memfasilitasi ekskresi bilirubin ta k terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang
diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut
fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme
difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati.
Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam duodenum
untuk di buang bersa ma feses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi
terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.
Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indire k 4-5 mg/dl.
Noenatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan
konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan
fototerapi profilaksasi pada 24 jam pe rtama pada bayi resiko tinggi dan berat badan
lahir rendah.

1. Ikterus yang timbul sebelum 24 jam pasca kelahiran adalah patologis. Tindakan
fototerapi dan mempersiapkan tindakan tranfusi tukar.
2. Pada usia 25-48 jam pasca kelahiran, fototerapi dianjurkan bila kadar bilirubin serum
total > 12 mg/dl (170 mol/L). Fototerapi harus dilaksanakan bila kadar bilirubin
serum total 15 mg/dl (260 mol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan
kadar bilirubin serum total < 20 mg/dl (340 mol/L), dianjurkan untuk dilakukan
tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total 20 mg/dl (> 340 mol/L) dilakukan
fototerapi dan mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum
total > 15 mg/dl (> 260 mol/L) pada 25-48 jam pasca kelahiran,
mengindikasikan perlunya pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis.
3. Pada usia 49-72 jam pasca kelahiran, fototerapi dianjurkan bila kadar bilirubin serum
total > 15 mg/dl (260 mol/L). Fototerapi harus dilaksanakan bila kadar bilirubin
serum total 18 mg/dl (310 mol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan
kadar bilirubin serum total < 25 mg/dl (430 mol/L), dianjurkan untuk dilakukan
tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total > 18 mg/dl (> 310 mol/L) fototerapi
dilakukan sambil mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum
total > 25 mg/dl (> 430 mol/L) pada 49-72 jam pasca kelahiran,
mengindikasikan perlunya pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis.
32

4. Pada usia > 72 jam pasca kelahiran, fototerapi harus dilaksanakan bila kadar bilirubin
serum total > 17 mg/dl (290 mol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan
kadar bilirubin serum total < 20 mg/dl (340 mol/L), dianjurkan untuk dilakukan
tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total sudah mencapai > 20 mg/dl (> 340
mol/L) dilakukan fototerapi sambil mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. Bila
kadar bilirubin serum total > 25 mg/dl (> 430 mol/L) pada usia > 72 jam pasca
kelahiran, masih dianjurkan untuk pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit
hemolisis.

b. Transfusi Pengganti
Transfusi pengganti digunkan untuk:
a) Mengatasi anemia yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel
b) darah merah terhadap antibody maternal
c) Menghilangkan sel eritrosit untuk yang tersensitisasi (kepekaan)
d) Menghilangkan serum bilirubin
e) Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan
f) bilirubin

c. Terapi Obat
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan
konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu
hamil untuk beberapa hari sampai bebe \rapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan
Phenobarbital pada postnatal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya
(letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine
sehingga menurunkan siklus enterohepatika.


Catatan :
Pemberian phenobarbital/luminal, hanya diberikan pada kasus-kasus tertentu seperti ikterus
yang berkepanjangan dengan pemeriksaan bilirubin urin yang negatif. Bila bilirubin urin
positif diperlukan pemeriksaan lebih lanjur seperti USG abdomen untuk mencari sebab lain
(atresia bilier).


Tabel 4 : Tatalaksana hiperbilirubinemia pada neonatus cukup bulan yang sehat (American
Academy of Pediatrics)

* = Neonatus cukup bulan dengan ikterus pada umur < 24 jam, bukan neonatus sehat dan
perlu evaluasi ketat
33


Tabel 5 : Tatalaksana hiperbilirubinemia pada bayi berat lahir rendah

Keterangan : Obs : observasi
FT : fototerapi
TT : transfusi tukar
Bil : bilirubin

3.7. Pencegahan

Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali perhari untuk
beberapa hari pertama
Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada bayi yang
mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi.
Menghindari obat yang dapat meningkatkan hiperbilirubinemia pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran, misalnya sulfafurazol, novobiotin, oksitosin
Bila memungkinkan, skrining golongan darah ibu dan ayah sebelum lahir.
Bila ada riwayat bayi kuning dalam keluarga periksa G6PD
Pencegahan infeksi

3.8. Komplikasi

Ensefalopati hiperbilirubinemia (bisa terjadi kejang, malas minum, letargi dan dapat
berakibat pada gangguan pendengaran, palsi serebralis).

3.9. Prognosis

Baik, bila ditangani dengan tepat. Buruk bila timbul kern ikterus. Kern ikterus adalah
sindrom neurologik yang disebabkan oleh menumpuknya bilirubin indirek dalam sel otak.

IV. HIPOTERMI PADA BAYI
1. Definisi
1. Definisi
Berat badan
(gram)
Konsentrasi bilirubin indirek (mg/dL)
5-7 7-9 10-12 12-15 15-20 > 20 >25
< 1000 FT TT
1000 - 1500 Obs. Ulang
Bil.
FT TT
1500 - 2000 Obs. Ulang
Bil.
FT TT
2000 - 2500 Obs. Obs.
Ulang
Bil.
FT TT
> 2500 Obs. Bil. FT TT

34

Bayi hipotermi adalah bayi dengan suhu badan di bawah normal
Adapun suhu normal bayi adalah 36,5-37,5 C. Suhu normal pada neonatus 36,5-
37,5C (suhu ketiak).
2. Etiologi
1)Jaringan lemak subkutan tipis.
2)Perbandingan luas permukaan tubuh dengan berat badan besar.
3)Cadangan glikogen dan brown fat sedikit.
4)BBL (Bayi Baru Lahir) tidak mempunyai respon shivering (menggigil) pada reaksi
kedinginan.
5)Kurangnya pengetahuan perawat dalam pengelolaan bayi yang beresiko tinggi
mengalami hipotermi.

3. Patofisiologi
Mekanisme terjadinya Hipotermia: Hipotermia pada bayi baru lahir timbul karena
penurunan suhu tubuh yang dapat terjadi melalui:
1. Radiasi : Yaitu panas tubuh bayi memancar kelingkungan sekitar bayi yang lebih
dingin, misal : BBL diletakkan ditempat yang dingin.
2. Evaporasi : Yaitu cairan/air ketuban yang membasahi kulit bayi menguap, misal :
BBL tidak langsung dikeringkan dari air ketuban.
3. Konduksi : Yaitu pindahnya panas tubuh bayi karena kulit bayi langsung kontak
dengan permukaan yang lebih dingin, misal : popok/celana basah tidak langsung
diganti.
4. Konveksi : Yaitu hilangnya panas tubuh bayi karena aliran udara sekeliling bayi,
misal : BBL diletakkan dekat pintu/jendela terbuka.

4. Klasifikasi
Bila seluruh tubuh bayi terasa dingin maka bayi sudah mengalami hipotermi sedang
(suhu 32-36C). Disebut hipotermi berat bila suhu <32C, diperlukan termometer
ukuran rendah (low reading thermometer) yang dapat mengukur sampai 25C.
a. Gejala Hipotermi Bayi Baru Lahir
- Bayi tidak mau minum atau menetek
- Bayi tampak lesu atau mengantuk saja
- Tubuh bayi teraba dingin
- Dalam keadaan berat, denyut jantung bayi menurun dan kulit tubuh bayi
mengeras(Skleremia)

b. Tanda-Tanda Hipotermi Sedang (Stress Dingin)
- Aktifitas berkurang, letargis
- Tangisan lemah
35

- Kulit berwarna tidak rata
- Kemampuan menghiisap lemah
- Kaki teraba dingin
c. Tanda-Tanda Hipotermi Berat (Cedera Dingin)
- Sama dengan hipotermi sedang
- Bibir dan kuku kebiruan
- Pernafasan lambat
- Pernafasan tidak teratur
- Bunyi jantung lambat
- Selanjutnya mungkin timbul hipoglikemi dan asidosis metabolic
d. Tanda-Tanda Stadium Lanjut Hipotermi
- Muka, ujung kaki dan tangan berwarna merah terang
- Bagian tubuh lainnya pucat
- Kulit memgeras dan timbul kemerahan pada punggung, kaki dan tangan (Sklerema)

5. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala, hasil pemeriksaan fisik dan hasil
pengukuran suhu tubuh.

Gejala hipotermia:
1. Sejalan dengan menurunnya suhu tubuh, bayi menjadi kurang aktif, letargis,
hipotonus, tidak kuat menghisap ASI dan menangis lemah.
2. Pernapasan megap-megap dan lambat, denyut jantung menurun.
3. Timbul sklerema : kulit mengeras berwarna kemerahan terutama dibagian
punggung, tungkai dan lengan.
4. Muka bayi berwarna merah terang
5. Hipotermia menyebabkan terjadinya perubahan metabolisme tubuh yang akan
berakhir dengan kegagalan fungsi jantung, perdarahan terutama pada paru-paru,
ikterus dan kematian.

6. Penatalaksanaan
Penilaian Hipotermi Bayi Baru Lahir
a. Gejala Hipotermi Bayi Baru Lahir
Bayi tidak mau minum atau menetek
Bayi tampak lesu atau mengantuk saja
Tubuh bayi teraba dingin
Dalam keadaan berat, denyut jantung bayi menurun dan kulit tubuh bayi
mengeras(Skleremia)
b. Tanda-Tanda Hipotermi Sedang (Stress Dingin)
Aktifitas berkurang, letargis
Tangisan lemah
Kulit berwarna tidak rata
Kemampuan menghiisap lemah
Kaki teraba dingin
36


c. Tanda-Tanda Hipotermi Berat (Cedera Dingin)
Sama dengan hipotermi sedang
Bibir dan kuku kebiruan
Pernafasan lambat
Pernafasan tidak teratur
Bunyi jantung lambat
Selanjutnya mungkin timbul hipoglikemi dan asidosis metabolic

d. Tanda-Tanda Stadium Lanjut Hipotermi
Muka, ujung kaki dan tangan berwarna merah terang
Bagian tubuh lainnya pucat
Kulit memgeras dan timbul kemerahan pada punggung, kaki dan tangan
(Sklerema)

Pengelolaan Menurut Indarso, F (2001) menyatakan bahwa pengelolaan bayi
hipotermi :
(1)Bayi cukup bulan
Letakkan BBL pada Radiant Warner.
Keringkan untuk menghilangkan panas melalui evaporasi.
Tutup kepala.
Bungkus tubuh segera.
Bila stabil, dapat segera rawat gabung sedini mungkin setelah lahir bayi dapat
disusukan.

(2)Bayi sakit
Seperti prosedur di atas.
Tetap letakkan pada radiant warmer sampai stabil.

(3)Bayi kurang bulan (prematur)
Seperti prosedur di atas.
Masukkan ke inkubator dengan servo controle atau radiant warner dengan
servo controle.

(4)Bayi yang sangat kecil
Dengan radiant warner yang diatur dimana suhu kulit 36,5 C.
Tutup kepala.
Kelembaban 40-50%.
Dapat diberi plastik pada radiant warner. -Dengan servo controle suhu kulit
abdomen 36, 5C. Dengan dinding double. Kelembaban 40-50% atau lebih
37

(bila kelembaban sangat tinggi, dapat dipakai sebagai sumber infeksi dan
kehilangan panas berlebihan). Bila temperatur sulit dipertahankan,
kelembaban dinaikkan.

Tindakan Pada Hipotermia Segera hangatkan bayi, apabila terdapat alat yang canggih
seperti inkubaator gunakan sesuai ketentuan. Apabila tidak tersedia inkubator cara
ilmiah adalah menggunakan metode kangurucara lainnya adalah dengan penyinaran
lampu.
a.HipotermiaSedang
1) Keringkan tubuh bayi dengan handuk yang kering,bersih,dapat hangat
2) Segera hangatkan tubuh bayi dengan metode kanguru bila ibu dan bayi berada
dalamsatuselimut atau kain hangaat yang diserterika terlebih
dahulu.Bilaselimut atau kain mulai mendingin,segera ganti denganselimut/
kain yang hangat.
3) Ulangi sampai panas tubuh ibu mendingin, segera ganti dengan selimut /kain
yang hangat.
4) Mencegah bayi kehilangan panasdengan cara : a)Memberi tutup kepala/ topi
bayi b)Mengganti kain/ popok bayi yang basah dengan yang kering dan hangat

b.HipotermiBerat
1. Keringkan tubuh bayi dengan handuk yang kering,b ersih, dan hangat
2. Segera hangatkan tubuh bayi dengan metode kanguru, bila perlu ibu dan bayi berada
dalam satu selimut atau kain hangat
3. Bila selimut atau kain mulai mendingin. Segera ganti dengan selimut atau lainnya
hangatulangisampai panas tubuh ibu menghangatkan tubuh bayi
4. Mencegah bayi kehilangan panasdengan cara : a)Memberi tutup kepala/ topi kepala
b)Mengganti kain/ pakaian/ popok yang basah dengan yang kering atau hangat
5. Biasanya bayi hipotermi menderita hipoglikemia. Karena itu ASI sedini mungkin
dapat lebihseringselama bayi menginginkan.Bila terlalu lemah hingga tidak dapat atau
tidak kuat menghisap ASI. Beri ASI dengan menggunakan NGT. Bila tidak tersedia
alat NGT. Beri infus dextrose 10% sebanyak 60 80 ml/kg/liter
6. Segera rujuk di Rs terdekat

38


Metode Kangguru


Gambar.4. Metode kangguru

Bayi yang mengalami hipotermia biasanya mudah sekali meninggal. Tindakan yang harus dilakukan
adalah segera kontak langsung kulit ibu dengan kulit bayi (skin to skin contact) atau yang disebut metode
kangguru. Suhu ibu merupakan sumber panas yang efisien dan murah. Kontak erat dan interaksi ibu-bayi
akan membuat bayi merasa nyaman dan aman, serta meningkatkan perkembangan psikomotor bayi sebagai
reaksi rangsangan sensoris dari ibu ke bayi.

Keuntungan yang di dapat dari metode kanguru bagi perawatan bayi :

a. Meningkatkan hubungan emosi ibu anak
39

b. Menstabilkan suhu tubuh, denyut jantung, dan pernafasan bayi
c. Meningkatkan pertumbuhan dan berat badan bayi dengan lebih baik
d. Mengurangi strea pada ibu dan bayi
e. Mengurangi lama menangis pada bayi
f. Memperbaiki keadaan emosi ibu dan bayi
g. Meningkatkan produksi asi
h. Menurunkan resiko terinfeksi selama perawatan di rumah sakit
i. Mempersingkat masa rawat di rumah sakit

Kriteria bayi untuk metode kanguru :

Bayi dengan berat badan 2000 gr

Tidak ada kelainan atau penyakit yang menyertai.

Refleks dan kordinasi isap dan menelan yang baik .

Perkembangan selama di inkubator baik .

Kesiapan dan keikut sertaan orang tua, sangat mendukung dalam keberhasilan.




Cara Melakukan Metode Kanguru:
Beri bayi pakaian, topi, popok dan kaus kaki yang telah dihangatkan lebih dahulu
Letakkan bayi di dada ibu, dengan posisi tegak langsung ke kulit ibu dan pastikan kepala bayi
sudah terfiksasi pada dada ibu. Posisikan bayi dengan siku dan tungkai tertekuk, kepala dan dada
bayi terletak di dada ibu dengan kepala agak sedikit mendongak..
Dapat pula memakai baju dengan ukuran lebih besar dari badan ibu,dan bayi diletakkan diantara
payudara ibu, baju ditangkupkan, kemudian ibu memakai selendang yang dililitkan di perut
ibu agar bayi tidak terjatuh.
Bila baju ibu tidak dapat menyokong bayi , dapat digunakan handuk atau kain lebar yang elastik
atau kantong yang dibuat sedemikian untuk menjaga tubuh bayi.
Ibu dapat beraktivitas dengan bebas, dapat bebas bergerak walau berdiri,duduk, jalan, makan dan
mengobrol. Pada waktu tidur, posisi ibu
setengah duduk atau dengan jalan meletakkan beberapa bantal dibelakang punggung ibu.
Bila ibu perlu istirahat, dapat digantikan oleh ayah atau orang lain.
Dalam pelaksanaannya perlu diperhatikan persiapan ibu, bayi, posisi bayi,pemantauan bayi, cara
pemberian asi, dan kebersihan ibu dan bayi

7. Pencegahan Hipotermia

Pencegahan hipotermia merupakan asuhan neonatal dasar agar BBL tidak mengalami
hipotermia. Disebut hipotermia bila suhu tubuh turun dibawah 36,50C. Suhu normal pada
neonatus adalah 36,5 37,50C pada pengukuran suhu melalui ketiak BBL mudah sekali
terkena hipotermia, hal ini disebabkan karena :
1) Pusat pengaturan panas pada bayi belum berfungsi dengan sempurna
2) Permukaan tubuh bayi relatif luas
40

3) Tubuh bayi terlalu kecil untuk memproduksi dan menyimpan panas
4) Bayi belum mampu mengatur posisi tubuh dari pakaiannya agar ia tidak
kedinginan.
Hal-hal yang perlu dilakukan untuk pencegahan hipotermi adalah mengeringkan bayi segera
mungkin, menutup bayi dengan selimut atau topi dan menenmpatkan bayi di atas perut ibu
(kontak dari kulit ke kulit). Jika kondisi ibu tidak memungkinkan untuk menaruh bayi di atas
dada (karena ibu lemah atau syok) maka hal-hal yang dapat dilakukan :
1) Mengeringkan dan membungkus bayi dengan kain yang hangat
2) Meletakkan bayi didekat ibu
3) Memastikan ruang bayi yang terbaring cukup hangat.

8. Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat timbul akibat hipotermia: hipoglikemia karena
kekurangan cadangan glikogen. Asidosis metabolik disebabkan vasokonstriksi perifer dengan
metabolisme anaerobik dan asidosis. Hipoksia dengan kebutuhan oksigen yang meningkat,
gangguan pembekuan, dan perdarahan pulmonal dapat menyertai hipotermia berat. Schok
dengan akibat penurunan tekanan arteri sistemik, penurunan volume plasma, dan penurunan
cardiac output. Apnea dan perdarahan intra ventrikuler.

V. AGAMA
PEMERIKSAAN OLEH LAWAN JENIS DALAM ISLAM
Ketikah Syaikh Shalih Al-Fauzan ditanya mengenai hukum berobat kepada dokter
yang berlawan jenis, beliau menjelaskan,Seorang wanita tidak dilarang berobat
kepada dokter pria, terlebih lagi ia seorang spesialis yang dikenal dengan kebaikan,
akhlak dan keahliannya. Dengan syarat, bila memang tidak ada dokter wanita yang
setaraf dengan dokter pria tersebut. Atau karena keadaan si pasien yang mendesak
harus cepat ditolong, (karena) bila tidak segera, penyakit (itu) akan cepat menjalar dan
membahayakan nyawanya.
Dalam masalah ini, perkara yang harus diperhatikan pula, dokter tersebut tidak boleh
membuka sembarang bagian tubuh (aurat) pasien wanita itu, kecuali sebatas yang
diperlukan dalam pemeriksaan. Dan juga, dokter tersebut adalah muslim yang dikenal
dengan ketakwaannya. Pada situasi bagaimanapun, seorang muslimah yang terpaksa
harus berobat kepada dokter pria, tidak dibolehkan memulai pemeriksaan terkecuali
harus disertai dengan salah satu mahramnya.

Allah Taala menyebutkan dalam firman-Nya surat al-Anam ayat 119:
(padahal) sesungguhnya Allah telah menjelaskan kepadamu apa yang diharamkan-
Nya atasmu. Kecuali apa yang terpaksa kamu memakannya.



41